Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Проблема, обозначенная в названии представленной книги, не только актуальна в
медицинском, психологическом, социальном значении, но становится в современном
мире все более и более значимой в силу самых разных обстоятельств. Только лишь
самые первые почти 15 лет XXI века ознаменовались огромным количеством
стрессовых ситуаций, воздействовавших и продолжающих воздействовать на столь же
огромные массы людей.
Это и социальные потрясения, и финансово-экономические кризисы, и природные и
техногенные катастрофы, и практически не прекращающиеся боевые действия то в
одной, то в другой «горячей» точке нашей планеты. Тысячи и даже миллионы людей
оказываются в ситуации тяжелого стресса, сочетающегося с физическими ранениями и
травмами. И, как показывают многочисленные исследования, проблемы со здоровьем у
этих людей не заканчиваются с прекращением воздействия на организм
стресс-фактора. Наоборот, данный стресс-фактор является в подавляющем
большинстве случаев отправным моментом для формирования и дальнейшего развития
целого комплекса патологических процессов, которые сегодня принято обозначать
термином «стресс-индуцированные расстройства», а сам стресс рассматривать в
качестве одного из основополагающих факторов риска целого ряда заболеваний.
Пожалуй, одним из самых тяжелых стрессовых воздействий является боевой
стресс, формирующийся на основе факторов воздействия боевой обстановки на
организм человека. И именно такого рода стресс, по нашему мнению, может стать
основой, своего рода клинической моделью для изучения ближайших и отдаленных
последствий любого, в том числе самого тяжелого, стрессового воздействия.
Действительно, в последние десятилетия в мире все чаще стали возникать
вооруженные конфликты, террористические акты, проявления вооруженной агрессии.
Афганистан, Нагорный Карабах, Таджикистан, Чечня, Дагестан, Абхазия, Южная
Осетия – далеко не все горячие точки, где принимали и до сих пор принимают
участие в боевых, антитеррористических операциях вооруженные силы нашей страны.
Боевые действия, террористические акты и их пресечение – эти и другие события
имеют не только социальные, материальные и культурные, но медицинские и
психологические последствия. В ходе боевых действий объединенной группировки
российских войск на территории Чеченской республики до 2001 года по официальным
данным погибло более 6 тысяч человек, получили ранения до 20 тысяч, стали
инвалидами около 10 тысяч военнослужащих (Кривошеев Г.Ф., Андроников В.М.,
Буриков П.Д. и др., 2001). Масштабность этого явления в рамках российского
общества потребовала активного изучения психологических проблем бывших
участников боевых действий. Полученные ранения и увечья, боевые психологические
травмы, трудности адаптации к мирной жизни ветеранов часто приводят к развитию
хронических заболеваний, хронических болевых синдромов, формированию психических
расстройств со склонностью к асоциальным поступкам, что значительно снижает
качество и продолжительность жизни пострадавших.
На особую важность проблемы состояния здоровья ветеранов боевых действий,
переживших стресс, указывает увеличение научных публикаций на эту тему как у нас
в стране, так и за рубежом. Повышенный интерес к проблеме психического здоровья
и адаптации в обществе появился в 70-е годы при наблюдении ветеранов войны во
Вьетнаме, а затем еще более в 80-90-е годы прошлого столетия. Алкогольная
зависимость, наркомания, асоциальное поведение, суициды сочетались с
психосоматической патологией, депрессивными нарушениями (Мякотных В.С., 1994,
2009; Спектор С.И., Сенцов В.Г., Богданов С.И., 2005; Шерман М.А., Шутов А.А.,
Ларикова Т.И., 2006; Фастовцов Г.А., Резник А.М., Савина О.Ф., Василевский В.Г.,
2007; Vasterling J.J., Verfaellie M., Sullivan K.D. 2009). Особое внимание
уделялось и уделяется проблемам хронической боли у ветеранов боевых действий,
последствиям воздействия боевых стрессирующих факторов и их влиянию на
психосоматическое состояние. Совершенно очевидно, что участие в вооруженных
столкновениях является значительным травмирующим дистрессом. Отличие боевой
психической травмы от всех прочих состоит, прежде всего, в ее интенсивности и
продолжительности воздействия, а процесс изменений в центральной нервной системе
(ЦНС) начинается и продолжается еще очень длительное время после
психотравмирующего эпизода (Александров Е.О., 2005; Мякотных В.С., 2009).
Острый, а тем более хронический стресс, полученный в условиях боевых действий,
усугубляет течение травм и ранений, приводит к истощению компенсаторных
возможностей ЦНС. Как следствие, возникают процессы нарушения интегративного
контроля головного мозга за деятельностью органов и систем организма. В
результате формируются болезни нарушенной адаптации, характеризующиеся
образованием патологической системы с центральным звеном в ЦНС и периферическим
- в органах-мишенях (Гусев Е.И., Крыжановский Г.Н., 2009). Сочетание известного
посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и хронической боли приводит
к усилению как интенсивности боли, так и проявлений самого ПТСР (Schwartz A.C.,
Bradley R., Penza K.M. et al., 2006). Оба этих процесса в конечном счете
являются продуктом срыва адаптационных механизмов нервной системы. Исследования
показывают, что распространенность хронической боли у ветеранов боевых действий
достигает 50% (Crosby F.E. Colestro J. Ventura M.R. Graham K., 2006), а частота
диагностированного ПТСР при этом 34% (Thomas H.V., Stimpson N.J., Weightman А.
et al., 2006). В целом же распространенность ПТСР по данным различных авторов
колеблется от 14 до 62% (Пушкарев А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г., 2000;
Bremner J.D., Southwick S.M., Darnell A., Charney D.S., 1996; Liedl А.,
Knaevelsrud C., 2008), и на этом фоне хроническую боль испытывают от 45 до 87%
ветеранов боевых действий (Beckham J.C., Crawford A.L., Feldman M.E. et al.,
1997; Charles E., Gafand L., Ducrocq F., Clement J.P., 2005; Shipherd J.C.,
Keyes M., Jovanovic T. et al., 2007). Более того, стресс,
социально-психологические факторы оказывают воздействие на интенсивность болевых
ощущений (Мякотных В.С., 2009).
Боль является весьма сложным феноменом, изучением которого занимаются
специалисты, представляющие как фундаментальные медико-биологические науки, так
и прикладные клинические, а также теологи, философы и др. (Пальцев А.И., 2009).
Боль, как древнейшая форма субъективного переживания, представляет собой
наиболее примитивный вид всякого страдания, сопряженный с чувством
неудовольствия (Тополянский В.Д., Стручковская М.В., 1986). Вероятно, поэтому
изучение влияний эмоциональных потрясений, неблагоприятных жизненных ситуаций,
стрессов, множества социально-психологических факторов на течение болевого
синдрома имеет значение для определения стратегии оказания медицинской и
социальной помощи населению, что несомненно необходимо для улучшения качества
жизни пациентов с длительными и хроническими болевыми синдромами (Turk D.C.,
Okifuji A., 1999; Akitsuki Y., Decety J., 2009), будь то,
лечение остеохондроза
или другой патологии. Боевой стресс, особенно у ветеранов боевых действий,
перенесших ранения и увечья, часто усугубляется социальным стрессом. Проблема
адаптации к мирной жизни нередко связана с наслоением в том числе послевоенных
стрессирующих факторов, что может проявляться срывом динамического стереотипа
высшей нервной деятельности, открытым И.П.Павловым, а достаточно типичным
проявлением данного патологического состояния является возникновение
суицидальных настроений. Весь многолетний опыт так называемой послевоенной
медицины убедительно показывает, что социальная и физическая среда, в которой
живут и работают бывшие участники боевых действий, имеют громадное воздействие
на психологический статус, на физическое и умственное здоровье, несо-мненно
увеличивая риск возникновения, формирования и развития соматической патологии. У
ветеранов, подвергшиеся хроническому стрессовому воздействию в различных его
вариантах, тесно переплетаются психопатологические, неврологические и
соматические звенья патогенеза, формируются сложные взаимоотношения органической
патологии нервной системы, пограничных нервно-психических расстройств и
различных соматических заболеваний, что в конечном счете является следствием не
просто сочетания нескольких групп заболеваний, а общей патологией всего
организма с дезадаптацией ЦНС в качестве первичного звена этой сложной
организменной патологии (Альтман Д.Ш, 2004, 2006; Мякотных В.С, 2009; Мякотных
В.С., Боровкова Т.А., 2009).
Конечно же, в рассматриваемой многогранной проблеме остается еще много
недостаточно изученных вопросов. Это в том числе такие, как
социально-ориентированные ресурсы человека, необходимая социальная поддержка,
финансовое благополучие, предшествующий опыт и его значение в процессе
совладения со стрессом. Научные исследования, проводимые в данных направлениях,
имеют чаще фрагментированный дисциплинарными границами ряда наук характер и
оказываются где-то на пересечениях социологии, психологии, эпидемиологии,
психиатрии, а также различных направлений клинической медицины (McEwen B.S.,
2009). Снижение показателей качества жизни участников боевых действий
связывается с распространенностью и выраженностью среди этого контингента
состоя-ний соматического и психологического неблагополучия, и это диктует
необходимость дальнейшего изучения и совершенствования системы реабилитации и
социальной адаптации данной категории населения (Колов С.А., 2010;
Forman-Hoffman V.L., Peloso P.M., Black D.W. et al., 2007). Применение новых
технологий, в том числе нейровизуализационных исследований, позволили лучше
понять развитие сложных патологических процессов, происходящих в ЦНС, определить
структуры головного мозга, участвующие в восприятии и формировании хронической
боли, ПТСР (Baliki M.N., Chialvo D.R., Geha P.Y. et al., 2006; Woodward S.H.,
Kaloupek D.G., Streeter C.C. et al., 2006; Jatzko А., Rothenhöfer S., Schmitt
A., et al., 2006; Tracey I., 2008; Apkarian A.V., Hashmi J. A., Baliki M.N.,
2011). Большое число исследований ПТСР и хронических болей, боевого стресса и
его последствий в последние 15 - 20 лет способствовали более четкому описанию и
пониманию клинических особенностей целого ряда заболеваний при уточнении
вопросов их этиологии и патогенеза, что имеет первостепенную важность для
реабилитационных мероприятий. Коморбидность ПТСР и хронических болей, их
взаимоподдерживающий патогенетический механизм диктуют общие стратегические и
тактические подходы к методам лечения данной категории пациентов, страдающих
одновременно ПТСР и разного рода хроническими болевыми синдромами. Дальнейшее
изучение психосоматического состояния ветеранов боевых действий, факторов,
влияющих на качество их жизни, подходов к их лечению с мульти-дисциплинарных
позиций является важной проблемой современной медицины, которой посвящена
деятельность многочисленных госпиталей для ветеранов войн, расположенных в
различных регионах Российской Федерации. Наш многолетний опыт исследовательской
и лечебно-диагностической работы в этом направлении позволяет сделать
собственные умозаключения и выводы, отраженные в многочисленных публикациях и
диссертационных работах. Тем не менее, в представленном издании мы хотели бы
поделиться результатами собственных исследований последних лет, проводимых на
базе крупнейших госпиталей для ветеранов войн двух городов России –
Екатеринбурга и Новосибирска. Основой нашего научного направления и клинического
опыта явилось изучение клинических и патогенетических особенностей хронических
болевых синдромов и стресс-индуцированных заболеваний у ветеранов современных
боевых действий, страдающих ПТСР, разработка некоей интегративной
патогенетической схемы развития подобного рода нозологий и адекватных
патогенетических принципов лечения пациентов с данной сложной, зачастую
комбинированной патологией.
Разумеется, в процессе проводимых многочисленных исследований решался целый
круг задач, основные из которых состояли в следующем: а) определение места и
значения боевого стресса, стрессов мирной жизни послевоенного периода и роли
социальных факторов в развитии комплекса психопатологических состояний у
ветеранов боевых действий; б) уточнение роли возраста пострадавших от боевого
стресса в формировании и интенсивности ПТСР; в) определение распространенности и
клинической структуры хронической боли у лиц, страдающих ПТСР; г) выявление
наиболее характерных вариантов соматической патологии у лиц, страдающих ПТСР, с
разработкой патогенетических схем формирования и развития ряда выявленных
нозологий; д) выявление общих патогенетических составляющих для ПТСР и
хронической боли; е) с учетом полученных данных - разработка основных
патогенетических принципов лечения лиц, страдающих ПТСР, хроническими болевыми
синдромами и в целом стресс-индуцированной патологией.
Как это обычно бывает, в одной книге очень сложно изложить подробно все те
вопросы, которые ставит перед нами медицинская наука и практика, а тем более
дать исчерпывающие ответы на них. Конечно, после проделанной достаточно большой
работы остается еще много неясного и не вполне понятного. Поэтому авторы
настоящего издания будут глубоко признательны и благодарны за все высказанные
замечания и пожелания в их адрес.