Глава 2. Организационно-экономические модели развития здравоохранения России 2.1.Основные этапы реформирования здравоохранения России на рубеже XXI века

Реформирование здравоохранения в СССР и Российской Федерации происходило постоянно: эксперимент по расширению прав руководителей органов и учреждений здравоохранения и применению принципов экономического стимулирования (1976 г.), эксперимент по применению бригадной формы организации и оплаты труда младшего и среднего медицинского персонала (1982 г.), эксперимент по интенсификации использования коечного фонда больниц (1985, 1989 гг.), совершенствование хозяйственной деятельности лечебно-диагностических учреждений, оказывающих платные медицинские услуги (1988 г.), совершенствование хозяйственного механизма в управлении учреждениями здравоохранения (1990 г.). Организация территориально-медицинских объединений (ТМО), внедрение нового хозяйственного механизма в ряде областей России способствовали последующему переходу к обязательному медицинскому страхованию (Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», 1991, 1993 гг.), принятию Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993 г.).

Послереволюционный период с 1917 года ознаменовался мощным развитием государственных форм общественного здравоохранения, которое организационно сложилось в 1918 году в связи с образованием Народного Комиссариата Здравоохранения РСФСР. Централизованное управление отраслью, принявшей почти полностью государственный характер, было оправданным и эффективным в послереволюционный период социальных потрясений. При переходе к новой экономической политике здравоохранение начало развиваться на основе многообразия форм собственности. Однако с 30-х годов начала утверждаться централизованная плановая бюджетная модель здравоохранения.

За годы советской власти в СССР сформировалась государственная система здравоохранения, которую на Западе называют “моделью Семашко”. Ее суть состояла в обеспечении равного доступа к услугам здравоохранения всего населения, предоставлении полного набора услуг, отсутствии финансовых ограничений для граждан с различным уровнем дохода, наличии целостной системы лечения, профилактики, реабилитации и санитарно-эпидемиологического надзора, высоком уровне квалификации кадров.

Советским медикам удалось добиться серьезных успехов в борьбе со многими инфекционными заболеваниями. Среди первых в мире у нас было введено гигиеническое нормирование вредных воздействий окружающей среды и условий труда на организм человека. Диспансеризацией было охвачено порядка трети населения, готовилось введение всеобщей диспансеризации, которая должна была означать качественно-новый этап в развитии здравоохранения. В целом средняя продолжительность жизни увеличилась за 1926-1972 гг. на 26 лет.

К 70-м годам прошлого столетия государственная система здравоохранения в СССР была в основном сформирована. Работала сеть и структура органов и учреждений здравоохранения, был подготовлен кадровый потенциал, населению оказывалась бесплатная, общедоступная, квалифицированная медицинская помощь в полном объеме на основе применяемых в тот период времени медицинских технологий. В стране была создана сеть высших и средних образовательных и научных медицинских учреждений, медико-технических и фармацевтических организаций, призванных обеспечить функционирование системы здравоохранения [38].

Советская система здравоохранения формировалась, главным образом, как компонент инфраструктуры индустриального производства, ориентированного, прежде всего, на военные нужды. Это способствовало развитию “ведомственной” и “номенклатурной” медицины, на которые приходилось соответственно 20 и 30% бюджета здравоохранения страны.

Основным недостатком организационной модели советской, а затем и российской медицины был приоритет оказания стационарных видов помощи перед амбулаторным лечением. Планирование здравоохранения осуществлялось на основе так называемых представительных характеристик, среди которых главными были число больничных коек и численность врачей (врачебных должностей), что отражало ее экстенсивный путь развития. Так, в 1988 году в США на 10 тыс. жителей приходилось 27,2 врача и 51,2 больничных коек, а в СССР – 43,8 врача и 131,3 больничные койки [45].

Финансирование здравоохранения в СССР на протяжении многих десятилетий финансировалось по остаточному принципу, а функционировало по затратному механизму [12, 29], что сопровождалось колоссальными структурными диспропорциями С начала 70-х годов прошлого столетия шло постепенное снижение выделяемых бюджетных средств. Значительное число больниц нуждалось в капитальном ремонте, оборудование физически и морально было изношено. Низкая заработная плата медицинских работников провоцировала распространение теневых практик, спекуляцию дефицитными лекарственными препаратами.

В 1990 году финансирование отрасли составляло 2,35% Валового внутреннего продукта (ВВП), что было ниже рекомендуемого ВОЗ социального норматива – 5-8% ВВП. По данным Мирового банка, подушевые расходы на здравоохранение в стране составляли 49,2% от среднемирового уровня или 5,7% от уровня США, 6,8% – от уровня Швеции, 8,5% – от уровня Франции, 10,3% – от уровня Японии, 15% – от уровня Великобритании. По этому показателю СССР был в то время близок к Бразилии и лишь в 1,5 раза превосходил средний уровень стран Латинской Америки и Карибского бассейна.

О проблемах советской модели здравоохранения свидетельствуют данные социологического исследования, проведенного Госкомстатом СССР в июле 1987 года, в ходе которого были опрошены 62 тыс. семей. Неудовлетворенность работой поликлиник высказали более 25% рабочих и служащих и более 17% колхозников. При этом 76,7% рабочих и служащих отметили большие очереди, 29,2% – неудовлетворительное качество, 18,5% – отдаленность поликлиники от местожительства. Среди колхозников данные показатели составили соответственно 39,2, 14,2 и 59,9%.

В 2004 году государственные расходы на здравоохранение составили 2,9% ВВП. Государственное финансирование отрасли в 2004 году в сопоставимых ценах снизилось до 80% уровня 1991 года. Доля общих затрат на здравоохранение составила 4% ВВП, что в 3,3 раза меньше этой доли в США (14% ВВП), в 2,1 раза меньше, чем в странах ЕС (около 9% ВВП) и в 1,4 раза меньше, чем в странах Восточной Европы и Балтии.

Обращал на себя внимание и тот факт, что в технологическом отношении советское здравоохранение было в целом несопоставимо с западным здравоохранением. Анализ материально-технической базы здравоохранения показал, что в среднем степень износа медицинского оборудования в то время составлял 64% (в сельской местности до 80%), транспорта – 62%. Большая часть медицинских приборов и аппаратов эксплуатировалась 15-20 лет. На одного врача в СССР приходилось почти вдвое меньше среднего медицинского персонала, чем в США. Стационарная помощь в общем объеме лечебно-профилактического обслуживания составляла 65-70%, в Западной Европе – 35-50%. Доля врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, составляет 20-25%, в Западной Европе – 60-60%. По оценке В.П. Корчагина, потери от неэффективной структуры медицинской помощи достигали 20% общей суммы финансирования здравоохранения [21].

Таким образом, в конце 80-ых годов прошлого столетия в СССР сложилась система здравоохранения, в которой:

Формально имели место равенство доступа и высокий уровень развития, если судить по показателям коечного фонда и численности врачей.

Фактическая обеспеченность ресурсами соответствовала скорее уровню развивающихся, чем развитых стран.

Структура ресурсов и эффективность их использования были неудовлетворительными.

Медицинские учреждения функционировали исключительно на основе сметного финансирования на сетевые показатели.

В этих условиях задачи реформирования отрасли заключались в том, чтобы:

• перенацелить государственные инвестиции с расширения сети лечебно-профилактических учреждений на ее техническое перевооружение, отдавая приоритет амбулаторно-поликлиническому звену;
• сформировать прозрачный и относительно простой механизм государственного финансирования общедоступной медицинской помощи, стимулируя выбор наиболее экономичных вариантов.

Созданная в СССР мобилизационная модель здравоохранения достаточно успешно функционировала в советское время. Система здравоохранения была признана Всемирной Организацией Здравоохранения на Международной Конференции в Алма-Ате в 1978 году одной из самых малозатратных и эффективных в мире. Советский опыт государственной организации первичной медицинской и скорой помощи был рекомендован мировому сообществу для изучения и использования.

Однако в 90-ые годы прошлого века российское общество столкнулось с глубоким социально-экономическим кризисом, что неизбежно отразилось на здравоохранении. В новых условиях, когда в государстве изменилась политическая система и экономическая модель со всей очевидностью проявились и дефекты управленческой и организационно-экономической модели здравоохранения. Попытка сочетания государственной системы российского здравоохранения и медицинского страхования, основанного на рыночной модели развития, усугубила имеющиеся проблемы в здравоохранении, создав конфликт между покупателями, производителями и потребителями услуг.

В настоящее время по уровню развития здравоохранения и показателям здоровья населения Россия существенно отстает не только от развитых государств, но и развивающихся стран, как, например, Мексика, Чили и Турция, которые имеют сопоставимый уровень дохода. В 2010 году общие расходы на здравоохранение в России (государственные, частные) составили 5,1% от ВВП, что ниже аналогичного среднего показателя по странам ОЭСР, который равнялся 9,5%. Россия отстает также по такому показателю, как подушевые расходы на здравоохранение, которые составили в нашей стране в 2010 году $998 США по паритету покупательной способности по сравнению с $3268 США в среднем по странам ОЭСР. За период с 1997 по 2009 гг. государственное финансирование российского здравоохранения увеличилось на 23%, а частного – более чем на 73%. Это означает, что россияне оплачивают все большую часть медицинских услуг из собственного кармана. По сравнению со странами ОЭСР в России меньшая продолжительность жизни. В 2010 году продолжительности жизни в России составляла 69 лет, в 2012 году – 70,5 лет, что на 10 лет ниже, чем в среднем по странам ОЭСР (около 80 лет) [10].

Очевидно, что российская система здравоохранения не является сформировавшейся, ее дальнейшее реформирование неизбежно. Основными проблемами российского здравоохранения являются снижение качества и доступности медицинской помощи населению, высокий уровень социально-значимых заболеваний, разрушение системы медицинской профилактики и реабилитации, расширение теневой экономики и пр. Приоритетным направлением развития российского здравоохранения может стать формирование конкурентной модели обязательного медицинского страхования [10, 18, 40].

Основные идеи реформирования здравоохранения в СССР были сформулированы еще в конце 80-х годов прошлого века, когда стала очевидной бесперспективность экстенсивного развития отрасли [3, 21, 22, 30, 35, 36, 40, 42, 43, 44].

За последние 25 лет здравоохранение России претерпело ряд попыток модернизации отрасли. Основу их составили некоторые институциональные преобразования в правовом, организационном и экономическом аспектах, призванные реформировать отрасль путем изменения ее модели развития, улучшить качество медицинской помощи населению, а также повысить эффективность использования ресурсов здравоохранения на основе перехода от административно-командной к рыночной системе хозяйствования.

В истории развития отрасли в середине 80-х годов прошлого столетия завершился советский период развития здравоохранения, в начале 90-х годов в ряде территорий был апробирован, но не получил дальнейшего развития новый хозяйственный механизм, требовали радикальных перемен действующая организационно-экономическая модель здравоохранения, а также механизм обязательного медицинского страхования [14].

В конец 80-ых годов прошлого столетия Постановлением съезда народных депутатов СССР от 09 июня 1989 года «Об основных направлениях внутренней и внешней политики СССР» в целях улучшения всего комплекса социальных условий жизни и труда советских людей перед Верховным Советом СССР и Советом Министров СССР в соответствии с их компетенцией были поставлены задачи «Добиться существенного повышения качества здравоохранения и снабжения населения лекарствами. Изыскивать дополнительные источники средств и рационально осваивать уже выделенные ресурсы для расширения сети больниц и поликлиник, оснащенных современной аппаратурой, а также предприятий по выпуску современных лекарственных средств и медицинской техники; придать производству медицинской техники статус приоритетных товаров народного потребления, всемерно развивать массовую физическую культуру и спорт как эффективное средство укрепления здоровья и снижения заболеваемости».

В 1987 году по решению Правительства СССР в порядке эксперимента в Ленинграде, Кемеровской и Куйбышевской областях был спроектирован так называемый новый хозяйственный механизм (НХМ), 1987-1993 гг., целью которого явилась смена модели хозяйственного механизма в учреждениях здравоохранения, переход от административной системы управления к экономическим методам управления [6, 36]. К 1989 году эксперимент охватил практически всю территорию СССР.

Внедрение НХМ в здравоохранение преследовало следующие цели:

• Стимулирование инициативы трудовых коллективов через механизмы увеличения их самостоятельности.
• Ускорение развития материально-технической базы за счет собственных ресурсов.
• Обеспечение нацеленности работы на достижение высоких конечных результатов – укрепление здоровья населения страны.
• Активизацию усилий самих граждан в формировании и укреплении своего здоровья.

В ходе внедрения НХМ сметное финансирование было заменено образованием единых фондов финансовых средств, которые формировались по подушевому нормативу в расчете на численность населения, проживающего в зоне обслуживания. Соответствующие ассигнования передавались в распоряжение амбулаторно-поликлинических учреждений, которые выступали в роли фондодержателей и расплачивались со стационарами за услуги, оказываемые направляемым поликлиникой пациентам. Медицинским организациям (МО) были предоставлены права самим утверждать штатные расписания, самостоятельно дифференцировать оклады, различные доплаты, премии, определять формы и системы заработной платы, распределять средства, идущие на оплату труда, в соответствии с трудовым вкладом коллектива и каждого отдельного работника [36].

Одновременно для городов и районов планировались конкретные показатели конечных результатов, характеризующие состояние здоровья прикрепленного населения и качество деятельности учреждения.

Прибыль, которая при этом могла сформироваться по результатам деятельности учреждений, оставалась в распоряжении МО и использовалась для материального поощрения работников, производственного и социального развития учреждений. Активно стимулировалось внедрение в учреждениях коллективного подряда, при котором оплата труда подразделения зависит от количества и качества труда. Индивидуальный заработок при этом не ограничивался.

В условиях НХМ большое значение для учреждений здравоохранения начало приобретать привлечение внебюджетных денежных поступлений. Наряду с ассигнованиями из государственного бюджета, источником финансирования могли служить средства за оказание платных медицинских услуг населению и выполнение работ по договорам с предприятиями, учреждениями и организациями на предоставление медицинской помощи сверх установленных норм.

К несомненным преимуществам НХМ следует отнести то, что он позволял материально стимулировать труд большего объема и более высокого качества и в определенной мере решил проблемы кадрового дефицита.

В то же время превращение поликлиник в фондодержателей дало противоречивые результаты. Количество направлений на стационарное лечение, действительно, уменьшилось, но не только за счет отказа от необоснованных госпитализаций. Врачи поликлиники стали тянуть до последнего с направлением пациентов в больницы, что крайне негативно сказывалось на течении заболеваний. Возросло количество смертельных случаев вследствие задержек с госпитализацией. Возникший у поликлиник экономический интерес к отказу от госпитализации оказался более сильным, чем профессиональная этика врачей и контроль, осуществляемый органами управления здравоохранением за качеством оказываемой медицинской помощи [41].

К сожалению, НХМ нацеливал медицинских работников в первую очередь на зарабатывание денег. Основные силы были брошены на совершенствование механизма финансирования, а не на организацию медицинской помощи. Здравоохранение по-прежнему ориентировалось на лечебную, а не профилактическую помощь [36].

НХМ подготовил здравоохранение к переходу на бюджетно-страховую медицину, стал школой экономического образования для органов здравоохранения, руководителей МО и рядовых медицинских работников [6, 36].

Следует отметить, что переход к новому порядку бюджетного финансирования так и остался на бумаге. Финансовые органы в центре и на местах затягивали разработку и принятие нормативных актов, ссылаясь на нарастающие трудности с формированием доходов государственного бюджета, которые начались с 1989 года. Эта главная неудача эксперимента подтолкнула многих специалистов к мысли о необходимости кардинального реформирования системы финансирования и организации здравоохранения. Кризис советского общества, развернувшаяся критика советской политической и экономической системы и начавшееся ее разрушение привели к значительным сдвигам в представлениях лидеров медицинского сообщества о направлениях необходимых преобразований в финансировании и организации здравоохранения. Доминирующей идеей стал переход к страховой системе финансирования [41].

Новый этап институциональных преобразований был связан с формированием в 1993 году системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Политическими и экономическими предпосылками развития системы ОМС в России явилось следующее:

• Во-первых, введение ОМС связано с идеями рыночной трансформации российского общества, т. е. созданием рынка во всех сферах деятельности. При этом на выбор медицинского страхования в России повлияла достаточно успешная практика его использования в таких развитых европейских странах, как Германия и Франция.
• Во-вторых, закон об ОМС был принят в 1991 году – период противостояния союзных и российских властей, – когда руководство республики стремилось продемонстрировать свою самостоятельность. Медицинское страхование рассматривалось им как система, противоположная бюджетной медицине, существовавшей в СССР.
• В-третьих, Комитет по охране здоровья, принимавший участие в разработке закона об ОМС, возглавляла Б. Денисенко – член политической партии «Демократический выбор России», активный сторонник приватизации в сфере здравоохранения и развития частной медицины [38].

Что же касается экономических факторов, то преследовалась в основном цель привлечь дополнительные источники финансирования здравоохранения. В качестве такого источника должны были стать взносы от работодателей. Парадокс ситуации состоит в том, что мировая теория и практика свидетельствуют о неминуемом фиаско подобного решения: введение страхования не решает проблемы расширения финансовой базы здравоохранения [38].

В условиях экономического кризиса ситуация еще больше обостряется вследствие промышленного спада, роста безработицы и снижения доходов населения.

Главные преимущества системы страхового финансирования в сравнении с системой бюджетного финансирования здравоохранения состоят в следующем [41]:

- обеспечивается и закрепляется институциональное разделение производителей и покупателей медицинских услуг; страховщики, в отличие от органов здравоохранения, административно не связаны с медицинскими организациями, не имеют интересов финансировать эти организации только ради их сохранения; страховщики несут ответственность за предоставление определенных объемов медицинской помощи застрахованным и обеспечивают решение этой задачи, заключая контракты с производителями медицинских услуг;

- в системе здравоохранения появляются посредники между медицинскими организациями и населением; посредники, экономически заинтересованные в защите прав пациентов, в расширении сферы применения экономических оценок, в эффективном использовании имеющегося ресурсного потенциала отрасли;

- появление новых каналов финансирования – взносов работодателей и работающих на медицинское страхование – создает предпосылки для рационального распределения ответственности за здравоохранение между государством, предпринимателями и населением;

- создаются условия для замещения ценностей государственного патернализма ценностями личной ответственности за состояние своего здоровья.

Однако главным фактором, обусловившим выбор именно страховой системы, стало стремление расширить источники финансирования здравоохранения и получить новые каналы стабильного поступления дополнительных средств. Целью принятия в России закона о медицинском страховании было в первую очередь создание нового механизма финансирования здравоохранения, который обеспечит для системы здравоохранения дополнительные финансовые ресурсы и позволит аккумулировать средства, поступающие из разных источников [34, 35, 40].

При разработке предложений о введении медицинского страхования не были приняты во внимание следующие существенные обстоятельства [41]:

1. Возможные изменения внешних экономических условий функционирования всей системы здравоохранения в будущем: изменения платежеспособности предприятий, бюджетных возможностей, доходов населения. Планы реформы разрабатывались при неявном, само собой разумеющимся для разработчиков предположении, что экономического кризиса не будет, что местная власть и предприятия, освободившись от жесткого контроля центра за их расходами, станут направлять больше средств на здравоохранение. Возможность длительного экономического спада не рассматривалась; предполагалось, что экономика после непродолжительного трудного периода начнет расти на новой, рыночной основе.

2. Ослабление способности государства обеспечивать реализацию принятых законов. Это обрекает намеченные организационные преобразования на частичное, половинчатое осуществление. Темпы реформирования в разных регионах становятся сильно зависимыми от интересов специальных групп в регионах и особенностей складывающейся там политической ситуации.

3. Интересы чиновников, теряющих часть своей прежней власти в результате перехода к системе медицинского страхования. Успешность осуществления нововведений зависит от того, будут ли эти потери властных полномочий компенсированы другими выгодами, а если нет, то достаточно ли сильной будет исполнительская дисциплина и боязнь административных санкций, чтобы выполнять решения, ущемляющие их интересы.

4. Последствия, которые может иметь для функционирования всей системы здравоохранения неполное введение новой системы финансирования и сосуществование одновременно двух разных систем.

Суть модели обязательного медицинского страхования, положенной в основу Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан Российской Федерации», состояла в следующем [41]:

Страхователями работающих являются их работодатели, страхователем неработающего населения – органы исполнительной власти или органы местного самоуправления

Обязательное медицинское страхование работающих осуществляется за счет платежей работодателей, а неработающих и занятых в бюджетной сфере – за счет ассигнований из бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов.

Объем и условия оказания бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС определяются в базовой программе ОМС, утверждаемой правительством, и в территориальных программах, принимаемых на основе базовой региональными органами власти.

Страховщиками в системе ОМС выступают страховые медицинские организации; они могут быть негосударственными и государственными, коммерческими и некоммерческими, но органы управления здравоохранением и медицинские организации не вправе выступать в роли их учредителей, а деятельность по обязательному медицинскому страхованию должна осуществляться на некоммерческой основе (без образования прибыли).

Страховщики заключают договора с работодателями на страхование работающих, с органами власти – на страхование неработающего населения.

Страховщики организуют предоставление медицинской помощи застрахованному населению, заключая договора с медицинскими организациями, осуществляют ее оплату и контролируют качество медицинских услуг.

Страховщики вправе совмещать деятельность в системе ОМС с осуществлением добровольного медицинского страхования (ДМС), но программы ДМС не могут включать услуги, предусмотренные программами ОМС.

Застрахованные имеют право выбора врача и медицинской организации.

С 1993 года в Российской Федерации развивается модель бюджетно-страховой медицины с постепенным вовлечением в нее всех регионов и муниципальных образований, а также большинства лечебных учреждений. Расчеты между страховыми медицинскими организациями (СМО) и учреждениями здравоохранения строятся на основе двусторонних договоров возмездного оказания услуг, заключаемых в соответствии с отраслевым тарифным соглашением об оплате медицинских услуг и положением о порядке оплаты медицинских услуг, утверждаемом субъектом РФ. Оплата производится по неполному тарифу, включающему в разных регионах разное количество статей затрат (варианты – только заработную плату; заработную плату, медикаменты и мягкий инвентарь; заработную плату и питание; медикаменты, мягкий инвентарь без заработной платы; иногда хозяйственные расходы и т.д.). Полный тариф, включавший все статьи затрат, изначально применялся только в Самарской области. Нечеткость нормативных документов приводила к разнообразию применяемых моделей бюджетно-страховой медицины [6].

В соответствии с Законом “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” планировалось создание рыночного механизма взаимодействия между субъектами медицинского страхования с элементами конкуренции. Предполагалось, что производители медицинских услуг и страховые компании будут экономически заинтересованы в повышении качества медицинской помощи и эффективном использовании финансовых средств. За достаточно короткий период была создана система ОМС, являющаяся принципиально новой моделью финансирования здравоохранения через специально сформированную структуру государственных внебюджетных фондов [36].

Были сформулированы две основные задачи. Первая – обеспечить бесперебойное финансирование здравоохранения в размерах, минимально необходимых с точки зрения принадлежности России к числу мировых лидеров в области медицинского обслуживания. Вторая – кардинально повысить эффективность и качество медицинского обслуживания за счет создания конкурентной среды между страховщиками и непосредственно МО.

В новой системе финансирования предусматривалось сохранение государственных органов управления здравоохранением. Но их функции должны были радикально измениться. Вместо прямого финансирования подведомственных медицинских учреждений и управления их деятельностью органы здравоохранения должны контролировать соблюдение нормативных требований к организации и качеству медицинской помощи, предоставлять консультативно-методическую помощь руководителям и главным специалистам ЛПУ и заниматься разработкой и реализацией целевых программ. Предметом целевых программ являются инвестиционные проекты, а также финансирование специализированных и высокотехнологичных видов медицинской помощи, которые не предполагалось включать в базовую программу ОМС. Это, в частности лечение туберкулеза, заболеваний, передаваемых половым путем, трансплантология, гематология, нейрохирургия, сердечно-сосудистая хирургия и др. Финансирование целевых программ должно осуществляться из бюджета. Таким образом, новая система финансирования здравоохранения изначально предусматривала двухканальную схему финансирования медицинских учреждений [25].

Практически с самого начала для ОМС были характерны низкие тарифы страховых взносов, несовершенный учет и нестабильное финансовое положение плательщиков страховых взносов, неполное поступление в территориальные фонды платежей от органов исполнительной власти на страхование неработающего населения, использование средств ОМС для покрытия бюджетного дефицита и другие нецелевые расходы. Кризисная ситуация в экономике страны, и особенно в 1995 году, вопреки действующему законодательству, привела к тому, что средства ОМС превратились из бюджетодополняющих в бюджетозамещающие. При этом размеры средств, выделяемых из бюджетов всех уровней, уменьшились почти наполовину, а средствами ОМС удалось заместить лишь 20% от объёмов финансирования. Приращения объемов финансирования не произошло. Сформированная, так называемая бюджетно-страховая модель ОМС, оказалась не эффективной.

Результатом стало формирование в обществе и медицинской среде весьма критического отношения к медицинскому страхованию [42]. Поставленные задачи не были решены. Здоровье населения России продолжало ухудшаться. Высокими, в несколько раз превышающими показатели в развитых странах мира, оставались показатели уровни материнской и детской смертности, а также смертности в трудоспособном возрасте, особенно среди мужчин. Возникла необходимость в дальнейшем совершенствовании организационно-экономической модели здравоохранения [36].

Следует отметить, что в России уже предпринимались попытки ввести медицинское страхование, причем к нему обращались и в царской, и в советской России. В 1912 году Государственной Думой был принят соответствующий закон. В России начала работу система социального страхования, основанная на немецкой системе Бисмарка и охватывающая около 20% работников различных профессий. В 20-е годы большевиками реализация страхования рассматривалась как основная форма организации здравоохранения, а идеи бюджетной медицины появились позднее. Среди причин неудачи страхования можно отметить разнородный социальный и территориальный состав населения, включая высокую долю сельского населения, неспособность страховых механизмов преодолеть социальные препятствия на пути доступа к услугам здравоохранения [38]. 11 июля 1918 года был утвержден Народный комиссариат здравоохранения РСФСР, а 20 июля 1936 года – Народный комиссариат здравоохранения СССР.

В настоящее время можно констатировать, что, к сожалению, вся реформа здравоохранения в России свелась к развитию ОМС, которое в свою очередь по существу превратилось в простое перераспределение средств на здравоохранение. Оно не способствует решению задач структурной перестройки российского здравоохранения: расширению доступа к услугам здравоохранения, повышению качества медицинских услуг, притоку достаточных дополнительных средств [38].

В этот период очередной попыткой сформировать эффективный механизм функционирования отрасли стала Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренная постановлением Правительства РФ от 05.11.1997 № 1387.

К сожалению, Концепция, как система взглядов, атрибут государственной политики в области здравоохранения, появилась значительно позже принятия закона о медицинском страховании граждан в Российской Федерации. До настоящего времени на всех уровнях государственного управления отсутствуют решения по перспективной модели здравоохранения Российской Федерации, в которой была бы четко изложена позиция государства по вопросу реформы, объяснено, какую же, собственно говоря, систему охраны здоровья планируется создать в результате ее осуществления, как определены ее параметры и структура, каков механизм и технологии реализации этой модели. И, наконец, какую цель ставит перед собой государство, проводя реформу, выгодна ли она России в целом и каждому гражданину, в частности [5, 18].

Целью Концепции явилось сохранение и улучшение здоровья людей, а также сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения.

Основными задачами Концепции явились увеличение объема мероприятий по профилактике заболеваний, сокращения сроков восстановления утраченного здоровья и повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения.

В Концепции признано, что в сложившихся условиях важное значение приобретают:

– обеспечение адекватности финансовых ресурсов объемам государственных гарантий, поэтапное повышение дли средств, направляемых на финансирование здравоохранения, до 6-7% от валового внутреннего продукта;

– развитие негосударственного сектора в здравоохранении;

– повышение социальной защищенности медицинских работников, в том числе повышение заработной платы;

–  повышение заинтересованности граждан в сохранении и укреплении своего здоровья;

–  проведение инвестиционной инновационной политики, обеспечивающей высокую эффективность вложений – максимального медицинского, социального и экономического эффекта на единицу затрат и пр.

В концепции были выделены приоритеты по совершенствованию организации медицинской помощи, системы финансирования здравоохранения, организации здравоохранения, обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия, осуществлению государственных гарантии по предоставлению бесплатной медицинской помощи и защите прав пациентов.

Совершенствование системы финансирования здравоохранения предполагало тесную зависимость размеров финансирования медицинских учреждений от объема и качества оказываемых ими услуг. Система финансирования должна была обеспечить повышение эффективности использования ресурсов и качества медицинской помощи. В этих целях необходимо:

• разработать правовые механизмы, обеспечивающие безусловное соблюдение соответствия объемов и условий обязательного медицинского страхования населения финансовому обеспечению;
• установить порядок распределения средств федерального бюджета, направляемых для выравнивания условий финансирования программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации;
• совершенствовать методики установления тарифов на медицинские услуги;
• ввести единую систему расчетов за оказание медицинской помощи, предоставляемой в рамках программы государственных гарантий по обеспечению граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью;
• определить механизмы финансового покрытия части затрат на оказание медицинской помощи гражданам на основе развития добровольного медицинского страхования;
• способствовать созданию конкурентной среды на рынке медицинских услуг.

Раздел VII Концепции впервые установил требования к государственным гарантиям по предоставлению бесплатной медицинской помощи и защита прав пациентов. Концепция гласила, что «Государственные гарантии по предоставлению бесплатной медицинской помощи должны быть обеспечены за счет средств соответствующих бюджетов, платежей по обязательному медицинскому страхованию и других поступлений. Для этого необходимо принять программу государственных гарантий по предоставлению гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи». В свою очередь программа должна содержать следующие разделы:

• перечень соответствующих видов медицинской помощи;
• объемы медицинской помощи;
• базовую программу обязательного медицинского страхования как составную часть программы государственных гарантий;
• подушевой норматив финансирования здравоохранения, обеспечивающий предоставление гарантированных объемов медицинской помощи.

Планировалось работы по реализации Концепции выполнить в 2 этапа.

I этап (1997-2000 годы) включал:

• осуществление мероприятий, изложенных в программе Правительства РФ “Структурная перестройка и экономический рост в 1997-2000 годах”;
• принятие мер по обеспечению стабильной работы учреждений здравоохранения по увеличению размеров финансирования отрасли и повышению эффективности использования ресурсов в здравоохранении;
• осуществление в течение 1997-1999 годов структурных преобразований в отрасли путем проведения реструктуризации стационарной помощи, развития амбулаторно-поликлинических учреждений, созданием в них дневных стационаров и стационаров на дому, внедрения института общей врачебной практики;
• введение в 1998 году стандартизации медицинских услуг, регламентации обеспечения больниц и поликлиник лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения и медицинской техникой;
• разработку и утверждение в 1997-1998 годах федеральных целевых программ по борьбе с туберкулезом и заболеваниями, передаваемыми половым путем, по развитию онкологической помощи населению, профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний;
• проведение государственных антиалкогольных мер, разработку и последующую реализацию федеральной целевой программы борьбы с курением для снижения заболеваемости и смертности населения.

II этап (2001-2005 годы) включал:

• осуществление федеральных целевых программ развития здравоохранения с целью внедрения в практику здравоохранения эффективных методов профилактики, диагностики и лечения болезней и обеспечения населению доступной квалифицированной и специализированной медицинской помощи;
• завершение работы по структурной перестройке отрасли, направленной на формирование частного сектора, создание в системе первичной медико-санитарной помощи приоритета врачам общей практики, развитие межрайонных и межрегиональных клинических центров специализированной медицинской помощи, внедрение передвижные формы оказания медицинской помощи населению в сельской местности.
• формирование единой информационной системы мониторинга здоровья, создание телекоммуникационных связей между клиническими центрами и врачами общей (семейной) практики для консультирования пациентов и повышения профессиональных знаний медицинских работников.

Необходимо признать, что и по истечении почти 17 лет со дня принятия Концепции ее цели и задачи сохранили свою значимость. Сегодня приходится констатировать, что реальных реформ в здравоохранении в конце XX начале XXI века не было [15].

Нарастание финансового дефицита, характерное для середины 90-х годов, остро поставило проблему соответствия выделяемых на здравоохранение средств и объемов бесплатной медицинской помощи, оказываемой населению. В целях обеспечения данного соответствия Минздравом России и Федеральным фондом ОМС была разработана и в сентябре 1998 года утверждена Правительством Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. В рамках данной Программы сделана первая попытка сбалансировать обязательства государства и ресурсное обеспечение по их исполнению.

Программа госгарантий определяет виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно. Финансирование Программы осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений. На основе Федеральной программы госгарантий ежегодно разрабатываются территориальные программы госгарантий.

Основными принципами формирования территориальных программ являются

• обоснование потребности населения территории в медицинской помощи, исходя из особенностей демографического состава, уровня и структуры заболеваемости населения;
• обеспечение соответствия гарантируемых объемов медицинской помощи нормативам и стандартам оказания медицинской помощи, предусмотренным Программой;
• научное обоснование необходимых материальных и финансовых затрат на соответствующую единицу объема медицинской помощи;
• сбалансированность объемов, структуры гарантируемой медицинской помощи и необходимых для их реализации финансовых средств;
• уровень соответствия мощностей сети учреждений здравоохранения субъекта РФ потребности населения в медицинской помощи и необходимый объем медицинской помощи вне территории проживания;
• повышение эффективности использования ресурсной базы здравоохранения за счет комплексного территориального планирования сети учреждений здравоохранения и внедрения ресурсосберегающих медицинских технологий.

Программа позволяла планировать и финансировать работу учреждений здравоохранения не по количеству коечных мест, количеству бригад «скорой помощи», а по объемам показателей их работы (количество посещений, вызовов «скорой помощи», койко-дней в стационаре), используя нормативы объемов медицинской помощи на 1000 человек.

Программа также определяла нормативную стоимость единицы объема каждого вида медицинской помощи.

Программа соединяла в единое целое финансирование из двух основных источников – из бюджета и средств ОМС.

Однако и в конце 90-ых годов прошлого столетия запланированные мероприятия не привели к ожидаемым результатам. В Российской Федерации продолжала ухудшаться медико-демографическая ситуация, уменьшалась продолжительность жизни населения, снижалась рождаемость, и, наоборот, отмечался рост смертности населения. В этот же период времени в здравоохранении сохранялся дефицит программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, неоправданно медленными темпами осуществлялись структурные преобразования, нарастал износ основных производственных фондов лечебно-профилактических учреждений, сохранялся отток кадров из отрасли [13].

В этой связи группой ученых и организаторов здравоохранения был разработан план мероприятий по реализации Концепции развития здравоохранения на 2001-2005 гг. и на период до 2010 года. В решении коллегии отмечено, что «…при значительном объеме выполненной работы и финансовых вложений в здравоохранение должной отдачи не получено, осуществленные мероприятия не оказали действенного влияния на показатели здоровья населения. Реформирование отрасли недопустимо затянулось, особенно на региональном уровне». Решение коллегии определило приоритеты и цели развития здравоохранения, а также мероприятия, направленные на институциональные, экономические и структурные преобразование отрасли, развитие ее нормативной правовой базы, был утвержден перечень основных федеральных целевых программ.

Следует отметить, что мероприятия плана по реализации Концепции сохранили свое значение и до настоящего времени.

План мероприятий по исполнению решений коллегии был увязан с правительственной программой “Основные направления социально-экономической политики Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу (2000-2010 годы)”, которая вошла в историю как “программа Грефа” – по имени министра экономического развития и торговли Г. Грефа.

В “программе Грефа” констатировано, что “существующие государственные обязательства в сфере здравоохранения носят декларативный характер. Объем государственного финансирования здравоохранения сегодня составляет примерно 3% ВВП. Страны развивающегося мира с аналогичным уровнем государственных расходов на здравоохранение гарантируют населению только самые минимальные “пакеты” медицинских услуг, концентрируясь преимущественно на обеспечении медико-социального благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями и проч.). Государства в странах с высокоразвитой экономикой тратят на здравоохранение в среднем 7% ВВП, но практически ни в одной стране не гарантируется бесплатность всех видов медицинской помощи всем гражданам. Население в той или иной мере участвует в оплате медицинских услуг. Система соплатежей в разных вариантах используется почти во всех западных странах с развитыми системами общественного здравоохранения”.

В программе было отмечено, что имеющиеся ресурсы системы здравоохранения используются с низкой эффективностью. Главными причинами этого выступают:

–　неупорядоченность многоканальной системы государственного финансирования здравоохранения за счет средств бюджетов всех уровней и системы ОМС;

–　сохранение принципа финансирования лечебно-профилактических учреждений из бюджета в расчете на ресурсные показатели (коечный фонд, штаты и пр.) вне зависимости от реальной работы медицинских организаций;

–　отсутствие стимулов у страховых медицинских организаций и ЛПУ к проведению реструктуризации здравоохранения и более рациональному использованию имеющихся ресурсов;

–　неудовлетворительная координация действий органов управления здравоохранением и всех субъектов ОМС, ослабление функции стратегического и текущего планирования в их деятельности.

Программа включала основные цели и мероприятия по реформированию здравоохранения России, а также комплекс мероприятий по совершенствованию правовых форм и экономических механизмов функционирования медицинских организаций.

Авторами программы были выделены следующие основные направления реформирования здравоохранения:

1.　Обеспечение сбалансированности объемов государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи с финансовыми возможностями государства.

2.　Повышение структурной эффективности системы здравоохранения.

3.　Обеспечение хозяйственной самостоятельности государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, расширение организационно-правовых форм медицинских организаций, развитие негосударственного сектора здравоохранения.

4.　Изменение подходов к организации и оплате труда медицинских работников.

5.　Реформирование системы финансирования здравоохранения, включающее: завершение перехода к преимущественно страховой форме мобилизации финансовых средств для здравоохранения и к страховому финансированию медицинских организаций; переход на нормативный метод финансирования здравоохранения и пр.

Следует добавить, что указанные основные направления реформирования здравоохранения, отраженные в “программе Грефа” сохранили свое значение до настоящего времени.

Вместе с тем, по мнению Президента Центра стратегических разработок М. Дмитриева на конференции Академии народного хозяйства «Россия и мир: вызовы нового десятилетия» (21–23 января 2010 г.), Стратегия развития России, разработанная в 2000 году, и более известная как «программа Грефа», выполнена на 40% [http://opec.ru/1150541.html].

Что же касается системы здравоохранения, то из записанных мер, практически все оказались невыполненными и на четверть: «Говорить о полноценной реформе здравоохранения рано, — сказал Дмитриев. — В настоящее время мы наблюдаем начало сдвигов». По его оценкам, только 20–25% из всего объема мер этого блока было реализовано к 2010 году [http://opec.ru/1150541.html].

В сентябре 2005 года Президентом Российской Федерации было объявлено о приоритетных национальных проектах: здравоохранение, образование, доступное жилье и развитие агропромышленного комплекса.

Указом Президента от 21.10.2005 № 1226 был создан Совет по реализации приоритетных национальных проектов, который возглавил сам В.В. Путин. В Указе Президента В.В. Путина от 21.10.2005 № 1226 изначально было заявлено о четырёх национальных проектах. Однако 10 мая 2006 года в Послании Федеральному Собранию он акцентировал внимание на угрозе демографической катастрофы в стране. И летом того же года к существующим четырём добавился пятый проект – демографическая политика. В Указ были внесены поправки – Совет по национальным проектам стал называться Советом при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике (обновленный Указ утвержден 3 сентября 2012 года).

Предпосылками для Национального проекта в здравоохранении России явились: негативные медико-демографические тенденции; низкий уровень укомплектованности учреждений здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь; недостаточное развитие профилактического направления в здравоохранении; высокий уровень износа основных производственных фондов; низкий уровень доступности высокотехнологичной медицинской помощи.

Целями Национального проекта явились: укрепление здоровья граждан, повышение доступности и качества медицинской помощи, развитие первичной медико-санитарной помощи; развитие профилактического направления медицинской помощи; обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью.

В рамках развития первичной медико-санитарной помощи были предусмотрены мероприятия:

- подготовка и переподготовка врачей общей практики;

- укрепление материально-технической базы скорой медицинской помощи;

- повышение размера оплаты труда медицинских работников первичного звена медицины.

Главными целями Нацпроекта было снижение смертности от трёх основных причин: сердечно-сосудистых заболеваний, онкологии и травм при ДТП. С 2008 года началась федеральная программа по совершенствованию медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями.

С 1 января 2006 года врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым и врачам общей (семейной) практики стали дополнительно выплачивать 10 тыс. руб., медицинским сестрам, работающими с ними, – 5 тыс. руб. С 1 июля 2006 года персонал скорой медицинской помощи стал получать стимулирующие выплаты в размере: 5000 руб. для врачей, 3500 руб. – для фельдшеров и 2500 руб. – для медсестёр.

В рамках обеспечения населения высокотехнологичной медицинской помощью было запланировано:

- повышение качества и объема оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

- строительство новых медицинских центров и подготовка для них кадров.

Было запланировано строительство 15 федеральных медицинских центров, из них 7 – по профилю сердечно-сосудистая хирургия, 5 – по профилю травматология, ортопедия и эндопротезирование и 2 – по профилю нейрохирургия. Помимо региональных центров, в Москве было запланировано строительство Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии (центр открыт в 2011 году).

Кроме того, в рамках Нацпроекта были открыты 54 региональных сосудистых центра и 145 первичных сосудистых отделений, оснащенных в соответствии с современными требованиями оказания медицинской помощи. Проведена переподготовка специалистов.

По словам Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Т. Голиковой на заседании Совета при Президенте Российской Федерации по приоритетным национальным проектам и демографической политике предстояло решить ряд стратегических задач.

Первая – профинансировать программу государственных гарантий на уровне, позволяющем обеспечить единые стандарты оказания медицинской помощи на всей территории страны.

Вторая – модернизировать систему обязательного медицинского страхования, создать возможность для одноканального финансирования, обеспечить переход от сметного принципа содержания лечебных учреждений к принципам финансирования в зависимости от объема и качества оказанной медицинской помощи.

Третья – существенно повысить структурную эффективность здравоохранения, в том числе путем создания конкурентных условий для организаций здравоохранения всех форм собственности на основе достижения качественных результатов. Необходимо достичь реализации права выбора пациентом конкретного врача, лечебного учреждения и страховой медицинской организации.

Четвертая – мотивацию медицинских работников путем повышения оплаты их труда в привязке к конечным результатам. Необходимо создать условия для непрерывного повышения квалификации врачей и медицинского персонала среднего звена. Особенное внимание будем уделять подготовке высокопрофессиональных управленческих кадров.

Пятая – обеспечить защиту прав пациентов и страхование профессиональной ответственности медицинских работников.

Шестая – обеспечить развитие отечественной науки, в том числе инновационных разработок, производства отечественной медицинской техники, изделий и лекарственных средств.

Седьмая – повысить мотивацию населения к ведению здорового образа жизни в нашей стране и ответственности за собственное здоровье. Минздравсоцразвития РФ разрабатывает комплекс мер, в том числе по увеличению средств, инвестируемых работодателями и гражданами в здоровье.

В 2006 году на реализацию проекта из федерального бюджета и государственных внебюджетных фондов было направлено 78,98 млрд. руб. Кроме того, дополнительные средства были выделены субъектами РФ и муниципальными образованиями. В 2007 году было предусмотрено выделение 131,3 млрд. рублей.

Как следствие проводимых мероприятий с 2008 по 2011 годы смертность от болезней системы кровообращения снизилась на 10,4%. За один только 2011 год (по сравнению с 2010 годом) – на 7,1%. Смертность от инфарктов за 12 месяцев 2011 года по сравнению с 2008 годом снизилась на 1,3%. C 2008 года по 2010 год смертность от инсультов снизилась на 15,1% [http://medportal.ru].

В 2009 году началась Национальная онкологическая программа. В 2010 году по сравнению с 2009 годом смертность от онкологических заболеваний снизилась на 0,9%. За 2011 год по сравнению с 2010 годом смертность снизилась еще на 1%. За два года реализации программы (с 2009 по 2010 годы) число выявленных больных с I стадией увеличилось на 2,6%.

Для совершенствования организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях в 64 регионах России, по территориям которых проходят 14 автомобильных дорог федерального значения общей протяженностью 14261 км, в течение трех лет (с 2008 по 2011 годы) была организована современная система оказания медицинской помощи при дорожных травмах.

Была разработана этапность оказания медицинской помощи в травмоцентрах 3-х уровней в зависимости от степени тяжести полученных травм. Чтобы специализированные бригады могли оказать быструю и необходимую помощь, было закуплено 511 реанимобилей. Создано и оснащено медицинским оборудованием 302 травмоцентра (69 травмоцентров первого уровня, 119 травмоцентров второго уровня, 114 травмоцентров третьего уровня), для которых подготовлено более четыре тысячи медицинских специалистов. За двухлетний период, с 2009 и 2010 гг., показатель смертности от ДТП в регионах, реализующих программу, снизился на 22,2%.

Национальный проект заложил основы системных преобразований в здравоохранении, направленных на обеспечение граждан доступной медицинской помощью высокого качества на всех этапах ее оказания – в амбулаторном звене, в стационарных учреждениях, в высокотехнологичных центрах.

Все указанные стратегические задачи нашли в последующем свое отражение в программе модернизации здравоохранения России.

Проблеме модернизации здравоохранения был посвящен пилотный проект в сфере здравоохранения, проведенный в 19 субъектах Российской Федерации в период с июля 2007 по декабрь 2008 гг., в ходе которого был апробирован целый ряд институциональных преобразований в системе финансирования здравоохранения:

Пилотный проект проводился в следующих пилотных регионах: Астраханской, Белгородской, Владимирской, Вологодской, Калининградской, Калужской областях, Краснодарском крае, Ленинградской области, Республике Татарстан, Республике Чувашия, Пермском крае, Ростовской, Самарской, Свердловской, Тверской, Томской, Тюменской областях, Хабаровском крае, Ханты-Мансийском автономном округе.

Условия реализации проекта были определены постановлением Правительства РФ от 19 мая 2007 № 296 «Об утверждении правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации, в нем участвующих», а также в ряде нормативных документов Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

На реализацию проекта из федерального бюджета было выделено 5,4 млрд. руб., расходы из средств бюджетов субъектов РФ составили 3 млрд. руб.

В проекте апробировались преобразования по следующим пяти направлениям:

1. Переход учреждений здравоохранения преимущественно на одноканальное финансирование через систему ОМС. В рамках проекта была повышена доля государственных средств, аккумулируемых в территориальных системах ОМС, путем увеличения размера взносов из бюджетов субъектов РФ в территориальные фонды ОМС. По итогам 2008 г., фактическая доля средств ОМС в пилотных регионах выросла почти в 1,5 раза – до 58%, однако целевое значение указанного показателя, предусмотренное в среднем для всех пилотных регионов (60%), достигнуто не было.

2. Внедрение стандартов медицинской помощи и оплата стационарной помощи в соответствии с нормативами финансовых затрат, рассчитанными на основе таких стандартов. В 14 регионах в деятельность лечебно-профилактических учреждений были внедрены 678 федеральных стандартов оказания медицинской помощи при отдельных заболеваниях (от 6 до 297 по различным заболеваниям в разных регионах) и 15595 региональных стандартов. Основная проблема с внедрением стандартов оказалась в их высокой стоимости. По сравнению со стоимостью лечения, рассчитанной на базе нормативов финансирования территориальных программ государственных гарантий, затраты на предоставление медицинской помощи в соответствии со стандартами оказались намного выше (на лечение, например, сердечной недостаточности – в 2,5 раза выше, острого инфаркта миокарда – в 4,7 раза, врожденной пневмонии недоношенных – в 24 раза). При этом основная часть затрат приходится на медикаменты – до 94% от стоимости стандарта.

Таким образом, реализация проекта со всей очевидностью продемонстрировала, что существующая методология разработки федеральных стандартов лечения и предусмотренный условиями пилотного проекта порядок их использования в качестве основы для расчета тарифов оплаты медицинской помощи, оказываемой ЛПУ, нуждаются в коренном пересмотре.

3. Переход на подушевое финансирование амбулаторно-поликлинических учреждений с элементами фондодержания. В настоящее время в системе ОМС доминирующим методом оплаты амбулаторной медицинской помощи является оплата за врачебные посещения. Апробация элементов фондодержания состояла в том, что в состав нормативов подушевого финансирования 237 амбулаторно-поликлинических учреждений были включены средства не только на их собственную деятельность по медицинскому обслуживанию прикрепленного к ним населения, но и на консультации специалистов и исследования в других медицинских учреждениях, оказываемые прикрепленному населению. В 93 учреждениях внедрялись механизмы внутриучрежденских расчетов между отделениями участковых врачей и врачами-специалистами.

4. Внедрение новых систем оплаты труда медицинских работников за объем и результаты их деятельности проводилось в 14 регионах. В 599 ЛПУ в оплату труда были включены дополнительные выплаты к базовой ставке, направленные на обеспечение заинтересованности медицинских работников в увеличении объемов и улучшении качества оказываемых ими услуг. При этом зарплата медицинских работников, участвующих в проекте, выросла на 66,2%.

5. Внедрение персонифицированного учета объемов оказанной медицинской помощи было осуществлено в 18 регионах и охватило 95% ЛПУ, участвующих в эксперименте. Решалась задача формирования единого информационного пространства в системе управления региональным здравоохранением, создания интегрированной информационной системы, объединяющей органы управления здравоохранением, медицинские учреждения, страховщиков.

К положительным результатам реализации пилотного проекта следует отнести:

сокращение стационарной помощи, объемы которой в нашей стране избыточны, она была заменена амбулаторно-поликлинической;

улучшилось качество медицинской помощи за счет как усиления контроля качества (число проведенных экспертиз выросло на 20%), так и реализации основных направлений проекта;

выросла удовлетворенность населения медицинской помощью, по данным социологических опросов, с 61,6 до 84,1%.

Миссией “пилотного” проекта в Хабаровском крае явилась разработка инновационного финансово-экономического механизма управления здравоохранением, обеспечивающего достижение сбалансированности между объемами государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи и ресурсным обеспечением здравоохранения на основе преимущественно одноканального финансирования отрасли через систему ОМС, стандартизации медицинской помощи и перехода на финансирование учреждений здравоохранения на основе частично-полных финансовых нормативов (тарифов), рассчитанных по стандартам медицинской помощи [14].

В задачи по реализации “пилотного” проекта входило:

Достижение баланса Программы государственных гарантий между объемами оказания медицинской помощи и их финансовым обеспечением.

Перевод на преимущественно одноканальное финансирование системы здравоохранения края с соотношением объемов финансирования отрасли в пропорции примерно 60% – средства ОМС и 40% – средства консолидированного бюджета.

Внедрение единых региональных стандартов оказания медицинской помощи, табелей оснащения и кадрового обеспечения.

Разработка финансовых нормативов (частично-полных тарифов), рас-считанных на основе стандартов оказания медицинской помощи.

Разработка и применение оплаты труда медицинских работников, при которой ее уровень зависит от объема и качества выполненной услуги, т.е. достигнутых планируемых результатов деятельности.

Достижение структурной эффективности здравоохранения. Приведение в соответствие объемов оказания медицинской помощи и штатного расписания учреждений здравоохранения к федеральным нормативам Программы государственных гарантий.

Разработка научно-методического инструментария реализации “пилотного” проекта в здравоохранении края, в т.ч. в части стратегического планирования деятельности здравоохранения края на всех уровнях управления, а также оценки эффективности его реализации.

По мнению руководителей учреждений здравоохранения и специалистов, “пилотный” проект позволил:

1. Повысить уровень оплаты труда медицинских работников, что, в свою очередь, способствовало закреплению кадров, снижению «текучести», особенно среднего и младшего медицинского персонала, улучшению производственной дисциплины.

2. Руководителям учреждений здравоохранения, в том числе заведующим отделениями, управлять коллективом с использованием финансовых рычагов, внедрять формы материального стимулирования работников, выполняющих более высококвалифицированную работу за счет адресности выплат по “пилотному” проекту.

3. Выделять дополнительные средства на приобретение медикаментов, расходных материалов, медицинского оборудования, что позволило внедрять новые медицинские технологии, значительно улучшить качество оказания медицинской помощи.

Таким образом, “пилотный проект” показал на примере отдельных субъектов федерации готовность системы здравоохранения России к переменам. Вместе с тем “пилотный проект” со всей очевидностью показал, что здравоохранение России по-прежнему несет на себе бремя рисков, накопленных в XX веке, связанных с изжившей системой организационно-экономических отношений в отрасли, являющихся тормозом реального развития здравоохранения.

В настоящее время в России по истечении 25 лет непрерывного реформирования отечественного здравоохранения так и не создано эффективной организационно-экономической модели отрасли. В действующей системе обязательного медицинского страхования вследствие централизации управления, государственной монополии на ресурсы, дефицита программы государственных гарантий и тарифов на медицинские услуги рыночные инструменты развиты крайне слабо. Медицинские организации по-прежнему испытывают дефицит финансовых ресурсов, который трансформируется в дефицит трудовых ресурсов, оборотных и внеоборотных средств. В результате лечебные учреждения вынуждены все более интенсивно коммерциализировать свою деятельность за счет расширения рынка платных медицинских услуг. Это неизбежно негативно отражается на доступности и качестве медицинских услуг населению. В первую очередь страдают жители, проживающие в дотационных территориях, на селе и севере, в моногородах. В этой связи современное здравоохранение Российской Федерации нуждается в дальнейших институциональных преобразованиях, направленных на формирование реального рынка медицинских услуг, например, в виде конкурентной модели обязательного медицинского страхования.