ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ ЛАПАРОСТОМЫ

После вскрытия брюшной полости, её ревизии, предварительной санации и оперативного устранения первичной причины основного заболевания проводится повторная тщательная санация брюшной полости путем её промывания большим количеством физиологического раствора натрия хлорида и растворами антисептиков на изотонической основе. В неотложных ситуациях при отсутствии таких готовых растворов антисептиков, возможно, их приготовление ex tempore добавлением соответствующего количества 10% раствора натрия хлорида в стандартный водный раствор антисептика, например, фурацилина в соотношении 1:10.

Из перфорированной полиэтиленовой пленки, приготовленной заранее, вырезается кусок, несколько превышающий размеры передней брюшной стенки данного больного. На расстеленную пленку укладывается в 2-4 слоя влажная марлевая салфетка ("метровка") несколько меньшего размера (её край должен не доходить до края пленки примерно 2-3 см), края марли не обрезаются, а подворачиваются кверху. Эта заготовка укладывается пленкой вниз на петли кишечника и заводится как можно дальше в отлогие места брюшной полости: малый таз, боковые каналы, поддиафрагмальное пространство. Возможно более тщательно расправляются складки, часто это удобно делать не рукой, а длинным изогнутым корнцангом. После правильной укладки органы брюшной полости оказываются как бы завернутыми в пленку (рис. 1). Дополнительно может быть применена методика заворачивания большого сальника в отдельную полиэтиленовую пленку в виде рулета. На лапаротомную рану с помощью большой режущей иглы накладываются длинными прочными нитями П-образные швы на пелотах типа противоэвентрационных (см. рисунки). Обычно таких швов накладывается 3-4. Выкол и вкол иглы в краях лапаротомной раны оптимально ориентировать в слой между апоневрозом и брюшиной, т.е. в предбрюшинную клетчатку (предложение С.А. Дёмина). Осторожным натягиванием нитей края раны несколько сводятся так, чтобы диастаз между ними составлял примерно 3-5 см, а петли кишечника не пролабировали, после чего швы завязываются на пелотах на "бантики" с оставлением длинных концов нитей. Поверх нитей в рану брюшной стенки вкладывается большая влажная марлевая салфетка, затем накладывается обычная повязка.

При необходимости ревизии брюшной полости "бантики" развязываются, швы распускаются, концы нитей фиксируются зажимами, сами нити смещаются кверху и книзу к углам операционной раны, края лапаротомной раны осторожно разводятся, полиэтиленовое покрытие с марлей приподнимается или удаляется. После окончания манипуляций покрытие помещается на место (обычно производится его замена на новое), швы вновь сводятся с оставлением необходимого по состоянию кишечника просвета между краями лапаротомной раны и завязываются на "бантики".

При закрытии лапаростомы полиэтиленовая плёнка и марля полностью удаляются, на апоневроз накладываются (но не завязываются, а берутся на держалки) отдельные узловые швы. Затем ранее наложенные П-образные швы на пелотах, которые теперь уже играют роль противоэвентрационных, стягиваются до соприкосновения краев раны по брюшине и апоневрозу, после чего поочерёдно завязываются ранее наложенные швы на апоневроз. На кожу при хорошем состоянии краев раны накладываются редкие наводящие или чаще отстроченные швы. При необходимости отдельные участки брюшной полости и забрюшинного пространства дренируются через дополнительные разрезы.

Для быстрого изготовления перфорированной плёнки (заранее) используется приспособление, изготовленное из стандартного троакара диаметром 3-5 мм, края гильзы троакара для этого остро затачиваются; стилет троакара либо подходящий стержень используется для выталкивания вырезанных фрагментов плёнки. Полиэтиленовый пакет вначале складывается в несколько раз "гармошкой" (см. рисунки) и затем в нём проделывается несколько рядов отверстий с промежутком 1-1,5 см. После чего две стороны пакета (нижняя и боковая) срезаются и лист плёнки разворачивается. Такие заготовки должны быть сделаны в достаточном количестве заранее. Во время операции, после обработки в первомуре или другом антисептике с последующим отмыванием в физиологическом растворе, перфорированный лист полиэтилена обрезается до нужного размера, скругляются его края..

Наложенная на полиэтилен влажная марля значительно облегчает укладку покрытия в животе с минимумом складок и предотвращает выскальзывание его краев, заведенных в отлогие места брюшной полости. В то же время при необходимости постоянного слежения за состоянием разущемленной кишки или наложенного анастомоза более оправдано применение перфорированного полиэтилена без марли, в этом случае влажная марлевая повязка укладывается уже поверх завязанных без натяжения П-образных швов. В остальных ситуациях приготовление покрытия - на усмотрение оператора.

Для изготовления тампона-сигары, используемого для дополнительного местного дренирования удобно у хирургической перчатки отрезать пальцы (2-5-й полностью, первый до половины). Далее по остатку 1-го пальца разрезать перчатку вдоль для получения резиновой пластины приблизительно прямоугольной формы. Большая хирургическая салфетка ("метровка"), лучше слегка смоченная, развертывается полностью, затем вновь складывается только вдоль, примерно до ширины резиновой заготовки. Марля укладывается на резину с таким расчетом, чтобы её подрубленный край, из которого не высыпаются отдельные нити, впоследствии выстоял на нужную длину из уже готового тампона. (Полностью разворачивать марлевую салфетку необходимо для того, чтобы на её свободном конце, который помещается в брюшную полость, не было утолщения из свернутой в несколько раз марли. Такое утолщение, очень напоминающее узел, затрудняет в последующем удаление тампона.) После чего марлевая и резиновая заготовки вместе рыхло сворачиваются наподобие рулета или сигары так, чтобы весь наружный слой составляла резина, а внутри слои марли и резины чередовались. Тампон заводится в нужное место брюшной полости или забрюшинного пространства, его свободный конец, обычно с помощью зажима Кохера, выводится наружу, а излишек марли отсекается. Такой тампон-сигара, имея многослойное строение, обладает выраженными капиллярными свойствами и поэтому хорошо дренирует соответствующий отдел брюшной полости или забрюшинного пространства. Находящийся в полости живота свободный марлевый конец тампона, , который обладает необходимыми гемостатическими и отграничивающими свойствами, может быть сделан по длине больше или меньше, исходя из конкретной ситуации. Внешнее резиновое покрытие препятствует высыханию марли внутри тампона, поэтому его дренажные свойства сохраняются в течение длительного времени (3-4 суток и более). Фиксации за счёт адгезии или присыхания наружного резинового слоя тампона-сигары к краям раны не происходит, поэтому его удаление не составляет труда и не причиняет дополнительных страданий больному.