2.2. Анализ зарубежных систем здравоохранения

Динамизм социально-экономических процессов в конце XX – начале XXI века оказывает противоречивое воздействие на современное общество. Рост качества, уровня жизни и продолжительности жизни населения вызвали существенные изменения в социальной и демографических структурах общества большинства развитых стран, в том числе его старения. Указанные тенденции ведут к стремительному увеличению социальных расходов и затрат на услуги здравоохранения во всех развитых странах. Они также означают неизбежный и быстрый рост финансовой нагрузки на общество, делая бремя социальных расходов неподъемным для государственного бюджета. В этих условиях во многих странах возрастает необходимость поиска новых путей преобразования социальной сферы, а также модернизации национальных систем здравоохранения. Проведение эффективной государственной политики в этой области, наряду с формированием и организацией здорового образа жизни становится одним из приоритетных направлений в деятельности государств [10].

Важнейшими целями государственной политики в области здравоохранения является доступное, качественное и всеобщее обеспечение населения медицинскими услугами. Существуют огромные межстрановые различия в сфере медицинского обеспечения. Характер национальной системы здравоохранения той или иной страны определяется, прежде всего, сложившейся социально-экономической моделью и уровнем экономического развития государства. Принципы организации этих систем варьируют от “управляемой конкуренции” в Нидерландах до жесткой структуры по принципу единого плательщика в Великобритании [10].

Социально-экономические характеристики систем здравоохранения в различных государствах определяются, в основном, отношением права собственности (кому принадлежат средства производства и кто присваивает результаты труда) и механизмами финансирования производителей медицинских услуг.

Экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) (S. Hakansson, В. Majnoni, D'Intignano, G.H. Mooney, J.L. Roberts, G.L. Stoddart, K.S. Johansen, H. Zollner) предложена классификация, по которой различается три первичных типа систем здравоохранения: государственная (бюджетная), социально-страховая и частная (рыночная).

Государственная (бюджетная) система здравоохранения (система Бевериджа) развита в таких странах, как Австралия, Великобритания, Италия, Греция, Дания, Испания, Ирландия, Куба, Н. Зеландия, Норвегия, Португалия и др.

Социально-страховая система здравоохранения (система Бисмарка) реализуется в Германии, Австрии, Бельгии, Нидерландах, России, Франции, Швейцарии, Канаде, Японии и др.

Частная (рыночная) система здравоохранения сформировалась в США, некоторых странах Латинской Америки (например, Колумбии), Азии (Филиппины) и Африки (Нигерия).

Границы между ними четко не определены, и в разных странах встречаются признаки как одной, так и другой системы здравоохранения [39].

Характерные особенности государственной системы состоят в следующем:

• бесплатность медицинских услуг;
• финансирование из средств государственного бюджета;
• государственная монополия на ресурсы здравоохранения;
• централизация управления.

Финансирование здравоохранения осуществляется главным образом из госбюджета, за счет налогов с предприятий и населения. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно (за исключением небольшого набора медицинских услуг). Таким образом, государство является главным покупателем и поставщиком медицинской помощи, обеспечивая удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку здесь отведена второстепенная роль, как правило, под контролем государства. Эта модель с 1948 года существует в Великобритании. Она характерна также для Ирландии (1971 г.), Дании (1973 г.), Португалии (1979 г.), Италии (1980 г.), Греции (1983 г.) и Испании (1986 г.).

Типичным примером государственной модели является система здравоохранения Великобритании, в которой система страхования здоровья рабочих, охватывающая 1/3 населения, существовала с 1911 года (введена Д. Ллойд-Джорджем). Она имела важную отличительную особенность – деньги следуют за пациентом, что создавало возможность сформировать рынок медицинских услуг [39].

После окончания Второй мировой войны Правительство Великобритании начало глобальное реформирование социального обеспечения населения согласно разработанной программы «Сradle to grave» – «С пеленок до могилы». Одним из результатов данного проекта стало создание в 1948 году налоговой системы финансирования здравоохранения, разработанной лордом У. Бевериджем по поручению У. Черчилля, получившей название National Health Service (Национальная служба здравоохранения) или NHS. С тех пор Национальная служба здравоохранения получила название бевериджской. Основная идея бюджетной модели: богатый платит за бедного, здоровый – за больного.

Государственная медицинская помощь бесплатна для пациента, за исключением фиксированных платежей за выписанные рецепты, стоматологические и офтальмологические манипуляции. От них освобождены пациенты старше 60 и моложе 16 лет, а так же неимущие.

Каждый житель Британии прикреплен к своему врачу общей практики – «джи пи». Это что-то вроде районного терапевта. Он выписывает рецепты на лекарства и определяет, нужна ли пациенту консультация узкого специалиста. Служба здравоохранения является бесплатной для всех проживающих на территории Объединенного Королевства лиц. Причем необязательно, чтобы они были британскими подданными или платили налоги. Граждане любой страны мира, временно находящиеся в Великобритании, также могут бесплатно получить скорую медицинскую помощь.

В период правления М. Тэтчер была провозглашена концепция «внутреннего рынка», объединения группы врачей общей практики в фондодержателей. Фондодержательство – настоящий прорыв в управлении здравоохранением. Именно это позволяет Великобритании расходовать на здравоохранение почти в 2 раза меньше средств по сравнению с другими развитыми странами. Правительство Т. Блэра сделало объединение врачей в группы обязательным. Вместо «внутреннего рынка» стали использовать термин «сотрудничество», вместо фондодержателей образованы группы первичной помощи, которые не отличаются по сути, но крупнее, объединяя до ста врачей.

Реформа Национальной службы здравоохранения Великобритании началась в 1991 году и затронула широкий спектр вопросов управления и финансирования системы. При этом она не отвергла базовые принципы построения системы (общедоступность и бесплатность оказания медицинской помощи для всего населения).

Подготовка к реформе велась очень тщательно и растянулась более чем на три года. Первым ее этапом было проведение в начале 1988 года комплексной оценки состояния NHS. В январе 1989 года правительство опубликовало концепцию реформы NHS, которая обосновала необходимость и представила конкретные механизмы преобразований. Ее обсуждение продолжалось более года, на ее основе был подготовлен детальный законопроект о реформе, который был принят парламентом в середине 1990 года Министерство здравоохранения в течение 1990—1991 гг. подготовило серию материалов по каждому аспекту реформы (примерно 15 крупных разработок), которые поначалу носили характер справочных рекомендаций, а затем были преобразованы в нормативные акты. K моменту начала реформы в апреле 1991 года была подготовлена вся необходимая законодательная и нормативная база.

В процессе реформирования не был отвергнут принцип финансирования NHS преимущественно из общих бюджетных поступлений. Предложения перейти на страховой принцип формирования средств общественного здравоохранения были отвергнуты. В ходе длительных дискуссий утвердилось мнение, что форма привлечения средств не может служить основой реформы. Значительно важнее перестроить характер взаимодействия между финансирующей стороной и поставщиками медицинских услуг. Примерно 4% средств NHS формируется из coплaтeжeй населения (главным образом за выписку и оплату части стоимости лекарств в аптечной сети). За рамками финансовых обязательств NHS население может приобрести медицинские услуги в государственных и частных учреждениях здравоохранения, оплачивая их напрямую или через систему частного медицинского страхования. Общее соотношение между общественным и частным финансированием медицинской помощи составляет 85 и 15%.

Идеологической основой реформы NHS стала концепция «внутреннего рынка», которая означает, что общая сумма средств на финансирование NHS устанавливается на основе политического решения и не подлежит пересмотру. Иначе говоря, отношения рыночного типа строятся внутри системы здравоохранения.

В национальной системе здравоохранения есть три основных составляющих: доктора-терапевты, больничные и специализированные службы и местные органы здравоохранения. Местные органы здравоохранения несут ответственность за медицинское образование, строительство больниц, здоровье окружающей среды, прививки и так далее.

В центре Национальной службы здравоохранения – доктора-терапевты. Каждый человек прикреплен к определенному врачу в своем районе. Терапевт ставит диагноз, выдает больничные листы, прописывает лекарства. Стоматологи и окулисты обычно принимают в отдельных клиниках. Они не являются частью здравоохранительных центров.

Существует также средний медперсонал. Районные медсестры делают уколы, физиотерапевтические процедуры на дому. Палатные сестры заботятся о больных в больнице.

Много внимания уделяется образовательным программам. Министерство здравоохранения проводит образовательные программы о вреде курения, употребления алкоголя, программы по предотвращению раковых заболеваний и так далее.

Великобритания уделяет особое внимание квалификации врачей. Их готовят в 16 университетах. Кроме этого, они проходят практику во время своей работы в учебных больницах.

Первичное здравоохранение предусматривает рутинную медицинскую помощь, оказываемую в офисах врачей общей практики, амбулаторных хирургических отделениях, стоматологических и офтальмологических кабинетах. Вторичными считаются специализированные медицинские услуги в госпиталях, амбулаториях, а также работа психологов и психиатров.

В качестве основного покупателя медицинской помощи выступают районные управления здравоохранения. Они вправе вступать в договорные отношения с любыми медицинскими организациями независимо от их форм собственности и места расположения. Основная часть медицинских организаций получает статус самоуправляемых организаций – больничных трастов. В зависимости от сферы деятельности все трасты системы здравоохранения подразделяются на несколько групп, основными из которых являются трасты первичного звена, занимающиеся оказанием первичной медицинской помощи и организацией общественного здравоохранения. Государство остается собственником больницы, но права управления этой собственностью переходят к трастам.

Отличительная особенность трастов состоит, во-первых, в том, что их ответственность за обязательное оказание медицинской помощи местному населению сужается. Больничный траст обязан предоставлять строго определенный набор наиболее важных видов медицинской помощи, заключая договор с местным районным управлением здравоохранения, выступающим в роли покупателя медицинской помощи. Во-вторых, больничный траст NHS живет полностью на свой доход и получает не бюджетные дотации, а обычные кредиты, погашаемые при реализации производимых услуг. В-третьих, трасты имеют право приобретать и отчуждать имущество.

Трасты NHS являются работодателями большей части персонала системы здравоохранения, начиная с врачей и заканчивая службой охраны. Выделяют следующие виды трастов:

• трасты неотложной помощи (аcute trusts) обеспечивают функционирование учреждений, оказывающих непродолжительную медицинскую помощь; к этой группе относятся больницы скорой помощи, родильные дома, рентген-диагностические лаборатории;

• трасты обеспечения (сare trusts) работают одновременно в здравоохранении и в социальной сфере, что бывает необходимо при внедрении программ, предусматривающих тесное сотрудничество NHS и муниципальной власти.

• трасты психического здоровья (mental health trusts) организовывают и контролируют проведение психологического лечения, медицинской поддержки и обучения для пациентов с серьезными проблемами в сфере психического здоровья.

• трасты скорой медицинской помощи (ambulance trusts).

Трасты, лидирующие по общенациональному рейтингу эффективности, имеют возможность выйти из-под контроля NHS и получить статус самостоятельной организации. Это, в свою очередь, означает автономность для всех входящих в данный траст госпиталей. Самостоятельные трасты обладают большей свободой в управлении ресурсами при минимальном контроле со стороны государства.

В договорной системе, основанной на разделении функций финансирования и оказания медицинской помощи, финансирующая сторона освобождается от функций представительства интересов медицинских организаций и является покупателем медицинской помощи в интересах населения. Это существенно меняет характер взаимодействия финансирующей стороны и поставщиков медицинских услуг [40].

Во-первых, прямое подчинение медицинской организации органу управления здравоохранением уступает место их взаимодействию на основе договорных и гражданско-правовых отношений.

Во-вторых, утверждается принцип «деньги следуют за пациентом». Население может выбирать источник получения помощи в пределах круга медицинских организаций, участвующих в реализации программ государственных гарантий. Выбор потребителей является главным источником информации для покупателя медицинской помощи.

В-третьих, покупатель медицинской помощи оплачивает не ресурсы, а конечные результаты деятельности медиков.

Опыт Великобритании показывает, что модель бюджетного финансирования также позволяет провести в жизнь принцип разделения финансирования и оказания медицинской помощи. Эффективное взаимодействие заказчика и исполнителя зависит не от принципа финансирования (бюджетная или страховая система), а от того, как строится система экономических отношений и как она реализуется [40].

При разделении функций финансирования и оказания медицинской помощи государство, органы здравоохранения выступают в роли покупателя медицинской помощи, а не «разнарядчика» средств в соответствии с нормативами. А это предполагает изменение содержания работы планирующего органа. Приоритетными оказываются такие функции, как динамическая оценка потребностей населения и ожидаемых финансовых ресурсов, ведение переговоров с каждым ЛПУ и заключение договоров с ними под согласованный объем медицинской помощи, мониторинг и оценка выполнения договорных обязательств. Этому соответствует так называемый метод «глобального бюджета», т.е. предварительный платеж за согласованный объем медицинской помощи.

Совершенно очевидно, что такая форма взаимодействия с ЛПУ намного сложнее, чем оплата медицинской помощи по фактическому объему помощи и затрат на ее оказание по отдельным нозологиям. Финансовое планирование является частью рыночного процесса отбора наиболее эффективных звеньев оказания медицинской помощи.

Финансовое планирование осуществляется в двух направлениях — сверху вниз и снизу вверх. Центральные и региональные органы управления и финансирования здравоохранения формируют методическую основу планирования и доводят до территорий свой план в виде рекомендуемых объемов и структуры оказания медицинской помощи, а также план деятельности центральных и региональных учреждений. Одновременно составляются планы отдельных ЛПУ и на их основе – план отдельных территорий. Центральное звено планового процесса – согласование планов всех уровней.

В системе действует жесткая управленческая вертикаль. Министерство здравоохранения и социального обеспечения возглавляет иерархию управления, определяет национальные идеи и приоритеты в здравоохранении. Как правило, они отражаются в планах отрасли на три года.

Региональные стратегические управления NHS находятся «под министерством» и обеспечивают государственную политику в здравоохранении в прикрепленных территориях: планирование «на местах», реализацию приоритетных разработок, таких как программы по раннему выявлению онкологических заболеваний, раннему выявлению и лечению ВИЧ, программы по борьбе с курением, снижением веса и т. д.

Низшее звено иерархии в государственном управлении представлено национальными фондами первичной медико-санитарной помощи. Последние отвечают за медицинское обслуживание населения определенной географической территории. Они заключают договора с врачами общей практики на амбулаторные услуги, с государственными и частными больницами — на консультации специалистов и стационарную медицинскую помощь и оплачивают ее.

Подчинения органов и учреждений здравоохранения местным органам власти не существует. На местах действуют общественные Советы местного здравоохранения, призванные осуществлять контроль за деятельностью государственных органов.

Первичная медицинская помощь предоставляется преимущественно частнопрактикующими врачами общей практики, действующими по договорам с органами NHS. Независимые врачи общей практики выступают в роли фондодержателей. Это означает, что они финансируются на численность прикрепленного населения с включением в норматив финансирования части затрат на другие виды медицинской помощи и затем вступают в договорные отношения со стационарами и специалистами амбулаторного звена, рассчитываясь с ними за оказанные услуги.

Сверхплановые объемы стационаров оплачиваются за каждый случай отдельно, но только на основе текущих затрат на их оказание, т.е. по более низким ставкам. Делается это для того, чтобы снизить мотивацию больниц к наращиванию случаев госпитализаций за рамки согласованных объемов.

Регулирование цен на услуги врачей общей практики происходит по четко отработанной схеме. Во-первых, устанавливается прямая оплата основной части расходов на аренду помещений и оплату вспомогательного персонала в размере 70% от фактических затрат практик. Кроме того, врачи получают средства на обучение и приобретение информационной техники. Во-вторых, устанавливается норматив финансирования на одного обслуживаемого гражданина, который корректируется в зависимости от пола, возраста пациентов, ряда других факторов, определяющих потребность в медицинской помощи. Из этих средств врач сам оплачивает оставшиеся 30% затрат на аренду помещений и найм персонала. В-третьих, установлена шкала твердых ставок за те услуги, которые оплачиваются на гонорарной основе [40].

Получая средства для организации медицинской помощи за рамками своей собственной деятельности, врачебные практики в растущей степени ориентируются на конечные результаты обслуживания приписанных к ним граждан. Это заставляет их вступать в договорные отношения с теми больницами, которые способны предоставить качественную стационарную помощь по приемлемым ценам. Врачи находятся в постоянном поиске наиболее эффективных партнеров. В результате соотношение сил между первичным звеном оказания медицинской помощи и стационарами резко изменилось в пользу первых.

Требования к качеству и условиям оказания медицинской помощи, система мониторинга и оценки выполнения договорных обязательств, развитый медицинский аудит — все это заставляет больницы больше думать об удобствах пациентов, сокращении срока ожидания плановой госпитализации или консультации, конечных результатах лечения.

Больницы, не выдерживающие рыночного прессинга, оказываются в сложном финансовом положении. Как правило, до закрытия дело не доходит – по политическим причинам местные власти стараются поддержать такие больницы. Обычно финансовая санация происходит в форме слияния больниц.

К недостаткам государственной модели следует отнести отсутствие естественных стимулирующих развитие факторов. Это ведет к медленному росту качества медицинской помощи, недостаточной гибкости организационных структур, к возможности длительного осуществления неэффективных стратегий и использованию старых медицинских технологий. Но есть и очевидные достоинства. Прежде всего – ориентация на профилактику заболеваний. Так как, в конце концов, оплачивается здоровье, то врач объективно заинтересован в уменьшении заболеваемости, снижении объемов медицинских услуг, в то время как на свободном рынке он объективно заинтересован в обратном.

Другой недостаток государственной модели заключается в том, что она дорого обходится государству и в конечном итоге требует повышения расходов, и увеличения налогового бремени. Общая сумма бюджетных расходов Англии, идущая на нужды здравоохранения, равна примерно $160 млрд.

Частный сектор здравоохранения в Великобритании значительно меньше государственного. Все частные медицинские службы – это зеркальное отображение государственных амбулаторий, клиник, кабинетов специалистов, но без обязательного соответствия национальным клиническим рекомендациям и стратегическим планам Департамента здравоохранения. Все большую популярность в Объединенном Королевстве приобретает негосударственное медицинское страхование, разработано множество видов полисов для всех групп населения. Немало работодателей вводят коммерческие страховки в социальный пакет или предлагают как составляющую зарплаты [11].

Другие части Соединенного Королевства – Уэльс, Шотландия, Северная Ирландия – обладают самостоятельностью в вопросе здравоохранения.

Шведская система здравоохранения представляет собой успешный пример государственной модели, построенной на принципе децентрализации [1]. Швеция – страна с традиционно высокими вложениями финансов в здравоохранение, с 1980 года они стабильно составляют 9% от ВВП.

Швеция выделяется среди других стран мира высокими экономическими и социальными достижениями. Так, средняя продолжительность жизни в государстве является одной из наибольших в мире: для женщин она составляет 84 года, для мужчин – 79 лет; при этом наблюдается тенденция к дальнейшему ее увеличению. Это результат экологического благополучия, заботы о здоровье (популяризации здорового образа жизни, отказа от курения, занятий спортом, профилактических мероприятий), а также достижений системы здравоохранения, которая считается одной из лучших в Европе благодаря высокой эффективности лечения при умеренных капиталовложениях и контролируемых расходах [http://health-ua.com/articles/3432.html].

Основы современной системы здравоохранения Швеции были заложены в 1882 году с учреждением органов областного самоуправления – ландстингов, представителей которых граждане Швеции избирают на всеобщих выборах каждые четыре года. С 1928 года ландстинги стали отвечать за организацию стационарной медицинской помощи, а с 1930-х гг. также за работу других медицинских служб. Первый шаг на пути к всеобщему медицинскому страхованию, покрывающему затраты на консультации врача и лекарственные средства и обеспечивающему выплату пособий на лечение, был сделан в 1946 году с принятием государственного закона о медицинском страховании. С 1970 года амбулаторные службы при государственных больницах перешли в ведение ландстингов, а в 1980-е гг. последним были постепенно переданы полномочия по планированию в сфере здравоохранения.

Шведское здравоохранение на 95% является государственным, услуги которого становятся равнодоступными для всех слоев населения через развитую и эффективную государственную систему социального страхования. Здравоохранение характеризуется большой степенью децентрализации. В задачи государства входят регулирующая функция, формирование общей стратегии и принципов развития здравоохранения, принятие законов и контроль деятельности медицинских организаций.

Здравоохранение финансируется из трех источников: налоги (центральные, региональные и местные), государственная система страхования и частные средства (платные медицинские услуги и частное медицинское страхование). Основой финансового обеспечения является общее налогообложение. Налоговые подоходные платежи здесь одни из самых высоких в Европе и составляют от 30 до 50% дохода. Все граждане, вне зависимости от их социального статуса, принимают участие в финансировании социальной сферы, внося соразмерный своим доходам вклад. Дороговизна подобной модели, обеспеченной за счет высоких налогов, в полной мере компенсируется высокой социальной защищенностью населения [8].

Три четверти расходов на здравоохранение финансируют ландстинги за счет региональных налогов (средняя налоговая ставка – 11%); еще около 17% доходов ландстингов составляют различные государственные субсидии, размер которых зависит от численности населения с учетом возраста, пола, семейного положения, рода занятий, уровня доходов, условий проживания и других медико-социальных показателей [http://health-ua.com/articles/3432.html].

Выделяют три уровня управления системой здравоохранения: центральный, региональный и местный.

Центральные органы управления здравоохранением представлены:

• государственным советом по здравоохранению и социальному обеспечению – эффективность и соответствие, надзор;
• управлением по лекарственным средствам – качество и экономическая эффективность использования лекарственных средств;
• государственный институт общественного здоровья – профилактика и укрепление здоровья;
• государственная фармацевтическая корпорация «Apoteket AB»;
• государственный совет по социальному страхованию – общедоступность и качество медицинского страхования, выплата страховых пособий и компенсаций;

Ассоциация муниципалитетов и ландстингов – представляет интересы региональных органов власти на центральном уровне.

Региональный уровень представлен ландстингами (окружные выборные советы). В полномочия ландстингов входят вопросы организации и предоставления медицинской помощи населению в стационарных и амбулаторных условиях (величина окружного подоходного налога, страховые пособия по болезни и компенсации, договоры по «закупке» медицинских услуг у больниц и поликлиник, величина первичного взноса при обращении за медицинской помощью, скрининг по отдельным заболеваниям, профилактическая работа), а также санитарно-эпидемиологический надзор. 90% средств региональных бюджетов, сформированных за счет сбора налогов, направляются на здравоохранение [8].

Ландстинг самостоятельно определяет стоимость платных амбулаторных услуг. В то же время государством установлен предельный уровень расходов на одного человека в год (99 евро без учета стационарного лечения), при превышении которого все затраты компенсируются за счет страховки. Стоимость стационарного лечения в среднем составляет 8,5 евро в день, при этом для пожилых и малообеспеченных граждан предусмотрены льготы, а детям и подросткам до 18 лет лечение предоставляется бесплатно. Пациент оплачивает только 23% от стоимости назначенных лекарств (предельный уровень затрат на них устанавливается государственной фармацевтической корпорацией Apoteket AB). Все стоматологические услуги лицам в возрасте до 19 лет включительно оказываются бесплатно. Большинство ландстингов работают по схеме «заказчик–поставщик»: эти органы самоуправления заключают договор с медицинским учреждением о компенсации расходов, однако отдельные услуги они могут покупать в частных медицинских учреждениях на конкурсной основе. В государственных медицинских учреждениях врачи получают ежемесячную заработную плату по договору с ландстингами; предусмотрены различные компенсации за сверхурочную работу и увеличенное количество обслуживаемых больных [http://health-ua.com/articles/3432.html].

Ландстинги разделены на районы, в каждом из которых находится одна больница и несколько учреждений первичного медицинского обслуживания. Районы, в свою очередь, разделены на участки первичного медицинского обслуживания [http://health-ua.com/articles/3432.html].

Местный уровень представлен муниципалитетами. Всего их 290. Они осуществляют содержание медицинских учреждений, выполняют функции социальной службы (уход за детьми, инвалидами, престарелыми, больными с хроническими психическими расстройствами, медицинская помощь в школах). Закон представляет широкие полномочия органам местного самоуправления по организации медицинской помощи на местах: подлежат обязательному учету все жалобы и предложения при получении медицинской помощи и страховых пособий. Результаты здоровья (а это, в основном, показатели здоровья населения округа) учитываются при проведении выборов в них. Все органы местного самоуправления объединены в Ассоциацию местного самоуправления, на уровне которой осуществляется взаимодействие с министерством здравоохранения и правительством [8].

Кроме того, в Швеции развита система государственного социального страхования и частная медицина.

В Швеции одна из старейших в Европе и весьма эффективных систем социального страхования. Страховые выплаты осуществляются по случаю болезни, травмы, безработицы, уходу за детьми, нетрудоспособности по возрасту и т.д. Медицинское страхование – составная часть системы социального страхования, визитная карточка «тихого» шведского социализма. Оно несет всеобщий, обязательный характер и осуществляется через государственные финансовые институты, позволяет категориям населения с низкими доходами получать высокотехнологичную дорогую медицинскую помощь наравне с состоятельными слоями. Линейка страховых выплат и компенсаций чрезмерно вариабельна, в то же время остается незыблемым принцип: чем выше затраты, тем больше степень компенсации. Страхованию подлежат: лекарственные средства при амбулаторном лечении, услуги зубного врача, прием врача общей практики и специалиста, стационарное лечение, транспортные расходы при получении медицинской помощи и др. В стоимость всех выплат частично включены и средства пациентов, однако доля их сравнительно невелика и составляет менее десяти процентов (исключение-стоматология, где расходы пациента могут составлять до 60% стоимости лечения). Для всех этих выплат предусмотрен «порог» затрат пациента, выше которого компенсация осуществляется только за счет средств медицинского страхования. Через систему соплатежа со стороны пациента осуществляется не столько экономическая компенсация расходов, сколько мотивация к здоровому образу жизни и сохранению здоровья. Так, существующие системы компенсаций предусматривают снижение выплат пациентом, если он осуществляет профилактические осмотры, следит за своим здоровьем, ведет здоровый образ жизни [8].

Система частного страхования в Швеции развита слабо (2,5%), причиной этого являются значительные издержки частных компаний в связи с высокими налогами, установленными государством в этой области [8].

Врачи общей практики работают в государственных центрах первичной помощи (укомплектованных врачами общей практики, медсестрами, акушерками и физиотерапевтами), в корпоративных медицинских центрах по договору с властями провинции как частные поставщики услуг по договору с государственной системой страхования либо без контракта. Большинство частных поставщиков услуг имеют контракт с государственным сектором. С 1993 года население Швеции пользуется правом свободного выбора лечебного учреждения. Это означает, что пациент может обратиться в любое лечебное учреждение страны и лечиться там на тех же условиях, как и в своем регионе. Пациенты по своему выбору могут обращаться в частные либо муниципальные поликлиники. Любой провайдер медицинских услуг, удовлетворяющий требованиям ландстинга, вправе основать поликлинику, затраты которой возмещаются из бюджета ландстинга. Все поликлиники получают одинаковое возмещение за прием каждого пациента [8].

В последние годы в Швеции в первичное звено вводится специализированная медицинская помощь в форме дневных стационаров. Чаще всего они частные, располагаются в густонаселенных районах и призваны разгрузить отделения неотложной помощи больниц. Широкое развитие получила амбулаторная хирургия, где на базе дневных стационаров производится до 40% всех операций (удаление катаракты глаза, грыжесечение, мастэктомия в ограниченных формах и др.). В Швеции действует хорошо развитая и финансируемая служба по оказанию помощи и уходу на дому. Чаще всего в ней задействованы медицинские сестры. Многие, особенно пожилые пациенты, с известными диагнозами, охотно принимают эту форму медицинского обслуживания (в Швеции, в отличие от Российской Федерации, нет участкового принципа обслуживания, посещения пациентов врачом на дому не предусмотрены и встречаются очень редко) [8].

Районные медсестры – самостоятельный институт здравоохранения. Они осматривают пациента, прежде чем направить его к врачу общей практики или в больницу. Наряду с этим районные медсестры участвуют в оказании помощи лицам пожилого возраста и регулярно навещают больных на дому. Районные медсестры могут в ограниченном объеме выписывать лекарства, дают рекомендации и проводят лечение, обычно под контролем врача, и все чаще участвуют в оказании медицинской помощи пациентам с хроническими и сложными заболеваниями. Сестринские клиники оказывают помощь пациентам с длительно протекающими заболеваниями, такими как диабет, хронические обструктивные заболевания легких и неврологические расстройства [8].

Организация стационарного медицинского обслуживания осуществляется районными и окружными больницами. Районные больницы типовые содержат минимум четыре отделения (терапии, хирургии, радиологии и анестезии). Региональные больницы, обслуживающие большое количество населения, в основном, многопрофильные, могут иметь до 20 специализированных отделений. Подавляющую часть многопрофильных крупных больниц составляют государственные больницы, в отдельных из них применяется частное управление. Частные больницы, как правило, небольшие, имеют определенную специализацию, чаще — по амбулаторно-поликлинической деятельности в виде дневных стационаров или центров амбулаторной хирургии. В Швеции не существует системы «прикрепления» жителей ни в амбулаторном, ни в стационарном секторе. Выбор больницы пациентом свободный. Пациенты могут сами обращаться за медицинской помощью к специалистам узкого профиля, минуя врача первичного звена, что позволяет значительно сократить время на лечение. Финансирование больниц осуществляется из двух источников: региональных бюджетов и соплатежей населения. Между окружными советами и больницами, в том числе и частными, заключаются договоры финансирования, как правило, на год, в которых определяются объемы, цены и качество медицинских услуг. Государственные страховые конторы осуществляют оплату медицинской помощи по выставленным счетам, при оплате используется унифицированная немецкая DRG-система (систематизация по КСГ нозологий с утвержденными на них окружными советами ценами). Многопрофильные больницы через частных провайдеров могут «продавать» часть своих услуг (чаще по специализированной помощи) окружным советам. В последнее время частные клиники широко используют услуги частных провайдеров по тому или иному виду лечения, в том числе амбулаторной хирургии [8].

Здравоохранение Швеции, как и в других странах, столкнулось с проблемой модернизации здравоохранения в связи с общим старением населения и необходимостью увеличения медицинских услуг, а значит и дополнительных затрат. В 90-е годы прошлого столетия в здравоохранении Швеции прошло пять реформ. Их целью явилось повышение качества и эффективности медицинского обслуживания населения. В последние десятилетия в государственном секторе шведского здравоохранения также активно внедряются рыночные подходы. Некоторые из них: разделение ответственности и интересов покупателя и производителей медицинских услуг в рамках единого государственного сектора здравоохранения. Государственные больницы в рамках бюджета обязали «продавать» свои услуги по установленным критериям качества и цены финансирующим организациям. Государственные больницы стали государственными корпорациями, распространяется практика привлечения к их управлению на условиях тендеров профессиональных команд-управленцев. В связи с сокращением сроков лечения в стационарах дополнительный импульс получили службы амбулаторного долечивания и ухода. Создание конкурентной среды за счет снижения цен на услуги, перевод небольших больниц в дневные стационары, оптимизация управления за счет квалифицированных менеджеров и экономистов, сокращение сроков лечения — далеко не полный перечень принимаемых мер по формированию конкурентной среды в здравоохранении Швеции.

Социально-страховая система здравоохранения сочетает в себе черты как государственной, так и частной системы.

Исторически первая система государственного медицинского страхования была введена в Германии канцлером О. Бисмарком (1883-1889 гг.) в 1881 году, поэтому получила название бисмарковской. Она представляла собой программу страхования рабочих и их семей и базировалась на уже действовавших в то время законах о компенсациях работникам железной дороги (1838г.) и о шахтерских обществах (1854г.). Эта система является классической моделью обязательного медицинского страхования. В основу указанных законодательных актов был положен следующий принцип: здоровье – капитал, увеличивающий эффективность общественного труда. Поэтому главной характерной чертой медицинских услуг в этой модели рассматривается случайный потенциальный спрос, связанный с риском потери здоровья и трудоспособности. При этом труд понимается как один из важнейших производственных факторов, вероятность “поломки” которого следует минимизировать.

Таким образом, в бисмарковской модели здоровье играет по отношению к труду ту же роль, что и капитал. Здоровье увеличивает эффективность труда, стоимость так называемого “человеческого капитала”. Аналогичный принцип был использован в России в начале 20-ых годов, когда создавалась заводская медицина. Основной ее задачей было повышение качества трудовых ресурсов в ключевых отраслях промышленности: тяжелой и оборонной. Таким образом, бисмарковская модель ориентирована, прежде всего, на решение чисто экономических задач: обеспечение роста производительности и сокращение экономических потерь за счет снижения трудопотерь.

Современное медицинское страхование Германии в целом сохранило основные принципы бисмарковской организации системы здравоохранения. Финансирование осуществляется путем консолидации средств из различных источников: 60% средств, поступающих в медицинскую организацию, – это средства обязательного медицинского страхования, из них 25% - это страхование членов семей трудящихся; 10% – средства добровольного медицинского страхования (ДМС), 15% – государственные средства за счет налогообложения, 15% – личные средства граждан.

В обществе законодательно установленные правила должны гарантировать всем слоям населения, независимо от их финансового состояния или отнесения к той или иной группе риска, покрытие расходов по их медицинскому обслуживанию в соответствии с заранее принятыми государственными представлениями о стандартах качества в этой области [39].

Частное страхование здоровья возможно в частных страховых обществах, плата в которых гораздо ниже, чем в государственных (больничных кассах), а перечень доступных услуг намного шире. Право на страхование в частных обществах имеют, например, лица с ежегодным доходом более 40 тыс. евро или занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Условия членства в этих кассах несколько иные, чем в государственных: например, в случае продолжительного непосещения медучреждений застрахованному лицу очень часто возвращается часть его денег, что не разрешено государственным больничным кассам. Лишь 10% населения застраховано подобным образом, поскольку достичь такого уровня доходов, при котором законодатель разрешает застраховать себя частным путем, люди могут не в 20-летнем возрасте, когда они здоровы, а гораздо позже.

Кроме того, частные кассы препятствуют приему новых потенциальных пациентов. Для того чтобы стать членом подобной кассы, необходимо заполнить анкету с рядом объективных и субъективных вопросов, в зависимости от ответов на которые могут отказать в приеме в эту кассу, причем даже в случае, если клиенты готовы платить любую дополнительную сумму взноса, которая растет астрономически, если у клиентов обнаруживается какая-либо хроническая болезнь.

Сегодняшние частные больничные кассы в Германии можно охарактеризовать как кассы для богатых, здоровых и молодых или следящих за своим здоровьем, пытающихся оставаться молодыми и стремящихся стать обеспеченными людьми.

Подавляющая же часть населения находится в сфере обслуживания законодательно установленных государственных страховых обществ (больничных касс), которые формируют свои средства за счет поступлений, прямо зависящих от доходов населения, при этом 50% взноса делает сам застрахованный, а остальные 50% ложатся бременем на работодателя. Величина подобного взноса в настоящее время составляет немногим более 14% заработной платы независимо от возраста владельца страхового полиса.

Одной из целей реформ здравоохранения в Германии является снижение нагрузки на работодателя и ее увеличение на наемного работника, который при принятии решения о пользовании медицинскими услугами будет ориентироваться на экономические стимулы. Другим немаловажным предположением является то, что, снизив расходы по зарплате, немецкие предприниматели будут более конкурентоспособными по сравнению со своими европейскими соседями. Еще одна цель – попытка организовать работу государственных больничных касс таким образом, чтобы при необращении в медицинские учреждения в течение продолжительного времени застрахованному возвращалась определенная сумма. Есть даже предложение возвращать часть страхового взноса, если застрахованный бросил курить, сбросил лишний вес или пытается поддержать свое здоровье, регулярно занимаясь физической культурой.

В целом социально-страховая модель здравоохранения опирается на принципы смешанной экономики, сочетая в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Государству здесь отводится роль гаранта в удовлетворении ограниченного набора основных потребностей большинства граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов. Основными источниками финансирования являются средства обязательного медицинского страхования. Фонды ОМС формируются за счет трех источников: государственного бюджета, взносов работников и работодателей. Одновременно существует и добровольное медицинское страхование, предоставляющее потребителю те виды медицинских услуг, которые не включены в программу ОМС, или более комфортные условия для осуществления медицинской помощи. Платные медицинские услуги оказываются за счет личных средств граждан и организаций и сводятся к удовлетворению потребностей населения сверх гарантированного уровня. Многоканальная система финансирования создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины.

В социально-страховую модель включены признаки и государственной, и рыночной моделей. В зависимости от того, какие параметры преобладают, социально-страховая модель может быть ближе либо к государственной, либо к рыночной. Например, социально-страховые модели систем здравоохранения стран Скандинавии и Канады имеют много общего с государственной моделью, а система здравоохранения Франции близка к рыночной.

Французская социально-страховая модель здравоохранения обладает рядом параметров, характерных для рыночной модели. Финансирование лечебно-профилактических учреждений осуществляется из трех источников: государственного бюджета, обязательного медицинского страхования, личных средств граждан. Государственная организация социального страхования Франции “Securite social” подписывает соглашение (конвенцию) с врачами, в которой четко указаны цены на медицинские услуги. Цены пересматриваются 2 раза в год, что обычно влечет пересмотр и увеличение страховых взносов. “Securite social” возмещает пациенту лишь 75% расходов. Оставшиеся 25% составляют личные расходы, но они могут быть также возмещены, если пациент пользуется услугами дополнительного добровольного страхования, осуществляемого частными страховыми компаниями.

Среди многообразия конкретных форм организации системы здравоохранения в разных странах, использующих социально-страховую модель, хотелось бы остановиться еще на системе охраны здоровья Японии.
Япония является первой страной Азии, где в 1961 году было введено страхование здоровья в общенациональном масштабе, хотя ряд законов о страховании, частично компенсировавших расходы на медицинское обслуживание, был принят намного раньше: в 1922 году – об обязательном страховании служащих, в 1938 году – о национальном страховании здоровья, в 1939 году – о страховании моряков, в 1953 году – о страховании поденных рабочих.

В настоящее время в Японии сложилась общественная система охраны здоровья, включающая общественную гигиену, социальное обеспечение, медицинское страхование, медицинское обслуживание некоторых групп населения за счет средств государства.

В Японии каждое медицинское учреждение является самостоятельной организацией. 80% больниц принадлежит частнопрактикующим врачам.

В настоящее время медицинское обслуживание Японии финансируется в основном за счет фондов страхования здоровья. Подавляющее большинство населения Японии попадает под действие двух основных систем медицинского страхования: национальной системы страхования здоровья, построенной по территориальному принципу, и системы страхования лиц наемного труда, построенной по производственному принципу.

Национальная система страхования здоровья охватывает в основном мелких собственников и членов их семей, инвалидов и других неработающих лиц. Страховой взнос с них взимается местными органами самоуправления или Ассоциацией национального страхования здоровья. Этот взнос зависит от места жительства, дохода, недвижимого имущества, размера семьи. Пребывание в больнице как самих застрахованных, так и их иждивенцев страховые органы оплачивают на 70%, остальную сумму пациент выплачивает наличными деньгами при получении медицинских услуг. При очень высокой стоимости лечения пациенту возмещаются расходы сверх установленного максимума. Полностью за счет пациента оплачиваются лекарства, пост частной медицинской сестры, пребывание в отдельной палате. Оплата медицинской помощи производится по счетам медицинских учреждений, ежемесячно предоставляемым по линии социального страхования. Предварительно эти счета проверяют консультанты-медики для установления рациональности оказанных услуг. Расчет производится по тарифам на медицинские услуги и лекарства, утвержденным Министерством здравоохранения и социального обеспечения.

Система страхования лиц наемного труда, охватывающая наемных работников и их иждивенцев, является крупнейшей в Японии. В этой системе действуют различные программы. Государственная программа страхования здоровья распространяется на работников средних и мелких предприятий (страховщиком является само государство). В программе общественного здравоохранения страховщиком является страховое общество, созданное администрацией и работниками одного предприятия или нескольких предприятий одной отрасли.

Близки к системе страхования лиц наемного труда программы страхования здоровья моряков, поденных рабочих, отдельных категорий рабочих и служащих, программы ассоциаций взаимопомощи служащих государственных учреждений, работников органов местного самоуправления, общественных корпораций, учителей и служащих частных учебных заведений.

В системе национального страхования здоровья существует программа страхования лиц, вышедших в отставку по достижении пенсионного возраста, и членов их семей и программа страхования престарелых. По закону о благосостоянии престарелые лица старше 60 лет имеют право на ежегодное освидетельствование. Бесплатной является консультативная помощь по охране здоровья престарелых, сестринская помощь лицам пожилого возраста на дому, медицинская помощь лицам старше 70 лет.

Кроме системы медицинского страхования в Японии существуют общественные фонды, за счет которых на основании законов осуществляется: профилактика туберкулеза, психических и инфекционных заболеваний, венерических заболеваний, проказы, наследственных заболеваний, компенсация ущерба, причиненного здоровью загрязнением окружающей среды.

Все перечисленное выше объединяется понятием “общественная гигиена”. Также из общественных фондов финансируются мероприятия, объединяемые понятием “социальное обеспечение и социальное благосостояние”. Эти мероприятия осуществляются на основании законов: об охране жизненных прав (медицинская помощь), о социальном обеспечении калек и инвалидов (реабилитационная помощь), о социальном обеспечении детей, о мерах чрезвычайной помощи раненым на войне, о медицинском обеспечении жертв атомной бомбардировки. Кроме того, за счет общественных фондов осуществляется страхование матери и ребенка.

Частная система здравоохранения основана на платности всех предоставляемых услуг. Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах является рынок медицинских услуг. Ту часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные), берет на себя государство путем разработки и финансирования общественных программ медицинской помощи.

Наиболее ярко частная система здравоохранения представлена в Соединенных Штатах Америки. Система здравоохранения США отражает особенности американской социально-экономической модели, идеологии и традиций. Эта страна, являясь наиболее последовательным сторонником неолиберальной экономической модели, ориентируется на максимальное использование рыночных механизмов, в том числе и в социальной сфере [10].

Согласно данным Всемирной Организации здравоохранения, а также данным Организации Экономического и Социального Развития (ОЭСР), в абсолютном большинстве стран (Австралия, Великобритания, Германия, Канада, Нидерланды, США, Франция, Швеция и др.) здравоохранение финансируется преимущественно за счет государственных источников. Расходы на здравоохранение в этих странах составляет в среднем 9,5% от ВВП (рис. 49, 50).

В 2005 году в 20 странах ОЭСР доля государственных и частных источников составляла 70 и 30% соответственно. Это соотношение существенно не изменилось в 2009-2010 гг., составив 71,4 и 28,6% соответственно.

В России доля государственного финансирования в общих расходах на здравоохранение снизилась с 70,8% в 1997 году до 60% в 2000 году и составила в 2010 году 62,1%, что ниже соответствующего среднего показателя по странам ОЭСР, составившего в 2010 году 72,2%. В США доля частного финансирования превышала государственные расходы, которые в общих расходах на здравоохранение составляли 43% в 2000 году, 44% – в 2005 году и 48% – в 2010 году [10].

Ответственность за здоровье нации несёт Министерство здравоохранения и социальных служб США, во главе которого секретарь (министр), который подчиняется непосредственно президенту. В министерство входят 10 официальных представителей в регионах (директоров). Среди основных задач Министерство здравоохранения – контроль за медицинской системой и реализацией социальных программ, контроль за медицинской наукой, мониторинг и донесение до сведения властей ситуации в области здоровья, благосостояния и социального обеспечения населения. Непосредственно решением проблем медицины занимаются следующие подразделения в составе Министерства – Служба общественного здравоохранения и Управление финансирования медицинской помощи. Кроме Министерства здравоохранения, часть функций в области здравоохранения несут специальные подразделения Министерства труда, Агентства по охране окружающей среды и других государственных ведомств.

Медицина США функционирует на следующих уровнях [http://americalife.org/public-health-usa.php]:

- семейная медицина — врачи проводят общий осмотр пациентов, направляя при необходимости их к более узкому специалисту.

- госпитальная помощь — занимает центральное место в медицинской системе, хотя в последнее время её значение снижается и вытесняется деятельностью поликлиник, скорой помощи и домов престарелых. Госпитали делятся на коммерческие и некоммерческие и по структуре аналогичны российским больницам.

- общественное здравоохранение.

В США около 84% граждан имеют медицинскую страховку, 64% из них страховка предоставлена работодателем, 9% – приобрели ее самостоятельно, 27% граждан страховка предоставляется в рамках государственных программ. Определенные государственные программы позволяют получить медицинскую помощь инвалидам, лицам пожилого возраста, детям, ветеранам, малообеспеченным людям, а также обеспечивают неотложную помощь всем жителям страны независимо от их способности ее оплатить. Более 45% расходов страны в системе здравоохранения идет на финансирование подобных государственных программ, таким образом, правительство США является наибольшим страховщиком нации [http://americalife.org/public-health-usa.php].

Основу организации здравоохранения в США составляет частный рынок медицинских услуг, сочетающийся с многоканальностью финансирования здравоохранения (ОМС, ДМС, благотворительность, государственная поддержка), дополняемый государственными программами медицинского обслуживания бедных “Medicade” и пенсионеров “Medicare” (медицинская помощь лицам старше 65 лет). Частный рынок медицинских услуг исключает наличие единой и четкой системы организации здравоохранения. Более того, в США каждый штат имеет свою, порой сильно отличающуюся систему здравоохранения [39].

Программа “Medicare” предоставляет бесплатную медицинскую помощь лицам старше 65 лет в том случае, если они сами или их супруг (супруга) проработали на предприятиях, участвующих в программе Medicare, не менее 10 лет, или в более молодом возрасте, если претендент страдает хроническим заболеванием. Однако часть расходов пациенты, охваченные системой “Medicare”, оплачивают самостоятельно. Размер этой оплаты можно уменьшить, приобретя дополнительно Medigap-полис или воспользовавшись программой Medicare B. “Medicare”финансируется за счет штата (преимущественно), частично — за счет федерального бюджета.

Критерии отбора в программу «для бедных» “Medicaid” достаточно строгие, и по этой причине только 12% населения пользуются этой системой.

Те, кто не достиг возраста 65 лет, пользуются добровольным частным страхованием. Преимущественно это студенты, лица, меняющие место работы, и те, чьи работодатели не предоставляют медицинскую страховку. Некоторые наиболее крупные предприятия содержат собственные медицинские центры, которые оказывают медицинские услуги работникам. Богатые, как правило, пользуются услугами частной медицины. В США более 40 млн жителей не застраховано. Основная причина — высокие страховые взносы: на их оплату идет в среднем до 25% дохода семьи.

Однако в США есть еще одна система оказания медицинской помощи – благотворительные фонды, которые имеют достаточно мощную финансовую поддержку в обществе. Церкви также содержат сеть бесплатных больниц.

Основное преимущество здравоохранения США – это не только система высокотехнологичных клиник с квалифицированным медицинским персоналом, но и наличие специализированных систем здравоохранения, поддерживающих определенные категории лиц: пожилых, малоимущих. Предполагается, что все остальные могут оплатить услуги здравоохранения (в системе частного страхования или прямой оплаты медицинских услуг) или воспользоваться благотворительностью. Важно также, что законодательные акты США не декларируют того, чего не могут дать: равнодоступной и полностью бесплатной медицины высокого качества для всех.

В США, в отличие от стран Европы, традиционно сильна роль профессиональных ассоциаций (например, Американской медицинской ассоциации), а не Министерства здравоохранения.

В США очень гибкая система выбора лечащего врача и лечебного учреждения. У граждан США без медицинской страховки серьезные проблемы со здоровьем (травма, тяжелое заболевание, сложная операция) могут обернуться разорением. По этой причине большинство обеспеченных жителей страны не могут позволить себе жить без медицинской страховки.

У подавляющего большинства американцев медицинская страховка связана с постоянной работой. Работодатель приобретает у страховой компании со скидкой групповую страховку для своих работников. При оформлении групповой страховки обычно не учитывается наличие у кандидата уже имеющихся заболеваний: повышенные риски у одних застрахованных компенсируются относительно низкими рисками у других.

Страховые компании в свою очередь заключают договоры с поставщиками медицинских услуг – врачами и больницами. Как правило, пациент имеет право выбора из довольно ограниченного круга семейных врачей. Направление на оплаченную страховкой консультацию у врача-специалиста обычно тоже дает только семейный врач. Страховка может распространяться на неработающих членов семьи и детей.

Меньшая часть жителей США приобретает страховки самостоятельно. Это индивидуальные предприниматели, работники небольших фирм, лица, работающие по совместительству или неполный рабочий день. Такая страховка стоит дороже, чем групповая, скидок на нее не предусмотрено. Размер страховых взносов зависит от суммы вычета, т.е. тех денег, которые надо уплатить из собственного кармана, прежде чем начнет действовать страховка, и величины соплатежей, которые пациент платит дополнительно за медпомощь или лекарства. Кроме того, страховая компания обязательно выясняет наличие у претендента предшествующих страховке заболеваний и даже может отказать или ограничить ее действие при их наличии.

Рынок медицинских услуг в США наиболее приближен к свободному рынку и обладает всеми его достоинствами и недостатками. Из-за острой конкуренции создаются условия роста качества, поиска все новых продуктов и технологий, жесткой выбраковки экономически неэффективных стратегий и участников рынка. Это определяет положительные стороны рыночной модели здравоохранения. Однако, с другой стороны, недостаточный учет специфики рассматриваемого вида товара (неограниченность спроса на него, монополизм продавца и т. д.) обуславливает известные негативные моменты:

• чрезмерный рост затрат на медицину;
• невозможность осуществления государственного контроля;
• недобросовестная конкуренция;
• чрезмерное влияние моды и рекламы;
• неравный доступ к медицинской помощи.

Следует отметить, что в системе здравоохранения, организованной на рыночных принципах, не обеспечиваются социальные гарантии населения в получении медицинских услуг. Рыночная модель не обладает свойством доступности для всех слоев своих граждан. Наблюдается также крайняя неравномерность в потреблении медицинских услуг, которая тесно коррелирует с дифференциацией доходов.

В 2009 году число американцев, не имеющих медицинской страховки, достигло 50,7 млн человек и составило 16,7% от общего числа жителей США (в 2008 году 46,3 млн лиц или 15,4%) [http://medportal.ru/mednovosti/news].