1.2. Основные подходы к классификации ятрогений

Не преувеличивая значение числа проблем связанных пониманием причинно-следственных связей возникновения ятрогенной патологии в структуре неблагоприятных результатов производства медицинских услуг, хотелось бы отметить существующую терминологическую неопределенность. Именно эта неопределенность из публикации в публикацию стимулирует специалистов различных направлений возвращаться к определению ятрогения. В этой связи необходимо отметить, что ятрогения – это не конкурирующее понятие дефекта оказания медицинской помощи в результате ошибки производителя медицинской услуги, несчастного случая или профессионального преступления медицинского работника.

Еще в 1925 г., когда была опубликована статья О. Бумке «Врач как причина душевных расстройств» (Bumke O., 1925) термин «ятрогения» использовался чаще всего для обозначения заболеваний, вызванных психогенным влиянием медицинских работников на пациентов. Такое толкование ятрогении можно встретить в работах более позднего периода (Штерн Р. Д., 1981). Хотя, как правило, в более поздних определениях понятие ятрогения толкуется в более широко. Так, Большая медицинская энциклопедия (1977) трактует ятрогении как «…психогенные расстройства, возникающие как следствие деонтологических ошибок медицинских работников — неправильных, неосторожных высказываний или действий». Энциклопедический словарь медицинских терминов (1982) относит к ятрогениям «заболевания, обусловленные неосторожными высказываниями или поступками врача (или медперсонала), неблагоприятно воздействовавшими на психику больного». Большой энциклопедический словарь (1991) дает следующую характеристику ятрогенных заболеваний: «психогении, обусловленные неосторожными высказываниями или поведением медицинских работников, которые создают у человека представление о наличии у него какого-либо заболевания или об особой тяжести имеющейся у него болезни». Аналогичную трактовку дает Краткий словарь современных понятий и терминов (1991).

Останавливаясь на этих хорошо известных каждому клиницисту патологических состояниях следует указать на то, что характерной их особенностью является факт участия одного врача в происхождении　ятрогенного заболевания, причем этот факт, как правило, остается　для него малозначительным или вовсе неизвестным, Причину же и происхождение ятрогении устанавливает уже другой врач и нередко через значительный промежуток времени. С точки зрения определения содержательной сущности процесса формирования ятрогении её можно выразить тремя группами понятий:

Рассматривая содержательную сущность ятрогении, следует отметить, что изначальная трактовка не содержит оценки последствий деятельности врача (благоприятные или неблагоприятные) и объекта приложения его знаний и опыта. Содержательная сущность в большинстве определений выделяет ее источник.

В настоящее время все чаще преобладает тенденция к расширенному пониманию ятрогении, к включению в это понятие болезней и патологических состояний, вызванных действием факторов различного происхождения, начиная от деонтологических, кончая побочным действием лекарственных средств. Все больше специалистов склоняется к тому, что под ятрогенией необходимо понимать новое заболевания или патологическое состояние, которое является прямым следствием произведенной медицинской услуги. Например, «Ятрогения (...) означает неумышленный, но зачастую неизбежный вред, наносимый пациенту медицинским персоналом при профилактических, диагностических и лечебных воздействиях» (Долецкий С.Я., 1988, 1989).

Таким образом, если в предыдущем временном периоде понятие ятрогении было расширено до заболеваний, связанных с ошибочными действиями врача (Хромов Б. М., 1978; Garner J. S., Javis W. R., Emori T. G. et al., 1988), а затем до всех болезней и травм, ассоциированных с любыми медицинскими вмешательствами (Калитиевский И. Ф., Докторова А. В., Дурново А. А., 1978; Балясный М. М., 1982; Черствой Е. Д. с соавт., 1990,1993), то в настоящее время делаются попытки еще более расширить диапазон ятрогений, поскольку по мнению некоторых специалистов современное понятие ятрогении не учитывает медицинские травмы и медицинских работников, которые также нередко страдают этими заболеваниями (Красильников А. П., 1993,1996).

Следует отметить, что объектом ятрогенных воздействий становятся не только пациенты, но и сами медицинские работники. В этой связи нам представляется, что наиболее полно все многообразие причин ятрогении отражает следующее определение:　ятрогении — это все болезни и травмы, которые возникают у пациентов и медицинских работников в результате оказания любых видов медицинской помощи. Хотя в обозримом временном периоде для обозначения болезней, связанных с оказанием медицинской помощи, предлагались и такие названия: госпитализм (Вермель И.Г., 1968; Зайратьянц О., Кактурский Л., Вёрткин А., Вовк Е., 2008) , неблагоприятные (побочные) последствия (эффекты) диагностики, лечения и др. (Аркин Е. А., 1901; Кассирский И.А., 1970; Балясный М. М., 1982; Магомедов А.З., Алиев О.М., Ибрагимов И.М., 1991; Федоров В.Д., Саркисов Д.С., 1992; Cйcile Mathys, Born Michel., 2009).

В начале XXI века отношение к ятрогениям в медицинском сообществе стало меняться. От классической (по версии О. Бумке и Р. Лурия) трактовки ятрогений значительное число исследователей перешло к более широкой версии. В частности, к ним стали относить не только нарушения, связанные с этико-деонтологическими факторами, но и все негативные последствия отношения медицинских работников и пациентов, осложнения лекарственной терапии, последствия неудачно проводимых операций, манипуляций и т.п. (Greene Burger S, Kayser-Jones J, Prince Bell J., 2000; Wald, H and Shojania, K., 2001; Rabin R., 2003). Причем по мере дальнейшего развития и модернизации медицинских технологий рост числа и расширения спектра формирования ятрогенных синдромов продолжается (Andrews, D. A. Et al., 1990; Kolata G., 1997; Grinfeld MJ., 2000).

Справедливости ради следует отметить, что существует мнение о неоправданном отождествлении ятрогений со всеми неблагоприятными результатами медицинских вмешательств. В частности, некоторыми специалистами делаются попытки отнесения к ятрогениям последствий всех неблагоприятных факторов состояния отечественной медицины (некачественное оборудование, отсутствие лекарственных средств, хроническое недофинансирование ЛПУ и др.). Отнести к ятрогениям предлагается и осложнения запущенных форм заболеваний, которые достаточно часто встречаются в регионах, где сформировался кадровый кризис. К этой же группе причин формирования ятрогений пытаются привязать рост напряженности в отношениях между специалистами клинического профиля и представителями экспертного сообщества (патологоанатомами, судмедэкспертами и др.), которые при неблагоприятных результатах производства медицинских услуг выступают как своеобразные противники практикующих врачей.

Несомненно, что основным фактором, который повлиял на изменение точки зрения относительно сферы действия и определения ятрогений, стало появление нового варианта МКБ (Международной классификации болезней) X пересмотра, принятой сорок третьей сессией ВОЗ. В предисловии к этой классификации отмечено, что для обеспечения управления здравоохранения на современном уровне, развития медицинской науки является необходимым постоянный сбор данных о здоровье населения, деятельности учреждений здравоохранения, что в свою очередь стимулирует интенсивное развитие, повышение надежности информационных систем, создание которых не может быть осуществлено без классификационных основ (МКБ-10, 1995-1998). МКБ-10 призвана обеспечить единство методических подходов и международное соответствие материалов о заболеваниях и причинах смерти и, в отличие от ранее существующей модели, в этой классификации в качестве основного диагноза присутствует значительное число ятрогений. Сегодня существует достаточно оснований считать, что, как минимум, более двух разделов МКБ-10 содержат перечень диагнозов, связанных с ятрогенными повреждениями органов и тканей:

В Классе XIX предусмотрены рубрики (Т80-Т88) для некоторых осложнений, связанных с хирургическими и другими процедурами. Например, хирургические инфекции, осложнения механического происхождения, связанные с имплантируемого устройством, шок и др. Большинство классов, относящихся к системам органов, также содержат рубрики для кодирования состояний, которые возникли или как следствие специальных процедур и технических методик, или как результат удаления органа. Например, синдром лимфатического отека после мастэктомии. Кроме того, некоторые состояния (например, пневмония, эмболия легких), которые могут возникнуть в послеоперационном периоде, не рассматриваются единственными в своем роде заболеваниями и поэтому кодируются обычным способом, но факультативный дополнительный код рубрики Y83-Y84 может быть добавлен с целью идентификации в связи с производством медицинских услуг.

Причины возникновения　ятрогений. Итак, ятрогения – это неумышленный и зачастую неизбежный вред пациенту, но это не вина современной медицины, а, скорее, ее беда. Мировое сообщество должно быть заинтересовано в создании системы безопасного производства медицинских услуг, тогда можно будет надеяться на формирование достаточного уровня здоровья населения планеты.

В то же время необходимо отметить, что за последние десятилетия в условиях становления рыночной экономики в России наметилась отчетливая тенденция к дегуманизации медицины, причем это неразрывно связано с общим процессом дегуманизации общества (духовная деградация, рост преступности, массовые отравления, нарушения прав человека, экологические катастрофы и др.). Остается только сожалеть о том, что, в отличие от экономически развитых стран запада, рыночная модернизация отечественной экономики, изменение политического устройства государства, сопровождается стагнационными процессами в социальной сфере и снижением инвестиций в человеческий капитал (Комаров Ю.М., 1998).

Именно этот период сформировал двойственное отношение к ятрогениям.

Топтание на месте　отечественной медицинской　науки　 и　техники, вялое расширение и　усовершенствование медицинской　помощи, фрагментарное введение в　медицинскую　 практику новых высокоактивных лекарственных средств и вакцин, с одной стороны, не позволял надеяться на обеспечение более коротких сроков и больший уровень полноты выздоровления больных, снижение инвалидизации и госпитальной летальность. С другой стороны, параллельно с этими процессами выросла степень опасности медицинской помощи, количества ятрогенных болезней и смертности от них. В то же время мировая медицина подошла к такому рубежу, когда, по выражению X. Б. Вуори, любое обращение к врачу несет не только благо, но и риск потери здоровья и даже жизни (Вуори Хану Б., 1985).

Обстоятельный научный　анализ причин роста　и　тяжести　ятрогенных болезней в отечественной медицине еще　только предстоит провести. Но все　 предполагаемые и упоминаемые　в　литературе причины　 можно　объединить в　четыре основные группы.

Первая　группа причин - это рост частоты обращаемости населения за медицинской помощью, не всегда обеспеченной требуемым уровнем подготовки кадров производителей медицинских услуг, имеющая прямую связь с частотой развития ятрогенных заболеваний. Увеличение частоты обращений в ЛПУ обусловлено, во-первых, ростом заболеваемости и частоты обращений пациентов в ЛПУ всех уровней; во-вторых, неоднократными попытками расширения масштабов активной профилактической помощи населению; в-третьих, переходом на специализацию, гиперспециализацию и многоэтапность оказания медицинской помощи. В результате пациент в процессе лечения сталкивается с не одним десятком медицинских работников, что реализует принцип коллективной отевтственности/безответственности.

Вторая　группа причин роста ятрогений - это расширение спектра и увеличение повреждающей силы механических, физических и биологических факторов современных технологий производства диагностических, лечебных, профилактических и реабилитационных услуг. Медицинские работники видят в этих факторах их позитивную ценность, забывая, а иногда сознательно игнорируя их отрицательное побочное действие. Любой фактор производства медицинских услуг независимо от его природы при определенных условиях может стать причиной ятрогенных заболеваний.

К третьей группе причин роста ятрогений правомерно отнести повышение чувствительности многих современных людей к факторам повреждения, особенно психической, химической и биологической (инфекционной) природы.

В четвертую группу входят медицинские факторы субъективной природы, в том числе слабая научная разработанность проблемы безопасности оказания медицинской помощи, особенно методов профилактики ятрогений; невнимание к ней со стороны органов здравоохранения; низкий уровень подготовки и степень компетенции медицинских работников в вопросах безопасности; игнорирование требований безопасности при строительстве и эксплуатации медицинских учреждений, создании и использовании медицинских аппаратов, инструментов, предметов ухода, методов и средств диагностики, лечения и профилактики болезней; слабая материальная база ряда медицинских учреждений; отсутствие системы учета, отчетности, анализа большинства форм ятрогенных заболеваний; недоверие значительной части населения к деятельности медицинских учреждений.

Безусловно, что такое положение увязать с инновационными процессами в отрасли здравоохранения в условиях рынка, которые сейчас пропагандируются управляющими структурами, весьма сложно. Конечно, медицинские работники, тем более высокой квалификации должны получать соответствующее вознаграждение, что позволило бы им полностью освобождаться от бытовых забот сосредоточившись на исполнении профессиональных обязанностей. Но если общество и государство не способно создать необходимые условия для жизнедеятельности медицинских работников, то ожидать от них высоких достижений в труде малоперспективное занятие.

В то же время, бытующий в последнее время лозунг: «Предоставьте большую зарплату врачу, и он будет хорошо работать» вреден по своей сути и, более того, - весьма опасен. Реальная жизнь привод нам массу примеров того, когда высокий уровень вознаграждения врачей, не стимулирует качественную работу. «Уравниловка» в оплате труда, как ни странно стимулирует отдельных представителей профессии искать любые способы и методы дальнейшего увеличения личной выгоды не связанные с дополнительными усилиями по обеспечению высокого уровня качества производимых медицинских услуг. Именно в этих условиях и реализуется высокий уровень риска формирования ятрогений.

Классификации ятрогений. Ятрогении занимают важное место среди различных вариантов экспертиз , связанных с качеством оказания медицинской помощи. Однако, вопрос оценки ятрогенной патологии является наименее изученным и регламентированным в действующих нормативных документах (Кедров В.С., 2005). Даже сам по себе термин «ятрогении» является предметом многочисленных дискуссий, как среди экспертного сообщества в сфере здравоохранения, так и среди правоведов и юристов (Сергеев, Ю.Д., 1998; Рыков В.А., 2003; Steel, K.et al., 1981). В связи с тематической дискуссией, на сегодня нет единого общепринятого варианта классификации ятрогений, поэтому рассмотрим несколько вариантов классификаций, которые в отдельных случаях строятся на сходных позициях, а иногда и на противоречивых. По нашему мнению отдельные противоречия построения классификации ятрогений зависит от специальности исследователей.

С одной стороны, отдельные специалисты, которые представляют правовые структуры, сужают всё многообразие причинно-следственных связей ятрогений (профессиональная ошибка, несчастный случай, профессиональное преступление и др.) до преступления в сфере медицинской деятельности, ставят себя в весьма невыгодное положение с точки зрения системного подхода. Так В.Д. Пристансков (1995) относит ятрогении к преступлениям и считает, что ятрогенни – это разновидность преступных посягательств на жизнь или здоровье человека, совершаемых медиками вследствие ненадлежащего оказания или неоказания медицинской помощи гражданам.　 Отсутствие единого подхода к расследованию преступлений, совершаемых медицинскими работниками, не привлечение специалистов - клиницистов к изучению медицинских материалов дела, а так же нечеткие законодательные дефиниции являются препятствием для принятия обоснованных процессуальных решений по делам о ятрогенных преступлениях. Судебно - следственная практика и криминалистический анализ заключений судебно-медицинских экспертиз довольно часто показывает, что процессуальные решения принимаются на основании необоснованных и некомпетентных выводов СМЭ о качестве медицинской помощи об отсутствии причинно – следственной связи между деянием медицинского работника и наступившим неблагоприятным исходом оказания медицинской помощи.

С другой стороны, группа специалистов, которая представляет производителей медицинских услуг, считает, что особенности правовой регламентации медицинской деятельности требуют взвешенного подхода к определению главных критериев, на основе которых должна строиться классификация ятрогенных осложнений. Целесообразно как основу использовать комплексный подход, учитывающий как вероятную причину развития, так и этап медицинской помощи, на котором произошла ятрогения. Подобный подход позволит более системно подходить к юридической оценке ятрогенного заболевания и роли в его возникновении медицинского персонала (Сергеев Ю.Д., Козлов С.В., 2012; Zinn, C., 1995).

По мнению А.Г. Шапошникова (1998) можно сформулировать несколько сложившихся классификационных принципов и подходов к систематизации ятрогений:

1) этапно-манипуляционный, рассматривающий возникновение ятрогений вследствие различных профилактических и лечебно-диагностических мероприятий (медикаментозная, лучевая, эндоскопическая и др.);

2) пространственно-временной, соотнесенный либо с операционным актом (до-, интра-, послеоперационная ятрогении), или со временем наступления негативных последствий (непосредственные, ближайшие, отдаленные);

3) системно-органный (ятрогения в хирургии органов брюшной полости, желчевыводящих путей, в сердечно-сосудистой хирургии, гинекологии, пульмонологии и др.);

4) персонификационный, т.е. фактически профессионально-должностной (хирург, анестезиолог, медицинская сестра).

Во многих опубликованных классификациях применяется смешанный принцип их построения.

Если говорить о мировой практике, то существует много различных классификаций ятрогении. С. Я. Долецкий (1988,1989) выделяет ятрогении общения и ятрогении воздействия. Е. С. Белозеров (1981) различает среди ятрогении общие реакции организма, поражения отдельных органов и тканей, медикаментозный тератогенез и онкогенез, побочное действие лекарств и т.п. П. Ф. Калитиевский с соавт. (1979) классифицируют ятрогении на обусловленные лекарственными, хирургическими, физическими и прочими методами лечения. В. Л. Коваленко с соавт. (1985) в группе ятрогении выделяют болезни, связанные с диагностическими исследованиями, лекарственным лечением, профилактическими мерами, ятрогенные псевдоболезни, информационные и прочие ятрогении. Е. Д. Черствой с соавт. (1993) в основу классификации положили вид медицинского вмешательства, выделив группы ятрогении, связанных с медикаментозной терапией, хирургическими вмешательствами, диагностическими процедурами и профилактическими мероприятиями. М. М. Балясный (1982) различает ятропсихогении, ятрофармакогении, ятрофизиогении.

Таким образом, в настоящее время существует значительное число классификаций ятрогений и, вероятно, в обозримом будущем их число будет только увеличиваться. В этой связи следует отметить, что ятрогенные заболевания и реакции перечислены в Международной классификации болезней (Gurwitz, J.; Leape LL., 1994, 1997; Elder NC, Dovey SM., 2002). При попытке классификации (систематизации) ятрогенной патологии следует учитывать медико-биологические (патогенетические), медико-социальные и правовые аспекты.

Медико-биологические аспекты ятрогений. Формирование ятрогений зависит от индивидуальных особенностей пациента, его реактивности, стресссорезистентности, индивидуальной неадекватности к действиям лекарственных средств (ЛС), иных методов лечения и диагностики. Дополнить эти аспекты можно добросовестными заблуждениями врача, которые связаны с его недостаточной квалификацией, а также при введении в лечебную практику новых методов диагностики или лечении.

Медико-социальные аспекты ятрогений. 　Развитие ятрогений возможно из-за ошибок в диагностике заболевания, связанные с применением изношенного или морально устаревшего оборудования, систематического недофинансирования работы конвейера по производству медицинских услуг, дефицита или недостаточного уровня профессиональной подготовки кадров ЛПУ.

Правовые аспекты ятрогений.　Формирование ятрогений связаны с необходимостью возмещения нанесенного вреда здоровью человека, в результате медицинского вмешательства. Заболевание или смерть пациента, спровоцированные некомпетентностью, профессиональным невежеством медицинских работников тоже должны относиться к ятрогенной патологии В этом случае речь должна идти не только об экономических санкциях, но и об уголовной ответственности.

В современном здравоохранении используют несколько вариантов классификаций ятрогений:

Классификация по этиологии заболевания. В классификации различается ятрогенная патологии, исходя из этиологии заболевания, значение для течения болезни и танатогенеза. По этой схеме различают следующие классы ятрогений:

Классификация по Международному классификатору болезней. Классификация ятрогений разработанная на положениях МКБ-10, широко применяются в ряде стран. Различают следующие классы ятрогенных заболеваний:

Классификация с позиций развития медицинской экспертизы. С этой точки зрения необходимо различать следующие виды ятрогений:

Классификация с точки зрения причинного фактора. Признавая научную　обоснованность и　практическую полезность выше перечисленных классификаций, следует отметить, что　ведущим аспектом　 в　построении классификационных　 схем ятрогении　должен быть причинный　 фактор. Исходя из этого подхода, ятрогении следовало бы разделить на 5 групп:

Классификация с точки зрения патологоанатомов. Оптимальной с точки зрения формирования патологических процессов и признанной медицинской общественностью классификацией ятрогений можно считать предложенную патологоанатомом, проф. В.В. Некачаловым (1998), согласно которой выделяют 3 основных категории ятрогений:

Мы полагаем, что спорить с научной обоснованностью и практической значимостью выше указанных классификаций ятрогений бесперспективно, поскольку каждая группа специалистов формировала свой, зачастую, оригинальный подход к их систематизации. В то же время большинство специалистов в построении классификационных схем ятрогении закладывали причинно-следственный фактор, что очень важно при расследовании случаев ятрогенных заболеваний ставших причиной нанесения ущерба здоровью пациента или его смерти. По мнению В.Д. Пристанскова (2006) анализ причинно-следственных связей дает возможность объективизации процесса расследования случая ятрогении с учетом специфики субъекта профессиональной медицинской деятельности. Кроме того, судмедэксперты и патологоанатомы, как правило, не учитывают роль осложнений в заключениях судебно – медицинской экспертизы и не анализируют причинно-следственную связь между дефектом процесса производства медицинских услуг и ятрогенией.