ЛАПАРОСТОМА И DAMAGE CONTROL

Метод открытого ведения брюшной полости под перфорированной полиэтиленовой пленкой является методом выбора также при крайне тяжелой сочетанной и комбинированной травме, в условиях, когда тяжесть состояния больного или раненого не позволяет выполнить весь необходимый объём оперативного вмешательства одномоментно. Таким больным после оказания по жизненным показаниям минимального хирургического пособия необходимо динамическое наблюдение за состоянием органов брюшной полости в процессе восстановления глубоко угнетенных витальных функций, т.е. в ситуации, диктующей тактику "damage control" - этапного оперативного лечения (Rotondo M.F., 1993). Подобная тактика бывает необходима в частности при ранениях ретропечёночного отдела нижней полой вены, ранениях тазовых вен, необходимости выполнения сложных и травматичных вмешательств на печени, сосудах, поджелудочной железе, а также при сомнительной жизнеспособности кишечника, угрозе ишемического некроза вследствие травмы брыжеечных сосудов и при наличии сочетанной травмы других областей тела, требующей неотложных операций, при отсутствии в бригаде опытных хирургов, в условиях массового травматизма и т.п. Основным принципом этапных операций является отсрочка окончательной хирургической коррекции повреждений на срок от нескольких часов до 2-3 суток. При этом сложные и травматичные операции (резекция печени, поджелудочной железы, протезирование сосудов) выполняются в условиях стабильной гемодинамики и при наличии хорошего материального обеспечения (Гуманенко Е.К., 2005; Карев Д.В., 2000; Moore E.E. et al., 1998; Rotondo M.F. et al., 1993). Особенно ценна в этом случае возможность прямого наблюдения за состоянием органов брюшной полости в критические периоды. Первый критический период - это выход больного из шоковой гипотонии, когда на фоне нормализации АД возможно возникновение вторичного кровотечения из повреждений паренхиматозных органов (печени, селезенки), сосудов брыжейки и пр. Второй критический период – восстановление моторной функции кишечника. В этот период значительно возрастает риск реализации несостоятельности швов анастомозов и ран полых органов, в т.ч. наложенных в один ряд с целью сокращения времени операции первого этапа.

В подобной ситуации более показано использование пленки с перфорацией меньшего диаметра (2-3 мм) и без марли либо с марлей в 1-2 слоя (см. ниже). Поступление крови или кишечного содержимого из брюшной полости через лапаростому может быть замечено практически через несколько минут после начала кровотечения или вскрытия просвета кишки. Кроме того, при возникновении несостоятельности швов на кишке, содержимое последней не растекается по отлогим местам брюшной полости, вызывая в последующем образование абсцессов и/или развитие разлитого перитонита, а отходит преимущественно в повязку на лапаростоме. Это происходит в результате формирования потока жидкости из брюшной полости в лапаростому, при условии проведения инфузионной терапии в достаточном объёме. Наличие лапаростомы одновременно значительно снижает риск развития отёка лёгких при недостаточной эффективности сердечной деятельности за счет возможности дренажа относительного излишка объёма циркулирующей жидкости через интерстициальный сектор в открытую брюшную полость и из неё во внешнюю среду. Последний момент очень важен при работе с больными, находящимися в состоянии тяжелого шока и постреанимационной болезни, а также с пациентами пожилого возраста.

Необходимость в открытом ведении брюшной полости диктуется и почти обязательным в подобных ситуациях развитием синдрома абдоминальной гипертензии. Наиболее часто, как уже было сказано выше, этот синдром развивается после тяжёлой травмы живота, таза, внутрибрюшного или забрюшинного кровотечения, операций на крупных сосудах забрюшинного пространства, при панкреонекрозе, кишечной непроходимости или распространённом перитоните с явлениями выраженной энтеральной недостаточности. При этом наиболее типичным «сценарием» развития синдрома абдоминальной компрессии является следующая патологическая последовательность: тяжёлая интраабдоминальная патология - интенсивная инфузионная терапия (с массивным переливанием коллоидных и кристаллоидных растворов) > постперфузионный отёк внутренних органов и коагулопатия > скопление в брюшной полости и забрюшиннном пространстве жидкости и (или) крови > интраабдоминальная гипертензия > синдром абдоминальной компрессии с полиорганной недостаточностью (Гаин Ю.М. и соавт., 2004). Летальность даже от изолированного синдрома абдоминальной компрессии достигает очень высоких цифр - 42-68%, без лечения этот показатель приближается к абсолютному значению (Kirkpatrick A.W. et al., 2000).