НЕОБХОДИМЫЕ ДОПОЛНЕНИЯ

1. Нормальная ёмкость брюшной полости колеблется в достаточно узких пределах. Так движения диафрагмы при обычном спокойном дыхании уже вызывают заметное выпячивание передней брюшной стенки. Максимально объём брюшной полости может быть увеличен не более чем в 1,5-2 раза и то ценой значительного ухудшения условий для функционирования других органов и систем. Стенки полых органов желудочно-кишечного тракта, и в частности кишечника, напротив, обладают высокой растяжимостью, за счет чего их объём может увеличиваться в гораздо большей степени, чем объём брюшной полости (Кирпатовский И.Д., 1964). В этой анатомо-физиологической особенности человеческого организма любой ургентный хирург воочию убеждается каждый раз, выполняя оперативное вмешательство у больного с кишечной непроходимостью.

Из имеющихся в настоящее время в лечебном арсенале способов постоянной декомпрессии метод открытого ведения брюшной полости является, по мнению автора, наиболее эффективным. Практически неограниченное увеличение объёма вместилища для переполненных газом и жидкостью петель кишечника не только дает возможность значительно уменьшить давление внутри просвета пищеварительного тракта на всем его протяжении. Но что самое главное, тем самым снижается до нормального внутритканевое гидростатическое давление непосредственно в стенке кишки, в её циркуляторном русле и сосудах брыжейки. Это позволяет создать оптимальные условия для скорейшего восстановления микроциркуляции, нормализации трофики и активного транспорта в тканях кишечной стенки. После ликвидации внутрибрюшной гипертензии внешнее сдавление лимфатических и кровеносных сосудов портального бассейна становится минимальным, что полностью устраняет все препятствия для нормального оттока лимфы и венозной крови по сосудам брыжейки.

Степень декомпрессии при наложенной лапаростоме (как и ширина лапаротомной раны) является абсолютно управляемой величиной и зависит только от степени натяжения нитей наводящих П-образных швов и соответственно ширины лапаротомной раны. При этом открытое состояние брюшной полости под перфорированной полиэтиленовой пленкой может поддерживаться в течение многих суток без каких-либо осложнений со стороны внутренних органов и брюшной стенки (Юдин Я.Б. и соавт., 1995; Юрчук В.А. и соавт., 2002; Rotondo M.F., 2003). Возникновение пролежней с последующим развитием кишечных свищей при таком способе наложения лапаростомы нами не было отмечено ни разу.

В этом состоит принципиальное преимущество лапаростомии по сравнению с интубацией кишечника. При использовании последнего метода более или менее активное отхождение кишечного содержимого через еюнальный зонд происходит только в первые несколько часов. После этого складки слизистой оболочки кишки, плотные частицы находящейся в её просвете полупереваренной пищи и комки слизи надежно блокируют большинство боковых дренажных отверстий зонда и его центральный просвет (в этом нетрудно убедиться, осмотрев зонд после его удаления и проверив его проходимость с помощью струи воды). В результате поступление содержимого из кишечника через непродолжительное время практически полностью прекращается, и все остальное время зонд реально функционирует максимум в качестве желудочного, несмотря на все технические ухищрения его изобретателей и убеждённость сторонников, присутствуя в кишке лишь в качестве дополнительно травмирующего инородного тела. Поэтому, по-видимому, не случайно в работах по интубации кишечника, как правило, не указывается объём поступления и особенно характер поступающего по зонду содержимого из желудочно-кишечного тракта, т.е. почасовой дебит, и не даётся его качественная оценка в течение нескольких суток после установки зонда. Но для восстановления до приемлемого уровня основных функций желудочно-кишечного тракта при развернутом синдроме энтеральной (кишечной) недостаточности необходимо время, как было показано в данной работе и работах других авторов по данной тематике (Юрчук В.А и соавт., 2002; Rotondo M.F. etc, 2003 и др.), значительно превышающее несколько часов и в среднем равное 4-6 суткам. Не будет лишним заметить, что в работах, описывающих опыт применения еюнального зонда (Гостищев В.К и соавт,, 1992; Костюченко К.В., 2004; Костюченко и соавт., 2005; Нечаев Э.А. и соавт., 1993; Хрупкин В.И. и соавт., 2003, Щёлоков А.Л., 1994 и др.), нет и достоверных, т.е. полученных путём измерения соответствующими приборами, данных по динамике давления (барометрии), как в самой интубированной кишке, так и брюшной полости. Определить реальную эффективность еюнального зондирования без данных по объёму (дебету) поступающего из зонда содержимого желудочно-кишечного тракта достаточно проблематично. С другой стороны, при наложенной лапаростоме достоверно оценить уровень внутрибрюшного давления легко можно в ходе простого визуального осмотра на обычной перевязке или даже без неё лишь по степени пролабирования накрытых податливой полиэтиленовой плёнкой кишечных петель в лапаротомной ране. Во время этой же перевязки при небольшом дополнительном обезболивании при необходимости можно несколько распустить, либо напротив, стянуть П-образные швы, сводящие края раны. В норме давление в брюшной полости равно атмосферному, т.е. пролабирования петель кишечника в лапаротомную рану нет.

В связи с изложенным необходимо указать, что к выводу о достаточности декомпрессии брюшной полости путём наложения лапаростомы автор и его товарищи по работе пришли не сразу, априорно, а на основании достаточно большого личного опыта, пройдя перед этим нелёгкий путь. Вначале нами также применялось открытое ведение брюшной полости с одновременной назоеюнальной интубацией (см. клинические примеры). Затем, уже в процессе дальнейшей работы и динамической оценки состояния больных после удаления зонда в разные сроки после операции, постепенно выяснилось, что какая-либо необходимость в подобном методе декомпрессии кишечника при наложенной лапаростоме отсутствует. Декомпрессия всей брюшной полости полностью решала задачу декомпрессии кишечника, соответственно и интубация кишечника стала излишней процедурой. Это и позволило на основании достаточного опыта в дальнейшем полностью отказаться от интраоперационного введения кишечного зонда, причём без какого-либо ухудшения результатов лечения, как в ближайшем, так и в отдалённом послеоперационном периоде.

2. К стимуляции перистальтики желудочно-кишечного тракта прозерином и препаратами сходного действия следует относиться крайне осторожно, поскольку прозерин по механизму своего действия значительно усиливает секрецию пищеварительных желез, при этом, никак не улучшая резорбции. Таким образом, фармакологические эффекты прозерина в конечном счёте по определению всегда способствуют увеличению потерь в "третье пространство". В то же самое время реально в условиях перитонита и кишечной непроходимости на стимуляцию моторики отвечают лишь наиболее чувствительные к препарату начальные отделы тощей кишки. Остальные сегменты желудочно-кишечного тракта вследствие интоксикации и потери калия клетками гладкой мускулатуры и обладающие вследствие этого минимальным сохранившимся трансмембранным потенциалом (см. выше), определяющем их сократительные способности, практически ареактивны. В этих условиях прозерин вызывает лишь непродолжительные "судороги кишки" с последующим быстрым истощением и без того ограниченных резервных возможностей моторики. В то же время увеличение объёма секрета и газов в просвете тонкой кишки на фоне сохраняющегося пареза желудка, дистальных отделов тонкого и всего толстого кишечника - это прямой путь к формированию и углублению "порочного круга" синдрома кишечной недостаточности: парез - нарушение равновесия секреция/реабсорбция - скопление жидкости и газов в просвете кишки - внутрикишечная гипертензия - нарушения микроциркуляции - парез. Адекватной по объёму и составу инфузионной терапии, восстановления водно-элетролитного баланса с близкой к нормальному соотношения концентраций калия в клеточном секторе и натрия во внеклеточном в сочетании с блокадой симпатических нейрорефлекторных воздействий спланхнической области с помощью пролонгированной перидуральной анестезии, как правило, бывает достаточно для восстановления моторики кишечника.

3. Необходимо постоянно иметь в виду, что выход из синдрома кишечной недостаточности определяется не наличием либо отсутствием моторики как таковой (см. выше), а состоянием микроциркуляции в стенке кишки, от которого напрямую зависит состояние других двух её основных, и в данном случае абсолютно критичных для выживания организма функций - резорбционной и барьерной. Относительное равновесие соотношения секреция/всасывание, восстановление физиологического направления потоков воды и основных питательных веществ между энтеральной и внутренней средами организма клинически определяется толерантностью больного к жидкой пище, т.е. отсутствием рвоты, срыгивания, болей в животе, озноба после еды, наличием самопроизвольного, "облегчающего состояние" стула с близким к нормальному виду каловых масс. При развившемся синдроме кишечной недостаточности восстановление нормальной резорбционной функции всегда довольно значительно (до нескольких суток) отстает по времени от появления эффективной самопроизвольной, а тем более "стимулированной" прозерином и другими препаратами подобного ему действия перистальтики. Непонимание этого крайне важного момента явилось причиной тяжелых тактических ошибок в начале освоения метода открытого ведения брюшной полости. Это непонимание в значительной степени объясняется отсутствием соответствующего опыта, поскольку раньше, до начала применения лапаростомии, больные со столь тяжелым состоянием собственно кишки (энтераргии) до периода восстановления энтерального пищеварения просто не доживали и погибали от перитонеальной интоксикации и последствий внутрибрюшной гипертензии раньше. Как хирурги, так и реаниматологи даже психологически не всегда были готовы к подобной динамике развития событий, но неизменно печальные результаты попыток более раннего закрытия лапаростомы в период разработки и освоения метода по необходимости определили формирование правильного представления о характере и сроках репаративных процессов у этой категории пациентов. За подобные ошибки уже заплачено слишком дорого, и не нужно повторять их. Это дорога, всегда ведущая в тупик, не нужно сворачивать на неё, вновь и вновь безуспешно пытаясь доказать недоказуемое, насилуя природу вместо того, чтобы помогать ей.