Глава 5. ВОПРОСЫ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ БОЕВОЙ СТРЕСС

Рассматривая вопросы здоровья и болезни, А.И. Пальцев (2012) отметил сущность многогранности человеческого организма и его здоровья, которое включает как духовное и душевное равновесие, так и физическое состояние, его стремление адаптироваться к условиям окружающей среды и социальным условиям. Данная фраза отображает понимание качества жизни человека, заключающееся как в физическом, так и психологическом его компонентах, затрагивая социальную сущность. Качество жизни – это способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни (Williams G.H., 1987). И даже в ситуации самого тяжелого заболевания любой человек продолжает стремиться к улучшению качественных показателей своего существования – физических, духовных, социальных и пр. Этому должно способствовать и проводимое лечение. Несколько перефразируя высказывание А.И. Болдырева (1978), можно утверждать, что «несмотря на положительные результаты фармакотерапии и других видов лечения, помощь больным не может считаться оказанной без рассмотрения социального аспекта. Успех лечения может быть достигнут лишь в том случае, если будут решены вопросы реабилитации».

Многие заболевания, провоцируемые стрессом, в том числе болезни ветеранов боевых действий, можно отнести к патологическим процессам, связанным с нарушениями адаптации организма, при которых соматическая патология тесно переплетается с психопатологическими состояниями. ПТСР, тревожность, депрессия, аддиктивные наклонности во многом изменяют не только психологический портрет человека, но и в значительной степени влияют на качество его жизни. При этом качество жизни, являясь интегральной характеристикой различных сфер жизнедеятельности человека, в медицинском понимании всегда связано со здоровьем и основано на субъективном восприятии пациента. Сфера применения оценки качества жизни сегодня охватывает широкий круг проблем и включает не только общую оценку состояния человека, но позволяет проводить определение степени эффективности того или иного варианта лечения, применять индивидуальные программы реабилитации (Альтман Д.Ш., 2006; Новик А.А., Ионова Т.И., 2007).

Мы проанализировали изменения качества жизни в зависимости от заболеваний, психопатологических состояний, социальных и боевых факторов. На рис. 21 показаны средние значения основных шкал анкеты SF-36 у наблюдавшихся нами ветеранов боевых действий. В контрольную группу вошли 42 практически здоровых мужчин в возрасте от 35 до 58 лет (m=43,6±9,2 лет). Качество жизни ветеранов боевых действий на основании результатов сравнительного анализа оказалось ниже показателей контрольной группы по всем шкалам, но более отчетливые изменения определены по шкалам социальной жизнедеятельности и боли. Оценка психологического состояния здоровья была ниже, чем физического. В 62,7% случаев ветераны оценивали свое здоровье как посредственное и плохое, причем у половины из них (32,9%) в течение года состояние ухудшилось.

Рис. 21. Средние показатели анкеты качества жизни SF-36 у ветеранов (баллы)

Примечание: GH- общее состояние здоровья; PF- физическое функционирование; RP- ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; RE- ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; SF- социальное функционирование; BP- интенсивность боли; VT- жизненная активность; MH- психическое здоровье; PH- физический компонент здоровья; MH#- психический компонент здоровья.

На изменение качества жизни оказывал влияние возрастной фактор (рис. 22). У ветеранов в возрасте старше 60 лет снижение качества жизни оказалось более выраженным в сравнении с возрастными группами 31-40 (р=0,03) и 41-50 лет (р=0,03) по шкале GH (оценка состояния здоровья). В возрасте старше 60 лет состояние психологического здоровья (МН) в меньшей степени ухудшало качество жизни (р=0,029) по сравнению с другими возрастными категориями. Кроме того, в изменении качества жизни у лиц в возрасте старше 60 лет большую роль играло ухудшение физического компонента здоровья (РН), а не психического, который снижал качество жизни ветеранов в более молодом возрасте за счет эмоционального состояния, ограничения общения с окружающими, социальных контактов.

Рис. 22. Возраст ветеранов и качество жизни (баллы)

На рис. 23 в сравнительном аспекте рассмотрены изменения качества жизни у ветеранов войн в Афганистане и на Северном Кавказе, а на рис. 24 - результаты сравнительного анализа качества жизни пациентов в зависимости от воинского статуса.

Различий в изменениях качества жизни у ветеранов, участвовавших в войнах в Афганистане и на Северном Кавказе, не было. Ветераны отмечали характерные в целом для нашего исследования изменения. У кадровых военнослужащих снижалась социальная активность, заключавшаяся в ухудшении контактов и общения с окружающими (шкала SF; F=4,0, р=0,046); выраженность боли и ее влияние на качество жизни у них имели наименьшее значение в определении качества жизни (шкала ВР; F=18,3, р=0,00003). Ветераны, проходившие службу по контракту, отмечали ухудшение качества жизни за счет физического компонента, в котором важную роль играла интенсивность болевого синдрома, препятствовавшая полноценной жизнедеятельности (физический компонент РН 7,3 р=0,0077; шкала ВР; F=15,8, р=0,0001). Среди боевых травм перенесенные контузии ухудшали психологический компонент качества жизни (р=0,005).

Рис. 23. Показатели качества жизни в зависимости от места вооруженного конфликта (баллы)

Рис. 24. Качество жизни у ветеранов с различным воинским статусом (баллы)

Изучена в изменении качества жизни ветеранов боевых действий роль таких отрицательных социальных факторов, как наличие работы и степень удовлетворенности ею, социальное положение в обществе, материальное положение и уровень доходов (рис. 25).

Рис. 25. Социальные факторы и качество жизни у ветеранов (баллы)

Во всех исследуемых группах ветераны преимущественно отметили низкое физическое функционирование (RP), влиявшее на повседневную деятельность. Возможно, данный факт имеет обратную зависимость, т.е. пациенты при физических ограничениях не могли иметь достаточно оплачиваемую работу и занимать приемлемое и желаемое для них социальное положение. У ветеранов с неудовлетворенностью своим социальным положением, качество жизни ухудшали интенсивность боли (F=4,1; p=0,008), плохое психологическое состояние (F=6,5; p=0,0003), бессилие - как физическое, так и психологическое (F=6,3; p=0,0005), и как следствие - отрицательная оценка своего здоровья и отсутствие перспектив на его улучшение (F=5,2; p=0,0019). В итоге у всех участников исследования социальные факторы определяли снижение как физического, так и психологического компонентов здоровья.
Склонность к злоупотреблению алкоголем и употреблению наркотических веществ коррелировали с такими шкалами качества жизни, как оценка своего состояния здоровья (r=-0,16; р=0,035) и психического компонента здоровья (r=-0,21; р=0,007), заключавшегося в тревожности, депрессии, отсутствии положительных эмоций. Агрессивное поведение коррелировало со шкалой ограничения повседневной деятельности в зависимости от интенсивности боли (r=-0,22; р=0,005).
Дополнительно были выделены 2 группы ветеранов боевых действий: 1-я – с ПТСР и 2-я – без ПТСР (рис. 26). Наибольшие изменения качества жизни в 1-й и 2-й группах определились за счет снижения функционирования как физического, так и эмоционального состояния. Это выражалось в ограничении выполнения профессиональной и будничной деятельности. Кроме того, у ветеранов с ПТСР в большей степени снижались социальная активность, удовлетворенность от контактов с окружающими. Наиболее отчетливое различие между 1-й и 2-й группами было выявлено по шкале RE – ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (F=28,9; р=0,000), результаты которой во 2-й группе были практически на уровне группы контроля. Ухудшение качества жизни также зависело от интенсивности болевого синдрома. Физический компонент здоровья (PH) и оценка общего состояния здоровья (GH) были практически идентичны в обеих группах. В изменении качества жизни лиц с хроническими болевыми синдромами большую роль играли интенсивность боли и ее влияние на повседневную деятельность, ухудшение физической дееспособности (рис. 27).

Рис. 26. Изменение качества жизни ветеранов с ПТСР (баллы)

Рис. 27. Изменение качества жизни при хронической боли (баллы)

Влияние выраженного ПТСР, хронических болевых синдромов и их сочетаний на качество жизни показано на рис. 28.

Рис. 28. Изменения качества жизни (в баллах) у ветеранов с хроническим болевым синдромом, ПТСР и их сочетаниями

Примечание: * - ПТСР более 60 баллов; хб – хроническая боль

Физические и психические компоненты здоровья, качества жизни у пациентов, испытывающих хроническую боль, ПТСР, были практически одинаковы, но значительно ухудшались по отношению к группе контроля. Интенсивность боли у 24 (14,9%) пациентов значительно ограничивала повседневную и профессиональную деятельность, и наши данные о негативном влиянии хронической боли на качество жизни ветеранов подтверждаются другими исследованиями (Davis M.C., Zautra A.J., 2004; Forman-Hoffman V.L., Peloso P.M., Black D.W. et al., 2007). Состояние физического здоровья у ветеранов боевых действий не ограничивало выполнение ими физических нагрузок (PF), связанных с повседневной деятельностью. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ коррелировала со всеми шкалами качества жизни за счет не только физического компонента здоровья (r=-0,35; р=0,0001), но и психического (r=-0,18; р=0,026).

В табл. 69 приведены результаты анализа корреляционной связи симптомов ПТСР по опроснику травматического стресса с изменением качества жизни.

Таблица 69. Корреляционная связь симптомов ПТСР (по опроснику травматического стресса) и изменения качества жизни ветеранов боевых действий (r)

Как видно из полученных данных (табл. 69), отрицательная корреляционная связь симптомов ПТСР была практически со всеми шкалами качества жизни. События травмы коррелировали с интенсивностью боли (р=0,002), с влиянием физического состояния на выполнение повседневной работы (р=0,01) и с неудовлетворительной оценкой состояния своего здоровья (р=0,0007). Изменение качества жизни было связано более с физическим компонентом здоровья (р=0,002). Симптомы «вторжения», «избегания», «гиперактивации» характеризовались большей корреляционной связью с влиянием психологического компонента состояния здоровья.

Среди социальных факторов ветераны с ПТСР чаще отмечали неудовлетворенность своим социальным положением (p<0,001) по сравнению с гражданским населением, также страдавшим ПТСР (Торгашов М.Н., 2005). У лиц с «боевым» ПТСР, по сравнению с лицами с «мирным» ПТСР, оказались более высокими запросы (финансовые, профессиональные, карьерные) на фоне также значительно более высокого уровня образованности.

Таким образом, ветераны боевых действий отмечали ухудшение качества жизни по отношению к контрольной группе. Была низкой оценка общего состояния своего здоровья и перспектив лечения. У кадровых военнослужащих в большей степени наблюдалось ограничение социальной активности, снижался уровень общения, ограничивались социальные контакты. Социальные факторы в значительной степени ухудшали как физический, так и психологический компоненты качества жизни. Изменения качества жизни были одинаковы для ветеранов войн в Афганистане и на Северном Кавказе. Ветераны, страдавшие хроническими болевыми синдромами, ПТСР и их сочетанием, практически не имели различий в физическом и психологическом компоненте состояния здоровья. Симптомы ПТСР коррелировали практически со всеми шкалами качества жизни, и ухудшение данного качества жизни ветеранов отмечалось по всем шкалам. При этом наибольшее ухудшение качества жизни было связано с влиянием интенсивности болевых синдромов (BP) и физическим функционированием (RP), заключавшемся в способности к самообслуживанию и выполнению работы по дому и т.п. У ветеранов с ПТСР определены худшие, чем у ветеранов без ПТСР, способности к общению с окружающими, к социальным контактам (RE). В итоге у ветеранов с ПТСР снижение качества жизни происходило в большей степени за счет психологического компонента здоровья.

Разумеется, имевшие место факторы, снижающие качество жизни бывших участников боевых действий, не могли не сказываться на их профессиональном и бытовом функционировании. Это и продолжающийся оставаться высоким уровень инвалидизации, и проблемы с получением образования и освоением мирных профессий, и семейные проблемы (Мякотных В.С., 2009). Бросаются в глаза отчетливые различия между лицами, попавшими в зоны боевых действий в возрасте 18 лет, не имеющими специального образования и прочной гражданской специальности, и людьми, окончившими к моменту призыва в армию средние специальные учебные заведения и старшими по возрасту на два-три года. Последние значительно легче пережили социально-психологическую адаптацию перехода к мирной жизни, среди них у значительно меньшего числа лиц отмечаются выраженные характерологические сдвиги, они зачастую успешно продолжают начатое до службы продвижение вверх по социальной лестнице. К сожалению, подобного рода возможные различия в последствиях не были учтены в свое время при призыве на военную службу в «горячие точки».

Очень актуальными для ветеранов являются проблемы семьи. Характерными стали многочисленные браки и разводы. Мы наблюдали пациентов, которые всего за 6-10 лет успевали официально вступить в 4-5 браков и столько же раз развестись. Число разводов растет. Причины разводов, непрочности семейных отношений самые разнообразные, но связь этого процесса с болезненным состоянием бывших участников войн совершенно очевидна. Сейчас мы возвращаемся к проблеме социопатий, о которых в доступной медицинской литературе еще 20-30 лет тому назад практически не встречалось публикаций. Социопатии и депрессии в семьях часто сочетаются с алкогольной зависимостью, причем первичность тех или иных нарушений не ясна. Нам думается, что болезненные проявления имеющие место у ветеранов войн все же накладывают отпечаток на формирование отношений в семье, причем в самом широком понимании ее. Семья - это не только муж, жена и дети. Это и родители мужа и жены, сестры, братья, многочисленные родственники. Затяжные конфликты между отдельными представителями семейного клана почти облигатны для рассматриваемого нами контингента. Но, с другой стороны, не редки случаи, когда некритично относящегося к своему поведению, своей болезни ветерана буквально насильно за руку приводят в госпиталь мать, жена, брат и другие родственники. И такую активность родных необходимо всемерно поддерживать.

В языке профессионалов часто смешиваются факты и их интерпретация, в нем отражается тенденция оценивать любую семью по типу «плохая» - «хорошая», без промежуточных оценок, и отмечается преобладание негативных оценок. Семья в этом случае обычно оказывается подавленной авторитетом врача, что затрудняет развитие активности родственников по отношению к больному в дальнейшем. Помощь родственникам в лечении больного, в сохранении семьи может оказаться неоценимой.

Важной медико-социальной проблемой является, как уже указывалось в предыдущих главах, хроническая алкогольная зависимость и политоксикомании. Подобного рода патология, по нашим данным (Мякотных В.С., 1994), уже в первые годы после окончания войны в Афганистане встречалась среди ветеранов этой войны не менее чем в 30-35%. С годами, как показано в предыдущей главе, частота диагностированной алкогольной зависимости увеличилась в разы, среди некоторых групп ветеранов достигая почти 100%. Даже легкая, казалось бы, степень опьянения у бывших участников боевых действий нередко приводит к значительным расстройствам сознания, развивается так называемый эпилептиформный тип опьянения, протекающий с ярко выраженными элементами агрессивности, но затем - с полной амнезией происшедшего в этот период. Мы уже упоминали о том, что как бывшие «афганцы», так и американские участники вьетнамской войны пытаются нередко с помощью алкоголя устранить ряд симптомов, характерных для так называемого травматического невроза - хроническую тревогу, беспокойство, бессонницу, устрашающие сновидения, даже головную боль. Но симптомы отмены алкоголя клинически сходны с мотивами, побудившими к его употреблению. Возникает «порочный круг», алкогольная зависимость, очень и очень трудно поддающаяся терапии. При этом становятся неэффективными различные методы эмоционально-стрессового воздействия, при которых отрицательное отношение к алкоголю формируется за счет переживания комплекса неприятных для больного последствий, вызванных пьянством. Возникает необходимость использования опосредованной психотерапии, которая формирует в сознании больного сугубо запретительные формулировки, позволяющие выработать у пациента стойкое опасение неминуемого возникновения тяжелых расстройств здоровья, вплоть до смерти, при потреблении алкоголя. Нередко отдается предпочтение хирургическим методам с предшествующей им длительной, до одного месяца, и мощной терапевтической подготовкой, даже с использованием пирогенных препаратов. По склонности к самоубийству алкоголизм может увеличить вероятность реализации суицидальной попытки в 1,9 раза, а агрессивные алкоголики вообще склонны к суицидам. Клиническая оценка больного алкогольной зависимостью как агрессивного имеет важное прогностическое значение в том числе в витальном аспекте.

Прогноз возможной суицидальной попытки крайне затруднен. Вероятно, при оценке «пресуицидального синдрома» следует уделять особое внимание факту совпадения во времени наметившегося улучшения психического состояния и появления какой-нибудь конфликтной ситуации в жизни больного. Известно, что суицидальный риск повышают определенные стадии болезни, сопровождающиеся депрессивными расстройствами; опасен и период интенсивной реабилитации, когда возрастает самостоятельность и активность пациентов, к ним предъявляются значительные требования, что может приводить к переживанию своей неполноценности. Наличие в семье больного случаев суицидального поведения также должно настораживать клинициста в отношении повышенного суицидального риска для данного больного (Мякотных В.С., 2009). Наши данные подтверждают тот факт, что суицид совершенно необязательно совершается в состоянии алкогольного опьянения даже лицом, страдающим тяжелой формой алкогольной зависимости. Нередко у лиц с дисфорическими расстройствами алкоголь в крови при попытке суицида вообще отсутствует, даже если суициду предшествовал запой. Лица, составляющие контингент ветеранов боевых действий, как явствует из вышеизложенного, особо подвержены суицидальному риску. Их постоянное диспансерное наблюдение, лечение, проведение мероприятий медицинской и социальной реабилитации помогут снять «суицидальное напряжение».

В процессе многолетнего наблюдения за поведением лиц, воевавших в «горячих точках», при неизбежном столкновении медицинских работников не только с чисто лечебно-диагностическими, но и с социально-психологическими аспектами проблемы полипатологии нами было выделено два наиболее часто встречающихся варианта патохарактерологического развития личности, важных для социального устройства.

Первый вариант - неустойчивый тип изменений личности, характера. При этом больному предельно трудно управлять своими поступками, правильно их расценивать и мотивировать. Подобная личность за счет «паралича воли»не может противостоять дурному, зачастую криминогенному, влиянию, оказывается пассивно вовлеченной в различные антисоциальные действия. Очень часто такой человек, даже не слишком злоупотребляя алкоголем, тихо спивается, становится обузой для семьи, источником постоянных переживаний родителей, жены, детей. Больные нередко бросают работу, даже не пытаясь устроиться на другую, приобрести специальность. Обладая достаточными способностями, такие люди могут успешно поступать в высшие учебные заведения, но, как правило, довольно быстро оставляют учебу, находя для этого массу «причин». Нами наблюдались лица, которые, даже сумев закончить ВУЗ, не пытались устроиться на работу по специальности, очень быстро, за счет астенического радикала, утрачивали знания и навыки, приобретенные в период учебы. Указанные лица не в состоянии решать задачи, достигать цели, требующие активной жизненной позиции, преодоления препятствий в самом лучшем морально-нравственном понимании этого вопроса. Хотя периодически, особенно в состоянии легкого алкогольного опьянения, у них возникает комплекс «заслуженности», они начинают требовать повышенного к себе внимания, добиваться льгот и привилегий. Но подобный всплеск активности быстро проходит, больные вновь замыкаются в себе, становятся на путь пассивного повиновения обстоятельствам, а вся их духовность часто теряется глубоко на дне бутылки спиртного или в наркотическом опьянении.

Второй вариант - личность с истеро-эксплозивным типом реагирования, с агрессивностью, вызовом всему окружающему. Подобные лица нередко уже вполне сознательно идут на уголовные преступления, стремясь показать свою исключительность, продемонстрировать неординарность. Уже совершив преступления, даже тяжкие, эти лица часто не раскаиваются в содеянном и даже в зале суда ведут себя необдуманно, вызывающим образом. Рассматриваемые личности в силу необходимости реализации агрессивного потенциала могут устраиваться на работу в силовые структуры. Они также замечены в числе участников многочисленных межнациональных, региональных конфликтов. Часты суициды как способ демонстрации, обращения внимания к себе, но даже сами суицидальные попытки носят нередко демонстративно-шантажный характер. Суициды возможны также за счет дистимий, дисфорий с депрессивным выходом, при этом облегчает суицид и способствует его завершенности алкогольное опьянение.

Можно возразить, сказав, что определенный патохарактерологический вариант личности формируется с детства и что он не может сформироваться у взрослого человека, прошедшего войну. Тем не менее, это так, и нами уже было показано ранее (Мякотных В.С., 1994, 2009), как в воинские формирования ограниченного контингента советских войск в Афганистане и российских войск на Северном Кавказе попадали люди, заведомо больные, с психопатологически отягощенной наследственностью и т.д. По данным исследований Г.П. Киндрас и А.М. Тураходжаева (1992), оценка преморбидных качеств бывших «афганцев» выявила патологические черты характера у 9,1% обследованных. До направления в Афганистан только 68,1% лиц определяющими чертами своего характера считали «доброту, жизнерадостность» и т.д. Остальные 31,9% подобного у себя не отмечали. Можно сказать, таким образом, что афганские и иные события во многом не определили, а лишь завершили формирование личности по патохарактерологическому типу. Социальные последствия упущений, имевших место в ходе призыва на военную службу как в Афганистан, так и на Северный Кавказ мы во многом наблюдаем теперь. Наша задача - помочь исправить. недостатки, как можно полней осуществлять не только медицинскую, но и социально-психологическую реабилитацию.

И все же возникает вопрос, на который трудно дать однозначный ответ: что же в большей степени является первопричиной снижения качества жизни лиц, перенесших сильное острое или же хроническое стрессовое воздействие – сам фактор стресса, ПТСР или же стресс-индуцированные заболевания? Ответ на данный вопрос при всей своей сложности, тем не менее, представляется очень важным, т.к. предполагает определенную этапность оказания медицинской и психологической помощи пострадавшим. Дело в том, что стрессовое воздействие, даже длительное, хроническое, имеет свое начало и свой конец. ПТСР, как нами показано, с течением времени, при увеличении возраста пострадавших снижает свою интенсивность, выраженность. А вот стресс-индуцированные заболевания, отягощаемые постепенно нарастающими и ускоренными процессами старения многих органов и систем человеческого организма, неуклонно нарастают в своей клинической выраженности. И казалось бы, что именно данные заболевания в конечном счете снижают качество жизни. Но на самом деле это не так. В большинстве случаев необходим какой-то период времени, от нескольких месяцев до многих лет, для формирования и развития ПТСР, а затем – также и для формирования и развития комплекса стресс-индуцированных заболеваний. Но, как показано нами и другими исследователями, социальные, психологические и иные проблемы, негативно отражающиеся на качестве жизни, возникают очень часто уже непосредственно после перенесенного стрессового события. В процессе развития ПТСР некоторые из этих «первичных» проблем постепенно утрачивают свое значение, но появляются новые, «вторичные» проблемы, так или иначе связанные уже не столько со стрессирующими факторами, как с клиническими проявлениями самого ПТСР. Это и физические, и психологические, эмоциональные страдания, и агрессивность, и аддиктивное поведение, и алкогольная и наркотическая зависимости. И только потом в полной мере формируется стресс-индуцированная патология соматического круга – артериальная гипертония, ранние атеросклеротические поражения различной локализации, патологические процессы в желудочно-кишечном тракте, хронические болевые синдромы, наконец. Именно эти проблемы, т.е. соматические страдания, можно обозначить в качестве «третичных» по отношению к имевшему место стрессу. Конечно же, не всегда названная цепь проблем возникает и развивается строго последовательно, многое зависит, как уже говорилось, от так называемых преморбидных особенностей личности пострадавших, многое – от тех социальных, материальных условий, в которые они попадают на каждом из названных этапов. Тем не менее, проблемы качества жизни на каждом этапе несколько различны. На этапе выхода из стрессовой ситуации преобладают психологические проблемы, на этапе формирования и развития ПТСР наряду с ними – еще и социальные и некоторые физические, а вот на этапе сформированной стресс-индуцированной патологии – преимущественно физические, да еще и отягощенные развивающимся ускоренными темпами процессом старения. Поэтому названные клинико-психологические и социальные особенности каждого этапа необходимо учитывать при проведении реабилитационно-восстановительных мероприятий. На первом этапе, вероятно, первостепенное значение должна иметь психологическая составляющая работы с пострадавшими, на втором – социальная поддержка наряду с мерами медицинской профилактики, на третьем – преимущественно методы медицинской реабилитации. Но при этом желательно и даже обязательно на каждом этапе реабилитации проводить определение основных показателей качества жизни как для максимальной объективизации состояния пациента на данный период времени, так и для суждения о достигнутых успехах или же, наоборот, промахах в реабилитационной работе.