3.6. Медицинская помощь женщинам в период беременности, родов, послеродовом периоде и новорожденным детям включает следующие уровни

В условиях проводимой модернизации здравоохранения основными задачами службы охраны материнства и детства в крае являлись обеспечение безопасного материнства, создание условий для рождения здоровых детей, сохранение и укрепление здоровья детей и подростков на всех этапах их развития, а также здоровья женщин, в том числе беременных, репродуктивного здоровья населения, снижение показателей материнской, младенческой и детской заболеваемости и смертности, предупреждение инвалидности у детей.

В целом в 2011-2012 гг. направлено на развитие службы родовспоможения и детства края 26% совокупно выделяемых средств на модернизацию здравоохранения, в том числе на укрепление материально-технической базы, информатизацию и внедрение стандартов и порядков оказания медицинской помощи.

Отремонтировано 43 объекта учреждений родовспоможения и детства, в 24 учреждениях здравоохранения приобретено 342 единицы оборудования.

Укрепление материально-технической базы учреждений позволило создать дополнительно 27 коек интенсивной терапии и реанимации для новорожденных детей, показатель обеспеченности койками составил 4 на 1000 родившихся живыми. Кроме того, в крае развернуто 180 коек патологии новорожденных за счет размещения их как в самостоятельных учреждениях родовспоможения (95 коек), а также в составе педиатрических отделений (85 коек).

Реализация мероприятий программы позволила обеспечить этапность оказания медицинской помощи с формированием трехуровневой системы оказания медицинской помощи, четкой маршрутизацией пациентов, провести реорганизацию коечного фонда в учреждениях родовспоможения и детства с развитием стационарзамещающих технологий, укреплением материально технической базы, в том числе оснащение современным оборудованием в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, установкой учреждениях родовспоможения и детства 2 компьютерных томографов.

I уровень – оказывается в учреждениях здравоохранения муниципальных районов и городских округов края с количеством родов не более 500 в год.

Требования к оказанию медицинской помощи женщинам в учреждениях здравоохранения I уровня:

- лечение осложнений беременности при низкой степени риска по материнской и перинатальной смертности;

- родоразрешение при низкой степени риска по материнской и перинатальной смертности;

- ведение физиологического послеродового периода;

- проведение любых родоразрешающих операций, ампутации и экстирпации матки, переливание компонентов крови, ведение осложненных и патологических родов - по экстренным показаниям;

- вызов выездной акушерской бригады Перинатального центра при развитии состояний, угрожаемых по материнской и перинатальной смерти.

Требования к оказанию медицинской помощи новорожденным детям в учреждениях здравоохранения I уровня:

- уход за новорожденным (осмотр медицинской сестрой каждые 3-3,5 часа, неонатологом – ежедневно);

- первичная реанимационная помощь в родильном зале;

- совместное пребывание матери и ребенка, поддержка грудного вскармливания;

- аудиологический скрининг;

- неонатальный скрининг;

- вакцинация;

- профилактика вертикальной передачи ВИЧ-инфекции;

- осмотр неонатологом каждые 3 часа при ухудшении состояния ребенка;

- лечение новорожденного до 7 суток, плановый перевод в отделение патологии новорожденных, педиатрические стационары – по показаниям;

- реанимация и интенсивная терапия, в том числе ИВЛ до 1-3 суток, экстренный вызов выездной неонатологической бригады Перинатального центра министерства здравоохранения края.

II уровень – оказывается в межрайонных родовспомогательных отделениях учреждений здравоохранения муниципальных районов и городских округов края с количеством родов от 500 до 1500 в год.

Требования к оказанию медицинской помощи женщинам в учреждениях здравоохранения II уровня:

- лечение осложнений беременности при низкой и средней степени риска по материнской и перинатальной смертности;

- родоразрешение при низкой и средней степени риска по материнской и перинатальной смертности;

- ведение осложненных и патологических родов, проведение любых родоразрешающих операций;

- ведение физиологического и осложненного послеродового периода;

- проведение плановой операции кесарева сечения;

- переливание компонентов крови по экстренным показаниям;

- вызов выездной акушерской бригады, перевод в Перинатальный центр, межрайонное отделение 3 группы при развитии состояний, угрожаемых по материнской смертности.

Требования к оказанию медицинской помощи новорожденным детям в учреждениях здравоохранения II уровня:

- уход за новорожденным (осмотр медицинской сестрой каждые 3-3,5 часа, неонатологом - ежедневно);

- первичная реанимационная помощь в родильном зале;

- совместное пребывание матери и ребенка, поддержка грудного вскармливания;

- аудиологический скрининг;

- неонатальный скрининг;

- вакцинация, профилактика вертикальной передачи ВИЧ;

- непрерывное наблюдение и лечение новорожденных в условиях палаты интенсивной терапии до 7 суток;

- плановый перевод в отделение патологии новорожденных, педиатрические стационары при наличии медицинских показаний;

- реанимация и интенсивная терапия, в том числе ИВЛ до 7 суток, экстренный вызов выездной неонатологической бригады, перевод в отделения анестезиологии-реанимации для новорожденных при наличии показаний.

III уровень – оказывается женщинам группы высокого риска по материнской и перинатальной смертности в учреждениях здравоохранения с количеством родов более 1500 в год.

Требования к оказанию медицинской помощи женщинам в учреждениях здравоохранения III уровня:

- любые виды первичной медико-санитарной, специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным;

- интенсивное лечение, респираторная терапия беременных и родильниц в условиях отделения анестезиологии-реанимации для женщин, в том числе при переводе после родоразрешения из других учреждений здравоохранения края.

Требования к оказанию медицинской помощи новорожденным детям в учреждениях здравоохранения III уровня:

- любые виды первичной медико-санитарной, специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным;

- интенсивное лечение, респираторная поддержка/терапия до полной стабилизации состояния в условиях отделения анестезиологии-реанимации для новорожденных с последующим переводом в отделение патологии новорожденных;

- при наличии острой хирургической патологии у новорожденного осуществляется его перевод в Перинатальный центр министерства здравоохранения края.

Служба родовспоможения Хабаровского края представлена 22 родовспомогательными учреждениями и родильными отделениями, в том числе четырьмя самостоятельными родильными домами и одним перинатальным центром.

В крае ведущая роль в организации акушерско-гинекологической помощи принадлежит Перинатальному центру министерства здравоохранения Хабаровского края (рис. 68-70).

В крае внедрены и реализуются следующие организационные технологии:

- трехуровневая система оказания акушерско-гинекологической помощи при ведущей роли Перинатального центра как учреждения родовспоможения третьего уровня, в котором реализуются современные перинатальные технологии, вспомогательные репродуктивные технологии, в том числе ЭКО;

- госпитализация беременных и рожениц из муниципальных районов края осуществляется с учетом угрозометрии в краевые государственные и муниципальные учреждения родовспоможения;

- плановое дистанционное наблюдение и ежедневный мониторинг за беременными и новорожденными группы высокого риска по материнской и перинатальной смертности;

- создан и ведется регистр беременных женщин и новорожденных детей группы высокого риска по материнской и перинатальной смертности;

- развиваются телемедицинские технологии, что позволяет специалистам краевых лечебно-профилактических учреждений консультировать женщин и детей по месту их жительства, не доставляя их в краевой центр;

- в Перинатальном центре организовано отделение катамнеза, в котором осуществляется динамическое наблюдение детей с патологией, сформировавшейся в перинатальном периоде. Количество детей, находящихся на диспансерном учете в течение последних трех лет, увеличилось в 1,6 раза, повысилась эффективность проводимых реабилитационных мероприятий: улучшение наступает в 72% случаев, стабилизация – у 26,5% детей;

- организован центр планирования семьи, детская гинекологическая служба, что позволяет диагностировать отклонения в репродуктивном здоровье девочек и женщин фертильного возраста. Для оказания специализированной помощи при бесплодии создана и успешно работает лаборатория вспомогательной репродукции;

- внедрены современные диагностические и медицинские технологии: гемостазиологический скрининг у беременных, комплексная оценка функций фетоплацентарного комплекса, вспомогательные репродуктивные технологии, раннее введение сурфактанта недоношенным новорожденным в родильном зале, применение препарата "Ново-Севен", методы гравитационной хирургии крови), кровосберегающие технологии, скрининговое проведение нейросонографии в родильных домах, инвазивная пренатальная диагностика и др.

Рис. 68. Перинатальный центр министерства здравоохранения Хабаровского края.

Главный врач Ступак Валерий Семенович, Заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н., главный внештатный специалист министерства здравоохранения Хабаровского края по организации здравоохранения и общественному здоровью

Рис. 69. В 2010 году Перинатальный центр стал лауреатом Национального конкурса “Лучшие родильные дома РФ”

Рис. 70. Посещение Перинатального центра заместителем Председателя Правительства РФ О.Ю. Голодец

В Хабаровском крае реализуются такие направлений ПНП “Здоровье”, как “Пренатальная диагностика”, “Оказание высокотехнологичной медицинской помощи”, в том числе по профилям “Неонатология и детская хирургия в периоде новорожденности”, “Акушерство и гинекология (ЭКО)” (рис. 71).

В крае функционирует консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими и неонатальными бригадами (акушерско-гинекологической – две бригады, неонатологической – одна бригада, педиатрической – одна бригада). Выездные бригады специализированной медицинской помощи Перинатального центра обеспечивают консультативную и лечебно-диагностическую помощь дистанционно и на выезде, транспортировку и перевод больных в центр, реализуют технологию “антенатального трансферта”.

Рис. 71. Оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи новорожденным в Перинатальном центре министерства здравоохранения Хабаровского края

В результате внедрения в деятельность новых технологий дистанционного наблюдения, а также поуровневой системы оказания медицинской помощи беременным женщинам, за последние 3 года объем консультативной помощи женщинам и новорожденным детям увеличился в два раза (рис. 72).

Из рисунка следует, что в период с 2006 по 2011 гг. количество выездов акушерской выездной бригады увеличилось в 7,6 раза, а количество выездов неонатологической выездной бригады – в 3,8 раза.

Эффективность работы выездных бригад характеризовалась отсутствием досуточной летальности при госпитализации новорожденных, беременных, рожениц и родильниц, находившихся на дистанционном наблюдении в Перинатальном центре.

В рамках реализации мероприятий Программы модернизации выхаживание новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела были предусмотрены и выполнены капитальный ремонт родильных отделений, отделений патологии новорожденных, приобретено медицинское оборудование, в том числе аппараты искусственной вентиляции легких у новорожденных, инкубаторы для новорожденных, кроватки с подогревом для новорожденных, аппараты ультразвуковой диагностики.

Рис. 72. Динамика консультаций акушерской и неонатологической выездных бригад за 2006-2011 г.

В целях совершенствования и оптимизации системы оказания помощи женщинам и детям для снижения перинатальной заболеваемости и смертности, детской инвалидизации, охраны репродуктивного здоровья, профилактики инвалидности с детства, содействия оптимальному развитию ребенка и его адаптации в обществе, создан центр медицинской, психологической, педагогической и социальной реабилитации – уникальное подразделение, основной задачей которого является обеспечение целостного полимодального подхода в оказании комплексной медицинской, психологической, педагогической и социально-правовой помощи женщинам, планирующим беременность, беременным женщинам группы высокого и среднего риска, роженицам, родильницам, новорожденным, детям с перинатальной патологией и их семьям. Комплексный подход позволяет значительно улучшить развитие и качество жизни детей.

В отделении восстановительной терапии Перинатального центра внедрены все современные физиотерапевтические методы: гальванизация и лекарственный электрофорез, диадинамотерапия и амплипульстерапия, транскраниальная электростимуляция, УВЧ-терапия, ультразвуко-и ультрафонофорез, свето-и цветотерапия, лазеро-и магнитотерапия, лазеропунктура; массаж, рефлексотерапия. Успешно применяются для детей с поражением нервной системы нейрореабилитационные технологии с использованием рефлекторно-нагрузочного костюма “Адели”, тренажера Гросса.

В 2011 году создан кабинет поддержки беременных женщин, попавших в трудную жизненную ситуацию, работающий на функциональной основе и являющийся структурным подразделением Центра медицинской, психологической, педагогической и социальной реабилитации Перинатального центра. Кабинет создан в целях совершенствования и оптимизации системы оказания психологической и социально-правовой помощи беременным женщинам, находящимся в кризисном и/или опасном для физического и душевного здоровья состоянии, а также являющимся жертвами семейного или другого насилия и/или не адаптированных в социальном аспекте. В работе Центра принимают участие акушеры-гинекологи, педиатры, социальные работники, психологи, юристы. В рамках реализации мероприятий по профилактике абортов в крае открыто 5 кабинетов предабортного консультирования, в которых помощь беременным женщинам оказывают акушеры-гинекологи, психологи, юристы, служители Русской Православной Церкви.

Пренатальная диагностика врожденных пороков развития и наследственных болезней плода в медико-генетической консультации Перинатального центра представлена инвазивными прямыми методами с внедрением в 2009 году кордоцентеза. Биопсии хориона и плаценты проводятся у плода в целях пренатальной диагностики хромосомной патологии. Случаи беременности плодами с аномальным хромосомным набором по решению семей терминированы, диагноз верифицирован постнатальным кариотипированием в 100% случаев.

Эффективность применения инвазивной пренатальной диагностики составляет 10,9%, несмотря на значительный прирост объема, что свидетельствует о высоком качестве репродуктивного и пренатально-диагностического консультирования и преемственности в работе со смежными подразделениями учреждения, в первую очередь, с отделением лучевой диагностики.

В 2009 году внедрен контингентный пренатальный биохимический скрининг материнских сывороточных белков первого триместра с расчетом комбинированного риска трисомии 21 у плода.

Организация центра кризисной беременности основана на обеспечении функционального взаимодействия медицинских работников (акушеров-гинекологов, педиатров, психотерапевтов, психиатров, наркологов, инфекционистов), сотрудников учреждений социального обслуживания населения края, молодежного социального медико-педагогического центра.

На втором этапе планируется создание центров кризисной беременности на базе женских консультаций, гинекологических отделений с укомплектованием штатов медицинскими, социальными работниками, психологами, юристами.

В целях профилактики и снижения числа абортов подготовлен проект межведомственной краевой целевой программы “Развитие семейной политики в Хабаровском крае на 2012-2014 годы”, предусматривающий в том числе приобретение вакцины против инфекции, вызванной вирусом папилломы человека, для девочек 10-14 лет, использование технологии медикаментозного аборта.

Совершенствование оказания медицинской помощи женщинам и новорожденным детям в Хабаровском крае основано на внедрении современных перинатальных технологий, в том числе при оказании базовой помощи женщинам (стандарт антенатального наблюдения, стандарт пренатальной диагностики, интранатальная охрана плода), новорожденным детям – поддержка грудного вскармливания, профилактика гипотермии новорожденных, ранняя выписка из акушерских стационаров, доступность оказания реанимационной помощи, выхаживание недоношенных новорожденных, а также на проведении организационных мероприятий – создание трехуровневой системы организации помощи, ведение регистра беременных женщин группы высокого риска по материнской и младенческой смертности, дистанционный мониторинг беременных женщин с позиций угрозометрии, маршрутизация беременных женщин, организация дистанционного консультирования, в том числе с использованием возможностей телемедицины, плановая дородовая госпитализация беременных женщин и новорожденных (“антенатальный трансферт”).

Хирургическая служба новорожденных Перинатального центра организована в ноябре 2001 года. В 2004 году открыто отделение хирургии новорожденных на 10 коек, в апреле 2011 года – палата интенсивной терапии для детей хирургического профиля на 3 койки. Отделение хирургии новорожденных оказывает высокотехнологичную медицинскую помощь новорожденным детям с врожденной и приобретенной хирургической патологией. Ежегодно специалистами отделения выполняется до 300 высокотехнологичных операций, из них более 100 – полостных. Выполняются оперативные вмешательства у новорожденных с массой тела от 500 граммов. В отделении освоены уникальные технологии коррекции врожденных пороков развития мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, что позволяет оказывать экстренную хирургическую помощь ребенку с первых минут жизни.

В Перинатальном центре ежегодно увеличивается доля оперированных детей с низкой массой тела. С 2009 года в отделении хирургии новорожденных применяется методика интраоперационной фиброэзофагогастродуаденоскопии для диагностики язв желудка и оценки результатов оперативной коррекции при спаечном процессе 12-перстной кишки.

В 2010 году внедрено оказание специализированной хирургической помощи новорожденным с использованием малоинвазивных диагностических методов, перидуральной анестезии для обезболивания послеоперационого периода у детей с хирургической патологией желудочно-кишечного тракта.

Высокотехнологичная медицинская помощь детям в Хабаровском крае оказывается в четырех государственных учреждениях здравоохранения министерства здравоохранения Хабаровского края: “Перинатальный центр”, “Детская краевая клиническая больница им. профессора А.К. Пиотровича”, “Краевая клиническая больница № 1” им. профессора С.И. Сергеева, “Краевая клиническая больница № 2”. Кроме того, в двух федеральных учреждениях здравоохранения: Межотраслевой научно-технический комплекс “Микрохирургия глаза” им. академика С.Н. Федорова” и “Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии" по профилям “Сердечно-сосудистая хирургия”, “Офтальмология”, “Травматология и ортопедия”, “Нейрохирургия”, “Педиатрия”, “Акушерство и гинекология (ЭКО)”, “Неонатология и детская хирургия” в период новорожденности.

Необходимость модернизации службы родовспоможения Хабаровского края обусловлена возрастающими требованиями к повышению доступности и качества оказания медицинской помощи (рис. 73 и 74).

Рис. 73. Модернизация инфраструктуры учреждений родовспоможения

Модернизация служба родовспоможения в крае включает в себя создание сети общих врачебных практики, организацию межрайонных вспомогательных отделений – акушерских стационаров II и III уровней, а также увеличение числа коек реанимации и интенсивной терапии.

Рис. 74. Оптимизация коечного фонда родовспомогательных учреждений

Основной целью оптимизации сети учреждений родовспоможения является совершенствование системы уровневого оказания перинатальной помощи на территории края, в том числе организация взаимодействия между подразделениями службы разного уровня (групп), обеспечение потребностей службы необходимым количеством коек для реанимации новорожденных. Работа проводится в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 02 октября 2009 № 808н “Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи”.

В соответствии с территориальными особенностями и транспортной инфраструктурой Хабаровского края предусмотрено зонирование территории края на три зоны с выстраиванием вертикали функционирования учреждений службы родовспоможения в каждой зоне – от первой до третьей группы и четкая маршрутизация пациентов (рис. 75).

Южная зона – 62,7% общей численности родов по краю (г. Хабаровск, Бикинский, Вяземский, Верхнебуреинский, имени Лазо, Нанайский, Хабаровский муниципальные районы). Беременные женщины с физиологическим течением беременности и низкой степенью риска по материнской и перинатальной смертности госпитализируются для родоразрешения в акушерские стационары первой группы указанных муниципальных образований.

Беременные женщины средней группы риска из Бикинского, им. Лазо муниципальных районов направляются в плановом порядке на родоразрешение в акушерский стационар второй группы Вяземского муниципального района. Беременные женщины высокой группы риска из Бикинского, Вяземского, имени Лазо муниципальных районов, а также средней и высокой группы риска из Нанайского и Верхнебуреинского муниципальных районов находятся на дистанционном наблюдении реанимационно-консультативного центра и госпитализируются в Перинатальный центр.

Рис. 75. Маршрутизация женщин в период беременности, родов и в послеродовом периоде, новорожденных детей

Акушерские стационары второй группы г. Хабаровска обслуживают беременных женщин низкой и средней групп риска по территориальному принципу и Хабаровского муниципального района.

Беременные женщины группы высокого риска – жительницы г. Хабаровска и Хабаровского муниципального района дистанционно наблюдаются бригадой реанимационно-консультативного центра Перинатального центра и направляются в плановом порядке в данное учреждение здравоохранения.

Центральная зона – 32,5% общей численности родов по краю (г. Комсомольск-на-Амуре, Амурский, Комсомольский, имени Полины Осипенко, Солнечный муниципальные районы) объединяет также Прибрежную зону (Ванинский и Советско-Гаванский муниципальные районы), представлена акушерскими койками в учреждениях родовспоможения первой группы Солнечного, им. Полины Осипенко и Советско-Гаванского муниципальных районов для госпитализации беременных женщин низкой степени риска.

В Ванинскую центральную районную больницу как акушерский стационар второй группы госпитализируются беременные низкой и средней группы риска Ванинского муниципального района.

В это же учреждение в плановом порядке направляются на госпитализацию беременные средней группы риска – жительницы Советско-Гаванского муниципального района.

Беременные средней и высокой групп риска указанных районов направляются на госпитализацию в акушерский стационар третьей группы на базе Городской больницы №7 г. Комсомольска-на-Амуре.

Беременные женщины Амурского муниципального района низкой и средней групп риска госпитализируются в Амурский центр организации специализированных видов медицинской помощи.

Жительницы г. Комсомольска-на-Амуре, Комсомольского муниципального района низкой и средней групп риска направляются на госпитализацию в родильный дом №2 г. Комсомольска-на-Амуре по территориальному принципу.

Беременные женщины высокой группы риска Амурского, Комсомольского и г. Комсомольска-на-Амуре в плановом порядке госпитализируются в акушерское отделение третьей группы Городской больницы №7 г. Комсомольска-на-Амуре.

Северная зона – 4,8% родов (Аяно-Майский, Николаевский, Охотский, Тугуро-Чумиканский, Ульчский муниципальные районы). Сеть учреждений родовспоможения Северной зоны представлена акушерскими койками первой группы в Аяно-Майский, Охотском, Тугуро-Чумиканском, Ульчском муниципальных районах, где осуществляется родоразрешение женщин низкой группы риска по материнской и перинатальной смертности, а также акушерским стационаром третьей группы в г. Николаевске-на-Амуре для госпитализации и оказания медицинской помощи беременным женщинам Северной зоны высокой группы риска и по территориальному принципу жительницам Николаевского района.

Оптимизация коечного фонда акушерских стационаров с приведением соотношения родильных коек и патологии беременности к целевому нормативу 1,16:1,0 позволит организовать палаты интенсивной терапии для новорожденных и увеличить число реанимационных коек в крае, а также широко использовать современные перинатальные технологии.

Система контроля качества оказания медицинской помощи женщинам и новорожденным детям основана на осуществлении мониторинга: диспансеризации беременных женщин; беременных группы высокого риска; случаев (показателей) материнской, младенческой, перинатальной смерти с проведением экспертизы качества оказания медицинской помощи по каждому случаю; заболеваемости новорожденных и детей первого года жизни.

Показателями медицинской эффективности применения перинатальных технологий определены таких показателей, как снижение: числа женщин с осложненным течением беременности; осложненных родов и послеродового периода; заболеваемости и смертности новорожденных, в том числе с экстремально низкой массой тела; перинатальной, младенческой и материнской смертности.

Таким образом, в настоящее время в Хабаровском крае в рамках Программы модернизации создана и продолжает развиваться эффективная система организации медицинской помощи женщинам и детям.