ЛАПАРОСТОМИЯ ПРИ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Применение лапаростомии высокоэффективно также в тяжелых случаях острой кишечной непроходимости. Только этот метод позволяет достичь полной декомпресии брюшной полости, купировать синдром внутрибрюшной гипертензии, восстановить микроциркуляцию в органах брюшной полости, и тем самым способствовать более ранней нормализации функций кишечника. Одновременно с этим нормализация внутрибрюшного давления в условиях открытой брюшной полости значительно снижает тяжесть дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленной при закрытом животе дислокацией и сдавлением органов средостения, которое возникает за счет смещения диафрагмы вверх вздутыми петлями кишечника (см. выше). За счет формирования потока жидкости через лапаростому наружу освобождение кишечной стенки, брюшной полости и лимфоколлекторов от скопившихся в них токсинов происходит значительно быстрее. И что очень важно – наличие лапаростомы делает возможным непосредственное визуальное наблюдение за разущемленной петлей кишки либо наложенным анастомозом в любое время без какой либо дополнительной травмы для больного, во время обычной перевязки. Эти положительные моменты особенно отчетливо проявляются в ситуациях с обтурационной толстокишечной непроходимостью у пожилых больных. Летальность в этой группе пациентов снизилась наиболее значительно (в несколько раз). При применении методики открытого ведения брюшной полости в ЦКБ СО РАН г. Новосибирска ближайшие неблагоприятные исходы в этой группе больных наблюдались только в случаях сочетания обтурации с некрозом и перфорацией кишки с давностью более суток, диссименацией опухолевого процесса, канцероматозом брюшной полости, либо от интеркуррентных заболеваний (тромбоэмболия легочной артерии и др.).

Возможности, открываемые методом лапаростомии в ситуациях, когда жизненно необходимо разрешение вопроса о необходимости резекции кишки при странгуляционной кишечной непроходимости может быть показано на следующем примере.

Больной Ч. 28 лет. 6 лет назад перенес резекцию кишки по поводу её некроза в результате разрыва брыжейки и её сосудов при тупой травме живота; данных об объёме резекции нет. Через 4 года после первого вмешательства оперирован по поводу странгуляционной кишечной непроходимости, которая осложнилась некрозом ущемленной петли. Во время второй операции объём резекции кишки составил около 1 м.

В ЦКБ СО РАН больной поступил 16.04.93 с клиникой острой кишечной непроходимости давностью около 1 суток. Попытки консервативного разрешения непроходимости эффекта не дали, и после соответствующей подготовки ему под ЭТН была выполнена операция (Колтаков С.Ф.) в следующем объёме: средне-срединная лапаротомия с иссечением грубого послеоперационного рубца, содержащего множественные лигатурные гранулемы, ревизия, рассечение и иссечение штранга (шнуровидной спайки) толщиной 1 см и длиной около 4 см. Из брюшной полости удалено до 500 мл мутного геморрагического выпота. Иссеченная спайка странгулировала участок брыжейки подвздошной кишки вплоть до илеоцекального угла, при этом длина ущемленной петли составляла около 1,5 м. По освобождении брыжейки визуально состояние кишки не улучшилось, цвет её оставался багрово-синюшным с множественными участками черно-коричневого цвета. Брюшина на вид была мутная, перистальтика отсутствовала, имелся выраженный отек стенки кишки и её брыжейки, пульсация сосудов брыжейки достоверно не определялась. Без сомнения жизнеспособный участок кишечника составлял менее 1 м, причём в связи с локализацией странгуляции при резекции кишки была показана и резекция её илеоцекального угла. Стандартные приемы восстановления жизнеспособности кишки (новокаиновая блокада брыжейки, согревание) и интраоперационное наблюдение в течение еще 30 мин. достоверного улучшения состояния ранее ущемленных петель не дали. Показанная в этих условиях резекция обрекала молодого, соматически здорового пациента на тяжелые пожизненные страдания, обусловленные хронической нутритивной недостаточностью. Было принято решение о наложении лапаростомы без резекции кишки. Наиболее сомнительный в плане жизнеспособности участок кишки был по возможности подведен к лапаротомной ране, петли кишечника укрыты перфорированной полиэтиленовой пленкой (без покрывающей марли), на края брюшной стенки без натяжения наложены П-образные швы на пелотах с диастазом краев раны до 5-6 см, сверху на швы уложена толстая влажная марлевая повязка, которая впоследствии дополнительно постоянно смачивалась. В течение последующих двух суток каждые 6-8 часов на перевязке, которая производилась непосредственно в реанимационном отделении, марля временно удалялась или приподнималась, и сквозь прозрачную перфорированную пленку оперировавшим хирургом без манипуляций со швами производился визуальный осмотр петель кишечника. Подобный осмотр хорошо переносился больным и не требовал дополнительного анестезиологического пособия. В течение первых суток после операции отмечалась замедленная положительная динамика в состоянии разущемленной петли кишки, но к исходу вторых суток жизнеспособность её уже не вызывала сомнений. На третьи сутки восстановилась перистальтика, начали отходить газы. Первый стул имел выраженный геморрагический характер, что, по-видимому, было связано с массивной десквамацией эпителия и последующим диапедезным кровотечением в разущемленном отрезке кишки. Лапаростома была закрыта по восстановлении энтерального питания на 6-е сутки после операции без промежуточных ревизий брюшной полости. Наступило выздоровление.

Следующий пример показывает возможность успешного выхода из, казалось бы, безвыходной ситуации. Одновременно в качестве примера более подробно описана интенсивная, в том числе инфузионная, терапия в послеоперационном периоде.

Больной М. 45 лет 25.07.94 в 2100 поступил в ЦКБ СО РАН с клиникой спаечной кишечной непроходимости давностью около 18 часов. Из анамнеза: в возрасте 22 лет во время службы в армии при случайных обстоятельствах получил химический ожог пищевода и желудка кислотой. В раннем послеожоговом периоде ему была наложена гастростома. В последующем сформировалась полная непроходимость пищевода на почве его рубцового стеноза. Через год после ожога больной оперирован в Ленинградской ВМА, ему была выполнена предгрудинная (подкожная) пластика пищевода толстой кишкой с хорошим результатом, несколько позже еще одна операция - закрытие гастростомы.

На момент поступления состояние больного крайне тяжелое. Выраженная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность были обусловлены крайней степенью вздутия живота в связи с невозможностью рвоты через искусственный пищевод. Внешний вид больного небольшого роста и худощавого телосложения с огромным вздутым животом, стонущего и мечущегося от боли, с резкой одышкой, бледно-синюшной кожей, тахикардией 140-150 в 1 мин, гипотонией оставлял крайне тягостное впечатление. Попытки провести зонд в желудок через искусственный пищевод в том числе под наркозом не удались. После кратковременной подготовки больной был взят в операционную, под ЭТН ему выполнена (А.Ф. Бузунов) срединная лапаротомия в условиях выраженного спаечного процесса и резкого вздутия петель кишечника. Петли тонкой кишки, которые после разреза с шумом вышли за пределы брюшной полости имели диаметр до 10-12 см. Вскоре после лапаротомии развился выраженный коллапс, который с большим трудом удалось скорригировать адекватной интенсивной инфузионной терапией, введением вазотоников. Была обнаружена и рассечена круглая спайка-удавка, странгулировавшая практически полностью брыжейку тонкой кишки. Петли кишки при ревизии сомнительно жизнеспособных участков к счастью не имели. Провести трансректально зонд во вздутые петли кишки не удалось из-за рубцового стеноза и деформации тонко-толстокишечного анастомоза, находившегося в нижних отделах брюшной полости под мощными спаечными сращениями. Дальнейшие попытки опорожнения кишечника были лимитированы нарастающей сосудисто-сердечной недостаточностью. В то же время и зашить лапаротомную рану также не представлялось возможным из-за резкого вздутия петель кишечника и ограниченного объёма брюшной полости. Состояние стенок крайне раздутых петель кишки, множественные трещины и расслоения от перерастяжения их брюшинного покрова чётко указывали на неизбежно печальную судьбу будущей энтеростомы, если таковая будет наложена. Даже попытки сближения краев лапаротомной раны приводили к невозможности принудительной вентиляции лёгких, гипоксии, тахи- брадиаритмии и гипотонии. Было принято решение наложить лапаростому. Петли кишечника, значительно выстоящие за края лапаротомной раны, были накрыты перфорированной полиэтиленовой пленкой больше обычного размера, которая с покрывающей её влажной марлей была заведена под края брюшной стенки. Наложены наводящие П-образные швы на пелотах. Выстояние защищенных пленкой вздутых петель кишечника над краями лапаротомной раны составляло до 20 см (!).Время операции – 1 час 40 мин (2210- 2350).

Катетеризация правой подключичной вены, проведенная под наркозом во время операции, осложнилась развитием пневмоторакса, по поводу чего на следующий день правая плевральная полость была дренирована с подключением дренажа к системе активной аспирации.

26.07.94 (1 сутки после операции) Объём инфузионной терапии - 3 500 мл, диурез 1 500 мл, ЦВД нестабильна с тенденцией к положительным значениям..
27.07 (2 сутки) Объём инфузионной терапии - 8 400 мл, (в т.ч. плазма 1 000,0, протеин 400,0) диурез 3 200 мл., (ЦВД≤0, нестабильно). Появилась перистальтика, начали отходить газы. Значительное промокание повязки на лапаростоме. Выраженное вздутие петель кишечника сохраняется.
28.07 Объём инфузионной терапии - 8 000 мл, per os 250 мл, ЦВД стабильно поднялось до 0 мм вод. ст., диурез 7 400, промокание повязки значительно уменьшилось; обильный стул типа мелены без признаков кровопотери по лабораторным данным.
29.07 Объём инфузионной терапии - 5 800 мл, протеин 400,0, per os до 500 мл, ЦВД положительное, диурез 3 000 + стул 3 раза по 300 мл полужидкий каловый, обильное отхождение газов, промокание повязки умеренное, началось постепенное уменьшение объёма петель кишечника.
30.07 - 900 продленная перидуральная анестезия (до 04.08), per os до 200 мл воды, 200 мл бульона, в 2200 - закрытие лапаростомы (6-е сутки после операции); инфузия за сутки 8 270, диурез 5 000 мл.
31.07 - гемотрансфузия 250 мл, общий объём инфузии 5 000 мл, диурез 3 000 мл.
01.08 - самопроизвольный обильный каловый стул.
02-08.08 - постепенное расширение диеты, прогрессивное улучшение состояния.
09.08 - после приёма значительного количества домашнего супа - озноб, повышение Т0 до 390, боли в животе, вздутие, задержка газов. Ухудшение состояния расценено как проявление синдрома кишечной недостаточности. Лечение консервативное с положительным эффектом.
12-15.08 - поэтапное снятие П-образных швов.
до 22.08 после приемов пищи периодически отмечались подъемы Т0, вздутие живота.
22.08. - фарингомикоз, специфическая лекарственная терапия одновременно с поочередными приёмами чеснока и бифидокефира дали положительный эффект.
31.08 - выписка с выздоровлением, заживление лапаротомной раны первичным натяжением.

Осмотрен через год – состояние вполне удовлетворительное, вернулся к прежней работе водителя грузового автомобиля.

В заключение автор считает необходимым еще раз отметить, что наряду с методом открытого ведения брюшной полости, название лапаростомии необоснованно присвоено методу периодических полных, либо частичных ревизий брюшной полости, так называемая "программированная лапаростомия". Последняя методика не предусматривает постоянно открытого состояния брюшной полости в процессе лечения, поэтому лапаростомией называться не может. Правильнее её называть методом "периодических" или "програмированных" ревизий брюшной полости. Многократные ревизии закрытой (все остальное время) брюшной полости значительно утяжеляют состояние больных (Багненко С.В. и соавт., 2006; Савельев В.С.и соавт.; 1996, Сапожков А.Ю. и соавт., 1992; Holzheimer R.G. et al., 1995; Jacobi C.A., 1997) и потому удовлетворительно переносимы почти исключительно относительно молодыми и сохранными пациентами с нескомпрометированными основными жизненными функциями. Невысокие результаты при применении программированных (периодических) ревизий и путаница в терминах, к большому сожалению автора и его коллег, способствовали незаслуженной компрометации такого высокоэффективного метода лечения тяжелой хирургической патологии, каковой является лапаростомия.

Достаточно тяжело на начальном этапе применения метода открытого ведения брюшной полости сказалась психологическая неготовность реаниматологов, и отчасти хирургов, к адекватной, т.е. достаточно массивной, инфузионной терапии в ближайший период после наложения лапаростомы. Другим узким местом явилось также чисто психологическая "боязнь открытого живота", и стремление поэтому, к возможно более раннему, а в результате преждевременному, закрытию лапаростомы. Отсутствие изотонических растворов антисептиков для санации брюшной полости также на первых порах несколько затрудняло работу. Но по мере накопления положительного опыта в процессе тесного сотрудничества многих специалистов эти недостатки постепенно были сведены на нет.