2.3. Модернизация как инструмент формирования переходной организационно-экономической модели в здравоохранении

За последние 25 лет здравоохранение России прошло длительный путь – от нового хозяйственного механизма до системы обязательного медицинского страхования. Однако в начале XXI века поставленные задачи по улучшению здоровья населения и повышению эффективности использования ресурсов отрасли не были выполнены. Существовавшая организационно-экономическая модель здравоохранения уже не в полной мере соответствовала целям и задачам инновационного развития отрасли, не формировала механизмы эффективного использования ресурсов, сдерживала структурную реорганизацию отрасли и в конечном итоге оказывала негативное влияние на качество медицинской помощи населению [14].

К основным рискам развития здравоохранения России в тот период можно было отнести [14]:

Действующую систему монопольного государственного здравоохранения с его неэффективной организационной структурой и экономической моделью, в первую очередь системы обязательного медицинского страхования. Государство через Программу государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи до настоящего времени в одном лице реализует законодательную, исполнительную и контролирующую функции, определяет спрос, предложение и цену на медицинские услуги. Правительство Российской Федерации ежегодно принимает ПГГ, в которой подушевые нормативы финансирования Программы рассчитаны без региональных коэффициентов. Следовательно, подушевой норматив финансирования ТПГГ для Дальневосточного региона и центральной части России имеет одинаковую величину. При этом не учитываются ни отдаленность территории, ни сложившаяся система накладных расходов и энерготарифов, которые “поглощают” подушевой норматив и заведомо снижают его реальную величину.

Структурную неэффективность здравоохранения, экстенсивное развитие отрасли, преобладание дорогостоящих видов госпитальной помощи над амбулаторно-поликлинической помощью, отсутствие четкой регламентации уровней оказания медицинской помощи (федеральный, региональный, муниципальный) во взаимосвязи с видами медицинской помощи (медицинская, оздоровительная, реабилитационная, профилактическая, сервисная), ее этапами (интенсивное, долечивание, реабилитация) и стандартами медицинской помощи.

Неэффективную экономическую модель здравоохранения, которая характеризовалась следующими недостатками: отсутствием системы стратегического планирования; унифицированным подходом к планированию объемов медицинской помощи через минимальные социальные стандарты без учета региональных особенностей здоровья населения, уровней и этапов оказания медицинской помощи; экстенсивным подходом к планированию структуры здравоохранения; отсутствием научно обоснованных нормативов эффективного использования финансовых, материальных и трудовых ресурсов на единицу объема медицинской помощи; финансовыми нормативами, не позволяющими в полном объеме возместить затраты учреждений здравоохранения; отсутствием рыночных механизмов в системе здравоохранения, а также экономической самостоятельности учреждений здравоохранения; отсутствием критериев оценки эффективности деятельности системы здравоохранения и субъектов хозяйственной деятельности; отсутствием реальных механизмов принятия управленческих решений по повышению эффективности деятельности системы здравоохранения, а также отдельных субъектов хозяйствования. Отмеченные факторы порождают разнонаправленные экономические мотивы органов управления здравоохранением, фондов ОМС, СМО, медицинских организаций и потребителей медицинских услуг.

Дисбаланс программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи между объемами медицинской помощи и их финансовым обеспечением. Отсутствие четкого механизма разделения сметного (бюджетного) и страхового финансирования. Отсутствие финансовых нормативов финансирования медицинских услуг, оказываемых в учреждениях здравоохранения, рассчитанных на основе медико-экономических стандартов с соответствующим объемом услуг и лекарственным обеспечением. Как следствие, “скорбная” тарифная политика территориальных фондов обязательного медицинского страхования, способствующая “выживанию” учреждений здравоохранения. Дефицит бюджета Фонда ОМС, в свою очередь, вынуждает учреждения здравоохранения с целью увеличения объемов финансирования наращивать объемы дорогостоящей госпитальной помощи. Тем самым в здравоохранении воспроизводился механизм структурной диспропорцию отрасли.

Несовершенство системы управления отраслью, преобладание административных методов управления над экономическими методами. Экономическая и финансовая несостоятельность медицинских организаций. Крайне низкий уровень управленческой и экономической подготовки руководителей органов управления здравоохранением и медицинских организаций, других кадров (экономистов и юристов), адаптированных к работе в рыночной среде. Отсутствие экономических мотивов у руководителей и работников учреждений здравоохранения на эффективное использование ресурсов, отсюда – низкая эффективность использования финансовых, материальных и трудовых ресурсов.

Низкий уровень оплаты труда, утрата ею стимулирующей и воспроизводственной функции и, как следствие, нарастающий кадровый дефицит, особенно в сельских и отдаленных северных территориях.

Высокий уровень износа основных производственных фондов, в первую очередь их активной части и пр.

Очевидно, что действующий в начале XXI века организационно-экономический механизм функционирования здравоохранения исчерпал свой потенциал роста. Он не смог превратить увеличивающееся финансирование в повышение доступности и качества медицинской помощи, в первую очередь на уровне первичной медико-санитарной помощи.

Финансовое обеспечение и эффективность функционирования системы государственного здравоохранения Российской Федерации зависит от здоровья экономики. В разгар финансово-экономического кризиса в 2009 году после экономического спада до уровня -7,8%, в 2010 году началось оздоровление экономики и экономический рост достиг уровня 4,5%. Однако в последующем сформировался устойчивый тренд на понижение до 3,4% в 2012 году с фактическим снижением до уровня 1,3% в 2013 году. Экономике России поставлен диагноз “Стагнация” (http://vestifinance.ru). По данным Росстата и Института «Центр развития» НИУ ВШЭ, стагнация зарегистрирована в таких базовых отраслях экономики, как промышленное производство, строительство, грузоперевозки и пр. [18]; рис. 51.

Рис. 51. Рейтинг стран по размеру ВВП ($ млрд.) The World Bank: World Development Indicators, 2013. Gross Domestic Product 2012 [http://gtmarket.ru/ratings]

Из рисунка, по данным Центра гуманитарных технологий, следует, что в 2012 году Россия занимала 8-е место в рейтинге стран мира по уровню валового внутреннего продукта. Следует отметить, что по уровню ВВП в первую десятку мира вошли развивающиеся страны БРИКС. Очевидными лидерами здесь являются страны с развитыми экономиками – США, Китай и Япония.

Важнейшим показателем уровня жизни или благосостояния является валовой национальный доход (ВНД) на душу населения. В методологии Всемирного банка, который ежегодно рассчитывает показатели национального дохода на душу населения в странах мира, все государства и территории классифицируются тремя категориями [http://gtmarket.ru/ratings]:

1. Страны с высоким уровнем дохода на душу населения (от $ 12,616 и выше).

2. Страны со средним уровнем дохода на душу населения (от $ 1,036 до $ 12,615).

3. Страны с низким уровнем дохода на душу населения (от $ 1,035 и ниже).

В рейтинге стран по размеру ВНД на душу населения в 2012 году первые три места заняли государства Монако ($186,9 тыс.), Лихтенштейн ($136,8 тыс.) и Бермуды ($106,9 тыс.); рис. 52.

Рис. 52. Рейтинг стран по размеру подушевого ВНП ($ тыс.)

The World Bank: World Development Indicators, 2013. Gross Domestic Product 2012 [http://gtmarket.ru/ratings]

Среди экономически наиболее развитых стран США в рейтинге ВНД на душу населения заняли 14 место, Япония – 17, Германия, Франция, Великобритания и Италия – с 22 по 30 места.

Среди государств с развивающейся экономикой Россия в рейтинге стран по размеру ВНД на душу населения занимала 59 место с подушевым доходов в пределах $12,7 тыс., Бразилия – 66 ($11,6 тыс.), Китай – 94 ($5,7 тыс.), Индия – 146 место ($1,5 тыс.).

Организация по экономическому сотрудничеству и развитию опубликовала индекс качества жизни за 2013 год [http://gtmarket.ru/ratings]. В индекс входят такие параметры, как жилье, разница в доходах, занятость, образование, защита окружающей среды, здравоохранение, безопасность, удовлетворенность жизнью и т.д. Максимальная оценка по каждому параметру составила 10 баллов. Первую тройку лидеров составили Австралия, Швеция и Канада. США заняли 6-е место, Великобритания – 10-е, Германия – 17-е, Франция – 18-е, Япония – 21-е, Италия – 23-е место. Россия в этом списке заняла 32-е место. Среди оценок России самый высокий балл присвоен показателю “соотношение работы и досуга” – 8,5 баллов. Однако по показателю “удовлетворенность жизнью” Россия получила только 3 балла, по здравоохранению – 0,5 балла.

Специалисты американского исследовательского центра «Институт Земли» при Колумбийском университете представили рейтинг стран мира по уровню счастья населения за 2013 год. При составлении рейтинга учитываются такие показатели социального благополучия, как уровень ВНД на душу населения, ожидаемая продолжительность жизни, наличие гражданских свобод, чувство безопасности и уверенности в завтрашнем дне, стабильность семей, гарантии занятости, уровень коррупции, а также такие категории как уровень доверия в обществе, великодушие и щедрость. Исходя из указанных параметров, люди оценивали свое ощущение счастья по шкале от 0 до 10. В итоговый рейтинг вошли 156 стран [http://gtmarket.ru/news/2013/09/11/6242].

Самой счастливой страной 2013 года была признана Дания — небольшое государство в Северной Европе, где «Индекс счастья» составил 7,693 балла. Дания считается одним из самых благополучных государств мира, в том числе и по экономическим показателям. Средняя продолжительность жизни составляет 79 лет – одна из самых высоких на планете, уровень социальной поддержки в стране очень высок, бедных здесь практически нет, а так называемые «классовые» различия выражены очень слабо. Вслед за Данией в рейтинге расположились Норвегия, Швейцария, Нидерланды и Швеция.

Примечательно, что ни одна из крупных экономических держав не вошла в первую десятку. Так, США находились на 17 месте, Великобритания – на 22, Бразилия – на 24, Франция – на 25, Германия – на 26, Япония – на 43, Китай – на 93, Индия – на 111 месте.

Россия находилась почти в середине рейтинга, занимая 68 место, между Маврикием и Турецкой республикой Северного Кипра. Показатель уровня счастья населения России равен 5,464 баллам. Из стран бывшего СССР ее обогнали Молдова (53 место), Казахстан (57), Туркменистан (59), Узбекистан (60) и Беларусь (66). Менее счастливы жители Литвы (71 место), Эстонии (72), Украины (87), Латвии (88) и Кыргызстана (89).

Интегральным показателем, характеризующим развитие человека в странах и регионах мира является индекс развития человеческого потенциала (ИРЧП). Показатель ежегодно рассчитывается экспертами Программы развития Организации Объединенных Наций [http://gtmarket.ru/ratings/human-development-index].

ИРЧП измеряет достижения страны с точки зрения состояния здоровья, получения образования и фактического дохода ее граждан, по трем основным направлениям, для которых оцениваются свои индексы:

1. Индекс ожидаемой продолжительности жизни, измеряемые показателем средней ожидаемой продолжительности жизни при рождении.

2. Индекс образования: доступ к образованию, измеряемый средней ожидаемой продолжительностью обучения детей школьного возраста и средней продолжительностью обучения взрослого населения.

3. Индекс валового национального дохода: достойный уровень жизни, измеряемый величиной валового национального дохода на душу населения в долларах США по паритету покупательной способности (ППС).

Эти три измерения стандартизируются в виде числовых значений от 0 до 1, среднее геометрическое которых представляет собой совокупный показатель ИРЧП в диапазоне от 0 до 1. Затем государства ранжируются на основе этого показателя.

В 2010 году семейство индикаторов, которые измеряют ИРЧП, было расширено, а сам Индекс подвергся существенной корректировке. Были введены три новых индикатора: Индекс человеческого развития, скорректированный с учетом социально-экономического неравенства (ИЧРН), Индекс гендерного неравенства (ИГН) и Индекс многомерной бедности (ИМБ) (рис. 53).

Рис. 53. Рейтинг стран по ИРЧП United Nations Development Programmer: Human Development Index 2013. [http://gtmarket.ru/ratings/human-development-index]

В рейтинге стран мира по ИРЧП в 2013 году первое и второе место заняли Норвегия (индекс – 0,995) и Австралия (0,938).

Экономически наиболее развитые страны в рейтинге ИРЧП заняли позиции с 3-го места (США) по 26-е (Великобритания).

Россия по данному показателю заняла 55 место. Остальные государства с развивающейся экономикой (страны БРИКС) заняли места с 85 по 136.

Важнейшими социально-экономическими индикаторами государств являются средняя ожидаемая продолжительность жизни (СОПЖ) и младенческая смертность.

Ожидаемая продолжительность жизни, будучи индикатором развития широкого спектра социальных подсистем, ассоциируется главным образом с эффективностью административного аппарата государства и его социальной политики. Рост продолжительности жизни есть следствие: экономического развития; научного прогресса (прежде всего, в области медицины); роста гигиенической культуры населения и образовательного уровня вообще; устранения сословного и внеэкономического неравенства.

Рост продолжительности жизни есть необходимое условие: увеличения производительности, эффективности труда, и, вообще, экономического прогресса; роста уровня образования, научного прогресса в широком смысле слова (способность к обучению, устойчивые связи между поколениями, накопление и переработка знаний); социального и гендерного равенства; реального права выбора [http://gtmarket.ru/ratings/life-expectancy-index]; рис. 54.

Рис. 54. Рейтинг стран по СОПЖ

United Nations Development Programmer: Human Development Report 2010. [http://gtmarket.ru/ratings/life-expectancy-index]

В рейтинге стран мира по СОПЖ в 2010 году первые три места заняли Япония (83,6 лет), Гонконг (83,0) и Швейцария (82,5 лет).

Экономически наиболее развитые страны мира в рейтинге СОПЖ заняли позиции с 6-го места (Италия) по 38-е (США).

Государства с развивающейся экономикой (страны БРИКС) заняли места с 85 (Бразилия) по 142 (Индия). Россия по данному показателю заняла 124 место со средней продолжительностью жизни в 69,1 года и расположилась между Бангладеш и Непалом. Дополнительно следует отметить, что, согласно данным Росстата РФ, в 2011 году средняя ожидаемая продолжительность жизни в России увеличилась до 69,8 лет, а в 2012 году – до 70,2 года [http://www.gks.ru/].

Показатели средней ожидаемой продолжительности жизни по странам мира были тесно связаны с младенческой смертностью (рис. 55).

Рис. 55. Распределение стран мира по уровню младенческой смертности (смертей/на 1000 живорожденных) за 2012 год

Из рисунка следует, что в 2012 году в экономически развитых странах младенческая смертность была наиболее низкой и колебалась от 2,21 случая в Японии до 6,05 случаев в США на 1000 живорожденных.

В развивающихся странах младенческая смертность была значительно выше и составила в Бразилии 20,5 случаев, а в Индии – 46,07 случаев на 1000 живорожденных.

Россия занимала промежуточное положение между экономически развитыми и развивающимися странами с показателем младенческой смертности в пределах 8,6 случаев на 1000 живорожденных.

Важнейшим риском действующей организационно-экономической модели здравоохранения России является ее ограниченные возможности к воспроизводству, полная зависимость от состояния экономики государства в целом и возможностей бюджетов различного уровня [17].

На фоне стагнации экономики России, по данным Минфина России, в соответствии с основными направлениями бюджетной политики РФ до 2016 года объем финансирования отрасли уменьшится с 3,7% от Валового внутреннего продукта в 2013 году до 3,4% – в 2016 году [http://minfin.ru]. При этом расходы федерального бюджета в течение 2013-2016 гг. без учета межбюджетных трансфертов также уменьшатся с 401,1 до 310,9 млрд. руб. или на 32,5%. Одновременного планируется увеличить расходы на здравоохранение за счет средств консолидированных бюджетов субъектов РФ на 20,7% – с 1013,6 до 1223,2 млрд. руб., а также за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 47,3% – с 1040,3 до 1532,8 млрд. руб.

По данным Минздрава России по исполнению Программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи за 2012 год, объем финансирования отрасли за последние три года уменьшился с 3,2% от ВВП в 2010 году до 2,7% – в 2012 году.

В 2012 году дефицит территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи (ТПГГ) отмечен в 66 субъектах федерации из 83. Размер дефицита колебался от 1% ТПГГ в Ленинградской области до 34,6% – в Приморском крае и еще больше в ряде кавказских регионов (республика Ингушетия, Дагестан, Северная Осетия-Алания), а также в республике Хакасия, Марий Эл и др. Общий размер дефицита составил 164,5 млрд. руб. или 14,4% от ПГГ. Для сравнения в 2011 году дефицит ПГГ составил 230 млрд. руб. или 15,8% от ПГГ [http://rosminzdrav.ru].

В Дальневосточном федеральном округе в 2012 году дефицит ТПГГ отмечен в 4 из 9 субъектов ДФО и колебался от 1,7% в Хабаровском крае до 34,6% в Приморском крае [http://rosminzdrav.ru].

Необходимо учитывать и тот факт, что в ДФО все субъекты являются дотационными. В рейтинге социально-экономического положения регионов за 2012 год (83 субъекта) 5 из 9 субъектов ДФО находились в интервале с 52 по 80 место. По данным рейтингового агентства Риарейтинг, доля собственных доходов в суммарном объеме доходов консолидированного бюджета в субъектах ДФО колебалась от 36,1% в Камчатском крае до 89,4% в Сахалинской области, а у 6 субъектов из 9 доля собственных доходов в суммарном объеме доходов консолидированного бюджета была ниже среднероссийской – 68,4% [28].

Таким образом, в начале XXI века ряд социально-экономических индикаторов свидетельствовали о сохраняющихся проблемах в вопросах охраны здроровья населения России. В здравоохранении по-прежнему сохранялась проблема финансирования отрасли за счет бюджетных и внебюджетных источников.

Основными предпосылками модернизации здравоохранения России явились [19]:

• снижение качества жизни населения, негативные медико-демографические тенденции, рост неравенства в доступе к медицинским услугам, особенно для жителей, проживающих в отдаленных северных и сельских районах;
• дефицит программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи оказания населению бесплатной медицинской помощи;
• ориентация на экстенсивный рост отрасли, рост издержек на единицу услуги вследствие наращивания материально-технической базы МО;
• отсутствие связи между величиной и структурой издержек на оказываемые медицинские услуги и результатами труда, отсутствие экономических мотивов к эффективному использованию ресурсов;
• отсутствие связи между квалификацией персонала и результатами труда, уравнительное распределение заработной платы вне связи с качеством и эффективностью труда;
• противоречие между инвестициями в здравоохранение, накоплением ресурсной и технологической базы и крайне низкой культурой управления;
• необходимость адаптации МО к условиям функционирования в рыночной среде; недостаточное развитие сектора коммерческих услуг в некоторых отраслях медицинского обеспечения (например, амбулаторная и стационарная помощь, профилактика, реабилитация и пр.) и пр.

Так, что же такое модернизация здравоохранения?

По нашему мнению, под модернизацией предоставления услуг в сфере здравоохранения в современных условиях следует понимать процесс реформирования существующего организационно-экономического механизма отрасли [15].

Очевидно, что в современных условиях процесс реформирования здравоохранения уже невозможен без реальных институциональных преобразований отрасли, направленных на дальнейшее развитие базовых социальных, политических и экономических институтов российского общества, предполагающих в конечном итоге переход от административно-командной экономической модели к рыночной социальной модели отрасли [15].

Модель социально-рыночной экономики исходит из требования, что ни государство, ни частный бизнес не вправе иметь полный контроль над экономикой, а должны служить людям. В этой разновидности смешанной экономики, так же как и в рыночной экономике, только решения самих потребителей, поставщиков ресурсов и частных фирм определяют структуру распределения ресурсов. Однако при этом экономически более сильные субъекты обязаны поддерживать более слабых. Роль государства заключается в развитии чувства взаимной ответственности всех участников на рынке и в корректировке несправедливых тенденций в конкуренции, торговле и распределении доходов.

Особенностью нынешнего этапа модернизации здравоохранения является то, что к нему приступили при отсутствии [17]:

• концепции и стратегии развития здравоохранения России;
• концепции модернизации здравоохранения России;
• закона о программе государственных гарантий оказания населения бесплатной медицинской помощи, позволяющего четко разделить бесплатных виды медицинских услуг от коммерческих;
• закона о частной медицине;

• закона о страховании профессиональной ответственности медицинских работников и пр.

Для достижения целей модернизации здравоохранения, по нашему мнению, необходимо было решение таких основных задач, как [15]:

Разработка концепции, стратегии и программы модернизации здравоохранения на всех уровнях управления (федеральный, региональный, муниципальный). Реформа здравоохранения должна быть интегрирована с системной модернизацией экономики страны (региона).

Повышение структурной эффективности системы здравоохранения за счет обеспечения хозяйственной самостоятельности государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, расширения организационно- правовых форм медицинских организаций, развитие негосударственного сектора здравоохранения, в конечном итоге – формирование конкурентной интегрированной многоуровневой целостной структурно-функциональной модели здравоохранения на всех уровнях управления.

Формирование эффективной системы производственных отношений (социально-экономических, организационно-экономических), разработка конкурентного организационно-экономического механизма взаимодействия между субъектами управления в здравоохранении (органы управления здравоохранением, учреждения здравоохранения, образовательные и научные учреждения, территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, органы исполнительной и законодательной власти), обеспечивающего достижение сбалансированности между объемами государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи и ресурсным обеспечением здравоохранения на основе преимущественно одноканального финансирования отрасли через систему обязательного медицинского страхования, стандартизации медицинской помощи и перехода к финансированию учреждений здравоохранения на основе финансовых нормативов (тарифов), рассчитанных в соответствии с медико-экономическими стандартами.

Подготовка нового поколения управленческих кадров, специалистов финансово-экономической службы системы здравоохранения, адаптированных к работе в условиях рынка медицинских услуг.

Ориентация деятельности органов управления здравоохранением и учреждений здравоохранения на конечный результат и пр.

Реализация указанных мер будет способствовать тому, что в здравоохранении станет развиваться система стратегического планирования, в учреждениях здравоохранения края заработают механизмы по повышению уровня управления государственной и муниципальной собственностью; будет достигнута структурная эффективность здравоохранения; сформирована более эффективная экономическая модель отрасли; повысится доступность и качество оказания медицинской помощи. Российское здравоохранение по уровню материально-технического и технологического вооружения, а также профессиональной подготовке специалистов станет конкурентоспособным [14].

К основным направлениям модернизации здравоохранения в части структурного компонента, по нашему мнению, следовало отнести [14]:

1. Выстраивание трехуровневой системы здравоохранения (федеральные, региональные и муниципальные учреждения здравоохранения, в т.ч. негосударственные учреждения здравоохранения). Разделение учреждений здравоохранения по видам медицинской помощи (высокотехнологичные, специализированные, оказывающие первичную медико-санитарную помощь). Формирование этапности медицинской помощи (этапы интенсивного лечения, долечивания и восстановительного лечения).

2. Расширение хозяйственной самостоятельности учреждений здравоохранения. Реорганизация государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в автономные учреждения. Это будет способствовать уходу от сметной модели финансирования, позволит самостоятельно формировать доходную и расходную части бюджета медицинских организаций, появится большая гибкость в использовании имеющихся ресурсов, повысится конкурентоспособность и эффективность медицинских организаций. Развитие государственно-частного партнерства. Развитие негосударственного сектора здравоохранения.

3. Приоритетное развитие первичной медико-санитарной помощи с акцентом на массовое распространение института врача общей практики и укрепление участковой службы. Эта особенно актуально для территорий с низкой плотностью населения.

4. Совершенствование деятельности педиатрической службы, развитие восстановление и развитие школьной медицины, формирование системы диспансерного наблюдения лиц пожилого возраста. Выделение сети стационаров для лечения больных с хроническими заболеваниями, а также нуждающихся в медико-социальной помощи (больницы (дома) сестринского ухода, хосписы). Развитие сети учреждений медико-социальной помощи и помощи на дому, гериатрических центров, усиление взаимодействия здравоохранения с системой социальной защиты и пр.

5. Перераспределение более затратных видов госпитальной помощи на менее затратный амбулаторно-поликлинический этап. Развитие сети дневных стационаров, амбулаторной хирургии, хирургии одного дня, а также консультативно-диагностических центров и пр.

6. Ресурсное оснащение медицинских организаций по уровням оказания медицинской помощи (обеспечение медицинским оборудованием в соответствии с табелями оснащения; укомплектование специалистами в соответствии с профессиональными квалификационными требованиями). Введение медико-экономических стандартов и порядков оказания медицинской помощи; финансирование учреждений здравоохранения на основе финансовых нормативов, рассчитанных в соответствии с МЭС.

К основным направлениям модернизации экономической модели здравоохранения, по нашему мнению, следовало отнести [14]:

1. Создание системы стратегического планирования на уровне региона. Разработка возможных сценариев развития здравоохранения региона с учетом реальной потребности населения в услугах здравоохранения, состояния ресурсной базы и возможностей ее воспроизводства.

2. Переход на страховой принцип финансирования учреждений здравоохранения. Модернизация системы ОМС, концентрация в ней основной части государственного финансирования здравоохранения (преимущественно или одноканальное финансирование), расширение функций страховых медицинских организаций (СМО), повышение их роли в планировании медицинской помощи. Введение “подушевого” финансирования на условиях частичного или полного фондодержания учреждений здравоохранения амбулаторно-поликлинического типа, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

3. Конкретизация и законодательное закрепление государственных гарантий в отношении видов, объемов, порядка и условий оказания бесплатной медицинской помощи. Увеличение объема финансирования ТПГГ до уровня не менее 5-6% ВВП, доведения ее до уровня, обеспечивающего выполнение современных МЭС, единых для всего населения Российской Федерации.

4. Совершенствование тарифной политики за счет разработки системы нормативов (финансовых нормативов, рассчитанных по стандартам медицинской помощи). При этом тариф на медицинские услуги должен быть полным, т.е. включать как собственно оказание медицинской помощи, так и расходы на содержание учреждения. В свою очередь это позволит формированию в системе здравоохранения экономических механизмов, направленных на реструктуризацию сети учреждений здравоохранения, их технологическое перевооружение и в конечном итоге – на повышение качества оказания медицинской помощи населению.

5. Переход на программно-целевое бюджетирование в здравоохранении – как процесс регулярного планирования, учета, контроля и анализа финансово-экономического состояния системы здравоохранения и учреждений здравоохранения, нацеленный на достижение результата и пр.

Впервые основные направления модернизации здравоохранения России озвучил Председатель Правительства России В. Путин, выступая в Государственной Думе с отчетом о работе Правительства РФ 20.04.2010 года.

Программа модернизации представляла собой комплекс социально-экономических, организационных и других мероприятий, увязанных по ресурсам, исполнителям, срокам реализации и направленных на реформирование здравоохранения.

С этой целью создавался фонд модернизации здравоохранения, предполагающий аккумулирование с 01.01.2011 года средств, поступающих в Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования, полученных от увеличения ставки страховых взносов на ОМС с 3,1 до 5,1% – всего 460 млрд. руб.

Финансовое обеспечение реализации программ модернизации здравоохранения регулируется ст. 50 Федерального закона от 29.11.2010 года №326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”, согласно которой финансовое обеспечение осуществляется за счет:

- доходов, поступающих в бюджет Федерального фонда от средств страховых взносов на ОМС в размере два процентных пункта в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования”;

- средств бюджетов субъектов Российской Федерации;

- бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Мероприятия Программы были направлены на решение следующих основных задач:

1.　Укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, в том числе обеспечение завершения строительства ранее начатых объектов (техническая готовность указанных объектов на 1 января 2011 года должна составлять не менее 80% фактически произведенных застройщиком затрат от сметной стоимости строительства объекта), текущий и капитальный ремонт государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, приобретение медицинского оборудования – 300 млрд. руб. Планировалось:

реформирование инфраструктуры здравоохранения и приведение ее в соответствие с численностью и составом населения субъекта Российской Федерации, со структурой заболеваемости и смертности на территории, а также с сетью и структурой учреждений здравоохранения с выходом на количество учреждений здравоохранения субъекта Российской Федерации в соответствии с утвержденной номенклатурой, включая медицинские организации иных форм собственности и ведомственной принадлежности (в сравнении с действующей сетью);

приведение материально-технической базы указанных учреждений здравоохранения (включая завершение строительства ранее начатых объектов, оснащение оборудованием, проведение текущего и капитального ремонта) в соответствие с требованиями порядков оказания медицинской помощи.

2.　Внедрение современных информационных систем в здравоохранение в целях перехода на полисы обязательного медицинского страхования единого образца, в том числе обеспеченных федеральным электронным приложением универсальной электронной карты, внедрение телемедицинских систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт пациентов в электронном виде– 24 млрд. руб. Планировалось:

персонифицированный учет оказанных медицинских услуг, переход на единый полис обязательного медицинского страхования, ведение электронной медицинской карты гражданина, запись к врачу в электронном виде, обмен телемедицинскими данными, а также внедрение систем электронного документооборота;

ведение единого регистра медицинских работников, электронного паспорта медицинского учреждения и паспорта системы здравоохранения субъекта Российской Федерации.

3. Внедрение стандартов оказания медицинской помощи – 136 млрд. руб. Планировалось:

• поэтапный переход к оказанию медицинской помощи в соответствии со стандартами медицинской помощи, устанавливаемыми Минздравсоцразвития России;
• поэтапный переход к 2013 году к включению в тарифы на оплату медицинской помощи за счет ОМС расходов на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходов на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, приобретение оборудования стоимостью до 100 тысяч рублей за единицу;
• обеспечение сбалансированности объемов медицинской помощи по видам и условиям ее оказания в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
• обеспечение потребности во врачах по основным специальностям с учетом объемов медицинской помощи по Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Повышение уровня заработной платы врачей и среднего медицинского персонала;
• подготовка к включению с 2013 года в территориальные программы обязательного медицинского страхования дополнительных денежных выплат медицинским работникам первичного звена здравоохранения и дополнительной диспансеризации работающих граждан, диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;
• повышение доступности и качества медицинской помощи неработающим пенсионерам за счет установления дополнительных государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи данной категории лиц.

При этом органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за обоснованность стоимости мероприятий, установленных региональными программами модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации.

Предусмотренные в бюджете Федерального фонда средства на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации предоставляются из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов в виде субсидий. Из бюджетов территориальных фондов указанные средства предоставляются:

1) бюджету субъекта Российской Федерации в виде иных межбюджетных трансфертов на укрепление материально-технической базы и внедрение современных информационных систем для последующего использования государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, участвующими в реализации территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС.

2) страховым медицинским организациям на внедрение стандартов медицинской помощи для последующего предоставления медицинским организациям, участвующим в реализации территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС.

Предусмотренные в бюджете Федерального фонда ОМС средства на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации предоставляются и расходуются в порядке, установленном постановлением Правительства Российской Федерации от 15 февраля 2011 № 85 “Об утверждении правил финансового обеспечения в 2011-2012 годах региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации за счет средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования”.

В целях финансового обеспечения региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации заключались соглашения высших исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации с уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и Федеральным фондом ОМС в порядке, определяемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Минздравсоцразвития России был издан приказ от 17.02. 2011 года №141н “Об утверждении Порядка заключения соглашений высших исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации с Министерством здравоохранения и социального развития Российской федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования о финансовом обеспечении региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации на 2011-2012 годы”.

Порядок реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами, устанавливается Правительством Российской Федерации. С этой целью было принято Постановление Правительства РФ от 07.02.2011 года № 60 “О порядке реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, проводимых в рамках региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации”.

Средства на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации предоставлялись Федеральным фондом в 2011 и 2012 годах при условии установления бюджетами субъектов Российской Федерации расходов на здравоохранение в объеме не менее фактических расходов на здравоохранение в 2010 году (за исключением расходов, осуществляемых за счет целевых средств, предоставляемых из федерального бюджета) и наличии заключенных соглашений.

Контроль за реализацией мероприятий программ осуществлялся уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и Федеральным фондом ОМС.

Программа модернизации, наряду с ежегодно принимаемой Программой государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, включала ряд целевых показателей.

I.　Показатели медицинской результативности:

1.　Младенческая смертность – на 1 тыс. родившихся живыми.

2.　Смертность населения в трудоспособном возрасте – на 100 тыс. населения:

- от　болезней　системы　кровообращения – на　100　тыс.населения;

- от злокачественных новообразований – на 100 тыс. населения;

- от травм – на 100 тыс. населения.

3. Смертность в течение года с момента установления диагноза злокачественного новообразования – на 100 тыс. населения.

4.　Индекс здоровья детей (в возрасте 0-14 лет) – %.

5.　Пятилетняя выживаемость больных со злокачественными новообразованиями с момента установления диагноза – %.

6.　Пятилетняя выживаемость лиц, перенесших острый инфаркт миокарда с момента установления диагноза – %.

7.　Удовлетворенность населения медицинской помощью – %.

8.　Удовлетворенность потребности населения в высокотехнологичной медицинской помощи – %.

II. Показатели доступности медицинской помощи и эффективности использования ресурсов здравоохранения:

1.　Среднегодовая занятость койки в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения – дней.

2.　Размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения – руб. в расчете на 1 чел.

3.　Размер дефицита территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи – %.

4.　Размер дефицита обеспеченности врачебными кадрами - всего, из них оказывающих:

- амбулаторную медицинскую помощь – %;

- стационарную медицинскую помощь – %;

- скорую медицинскую помощь – %.

5.　Среднемесячная номинальная заработная плата медицинских работников – руб.

6.　Фондовооруженность учреждений здравоохранения – руб. на одного врача.

7.　Фондооснащенность учреждений здравоохранения – руб. на один квадратный метр площади зданий и сооружений.

8.　Количество зданий учреждений　здравоохранения, прошедших капитальный ремонт из числа нуждающихся в нем – %.

9. Количество учреждений здравоохранения, материально-техническое оснащение которых приведено в соответствие с порядками оказания медицинской помощи – ед.

10.　Количество пациентов, у которых ведутся электронные медицинские карты – %.

11.　Количество государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения, осуществляющих автоматизированную запись на прием к врачу с использованием сети Интернет и информационно-справочных сенсорных терминалов (инфоматов), к общему количеству государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения – %.

Программы модернизации здравоохранения с 2011 года реализовывались во всех субъектах федерации. С этой целью создавался паспорт системы здравоохранения субъекта Российской Федерации, включающий основные социально-экономические показатели субъекта Российской Федерации, а также мероприятия по таким направлениям, как:

• оптимизация инфраструктуры здравоохранения для обеспечения порядков и стандартов оказания медицинских услуг;
• совершенствование оказания медицинской помощи на основе соблюдения порядков и стандартов медицинских услуг;
• внедрение современных информационных систем в здравоохранении.

Однако модернизацию здравоохранения нельзя сводить к очередному вливанию ресурсов в отрасль. По нашему мнению, действенные инструменты модернизации здравоохранения с попыткой изменить систему организационно-экономических отношений путем формирования конкурентной модели ОМС были заложены в ряде нормативных правовых актов. К ним следует отнести:

Распоряжение Правительства РФ от 30.06.2010 №1101-р “Программа Правительства РФ по повышению эффективности бюджетных расходов на период до 2012 года”.

Федеральный закон от 03.11.2006 № 174-ФЗ “Об автономных учреждениях” является правовым основанием для создания нового типа учреждений – автономных учреждений.

Федеральный закон Российской Федерации от 08.05.2010 № 83-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений”.

Федеральный закон Российской Федерации от 29.11.2010 года № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”.

Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” и пр.

Распоряжение Правительства РФ от 30.06.2010 №1101-р “Программа Правительства РФ по повышению эффективности бюджетных расходов на период до 2012 года”, раздел VIII “Повышение эффективности предоставления государственных (муниципальных) услуг”, содержит следующие цели:

• повышение доступности и качества государственных (муниципальных) услуг в сфере образования, здравоохранения и пр.;
• привлечение и удержание в бюджетной сфере высокопрофессиональных кадров;
• создание условий для оптимизации бюджетной сети;
• развитие материально-технической базы государственных (муниципальных) учреждений, в том числе за счет более активного привлечения средств из внебюджетных источников;
• внедрение в деятельность государственных (муниципальных) учреждений элементов конкурентных отношений.

Для достижения указанных целей выделялись три взаимосвязанные задачи:

• совершенствование правового статуса государственных (муниципальных) учреждений;
• внедрение новых форм оказания и финансового обеспечения государственных (муниципальных) услуг;
• повышение открытости деятельности учреждений, оказывающих государственные (муниципальные) услуги, для потребителей этих услуг.

Указанные цели и задачи нашли отражение в федеральном законе РФ от 08.05.2010 № 83-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений”.

Закон сформировал все необходимые правовые предпосылки для ускорения процесса оптимизации сети медицинских организаций, повышения качества и доступности государственных и муниципальных услуг для потребителей.

Принятие данного закона основано на том, что ныне действующая в Российской Федерации система бюджетных учреждений была сформирована в советский период в иных социально-экономических условиях (в условиях административно-командной экономики) и функционировала на основе существующих требований к зданиям, оборудованию, численности персонала, с учетом сложившейся системы расселения населения и планов развития территорий, в отрыве от современных подходов к развитию государственного управления, от принципов оптимальности и достаточности для предоставления государственных (муниципальных) услуг.

Финансирование всех государственных и муниципальных учреждений осуществлялось по смете от фактически сложившихся расходов. Суммы финансирования, как правило, определялись методом индексации прежнего уровня бюджетного финансирования учреждения. Результаты работы учреждений, качество оказываемых ими услуг в расчет практически не принимаются. Самостоятельность учреждений в управлении собственной деятельностью и финансовыми потоками, имуществом, в решении кадровых вопросов весьма незначительная. При этом собственник учреждений нес субсидиарную ответственность по принимаемым учреждениями обязательствам.

Органами исполнительной власти, по сути, осуществлялось содержание существующей системы бюджетных учреждений вне зависимости от объема и качества оказываемых ими услуг. Поэтому у бюджетных учреждений отсутствовали стимулы к оптимизации и повышению эффективности деятельности. Отмечалась высокая степень закрытости управления большинства бюджетных учреждений – как от рядовых сотрудников этих учреждений, так и от иных граждан – потребителей государственных (муниципальных) услуг.

Закон заложил правовые основания для создания казенных учреждений и изменения правового статуса бюджетных учреждений (механизмов перечисления и расходования ими бюджетных средств, контроля и ответственности учреждений), дал их точные определение.

Казенное учреждение – это “государственное (муниципальное) учреждение, осуществляющее оказание государственных (муниципальных) услуг, выполнение работ и (или) исполнение государственных (муниципальных) функций в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий органов государственной власти (государственных органов) или органов местного самоуправления, финансовое обеспечение деятельности которого осуществляется за счет средств соответствующего бюджета на основании бюджетной сметы”. При этом в деятельности казенных учреждений фактически отсутствуют объективные рыночные измерители их результативности.

Бюджетное учреждение – это “некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией, субъектом Российской Федерации или муниципальным образованием для выполнения работ, оказания услуг в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий соответственно органов государственной власти (государственных органов) или органов местного самоуправления в сферах науки, образования, здравоохранения, культуры, социальной защиты, занятости населения, физической культуры и спорта, а также в иных сферах”.

Бюджетные учреждения приобрели больше свободы в организации своей работы, вследствие чего можно ожидать роста их заинтересованности в повышении качества оказания государственных (муниципальных) услуг при условии сохранения (либо снижения темпов роста) расходов бюджетов на их предоставление, путем создания условий и стимулов для сокращения внутренних издержек учреждений и привлечения ими внебюджетных источников финансового обеспечения, а также создание условий и стимулов органов исполнительной власти для оптимизации подведомственной сети.

Закон позволял:

1. Изменить правовое положение существующих бюджетных учреждений, способных функционировать на основе рыночных принципов, без их преобразования.

2. Создать условия и стимулы для сокращения внутренних издержек и повышения эффективности их деятельности, развития конкуренции, в том числе:

- изменить механизмы финансового обеспечения бюджетных учреждений с расширенным объемом прав, переведя их с 1 января 2011 года со сметного финансирования на субсидии в рамках выполнения государственного задания;

- предоставить право бюджетным учреждениям заниматься приносящей доходы деятельностью с поступлением доходов в самостоятельное распоряжение этих учреждений;

- устранить субсидиарную ответственность государства по обязательствам бюджетных учреждений с расширенным объемом прав;

- расширить права бюджетных учреждений по распоряжению любым закрепленным за учреждением движимым имуществом, за исключением особо ценного движимого имущества, перечень которого устанавливает орган публичной власти – учредитель соответствующего учреждения.

К первоочередным мероприятиям по реализации указанного закона следовало отнести:

• формирование перечня государственных (муниципальных) медицинских услуг в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством полномочий в соответствующих сферах деятельности;
• анализ сети подведомственных учреждений здравоохранения с позиции возможности обеспечения доступности и качества оказываемых медицинских услуг;
• анализ состояния и формирование ресурсной базы государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения на основе стандартов и порядков оказания медицинских услуг, а также табелей оснащения;
• определение финансовых нормативов (тарифов) на основе нормативных затрат в соответствии со стандартами оказания медицинских услуг;
• формирование государственных заданий для учреждений здравоохранения на оказание государственных (муниципальных) медицинских услуг, предоставление субсидии бюджетным и автономным учреждениям;
• определение порядка формирования перечней платных медицинских услуг, порядка расчета их стоимости и порядка оказания государственными (муниципальными) учреждениями здравоохранения.

Формирование разных типов учреждений означает, что органам власти и управления необходимо в кратчайшие сроки провести масштабную работу по разделению государственных (муниципальных) услуг и государственных (муниципальных) функций, сформировать соответствующие реестры и юридически их оформить. Результат данной работы будет иметь важное правовое значение для формирования новой сети учреждений, четкого разделения поставщиков услуг на казенные, бюджетные и автономные учреждения.

Ставилась задача разработки в кратчайшие сроки стандартов качества (требований к качеству) оказания услуг и административных регламентов исполнения государственных функций, что имеет важное прикладное значение. Формула здесь такова: «услуга — стандарт», «функция — регламент» [23].

Основными критериями разделения учреждений на казенные, бюджетные и автономные являются:

Исполняемые функции.

Уровень доходов от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности, то есть степень способности государственного (муниципального) учреждения зарабатывать, тем самым, предоставляя себе возможность самостоятельно вести финансово-хозяйственную деятельность, поддерживать необходимый уровень финансовой свободы, грамотно и эффективно решать управленческие задачи [23].

Это важное условие для формирования и ведения плана финансово-хозяйственной деятельности автономных учреждений и бюджетных учреждений нового типа, когда становится важным не только наличие планирования расходов и выплат, но и наличие гарантированных доходных источников. Отсюда вывод: нужно анализировать и категории потребителей, способных обеспечить этот самый гарантированный доход, оценивать их уровень платежеспособности и востребованность тех или иных услуг. Очевидно, что чем более потребитель способен оплачивать те или иные услуги, заинтересован в их качественном получении, чем более развит рынок этих услуг, тем больше потенциал для создания именно автономных учреждений и бюджетных учреждений нового типа в данной сфере [23].

В этой части важным является ассортимент, объем, правила оказания и порядок формирования тарифов на платные медицинские услуги. Сохранение существующего порядка оказания платных медицинских услуг и формирования тарифов под диктат учредителя делает по-прежнему предпринимательскую деятельность в государственных и муниципальных учреждениях малопривлекательной для исполнителей, что негативно отражается на качестве услуг и поддерживает теневую сферу в здравоохранении.

Важной новацией нового законодательства является появление в бюджетных и автономных учреждениях вместо сметы доходов и расходов плана финансово-хозяйственной деятельности, ориентирующие руководителей на формирование плана деятельности на стадии, предшествующей собственно формированию и утверждению государственного задания. Руководитель получает возможность взвешивать доходную и расходную часть самостоятельно, обеспечивать сбалансированность финансовых показателей, вырабатывать решения более качественно и оптимально, не будучи связанным параметрами исполнения бюджетной сметы.

В соответствии со ст. 9.2 Федерального закона от 12.01.1996 № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» и ст. 5 Федерального закона от 03.11.2006 № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях», государственное (муниципальное) задание соответственно для бюджетного и автономного учреждения формируется и утверждается органом, осуществляющим функции и полномочия учредителя. Согласно подп. «а» п. 3 ст. 23 Закона № 83-ФЗ, государственное (муниципальное) задание для автономного учреждения формируется и утверждается учредителем в соответствии с видами деятельности, отнесенными его уставом к основной деятельности.

При этом уменьшение объема субсидии, предоставленной на выполнение государственного задания, в течение срока его выполнения осуществляется только при соответствующем изменении государственного задания, что в свою очередь, предполагает необходимость корректировать план финансово-хозяйственной деятельности и соглашение (договор) о предоставлении субсидии на выполнение государственного задания.

Финансовое обеспечение выполнения государственного задания осуществляется на основе нормативных затрат, методика расчета которых устанавливается в соответствующем публично-правовом образовании (РФ, субъекте РФ, муниципальном образовании). Ст. 78.1 Бюджетного кодекса в редакции Закона № 83-ФЗ предусматривает, что нормативные затраты определяются с учетом расходов на содержание недвижимого имущества и особо ценного движимого имущества. Согласно п. 6 ст. 9.2 Федерального закона от 12 января 1996 г. № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» финансовое обеспечение выполнения государственного задания осуществляется с учетом расходов на содержание недвижимого и особо ценного движимого имущества, закрепленных за бюджетным учреждением учредителем или приобретенных бюджетным учреждением за счет средств, выделенных ему учредителем на приобретение такого имущества, расходов на уплату налогов, в качестве объекта налогообложения по которым признается соответствующее имущество.

Таким образом, расходы на содержание имущества (содержание обслуживание здания, сигнализация и т.д.) могут быть включены в субсидию на возмещение нормативных затрат в связи с оказанием услуг (выполнением работ) в соответствии с государственным заданием.

Расходы по строительству, реконструкции, капитальному ремонту, носящие разовый характер, в субсидию не включаться. Указанные расходы могут быть включены в передаваемые учреждению бюджетные инвестиции либо иные (целевые) субсидии.

Таким образом, федеральный закон Российской Федерации от 08.05. 2010 года № 83-ФЗ заложил основы реальных организационных изменений в системе здравоохранения России, направленных на расширение хозяйственной самостоятельности учреждений здравоохранения, повышение их ответственности, эффективности, а также на развитие конкурентной среды.

Во исполнение федерального закона Российской Федерации от 08.05. 2010 года № 83-ФЗ Минздравсоцразвития РФ в кратчайшие сроки разработал нормативную правовую базу и методические рекомендации по его реализации.

Так, приказ Минздравсоцразвития РФ от 27 декабря 2010 года № 1193н утвердил порядок составления и утверждения отчета о результатах деятельности федерального государственного учреждения, находящегося в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и об использовании закрепленного за ним федерального имущества.

Отчет составлялся учреждением в валюте Российской Федерации (в части показателей в денежном выражении) по состоянию на 1 января года, следующего за отчетным.

Отчет включал следующие разделы:

раздел 1 «Общие сведения об учреждении»;

раздел 2 «Результат деятельности учреждения»;

раздел 3 «Использование имущества, закрепленного за учреждением».

В разделе 1 «Общие сведения об учреждении» указывалось:

• перечень видов деятельности (с указанием основных видов деятельности и иных видов деятельности, не являющихся основными), которые учреждение вправе осуществлять в соответствии с его учредительными документами;
• перечень услуг (работ), которые оказываются потребителям за плату в случаях, предусмотренных соответствующими нормативными правовыми актами, с указанием потребителей указанных услуг (работ);
• перечень разрешительных документов, на основании которых учреждение осуществляет деятельность (свидетельство о государственной регистрации учреждения, решение учредителя о создании учреждения и другие разрешительные документы, с указанием номеров, даты выдачи и срока действия);
• количество штатных единиц и сведения о квалификации работников учреждения (указываются данные о количественном составе и квалификации работников учреждения на начало и на конец отчетного года, в случае изменения количества штатных единиц учреждения указываются причины, приведшие к их изменению);
• средняя заработная плата работников учреждения.

В разделе 2 «Результат деятельности учреждения» указывалось:

• сведения об изменении (увеличении, уменьшении) балансовой (остаточной) стоимости нефинансовых активов относительно предыдущего отчетного года (в процентах);
• общая сумма выставленных требований в возмещение ущерба по недостачам и хищениям материальных ценностей, денежных средств, а также от порчи материальных ценностей;
• сведения об изменении (увеличении, уменьшении) дебиторской и кредиторской задолженности учреждения по поступлениям (выплатам), предусмотренным планом финансово-хозяйственной деятельности федеральных государственных учреждений, , в сравнении с предыдущим отчетным годом (в процентах) с указанием причин образования просроченной кредиторской задолженности, а также дебиторской задолженности, нереальной к взысканию;
• суммы доходов, полученных учреждением от оказания платных услуг (выполнения работ);
• цены (тарифы) на платные услуги (работы), оказываемые потребителям (в динамике в течение отчетного периода);
• общее количество потребителей, воспользовавшихся услугами (работами) учреждения в рамках государственного задания на оказание государственных услуг (выполнение работ);
• общее количество потребителей, воспользовавшихся услугами (работами) учреждения, оказываемыми на платной основе;
• количество жалоб потребителей и принятые по результатам их рассмотрения меры.

В разделе 3 «Использование имущества, закрепленного за учреждением» учреждениями указывалось на начало и конец отчетного года:

• общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления;
• общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, а также переданного в аренду;
• общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, а также переданного в безвозмездное пользование;
• общая балансовая (остаточная) стоимость движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления;
• общая балансовая (остаточная) стоимость движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, а также переданного в аренду;
• общая балансовая (остаточная) стоимость движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, а также переданного в безвозмездное пользование;
• общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления;
• общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, а также переданного в аренду;
• общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, а также переданного в безвозмездное пользование;
• количество объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления;
• объем средств, полученных в отчетном году от распоряжения в установленном порядке имуществом, находящимся у учреждения на праве оперативного управления.

Методические рекомендации для органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления по реализации Федерального закона от 08.05.2010 года № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений», включали следующие разделы:

• анализ сети и выбор типа с учетом отраслевой специфики;
• разработка перечня услуг (работ), оказываемых государственными (муниципальными) учреждениями;

• расчет нормативных затрат (отраслевая специфика);
• формирование государственного (муниципального) задания;
• формирование перечня платных услуг (работ) и тарифов на услуги (работы);
• формирование отчетов о деятельности учреждений.

Федеральный закон от 03.11.2006 № 174-ФЗ “Об автономных учреждениях” является правовым основанием для создания нового типа учреждений – автономных учреждений (АУ).

Согласно данному закону автономное учреждение – это “некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией, субъектом Российской Федерации или муниципальным образованием для выполнения работ, оказания услуг в целях осуществления предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий органов государственной власти, полномочий органов местного самоуправления в сферах науки, образования, здравоохранения, культуры, социальной защиты, занятости населения, физической культуры и спорта, а также в иных сферах в случаях, установленных федеральными законами”.

Учредителем АУ в регионе является:

– субъект Российской Федерации в отношении АУ, которое создано на базе имущества, находящегося в собственности субъекта РФ;

– муниципальное образование в отношении АУ, которое создано на базе имущества, находящегося в муниципальной собственности.

Решение о создании АУ на базе имущества, находящегося в собственности субъекта РФ или в муниципальной собственности, принимается высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ или местной администрацией муниципального образования.

К основным признакам автономного учреждения следует отнести [http://www.ecargentum.ru/index.php?look=1273159764]:

Автономные учреждение являются юридическим лицом и от своего имени может приобретать и осуществлять имущественные и личные неимущественные права, нести обязанности, быть истцом и ответчиком в суде.

Основной деятельностью АУ признается деятельность, непосредственно направленная на достижение целей, ради которых автономное учреждение создано.

Автономные учреждения в установленном порядке вправе открывать счета в кредитных организациях.

Автономное учреждение отвечает по своим обязательствам закрепленным за ним имуществом, за исключением недвижимого имущества и особо ценного движимого имущества, закрепленных за ним учредителем или приобретенных автономным учреждением за счет средств, выделенных ему учредителем на приобретение этого имущества.

Собственник имущества автономного учреждения не несет ответственность по обязательствам автономного учреждения.

Автономные учреждения не отвечают по обязательствам собственника имущества автономного учреждения.

Доходы автономного учреждения поступают в его самостоятельное распоряжение и используются им для достижения целей, ради которых оно создано, если иное не предусмотрено настоящим Федеральным законом.

Собственник имущества автономного учреждения не имеет права на получение доходов от осуществления автономным учреждением деятельности и использования закрепленного за автономным учреждением имущества.

Ежегодно автономные учреждения обязаны опубликовывать отчеты о своей деятельности и об использовании закрепленного за ним имущества в порядке, установленном Правительством РФ, в определенных учредителем автономного учреждения средствах массовой информации.

Автономное учреждение обязано вести бухгалтерский учет, представлять бухгалтерскую отчетность и статистическую отчетность в порядке, установленном законодательством РФ.

Автономные учреждения предоставляют информацию о своей деятельности в органы государственной статистики, налоговые органы, иные органы и лицам в соответствии с законодательством РФ и своим уставом.

Автономные учреждения обеспечивают открытость и доступность следующих документов:

1) устав автономного учреждения, в том числе внесенные в него изменения;

2) свидетельство о государственной регистрации автономного учреждения;

3) решение учредителя о создании автономного учреждения;

4) решение учредителя о назначении руководителя автономного учреждения;

5) положения о филиалах, представительствах автономного учреждения;

6) документы, содержащие сведения о составе наблюдательного совета автономного учреждения;

7) план финансово-хозяйственной деятельности автономного учреждения;

8) годовая бухгалтерская отчетность автономного учреждения;

9) аудиторское заключение о достоверности годовой бухгалтерской отчетности автономного учреждения.

Вместе с тем создание автономных учреждений в сфере здравоохранения несет определенные риски для производителя и потребителя медицинских услуг. К ним можно отнести:

• снижение доступности оказываемых медицинских услуг, которые население получало бесплатно;
• недостаточность имущества, в том числе денежных средств, для осуществления уставной деятельности;
• некомпетентность управления автономным учреждением из-за отсутствия необходимого опыта в условиях рыночной конкуренции;
• сокращение бюджетного финансирования на выполнение задания учредителя в связи с их целевым характером, а, следовательно, высокий риск ответственности по своим обязательствам в связи с тем, что учредитель автономного учреждения не несет субсидиарную ответственность по обязательствам учреждения.

Федеральный закон Российской Федерации от 29.11.2010 года № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” вступил в силу с 01.01.2011 года.

Принятие данного закона было обусловлено тем, что действовавший до настоящего времени закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (принят 28 июня 1991 года №1499-1) уже не соответствовал современным требованиям к организации обязательного государственного социального страхования, прежде всего в части создания действенных механизмов обеспечения прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи.

К основным недостаткам ранее действовавшего закона следует отнести:

Не были созданы условия, при которых центральным элементом системы обязательного медицинского страхования являлся бы застрахованный гражданин.

Закрепление права выбора страховой медицинской организации одновременно за страхователем и гражданином привело к фактическому устранению граждан от участия в выборе страховой медицинской организации.

Отсутствие требований об оплате медицинских услуг в сфере обязательного медицинского страхования по полному тарифу не давало возможность обеспечить право граждан на свободный выбор медицинской организации, вне зависимости от формы собственности.

Отсутствие требований к размеру страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан со стороны органов государственной власти субъектов РФ, что приводило к существенному различию финансового обеспечения оказания медицинской помощи и, как следствие, качества и объема медицинской помощи, оказываемой в различных субъектах РФ.

Отсутствие положения о единой базе данных застрахованных лиц в РФ, что приводило к трудностям в предоставлении медицинской помощи за пределами субъекта РФ, в котором застрахован гражданин и пр.

Новый закон устраняет указанные недостатки. Кроме того, в целях повышения качества и доступности медицинской помощи застрахованным гражданам закон создал условия для формирования конкурентной среды между страховыми медицинскими организациями, учреждениями здравоохранения всех форм собственности, в том числе за счет частных медицинских организаций.

В период с 2011 по 2012 год закон дал возможность перехода на преимущественно одноканальное финансирование учреждений здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования в связи с установлением оплаты медицинской помощи по тарифу, включающему все статьи расходов, кроме капитальных вложений и расходов на приобретение оборудования стоимостью свыше 100 тыс. руб. за единицу, а именно – расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходов на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, приобретение оборудования стоимостью до 100 тысяч рублей за единицу. При этом тарифы на оплату медицинской помощи являются едиными для всех страховых медицинских организаций, оплачивающих медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в одной медицинской организации.

Закон предусматривает включение в базовую программу обязательного медицинского страхования с 2013 года скорой медицинской помощи, а с 2015 года – высокотехнологичной медицинской помощи.

Законом закреплено осуществление контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам медицинскими организациями в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе обязательного медицинского страхования и договору на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Определен порядок и механизм их проведения.

Предусматриваются условия для организации единого информационного пространства в рамках системы обязательного медицинского страхования на основе введения персонифицированного учета. Персонифицированный учет предполагает:

• введение полиса единого образца, не требующего замены при смене страховой медицинской организации и действующего на всей территории РФ;
• ведение единого регистра застрахованных лиц в РФ;
• персонификацию объемов оказанной медицинской помощиё расходов на ее оказание за счет средств обязательного медицинского страхования, а также результатов контроля объемов и экспертизы качества медицинской помощи;
• обоснованное прогнозирование потребности в объемах медицинской помощи в целях формирования и экономического обоснования программ обязательного медицинского страхования.

Таким образом, федеральный закон Российской Федерации от 29.11.2010 года № 326-ФЗ внес реальные изменения в действующую экономическую модель системы здравоохранения России (систему экономических отношений), направленные на увеличение гарантий для пациента на получение доступной качественной гарантированной государством бесплатной медицинской помощи, на расширение хозяйственной самостоятельности учреждений здравоохранения, развитие конкурентной среды и, в конечном итоге, на повышение эффективности предоставляемых медицинских услуг, снижение издержек производства и эффективное использование ресурсов здравоохранения.

Федеральный закон Российской Федерации от 29.11.2010 года № 313-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”.

В соответствии со статьей 9 закона внесены следующие изменения в Федеральный закон от 06.10.2003 года № 131-ФЗ “Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации” (с доп. и изм.):

1) пункт 12 части 1 статьи 15 изложен в следующей редакции:

“12) создание условий для оказания медицинской помощи населению на территории муниципального района (за исключением территорий поселений, включенных в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень территорий, население которых обеспечивается медицинской помощью в медицинских учреждениях, подведомственных федеральному органу исполнительной власти, осуществляющему функции по медико-санитарному обеспечению населения отдельных территорий) в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи”;

Прежняя формулировка пункта 12 части 1 статьи 15 “организация оказания на территории муниципального района скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов”.

3) пункт 14 части 1 статьи 16 изложен в следующей редакции:

“14) создание условий для оказания медицинской помощи населению на территории городского округа (за исключением территорий городских округов, включенных в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень территорий, население которых обеспечивается медицинской помощью в медицинских учреждениях, подведомственных федеральному органу исполнительной власти, осуществляющему функции по медико-санитарному обеспечению населения отдельных территорий) в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи”.

Прежняя формулировка пункта 14 части 1 статьи 16 “организация оказания на территории городского округа скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), первичной медико-санитарной помощи в стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов”.

Данные статьи предполагали с 01.01.2012 года передачу полномочий по оказанию первичной медико-санитарной помощи с уровня муниципальных образований на уровень субъекта федерации. В свою очередь муниципальные образования и городские округа только создают условий для оказания медицинской помощи населению территории.

В результате модернизации должен осуществиться переход от государственного монополизма в сфере здравоохранения к рыночной социальной модели [16] (табл.13).

Таблица 13. Переход от государственного монополизма в сфере здравоохранения к рыночной социальной модели

Таким образом, государство, сделав шаг к формированию реального рынка медицинских услуг, тем не менее, все еще сохраняет в здравоохранении все атрибуты административно-командной экономической модели и присущие ей риски [14]. К основным из них следует отнести:

отсутствие экономической свободы деятельности хозяйствующих субъектов. Государство по-прежнему осуществляет централизованное планирование спроса и предложения с использованием натуральных и стоимостных нормативов программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи с сохранением всей полноты экономической власти, в т.ч. права собственности. Центр через государственное задание (план) берёт на себя ответственность решать основные проблемы здравоохранения: что производить, как производить, для кого производить, по какой цене производить;

необходимость содержать огромный неэффективный бюрократический аппарат управления, поглощающий значительные трудовые и материальные ресурсы, ограничивающий свободу непосредственных производителей медицинских услуг;

преобладание государственной собственности, отсутствие реального рынка медицинских услуг, конкуренции, инструментов рынка (спрос® предложение® цена), ограничение потребительского выбора. Как следствие – отсутствие стимулов у производителя повышать качество медицинских услуг, внедрять более эффективные технологии, эффективно использовать ресурсы;

крайне низкий уровень оплаты труда медицинских работников, отсутствие связи между ее уровнем и результатами. Как следствие – отсутствие мотивации к эффективному труда и эффективному использованию ресурсов, снижению издержек на производимые медицинские услуги, отток кадров и пр.

По сути, в рамках измененного федерального законодательства речь идет о встраивании в организационно-экономическую модель государственного здравоохранения некоторых элементов рынка с формированием в конечном итоге квазирынка.

Рынок медицинских услуг следует относить к рынкам несовершенной конкуренции, в которых доминирует небольшое число продавцов, а вход в отрасль новых производителей ограничен высокими барьерами. Иными словами, по степени экономической самостоятельности МО с учетом исторические сложившейся организационной структуры здравоохранения речь, как правило, идет об олигополии или монополии [19].

Вследствие указанных факторов в сфере здравоохранения Российской Федерации до настоящего времени отмечается как слабая конкуренция, так и низкая конкурентоспособность отрасли, что свидетельствует об отсутствии реального рынка медицинских услуг, сохранении квазирыночных отношений, что негативно отражается на доступности и качестве предоставляемых медицинских услуг населению [17].

Причинами формирования квазирыночных отношений в здравоохранении являются [17]:

Расширение потребительского выбора. У пациента появилось право выбора врача и медицинской организации (ст.ст. 19, 21　323-ФЗ).

Расширение организационно-правовых форм медицинских организаций (казённые, бюджетные, автономные); ст. 9¹ 83-ФЗ.

Ограничение монополизма государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, право реализации программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи негосударственными медицинскими организациями, необходимость повышения качества медицинских услуг, в т.ч. за счет формирования конкурентных отношений между государственными и негосударственными медицинскими организациями, исходя из принципа “деньги идут за пациентом”.

Разделение функций между субъектами обязательного медицинского страхования (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд ОМС) и участниками обязательного медицинского страхования (территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации, медицинские организации); ст. 9¹ 323-ФЗ.

Дефицит финансовых ресурсов, как следствие, необходимость привлечения внебюджетных средств за счет оказания платных услуг и средств добровольного медицинского страхования.

Низкая эффективность управления ресурсами государственного здравоохранения вследствие слабой управленческой подготовки руководителей ЛПУ, других кадров (экономистов и юристов), адаптированных к работе в рыночной среде.

Так сложилось, что в нашей стране руководители медицинских учреждений, их заместители и резерв — это практически без исключения люди с медицинским образованием, которые осваивают искусство управления и экономику на собственном опыте. Поэтому в сфере управления здравоохранением ощущается дефицит подготовленных менеджеров и экономистов, которые бы получили базовую профессиональную подготовку по менеджменту, экономике и праву.

Таким образом, модернизация отрасли – это длительный процесс, связанный, в первую очередь, с реформированием системы организационно-экономических отношений в здравоохранении. Суть предлагаемых реформ заключается в некотором снижении государственного монополизма в сфере здравоохранения и создании системы организационно-экономических отношений переходного периода. Все это в конечном итоге должно (может) привести к повышению отдачи экономического потенциала отрасли, оцениваемых через показатели здоровья населения, и повышению эффективности использования ресурсов здравоохранения [17].

Модернизация должна содержать механизмы адаптации здравоохранения к новым экономическим условиям. Можно сделать противоречивый вывод о том, что мировой экономический кризис, затрагивающий и Российскую Федерацию, не самое подходящее время для модернизации здравоохранения. Но, очевидно, что именно мировой экономический кризис должен стать толчком для модернизации здравоохранения, основанной на смене организационно-экономической модели своего развития [19].

Подтверждением тому является и принятие Правительством Российской Федерации распоряжения от 28 декабря 2012 № 2579-р, утвердившего план мероприятий (“дорожная карта”) «Развитие конкуренции и совершенствование антимонопольной политики». В части касающейся развития рынка медицинских услуг на уровне субъектов Федерации выделено три целевых показателя:

число медицинских организаций негосударственных форм собственности, участвующих в реализации программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, штук;

количество субъектов Российской Федерации, перешедших на полный тариф оплаты отдельных видов медицинской помощи, в том числе в части расходов инвестиционного характера и расходов на оборудование стоимостью свыше 100 тыс. руб. (включая амортизацию);

доля территориальных фондов обязательного медицинского страхования, разместивших информацию об условиях участия медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования и тарифах, процентов.

На это же нацелена и Государственная программа РФ «Развитие здравоохранения», стр. 26, которая определила Приоритеты государственной политики в сфере здравоохранения. В области здравоохранения реализация данной политики выражается в создании условий для государственно-частного партнерства, постепенной демонополизации системы оказания медицинских услуг населению … .

В ежегодном Послании Президента Российской Федерации Федеральному собранию Российской Федерации от 12.12.2013 года были указаны основные пути повышения эффективности социальной сферы: ”Это развитие реальной конкуренции, открытие бюджетной сферы для НКО и социально ориентированного бизнеса. И, безусловно, это оптимизация бюджетной сети за счёт сокращения неэффективных расходов и звеньев, снятие барьеров для самостоятельности бюджетных учреждений” [http://kremlin.ru/].

В развитие Послания 21 января 2014 года Президентом Российской Федерации В. Путиным по итогам совещания по вопросам здравоохранения подписано ряд поручений [http://kremlin.ru/].

Правительству Российской Федерации в срок до 21 февраля 2014 года:

- обеспечить представление плана осуществления до 2020 года структурных преобразований сети медицинских организаций, обратив особое внимание на развитие стационарозамещающих технологий в больничных учреждениях;

- разработать дифференцированные нормативы объёмов оказания медицинской помощи по субъектам Российской Федерации с учётом половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, уровня и структуры социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, а также климатогеографических особенностей регионов;

- представить предложения по внесению в законодательство Российской Федерации изменений, касающихся:

расширения возможности использования механизмов государственно-частного партнёрства, концессионных соглашений в сфере здравоохранения, предусмотрев при этом сохранение профиля медицинских организаций, объёмов, видов и условий оказываемой ими медицинской помощи, а также обеспечение доступности и качества медицинской помощи, оказываемой по программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

наделения органов государственной власти субъектов Российской Федерации полномочиями по выбору медицинских организаций для реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и установления критериев отбора таких организаций.

В срок до 1 марта 2014 года:

- по итогам 2013 года проанализировать ситуацию, связанную с повышением заработной платы работников социальной сферы в субъектах Российской Федерации, обратив особое внимание на диспропорцию как по отдельным отраслям социальной сферы, так и в субъектах Российской Федерации и муниципальных образованиях.

- внести предложения об источниках финансирования деятельности медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти и государственным академиям наук, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь.

Правительству Российской Федерации совместно с аппаратом Совета Безопасности Российской Федерации в срок до 21 февраля 2014 года:

- представить предложения по оптимизации сети и коечного фонда медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, в первую очередь федеральным органам исполнительной власти, руководство деятельностью которых осуществляет Президент Российской Федерации.

Признаками переходной экономики в здравоохранении являются [14]:

• трансформация отношений собственности путем изменения организационно-правовых форм МО (автономные, бюджетные учреждения), расширения хозяйственной самостоятельности государственных учреждений здравоохранения, вовлечения в процесс оказания медицинских услуг населению негосударственных учреждений здравоохранения;
• сочетание централизованной директивной системы планирования деятельности государственных учреждений здравоохранения с расширением права учреждений на оказание платных медицинских услуг;
• формирование рыночной инфраструктуры (страховые медицинские организации, учреждения здравоохранения всех форм собственности);
• конкуренция за государственный заказ на оказание медицинских услуг как между СМО, так и учреждениями здравоохранения различных форм собственности;
• расширение прав потребителя медицинских услуг в выборе врача и учреждения здравоохранения;
• централизованная система установления фиксированных цен (тарифов) на государственные (муниципальные) медицинские услуги;
• либерализации цен на платные медицинские услуги.

Попытка введения в государственную модель здравоохранения элементов рынка свидетельствует о том, что действующая модель является не эффективной ни с точки зрения качества медицинской помощи, ни с точки зрения эффективного использования ресурсов отрасли.

В распределении ресурсов на рынке медицинских услуг одним из определяющих факторов является конкуренция, которую в здравоохранении можно определить, как процесс взаимодействия продавцов и производителей медицинских услуг за наиболее выгодные условия производства и сбыта услуг и потребителей за возможность приобрести качественные медицинские услуги [16].

В рыночной экономике конкуренция способствует распределению ресурсов, взаимодействию спроса и предложения, формированию рыночных цен, стимулирует снижение расходов производства и внедрение новых видов продукции, обеспечивает суверенитет потребителя, гарантируя защиту потребителя от диктата производителей. Это, в свою очередь, стимулирует рациональное использование материальных, трудовых, финансовых и иных ресурсов, снижение издержек, вынуждает производителей постоянно возобновлять и расширять ассортимент товаров и услуг и пр. [19].

На рынке медицинских услуг в коммерческих медицинских организациях в качестве продавца услуг выступает само учреждение, а в качестве покупателя и потребителя услуг выступает пациент. Потребитель сам принимает решение о покупке услуги, учитывая ее цену, доступность, качество, безопасность и непосредственно ее оплачивает.

В этом случае целью конкуренции является, с одной стороны, повышение качества медицинских услуг для потребителя, что позволяет удовлетворить потребности пациентов и привлечь дополнительных пациентов, а, с другой стороны, получение дополнительной прибыли для учреждения и функционирование на принципах самоокупаемости. Это способствует расширению рынка, диверсификации предлагаемых услуг, росту их качества, в т.ч. за счет инноваций и инвестиций. В итоге на рынке остаются только конкурентоспособные организации.

В государственной системе ОМС функции продавца, производителя и потребителя услуг разделены. В результате появляется многоуровневая система: государство, которое обезличено «покупает» медицинское обслуживание для неработающего населения; работодатели, которые обезличено «покупают» медицинское обслуживание для своих работников; страховые медицинские организации, которые создают фонды денежных средств и оплачивают предоставленные медицинские услуги; производители медицинских услуг в лице медицинских организаций, оказывающие медицинские услуги; потребители (пациенты), получающие медицинские услуги [19].

Покупатели в лице государства и работодателя напрямую не задействованы в процессе оказания медицинских услуг и не несут ответственности за качество медицинской помощи населению. Поэтому основными субъектами рынка медицинских услуг остаются страховые медицинские организации, медицинские организации и пациенты. Экономические интересы указанных субъектов, как правило, не совпадают. Так, работодатели заинтересованы в уплате минимальных страховых взносов. Страховые медицинские организации заинтересованы в коммерческой выгоде, т.е. максимальном поступлении страховых взносов и, наоборот, в минимизации затрат на оплату услуг пациентам. Производители заинтересованы при меньшем объеме оказываемых услуг получить наибольший доход либо искусственно навязывать спрос, оказывая потребителю максимальное количество услуг, в т.ч. в которых он может и не нуждаться. Пациенты заинтересованы в бесплатном получении максимального количества медицинских услуг наилучшего качества.

В этом случае основной целью конкуренции между СМО является борьба за потребителя, за учреждения здравоохранения, за качество предоставляемых медицинских и сервисных услуг.

Главной целью конкуренции между государственными медицинскими организациями является борьба за потребителя через качество предоставляемых медицинских и сервисных услуг.

Учитывая, что в действующей системе ОМС тарифы на медицинские услуги являются едиными для всех ЛПУ, речь может идти преимущественно о неценовой конкуренции, которая основана на предложении услуг более высокого качества с более совершенными потребительскими свойствами. Существенную роль в неценовой конкуренции в здравоохранении играют имидж учреждения, качество, доступность и безопасность услуг, сервисное обслуживание, реклама и пр. [19].

Конечная цель переходной экономики является формирование основ рыночной социальной экономики. Признаками рыночной социальной экономики в здравоохранении являются [14]:

• многообразие форм собственности в системе здравоохранения;
• свободное ценообразование;
• свободный выбор врача и учреждения здравоохранения;
• массовое свободное предпринимательство в системе здравоохранения и цивилизованные рыночные отношения с сохранением государственного регулирования и централизованной директивной системы планирования деятельности государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения в виде государственного задания и субсидий.

Какова будет длительность переходного периода? Очевидно, это будет зависеть от общей экономической ситуации в России.

С учетом ранее сказанного, следует отметить, что реализация программы модернизации в части формирования конкурентной региональной модели в условиях Дальнего Востока России имеет свои особенности или ограничения [17]:

Отрицательные медико-демографические тенденции, низкая плотность населения, разобщенность и отдаленность населенных пунктов, слабая транспортная связь. За 1991-2011 годы число жителей в России уменьшилось на 3,7%, Дальнего Востока – на 22,2%. Основной причиной демографических потерь по-прежнему является миграционный отток населения (более 90%).

Низкие доходы населения. В Хабаровском крае в 2012 году имели доходы ниже прожиточного минимума 14,4% населения (в РФ – 12,2%), а среднедушевые доходы составили 25,8 тыс. руб. (в ДФО – 25,1 тыс. руб., в РФ – 22,9 тыс. руб.). Вместе с тем реальные доходы жителей ДФО, оцениваемые по паритету покупательной способности, оказались существенной ниже, чем в целом по Российской Федерации. Так, в Амурской области данный показатель составил 1,96, в Хабаровском крае – 1,95, в Камчатском крае – 1,82, в Приморском крае – 1,79, в Еврейской АО – 1,59; для сравнения в г. Москва – 3,6.

Преобладание государственного сектора здравоохранения, недостаточная сеть учреждений здравоохранения всех форм собственности, как следствие – ограничение потребительского выбора и конкуренции и др.

Это те условия, которые трудно переломить и которые создают ограничения для развития реального рынка медицинских услуг, а, следовательно, и для реализации указанных выше законов, в первую очередь 83-ФЗ.

Указанные ранее условия будут создавать ограничения и для интеграции здравоохранения Дальнего Востока России в мировое медицинское сообщество, в первую очередь в страны Азиатско-Тихоокеанского региона. Вместе с тем, наши ближайшие соседи (Китай, Япония, Республика Корея и др.), сформировавшие высокотехнологичные и высоко конкурентные медицинские центры, уже ведут борьбу за привлечение к себе пациентов с российского Дальнего Востока, что также может иметь негативные последствия для здравоохранения региона с точки зрения имиджа отрасли, ее конкурентоспособности, возможности привлечения дополнительных финансовых ресурсов и пр. [19].

По нашему мнению, на Дальнем Востоке России в силу указанных особенностей следует по-прежнему сохранять преимущественно государственную модель здравоохранение со всеми характерными для нее атрибутами. По этим же причинами исполнение в полном объеме федерального законодательства (83-ФЗ) может иметь негативные последствия. А это означает, что, начиная с 2011 года, здравоохранение Дальнего Востока вступает в перманентный конфликт между государственной и переходной моделью развития отрасли.

Следовательно, для субъектов ДФО, имеющих невысокий социально-экономический рейтинг, необходимы дополнительные федеральные целевые бюджетные инвестиции для поддержания здравоохранения на уровне, позволяющем обеспечить населению доступную, качественную и безопасную медицинскую помощь. Инструментом реализации этой позиции могут быть федеральные целевые программы, предполагающие опережающее развитие Дальнего Востока России.

В этой связи к основным предложениям по развитию здравоохранения Дальнего Востока России можно отнести [17]:

• Создание системы стратегического планирования и управления здравоохранением с учетом специфики состояния и развития Дальнего Востока России.
• Разработка концепции долго-и среднесрочного развития здравоохранения Дальнего Востока России, консолидированной с общей стратегией развития региона.
• Разработка программы развития здравоохранения Дальнего Востока России и ее субъектов на основе единого стандарта, консолидированной с общей стратегией развития региона.
• Модернизация системы ОМС на основе конкурентной модели ОМС.
• Формирование инфраструктуры МО на основе стратегии развития здравоохранения (номенклатура МО, стандарты, табеля оснащения, порядки и пр.).
• Повышение эффективности управления отраслью, медицинскими организациями на основе смены модели руководителя – от организатора здравоохранения к менеджеру здравоохранения и пр.

Таким образом, здравоохранение Российской Федерации, в том числе Дальнего Востока России, входит в новый этап институциональных преобразований, основанных на формировании организационно-экономической модели переходного периода от административно-командной к рыночной социальной модели. Для субъектов ДФО модернизация отрасли несет существенные риски, обусловленные социально-экономическим положением регионов. В этих условиях необходимы дополнительные государственные инвестиции в отрасль. Инструментом, опережающего развития не только регионов в целом, но и здравоохранения, могут стать федеральные целевые программы.

Для здравоохранения Дальнего Востока жизненно важным является наличие общей стратегии и стратегического плана развития региона, определяющего зоны роста или территории опережающего социально-экономического развития, характер медико-демографических и миграционных процессов в регионе, состояние здоровья населения, состояние сети медицинских организаций, их ресурсное и технологическое обеспечение, эффективность менеджмента на всех уровнях управления.

Решение важнейшей для здравоохранения Дальнего Востока России кадровой проблемы, по нашему мнению, может идти через повышение качества жизни населения в регионе, а также опережающего роста заработной платы медицинских работников с привязкой средней заработной платы не к физическим лицам, а к ставкам по занимаемой должности.

В одном из последних своих трудов, посвященных развитию Дальнего Востока России, А.В. Хорошавин и В.К. Заусаев отметили: «Рыночные преобразования постоянно находились под прессом двух философий: конкурентной экономики и государственного патронажа. До последнего времени преобладала первая, ориентирующаяся на принципы самоорганизации. Это привело к усилению сырьевой специализации и примитивизации производства. Новая концепция экономического роста базируется на трех базовых составляющих: повышение демографического потенциала Дальнего Востока, прежде всего в южной зоне; использование фактора внешней торговли для ускорения социально-экономического развития; создание зон интенсивного развития на основе территориально-производственных кластеров как центров инновационного роста. Выполнение ее требует новой философии хозяйствования, сочетающей государственное регулирование и патронаж, когда это касается высокотехнологичных отраслей и социальной сферы, с элементами конкурентной экономики, …» [37].