2.5. Последствия боевого стресса и болевые синдромы различных локализаций

Болевые синдромы самых различных локализаций, по нашему мнению, в неодинаковой степени зависят от перенесенного боевого стресса и его последствий, в частности ПТСР. Головная боль, например, может быть ведущим, а иногда и единственным симптомом около 50 различных заболеваний (Деев А.С., Карпиков А.В., Некрасова Е.А., 2000), а в период боевых действий на военнослужащего действует множество факторов, способствующих развитию головной боли. Головные боли у ветеранов чаще сочетаются с ПТСР, травмами и ранениями, полученными в бою (Afari N., Harder L.H., Madra N.J. et al. , 2009). Хронический стресс в условиях боевых действий приводит к истощению компенсаторных возможностей ЦНС и развитию состояния «предболезни», в формировании которого существенная роль отводится дизрегуляции лимбико-ретикулярного комплекса (Нечипоренко В.В., Литвинцев С.В., Снедков Е.В., 1997; Шутов А.А., Шерман М.А., 2003). При этом одним из ведущих симптомов дисфункции церебральных регуляторных систем становится головная боль.

Нельзя не сказать и о значении черепно-мозговой травмы в происхождении головных болей у военнослужащих. При черепно-мозговой травме, как известно, основным патогенным фактором является «ускорение – замедление». В результате воздействия ускорения происходит закручивание подвижных больших полушарий относительно фиксированного ствола мозга, что приводит к повреждению длинных аксонов и диффузному поражению белого вещества мозга. Результат - диффузное аксональное повреждение, характеризующееся разобщением коры, подкорковых и стволовых структур. При легких травмах этот процесс носит менее диффузный и обратимый характер (Воробьева О.В., Вейн А.М., 1999; Gondusky J.S., Reiter M.P., 2005). Среди органических причин посттравматической головной боли выделяют: 1) нарушение сосудистых структур (интра- и/или экстракраниальное); 2) нарушение несосудистых структур - образование рубцов твердой мозговой оболочки, повреждение чувствительных нервных окончаний, локальное повреждение мягких тканей черепа и шеи, повреждение ноцицептивной системы тройничного нерва, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и шейных межпозвонковых суставов (Воробьева О.В., Вейн А.М., 1999).

Соотношение роли органических и психогенных факторов в патогенезе посттравматической головной боли с течением времени меняется. Важную роль в хронизации данного варианта боли играют психосоциальные факторы. Чем больше времени прошло с момента травмы, тем большую роль играют психологические, социальные и ятрогенные факторы. Отмечено, что при хронизации головной боли у ветеранов преобладали такие стрессы, как смерть близкого человека, потеря работы, травма или болезнь (Михайлова Е.В., Якунин К.А., Рачин А.П., Юдельсон Я.Б., 2007). Если у 97,8% перенесших контузию солдат в последующие месяцы присутствовала головная боль, то в 30% случаев она трансформировались в хроническую (Dan H., 2009). Хронические посттравматические головные боли, в отличие от острых, приобретают самостоятельный характер, не зависящий от тяжести травмы и дефектов неврологического статуса, они могут сохраняться месяцы и годы после травмы и даже иметь прогрессирующее течение в отдаленном периоде травмы (Воробьева О.В., Вейн А.М., 1999). Хронические посттравматические головные боли также, как и острые, возникают в период первых 14 дней после травмы, но продолжительность их составляет более 8 недель. Они могут носить самый разнообразный характер и совсем не обязательно являются прямым следствием перенесенной травмы. Достаточно часто у пациентов после легкой черепно-мозговой травмы развиваются головные боли напряжения, мигренозные, цервикогенные и т.д. (Юдельсон Я.Б., Якунин К.А., 1997; Деев А.С., Карпиков А.В., Некрасова Е.А., 2000; Мякотных В.С., 2009; Felber E.S., 2010).

Анализ структуры головной боли у ветеранов Афганистана выявил, что наиболее часто у них встречались посттравматические головные боли - 54,0% и головные боли напряжения - 29,2%, реже мигрень - 7,1%, цервикогенная головная боль - 5,3% и неклассифицируемые головные боли - 4,4% (Шутов А.А., Шерман М.А., 2003). Характерными чертами головной боли при легких черепно-мозговых травмах являются преобладание выраженных астенических, тревожно-депрессивных и ипохондрических расстройств, колебания настроения с преобладанием раздражительности, агрессивности, нарушения сна, памяти (Субботин А.В., Семенов В.А., Ведмедь Г.Н., Мархинина Е.Н., 2008; Taber K. H., Hurley R. A., 2009).

Определенное влияние на развитие и интенсивность головной боли оказывает сопутствующая патология шейного отдела позвоночника. Возникновение цервикогенной головной боли связывают с　существованием тригемино-цервикального комплекса, в　котором происходит переключение болевой импульсации от　нейронов задних рогов трех верхних шейных сегментов спинного мозга на　нейроны спинномозгового ядра тройничного нерва, которое частично находится в　верхне-шейном отделе спинного мозга. Головная боль является отраженной от верхних цервикальных суставов и мышц (Небожин А.И., Ситель А.Б. 2007; Bogduk N., Govind J., 2009), реже вызывается раздражением симпатического сплетения позвоночных артерий (Вознесенская　Т.Г., 1999; Алексеев В.В., 2007; Матхаликов Р.А., 2007). Отдаленный период легкой закрытой черепно-мозговой травмы у 70,6% больных осложняет развитие шейного миофасциального болевого синдрома (Самитов О.Ш. Самитов Э.О., 2003). При боевой черепно-мозговой травме, в частности при контузионных поражениях, просто не может оставаться интактным шейный отдел позвоночника, не могут не повреждаться мышцы головы, сосуды кранио-цервикального отдела, даже само вещество спинного мозга. Среди лиц, перенесших черепно-мозговую травму в результате минно-взрывного поражения, признаки так называемого шейного остеохондроза, спондилоартроза встречаются уже в молодом возрасте в 25-30% (Мякотных В.С., 2009).

ПТСР утяжеляет течение последствий черепно-мозговой травмы. У 42% обследованных ветеранов войны в Персидском заливе хроническая боль, ПТСР и постконтузионные расстройства присутствовали одновременно, и у 55% из них имела место хроническая головная боль (Lew H.L., Otis J.D., Tun С. et al., 2009). Выявлена прямая зависимость между травмой головы, ПТСР и хронической головной болью (De Leeuw R., Schmidt J.E., Carlson C.R., 2005; Nampiaparampil D.E., 2008; Hoge C.W., McGurk D., Tomas J.L. et al., 2008).

Таким образом, у ветеранов боевых действий головная боль является одним из основных видов болевого синдрома и носит смешанный характер (Мякотных В.С., 2009; Rose M.R., Brix K.A., 2006). Испытанные до травмы стрессовые события, которые нередко оставались незамеченными, усиливают эмоциональные расстройства, связанные с травмой, и могут влиять на характер и содержание головных болей (Воробьева О.В., Вейн А.М., 1999).

Очень своеобразными представляются жалобы бывших участников боевых действий на боли в области грудной клетки. Широко известно, что жалобы на боли в грудной клетки встречаются при самой разной патологии - сердца, легких, позвоночника и др., причем распространенность хронических болей в груди составляет свыше 25%, хотя не всегда такого рода боли связаны с заболеваниями сердца и психовегетативными расстройствами (Вейн A.M., Данилов А.Б., 1991). Есть данные о том, что только у 11% больных, посетивших врачей за год, боли в груди связанны с ишемической болезнью сердца (Burt C.W., 1999), а от 10 до 20% пациентов с кардиалгиями имели неизмененные коронарные артерии по результатам ангиографических исследований (Berreklouw S., 1995). Таким образом, боли в груди можно разделить на 2 категории: 1) внесердечного происхождения, которые развиваются при заболеваниях периферической нервной системы, опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта (эзофагит, рефлюкс-эзофагит), легких и плевры, алкогольной зависимости; 2) непосредственно кардиального, в том числе коронарного происхождения.

Кроме того, такие чувства как тоска, страх, печаль способны вызывать неприятные ощущения в области сердца или в левой половине грудной клетки при отсутствии признаков органической патологии. Болевые ощущения сопровождаются транзиторными ипохондрическими страхами (нозофобиями), включающими кардиофобии и танатофобии (Дороженок И.Ю., 2000). Более того, особенности психоэмоционального состояния человека, в том числе связанного с болевыми факторами, могут определять течение ряда заболеваний, в частности это относится к артериальной гипертонии (Подзолков В., 2002). Существенную роль и влияние на развитие сердечно-сосудистых заболеваний и связанных с ними болей оказывает психосоциальный стресс (Величковский Б.Т., 2005; Haines A.P, Imeson J.D., Meade T.W., 1987). Значимость психоэмоциональных факторов позволяет рассматривать их как независимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (Туев А.В., Некрутенко Л.А., 2001).

Сердечно-сосудистая система многими исследователями считается основным концевым органом стрессовой реакции. К сердечно-сосудистым расстройствам, которые наиболее часто ассоциируются с чрезмерным стрессом, относятся артериальная гипертония, аритмии, ишемическая болезнь сердца. Существует даже «нейрогенная концепция» АГ (Кобалава Ж.Д., Гудков К.М., 2002), которая диктует потребность в выделении и изучении так называемой стресс-индуцированной артериальной гипертонии.

В период стресса наблюдается повышение уровня в крови липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), сахара и т. д. Нарушение липидного обмена происходит при стрессе, обеспечивая метаболические изменения, необходимые для защиты в условиях данного стресса (Пшенникова М.Г., 2001). Под действием высоких концентраций катехоламинов происходит развитие стрессорных повреждений миокарда, заключающееся в увеличении вхождения в миокардиальные клетки ионов Са²⁺. Их избыток в сочетании с избытком свободных жирных кислот при активации катехоламин-зависимого липолиза приводит к набуханию митохондрий, к разобщению окислительного фосфорилирования и дефициту аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) и креатинфосфата в миокардиальных клетках (Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г., 1988). Одновременно кальциевая перегрузка вызывает контрактурные сокращения миофибрилл, и при этом нарушается фаза диастолического расслабления. Данная энергодефицитная ситуация в итоге приводит к мелкоочаговым некробиотическим изменениям миокарда. Кальциевая перегрузка, возникающая при чрезмерно сильной или затянувшейся стресс-реакции, оказывает токсический эффект не только по отношению к кардиомиоцитам, но является универсальным механизмом повреждения клеток (Гора Е.П., 2007).

При изучении состояния здоровья ветеранов войны в Ираке, спустя 1 год после выхода из зоны боевых действий, о болях в груди сообщили 15,1% лиц, страдающих ПТСР; при отсутствии признаков ПТСР боли в груди испытывали только 3,5% бывших участников военной операции (p<0,0001) (Hoge C.W., Terhakopian A., Castro C.A. et al., 2007). Исследования причин госпитализации на протяжении 10 лет ветеранов войны в Персидском заливе показали, что распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы увеличивалась с возрастом; чаще присутствовали различные нарушения сердечного ритма, ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда (Hotopf M., David A.S., Hull L. et al., 2003; Hooper T.I., DeBakey S.F., Nagaraj B.E. et al., 2008). Причинные отношения между ПТСР и сердечно-сосудистой патологией возникают, вероятно, при длительных стресс-реакциях, приводящих к дезадаптации и, в конечном счете, к гиперлипидемии, атеросклерозу и повреждению сердечно-сосудистой системы (Buckley Т.С., Kaloupek D.G., 2001; Bedi U.S., Arora R., 2007; Kubzansky L.D., Koenen K.C., 2009).

Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии тесно связана с целым рядом факторов, и важную роль среди них играют тяжелые стрессовые психотравмирующие ситуации, а также черепно-мозговые травмы, полученные в условиях ведения боевых действий. Развивающаяся после получения боевой черепно-мозговой травмы цереброваскулярная патология впоследствии связывается с атеросклерозом и выполняет ведущую роль в прогрессировании атеросклеротического процесса в целом (Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2009). Отмечены три важнейших фактора риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний у ветеранов боевых действий – повышенное АД, повышение холестерина крови и курение (Fulco C., Liverman C.T., Sox H.C. et al., 2008).

Стресс-индуцированными можно признать целый ряд патологических процессов, происходящих в желудочно-кишечном тракте. Давно общепризнана ассоциация между острым и хроническим стрессом и гастроинтестинальной дисфункцией. Изменение порога восприятия боли при хроническом стрессе сопровождается висцеральными нарушениями, приводящими к нарушению физиологических реакций мозга на стресс, изменяющими реактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и регулирование восприятие боли (Chang L., 2006). Боевой стресс приводит к усилению висцеральных и соматических симптомов посредством выше указанных механизмов, прежде всего при снижении ограничивающих функций стресс-лимитирующей и антиноцицептивной систем. Так, хронические боли при синдроме раздраженного кишечника, гастро-эзофагальном рефлюксе, хроническом панкреатите связаны с изменениями в механизме работы антиноцицептивной системы (Tracey I., Dunckley P., 2004). У ветеранов, принимавших участие в боевых действиях, чаще отмечалась симптоматика, связанная с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и сопровождавшаяся абдоминальными болями (Sostek M.B., Jackson S., Linevsky J.K. et al., 1996; Kang H.K., Mahan C.M., Lee K.Y. et al., 2000). Как правило острые боли являлись следствием воспаления и ишемии, нарушения проходимости желудочно-кишечного тракта, повышением давления в просвете его органов, растяжением какого-либо органа или сокращением его мышечного аппарата (Парфенов А.И., 2008).

Клиническое исследование 420 ветеранов Афганистана и Северного Кавказа показало большую распространенность заболеваний желудочно-кишечного тракта (43%). Около 20% бывших участников боевых действий имели язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, 15% - хронический гастрит, 7% - хронические холецистит, панкреатит, дискинезии желчевыводящих путей. Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта у 43,5% ветеранов Афганистана выявлены хронические и острые гастродуодениты, а у 23,7% - хроническая язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (Мякотных В.С., 2009). Особенностью заболеваний желудка у ветеранов был дуоденогастральный рефлюкс, что подтверждает важную роль нарушений центральной вегетативной регуляции (Погодина Т.Г., Трошин В.Д., 2004; Мякотных В.С., 2009). Особенностью гастритов являлся их рефлюксный механизм. Наиболее частыми факторами, с которыми связывают возникновение патологического рефлюкса и характерными именно для условий военной службы, являются: физические нагрузки, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей); химико-токсические (употребление алкоголя, курение) и психоэмоциональные перегрузки (Маев И.В., 2002; Калинин А.В., 2004; Папушин О.Н., 2006).

В нескольких исследованиях увеличение частоты встречаемости гастроинтестинальных симптомов связывалось с присутствием ПТСР. C.W. Hoge, A., Terhakopian, C.A. Castro et al. (2007), например, показали, что ветераны, страдавшие ПТСР, приблизительно в 2-3 раза чаще испытывали боли в области желудка, чем ветераны без присутствия ПТСР. Боевое ПТСР было связано с более частым и отдаленным развитием заболеваний желудочно-кишечного тракта (Boscarino J.A., 1997).

Важное место в причинности патологических процессов со стороны органов желудочно-кишечного тракта занимают перенесенные инфекционные заболевания, в особенности массовые, на территории Афганистана. Это дизентерия, брюшной тиф, гепатит и др. Среди последствий перенесенных инфекций ведущее место занимают различные формы хронических гепатитов, которые встречались у 86,4% участников боевых действий на территории Афганистана (Синопальников И.В., 2000; Мякотных В.С., 2009).

Наши собственные исследования последних лет также бы направлены на изучение разного рода болевых синдромов, возникших и развивающихся в связи с перенесенными боевыми стресс-факторами. В табл. 23 представлено разнообразие взаимоотношений ряда перенесенных боевых стрессов с различной локализацией болевых синдромов, а в табл. 24 показано возможное влияние перенесенных стрессов мирной жизни на структуру данных болевых синдромов.

Таблица 23. Взаимоотношения факторов стресса с локализацией боли

Примечание: достоверность различий (р) в присутствии того или иного фактора стресса рассчитана по критерию Стьюдента

Таблица 24. Стрессы мирной жизни в структуре болевых синдромов

Примечание: достоверность различий в присутствии того или иного фактора стресса рассчитана по критерию Стьюдента

Достоверно чаще боевые стресс-факторы, связанные с участием в вооруженных столкновениях, присутствовали у ветеранов, испытывавших боли в груди (p=0,025). У пациентов с головными болями чаще отмечены ранения (p=0,00002) и гибель (р=0,01) сослуживцев, а также собственные ранения (p=0,002). Для ветеранов боевых действий с суставными болями это были ранения и травмы, полученные в период боевых действий (p=0,0015).

У 47,2% обследованных пациентов имели место два и более стрессовых факторов в течение 3-х лет. Достоверно чаще присутствовали отрицательные эмоционально-стрессовые ситуации мирной жизни у ветеранов, испытывающих боли в груди; имели значение смерть (p=0,00006) и болезнь (p=0,02) близких. При абдоминальных болях значение придавалось также смерти (p=0,029) и болезни (p=0,00001) близких и собственным болезням (p=0,034). Головные боли ассоциировались со смертью близких (p=0,001) и полученными в мирное время собственными травмами (р=0,026).

Проведен сравнительный анализ распространенности хронических болей у ветеранов боевых действий и гражданского мужского населения Новосибирской области (Торгашов М.Н., 2005). Результаты представлены в табл. 25. Совершенно очевидно, что распространенность хронической боли у ветеранов боевых действий была достоверно выше, чем у гражданского населения (р<0,001), и при этом отчетливо преобладающими были головные боли.

Таблица 25. Распространенность хронических болевых синдромов по их локализации (%±m)

Примечание: данные по гражданскому мужскому населению – по М.Н. Торгашову (2005), средний возраст 43,3±0,69; * - достоверность различий в группах р<0,001

При изучении сравнительных характеристик интенсивности испытываемых болей мы руководствовались данными ВАШ и опросника боли McGill В табл. 26 представлены сравнительные характеристики интенсивности хронических и острых болевых синдромов, оцениваемых по ВАШ, а в табл. 27 – по опроснику McGil.

Таблица 26. Интенсивность острых и хронических болей по ВАШ

Примечание: * p<0,001

Таблица 27. Качественные характеристики хронических болевых синдромов (M±m) по опроснику McGil

Интенсивность хронической боли всех локализаций по ВАШ была выше, чем острых, что является результатом нарушения баланса взаимодействия между ноцицептивной и антиноцицептивной системами (Вейн А.М., Данилов А.Б., 2001; Данилов А.Б., Давыдов О.С., 2007). Отдельно рассматривалась интенсивность болевого синдрома у пациентов с фантомными болями, которая оказалась наиболее низкой (40,0±10,4 баллов), однако из-за малого количества случаев статистическая достоверность не определена. В остальных случаях интенсивность болевого ощущения практически не зависела от локализации хронической боли. Интенсивность хронической боли практически при всех исследуемых локализациях у ветеранов была выше, чем у не воевавших (p<0,001).

Оценочный компонент интенсивности боли по опроснику McGil был выше при хронических болях в области шеи (3,0). Кроме того, при этой локализации пациенты описывали боль с наибольшим числом и рангом дескрипторов. При хронических абдоминальных болях пациенты характеризовали боль с наименьшим числом и рангом дескрипторов. Наиболее часто качество боли при хронических головных болях определяли как «обессиливающую» (р<0,05), при хронических болях в шее – «давящую» (р<0,001), «раздражающую» (р<0,001). Хронические абдоминальные боли и хронические боли в груди описывались как «острые» (р<0,01), «утомляющие» (р<0,02), «вызывающие тревогу» (р<0,001). При хронических суставных болях и хронических болях в нижней части спины характерных дескрипторов не выявлено.

Характер боевых действий в Афганистане и на Северном Кавказе приводил к большому числу контузий и сочетанных ранений. В табл. 28 представлена зависимость частоты встречаемости разных локализаций хронических болевых синдромов от вида полученных боевых травм и ранений.

Таблица 28. Структура хронических болей и полученных боевых травм и ранений

Примечание: *p<0,01,

Как и ожидалось, у ветеранов с травмами и ранениями головы преобладали жалобы на интенсивные хронические головные боли (82,1%; p<0,01). Наши исследования показали, что у пациентов с перенесенными контузиями головного мозга (70,5%) наблюдались изменения в ЦНС различной степени выраженности, которые несомненно приводили к нарушениям ассоциативных связей в больших полушариях и стволовых структурах головного мозга, изменяя физиологический ответ на ноцицепцию. Травмы и ранения головы также являлись фактором, способствовавшим хронизации абдоминальных болей (p<0,01), болей в груди (p<0,01). Большая распространенность травм головы при всех локализациях хронической боли несомненно указывает на ведущую роль ЦНС в патогенезе данного варианта боли.

Вопрос о связи хронической боли с определенной соматической патологией, как о возможной причине длительного болевого синдрома, решался на основании анамнеза и результатов обследования. Высокая распространенность заболеваний опорно-двигательного аппарата встречалась при всех локализациях хронической боли; в 100% эта патология присутствовала при хронических суставных болях, болях в нижней части спины и в области шеи, а также при хронических абдоминальных болях. Заболевания желудочно-кишечного тракта преобладали у пациентов с хроническими абдоминальными болями (70%), сердечно-сосудистая патология чаще диагностировалась у ветеранов с хроническими абдоминальными (70%) и суставными болями (63%). При хронических болях в груди в 52% случаев присутствовали заболевания сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, в 24% - заболевания нервной системы (табл. 29).

Таблица 29. Хронические заболевания различных органов и систем в структуре хронических болей

Топография заболеваний в основном соответствовала локализации хронической боли. В то же время, болезни желудочно-кишечного тракта сопровождались не только хроническими абдоминальными болями, но и хроническими головными болями (55,4%), болями в нижней части спины и шее (57,1%), болями в суставах (52,6%) и груди (52%). При заболеваниях сердечно-сосудистой системы, костно-мышечной системы часто присутствовали хронические головные боли - в 51,8% и 89,3% соответственно. Это можно объяснить формированием вторичных зон гипералгезии, локализующихся вне зон повреждения.

В формировании хронической боли участвует целый ряд факторов, включающих демографические, социальные, психологические и др. (Павленко С.С., 2002; Crombie I.K., 1997), и указанные факторы, по нашему мнению, в определенной степени могут оказывать свое влияние на характер, преимущественную локализацию, интенсивность болевых синдромов.

Локализационные характеристики хронических болевых синдромов в зависимости от возраста ветеранов боевых действий представлены в табл. 30.

Таблица 30. Локализация хронических болевых синдромов в зависимости от возраста

Примечание: F-критерий Фишера, ns-отсутствие статистической достоверности

Полученные данные свидетельствуют о том, что только хронические головные боли связаны с возрастными показателями (p=0,045), причем с увеличением возраста распространенность головных болей не увеличивалась, а наоборот, уменьшалась. Средний возраст пациентов с хроническими головными болями составил 40,9±1,4 лет. Хронические боли в груди чаще отмечались в возрастном диапазоне 40-45 лет. Фантомные боли отмечены только в возрастной группе 41–50 лет. Боли в груди и абдоминальные боли у лиц старше 60 лет носили острый характер и были причинно связаны с соматической патологией.

Выявлена определенная зависимость локализации хронической боли от уровня образования, полученного нашими пациентами. Ветераны с высшим образованием реже испытывали хронические варианты болей (р=0,002), а лица со средним специальным - чаще (р=0,01), в особенности хронические головные боли (р=0,003), боли в нижней части спины и в области шеи (р=0,029). Статистического подтверждения связи остальных видов болей с различным уровнем образования не получено.

Рассмотрена распространенность хронических болевых синдромов в зависимости от трудового статуса ветеранов боевых действий. Были выделены 2 группы: работающие (n=100) и не работающие (n=61). Последние в свою очередь подразделялись на безработных (n=26), пенсионеров (n=10) и инвалидов (n=25). Несмотря на такое подробное и детальное ранжирование, статистически достоверных данных о распространенности хронических вариантов болей в зависимости от трудового статуса ветеранов не выявлено. Утверждать о достоверности большей встречаемости фантомных болей в группе пенсионеров и инвалидов из-за малочисленности случаев также не представлялось возможным.

Также не получено отчетливых статистически достоверных данных о возможной связи распространенности хронических болевых синдромов с имевшими место в ряде случаев негативными социально-экономическими условиями жизни ветеранов. Только факт низких доходов чаще присутствовал у ветеранов с хроническими болями в нижней части спины и в области шеи (n=6; 17,1%; р=0,022). Другие исследуемые отрицательные факторы не имели достоверного подтверждения.

При исследовании распространенности и локализации хронических болей в зависимости от воинского статуса выяснилось, что отчетливо чаще они отмечались у ветеранов, проходивших или продолживших военную службу по контракту. Также чаще, чем другие категории лиц, они испытывали хронические боли в нижней части спины и в области шеи (р=0,022). Тем не менее, головные боли (от 23,8% до 39,4%) и боли в нижней части спины и в шее (от 16,7% до 30,3%) преобладали во всех выделенных группах бывших участников боевых действий – кадровых военнослужащих, проходящих военную службу по контракту и призванных на срочную военную службу. Хронические боли в груди встречались чаще у ветеранов срочной службы и контрактников (17% и 24,2% соответственно) (табл. 31).

Таблица 31. Распространенность и локализация хронических болей в зависимости от воинского статуса

Примечание: # - 13 ветеранов продолжили срочную службу по контракту

Некоторые особенности распространенности и преимущественной локализации хронических болей возникали и в зависимости от территории вооруженного конфликта (табл. 32). Выявлено, что абдоминальные боли чаще имели место у ветеранов войны в Афганистане (р<0,01). Это, скорее всего, было связано с очень частыми случаями инфекционных желудочно-кишечных заболеваний среди этого контингента. Ветераны, принявшие участие как в афганской войне, так и в боевых действиях на территории Северного Кавказа, чаще испытывали хронические головные боли (р<0,05). Статистическая достоверность при других видах боли не определена. Распространенность хронических болей в нижней части спины и в области шеи оказалась практически одинаковой (около 18%) у ветеранов обоих военных конфликтов.

Таблица 32. Распространенность хронических болей у ветеранов войн в Афганистане и на Северном Кавказе в зависимости от локализации

Примечание: достоверные различия в группах ветеранов войн на Северном Кавказе и Афганистане - *р<0,01, достоверность различий у ветеранов войн на Северном Кавказе, Афганистане и на обеих территориях - **р<0,05

Таким образом, основной жалобой бывших участников боевых действия является жалоба на боль самой различной локализации (97,5%). При этом более одной локализации боли отмечают практически все (94,9%). Распространенность болевого синдрома, в том числе хронического, у ветеранов боевых действий несколько выше, чем у мужского населения аналогичных территорий в соответствующих возрастных группах. По локализации преобладают боли в нижней части спины и головные боли. Некоторые локализации боли имеют четкую связь с возрастом ветеранов боевых действий. Например, головную боль чаще испытывают лица в относительно молодом возрасте, а средний возраст абдоминальных болей - 47 лет при очень небольших статистических отклонениях. Боли в области шеи и абдоминальные боли чаще присутствуют у ветеранов войны в Афганистане, чем у ветеранов Северного Кавказа. В качественной характеристике боли преобладают сенсорные составляющие. При этом интенсивность болевого синдрома не зависит от его преимущественной локализации и составляет по ВАШ от 47 до 51 баллов. Боевой стресс и последующие стрессы мирного времени оказывают разное влияние на характеристики боли. Так, при головных болях ветераны чаще отмечают негативные влияния ранений (p<0,001) и гибели (р<0,05) сослуживцев, собственных ранений (p<0,01), смерти близких (p<0,01). При суставных болях в качестве негативных влияний выделяются ранения и травмы в период боевых действий (p<0,001), при болях в груди – участие в вооруженных столкновениях (p<0,05), собственные ранения и травмы (р<0,05), смерть (p<0,001) и болезнь (p<0,001) близких, при абдоминальных болях – смерть (p<0,01) и болезнь (p<0,05) близких, собственные заболевания (p<0,001). Высокая распространенность травм головы, особенно контузий, несомненно оказывает влияние на частоту встречаемости хронических головных болей, но в целом данный вариант боли локализационно не всегда зависит от преимущественной локализации конкретного очага патологического процесса в организме. Отсюда - наше утверждение о том, что именно участие ЦНС в патогенезе хронической боли определяет ее множественную локализацию, часто не совпадающую с локализацией ряда патологических процессов. Наконец, распространенность и характер хронических болей зависят от многих демографических показателей. С возрастом, например, жалобы на боли прежнего, «привычного» характера и локализаций становятся все более редкими; хронические головные боли, боли в нижней части спины и в области шеи преобладают у лиц со средним специальным образованием, но гораздо менее характерны для бывших участников боевых действий, подучивших высшее образование; хронические абдоминальные боли отчетливо чаще отмечают лица, переболевшие в период участия в боевых действиях разного рода инфекционными заболеваниями – ветераны Афганистана, например. Эти, как и многие другие факторы, свидетельствуют об участии целого множества составляющих в патогенезе хронического болевого синдрома, что необходимо учитывать при разработке стратегии и тактики лечебно-восстановительных мероприятий.