Функционально-диагностические критерии оценки компенсации заболевания

Общее самочувствие Хорошее, отсутствие жалоб на болевые или иные неприятные (беспокоящие) ощущения и симптомы Сон . Нормальный глубокий сон продолжительностью 7–8 часов Работоспособность. Обычно присущая данному человеку, с учетом его возраста и рода занятий, отсутствие признаков переутомления . Настроение. Хорошее (удовлетворительное), отсутствие признаков и проявлений депрессивных состояний. Ходьба, умеренная физическая активность. Отсутствие сильной усталости, одышки, болевых и других отрицательных проявлений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма Масса тела. Отклонение не более чем на 10 % от нормальной для данного возраста и антропометрических показателей. Индекс Кетле — 20–25. Артериальное давление (мм рт.ст.) 120–130/80 Состояние стоп Отсутствие болевых ощущений при ходьбе и в покое. Отсутствие трещин, натоптышей, язвенных и раневых поражений, вросших ногтей, изменений нормального цвета кожных поверхностей, межпальцевой грибковой инфекции, нормальная тепловая и тактильная чувствительность, четкое биение дорзальной артерии. Состояние зрения Хорошая (в очках или без них) ближняя и дальняя видимость, четкое различение текста и цветовых оттенков, отсутствие зрительных помех, затенений и болевых ощущений. Частота дневных и ночных мочеиспусканий При обычном режиме дня и питания — в дневное время 2–4 (в том числе перед сном), в ночное время — отсутствие (у пожилых людей до 1–2). Количество выделяемой мочи (за сутки) Примерно 70–75 % от суммарного количества по- требленной жидкости Показатели содержания глюкозы в крови Глюкоза в крови натощак (ммоль/л) 4,5–6,1. Глюкоза в крови через 2 часа после приема пищи (ммоль/л) До 7,8. Гликозилированный гемоглобин НbА1с (%) Менее 7–7,5

Принята такая диагностическая интерпретация показателей концентрации глюкозы в плазме крови, измеренной натощак и через 2 часа после сахарной нагрузки:

— менее 5,5 и менее 7,8 ммоль/л — сахарный диабет отсутствует или маловероятен;

— между 6,2 и 7,0 и между 7,8–11,1 ммоль/л — нарушенная устойчивость к глюкозе, возможна легкая форма диабета;

— более 7,0 и более 11,1 ммоль/л — наибольшая вероятность сахарного диабета.

Состояние, при котором уровень глюкозы натощак находится в пределах 5,6–6,1 ммоль/л, но через 2 часа после приема пищи он не превышает 7,8 ммоль/л, характеризуют как нарушенную гликемию натощак .

Оценка компенсации сахарного диабета по гликозилированному гемоглобину и показателям гликемии

Концентрация гликозилированного гемоглобину (НbА1с) отражает средний уровень содержания глюкозы в крови за предыдущие 3 месяца..

--- НbА1с: 6–7 %. Гликемия натощак — 5,0–6,0 ммоль/л, через 2 часа после приема пищи — 7,5–8,0 ммоль, перед сном — 6,0–7,0 ммоль/л. Оценка — хорошая компенсация; — НbА1с: 7,1–7,5 %. Гликемия натощак — 6,1–6,5 ммоль/л, через 2 часа после приема пищи 8,1–9,0 ммоль/л, перед сном — 7,1–7,5 ммоль/л. Оценка — состояние умеренной субкомпенсации; — НbА1с: 7,5–8,5 %. Гликемия натощак — более 6,5 ммоль/л, через 2 часа после приема пищи — более 9,0 ммоль/л, перед сном — более 7,5 ммоль/л. Оценка — состояние декомпенсации; — НbА1с более 8,5–9,0 % — состояние выраженной декомпенсации.

Второй тип диабета

— НbА1с: 6,0–7,0 %. Гликемия натощак — 5,0–5,5 ммоль/л, через 2 часа — менее 7,5 ммоль/л, перед сном — 6,0– 7,0 ммоль/л. Оценка — хорошая компенсация; — НbА1с% 7,0–8,0 %. Гликемия — 5,6–6,5 ммоль/л. Через 2 часа — до 10,0 ммоль/л, перед сном — 7,1–7,5 ммоль/л. Оценка — состояние субкомпенсации; — НbА1с: более 8,0 %. Гликемия — более 6,5–7,0 ммоль/л, через 2 часа — более 10,0 ммоль/л, перед сном — более 7,5 ммоль/л. Оценка — состояние декомпенсации.

Одним из вспомогательных критериев компенсации диабета является уровень фруктозамина. Он представляет собой продукт взаимодействия глюкозы с белками крови. В отличие от гликированного гемоглобина его содержание отражает примерный средний уровень глюкозы в крови не за 3 месяца, а за последние 2–3 недели. Определение фруктоза-мина целесообразно, когда необходимо оценить возможное влияние на уровень гликемии каких-то ситуаций в этот промежуток времени (изменение дозировок сахароснижающих препаратов, прием новых лекарств, нарушения привычного режима, сопутствующее заболевание, беременность и др.). Нормальной является концентрация фруктозамина 265 мкмоль/л. При среднем (за 3 недели) уровне глюкозы в крови 5,4 ммоль/л примерная концентрация фруктозамина составит 212–215 мкмоль/л. Считается, что каждому повышению содержания глюкозы после этого уровня на 1 ммоль/л будет соответствовать повышение фруктозамина на 23 мкмоль/л. В суждении о функциональной работоспособности бета- клеток поджелудочной железы определенное диагностическое значение имеет С-пептид — соединение, участвующее в синтезе инсулина. Уровень С-пептида является косвенным показателем способности бета-клеток поджелудочной железы вырабатывать инсулин. Снижение уровня свидетельствует об ослаблении образования эндогенного инсулина, вплоть до полного его прекращения. Отмечено, что сохранение даже частичного выделения эндогенного инсулина при 1-м типе диабета имеет благотворное значение для отдаления осложнений заболевания и более оптимистического прогноза его течения.

Не только для постановки диагноза «сахарный диабет», но и для уточнения динамики гликемии уже при наличии этого заболевания целесообразно в лаборатории делать тест на толерантность к глюкозе — глюкозотолерантный тест. Базовая его методика приведена ниже (возможны модификации). Первая проба крови берется натощак. Этому должно предшествовать не менее трех суток обычного режима дня и физической нагрузки и не менее 8–10-часового голодания. После взятия первой пробы взрослый пациент должен выпить специальный раствор (50 г глюкозы, растворенной в 250 мл воды), детям готовится раствор из расчета 1 г глюкозы на 1 кг массы тела. Затем (в классическом варианте теста) берутся очередные пробы крови через 30, 60, 90 и 120 минут после приема раствора. Иногда ограничиваются только пробой по истечении 2 часов. Для более полного суждения о динамике гликемии целесообразно взять пробы и позднее. У здоровых людей уровень глюкозы в интервале 30–90 минут не превышает 10–11 ммоль/л, через 2 часа — не более 7,8 ммоль/л. В идеале через 3–4 часа этот уровень должен приблизиться к исходному. Разумеется, при наличии сахарного диабета все показатели гликемии могут оказаться существенно более высокими. Если уровень глюкозы в крови через 2 часа превышает 7,8 ммоль/л (находится в пределах 7,8–11,1 ммоль/л), это свидетельствует о нарушении толерантности к глюкозе. Однако если даже глюкоза в крови натощак находится в пре- делах нормы, с целью своевременной диагностики скрытых форм сахарного диабета и выявления риска заболевания рекомендуется делать ГТТ следующим лицам: близким родственникам больных диабетом; лицам с избыточной массой тела; женщинам с патологически протекавшими беременностью и родами; родившим детей с пороками развития или весом более 4,5 кг; перенесшим в период беременности так называемый диабет беременных (гестационный диабет); страдающим артериальной гипертонией; с повышенным содержанием холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов; атеросклерозом; склонным к эпизодическому резкому повышению или снижению уровня сахара в крови; с некоторыми заболеваниями печени, почек и других

Основные показатели лабораторного исследования крови и мочи (Справочник врача общей практики. — М., 2007)

Гемоглобин 130–160 г/л (м), 120–160 г/л (ж). Эритроциты 4–5 х 1012 (м) 3,9–4,7 х 1012 (ж). Лейкоциты 4,4 х 109 (м) 9 х 109 (ж). Тромбоциты 180–320 х 109 Нейтрофилы: — палочкоядерные — сегментоядерные 0,04–0,3 х 109 2–5,5 х 109. Эозинофилы 0,02–0,3 х 109 Лимфоциты 1,2–3 х 109. Моноциты 0,09–0,6 х 109. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 2–10 мм/ч (м) 2–15 мм/ч (ж)

Биохимия крови.

Общий белок 68–85 г/л. Альбумины 40–50 г/л. Глобулины 20–30 г/л. Фибриноген 2–4 г/л. Мочевина 2,5–8,3 ммоль/л. Мочевая кислота 0,24–0,5 ммоль/л (м) 0,16–0,4 ммоль/л (ж). Креатинин 44–100 мкмоль/л (м) 44–88 мкмоль/л (ж). Холестерин (общий) 3,9–6,5 ммоль/л. Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) 1,25–4,25 г/л (м) 4,25 г/л (ж). Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) 3–4,5 г/л. Триглицериды До 2,0 ммоль/л.

Основные показатели общего анализа мочи (норма)П

Цвет. Светло-соломенный. Прозрачность Прозрачная. Запах. Запах свежей мочи мало ощутим. Запах застоявшейся, а также в старческом возрасте более выражен и специфичен. Реакция (рН) Кислая (рН менее 7). Удельный вес. (натощак) 1,018–1,025. Глюкоза. Отсутствие. Белок Отсутствие Кетоновые тела (ацетон. ) Отсутствие. Билирубин Отсутствие. Гемоглобин Отсутствие. Эритроциты (в поле зрения при микроскопии) 0–1 (м) 0–3 (ж). Лейкоциты (в поле зрения) 0–3 (м) 0–6 (ж). Эпителиальные клетки 0–10.

Делать лабораторный анализ крови и мочи надо не реже 2 раз в год. Однако, такой контроль не заменяет врачебного наблюдения за больным диабетом. В обязательном порядке пациент регулярно (не реже одного раза в 3 месяца) должен посещать постоянно наблюдающего его семейного врача, обследоваться: окулистом (не реже 1–2 раз в год), стоматологом. При наличии к тому показаний и по направлению лечащего врача необходимо также консультироваться (наблюдаться) специалистами — эндокринологом, нефрологом, кардиологом, хирургом и др.

Приведенные выше и принятые в медицинской практике нормативные показатели содержания глюкозы в крови нуждаются в некоторых комментариях. Не во всех случаях эти показатели следует воспринимать как догму, оценивая их, не нужно спешить с грозными выводами и прогнозами. Поясним сказанное. Важнейшим условием нормальной жизнедеятельности человеческого организма является постоянство показателей, характеризующих состояние физиологической работоспособности его органов и систем. Если глюкозы в крови будет мало, нарушатся все другие процессы обмена веществ. Но если будет больше нормы, возникает опасность заболевания сахарным диабетом и ряда других патологических поражений. Какой же должна быть эта норма? Концентрация глюкозы в крови может измеряться либо в миллиграммах на децилитр (мг%), либо в ммоль/л. Между этими единицами существует такое соотношение: 1 ммоль = 18 мг. Если, например, концентрация глюкозы в крови равна 160 мг%, это будет соответствовать 8,9 ммоль/л (160 : 18 = 8,9), концентрация, равная 12 ммоль, будет соответствовать 216 мг% (12 х 18 = 216) и т.п. В настоящее время в подавляющем большинстве случаев результаты лабораторных определений уровня глюкозы в крови указываются в ммоль/л. Многие годы нормальным считалось содержание глюкозы в капиллярной крови натощак (после 8–10-часового голодания) в пределах 3,5–5,5 ммоль/л (63–100 мг%). Эти показатели сохраняют свое значение и сейчас, хотя в них внесены некоторые изменения. Так, многие специалисты полагают, что для пожилых людей верхней границей нормы следует считать 6,0–6,5 ммоль/л. В последнее время введено еще одно понятие — «нарушенная гликемия натощак», при которой уровень глюкозы крови натощак составляет 5,5–6,1 ммоль/л. По мнению специалистов-эндокринологов, таких или очень близких к ним показателей гликемии (и отсутствие глюкозы в моче), т.е. отличной (полной) компенсации диабета, следует добиваться у пациентов молодого и среднего возраста с впервые выявленным диабетом. В отношении пожилых людей, с большим стажем заболевания, оправдан более мягкий подход к оценке показателей гликемии и глюкозурии. У пациентов, длительно болеющих сахарным диабетом, имеющих различные поражения сердечно-сосудистой системы, достаточно поддерживать колебания гликемии в течение суток в пределах 8–10 ммоль/л, глюкозурии — от следов до 5 г/л. У больных пожилого и старческого возрастов, для которых последствия гипогликемических состояний могут быть более опасными, чем риск развития поздних осложнений сахарного диабета, целесообразнее добиваться только тех уровней гликемии и глюкозурии, при которых ликвидируются клинические симптомы заболевания и его осложнения и достигается удовлетворительное самочувствие. У отдельных пациентов с тяжелым многолетним сахарным диабетом не представляется возможным добиться жестких нормальных уровней гликемии без риска возникновения тяжелых последствий гипогликемических реакций. Следует также учитывать, что прием некоторых лекарств влияет на уровень глюкозы крови (например, аспирин и сульфаниламидные препараты снижают этот уровень, кортикостероидные гормональные препараты увеличивают). Колебания содержания глюкозы в крови могут происходить и при различных инфекционных и других (инфаркт, инсульт и др.) заболеваниях и травмах, при повышенной температуре тела и других состояниях. Эпизодически у отдельных людей уровень глюкозы в крови может быть выше нормального и по другим причинам, но это не является свидетельством заболевания диабетом. К приведенным выше критериям не следует относиться как к догме. Понятно, что чем ближе показатели гликемиии к физиологической норме, тем более высоки шансы на предотвращение диабетических осложнений. Но далеко не во всех случаях следует жестко придерживаться этого требования. Солидный опыт эндокринологов и самонаблюдений больных свидетельствует о том, что в зависимости от возраста, индивидуальных особенностей течения диабета, его стажа, общего самочувствия и др. обстоятельств вполне допустимой и приемлемой нормой для данного больного можно считать показатели, на 1–2 ммоль/л более высокие, чем приведенные выше. В частности, такой подход вполне допустим при ведении больных диабетом в пожилом возрасте и с диабетическим стажем более 10–15 лет. Следует также учитывать, что при относительно быстром (в течение 1–2 часов) снижении гликемии до 6–8 ммоль/л многие пожилые больные диабетом склонны к проявлению гипогликемических реакций при этом нормальном уровне глюкозы. Не случайно поэтому многие эндокринологи полагают, что при лечении таких больных предпочтительнее не добиваться формального снижения гликемии до общепринятой нормы, а ограничиваться уровнями не более 7–8 ммоль/л натощак и 10–11 ммоль/л в течение дня. Многие пожилые пациенты отмечают, что их общее самочувствие и работоспособность при таких показателях лучше, нежели при более низких, отсутствуют клинические симптомы диабетических осложнений. По разным причинам показатели нормы могу несколько отличаться от приведенных выше: это зависит от времени взятия пробы, принятой в данной лаборатории методики определения и стандартных значений для оценки результатов, возраста, пола, физической нагрузки, особенностей пищевого режима, эмоционального напряжения, беременности и некоторых других состояний. Поэтому не торопитесь с выводами о наличии у вас болезненного отклонения на основании только результатов лабораторного исследования. Непременно проконсультируйтесь с лечащим врачом, беседа с которым позволит правильно оценить эти результаты