2.2. Причинение вреда здоровью пациента. Причины и следствие

Право гражданина на медицинскую помощь　закреплено　в Конституции РФ как прямо, так и опосредованно, в том числе путем придания юридической силы на территории Российской Федерации общепризнанным принципам и нормам международного права и международным договорам России, причем последние более широко трактуют право человека на охрану здоровья, чем положения　Конституции　РФ. Это означает, что государство должно обеспечить более высокий уровень　гарантий　права каждого гражданина РФ на доступную, качественную и безопасную медицинскую помощь, чем тот, который существует в реальной жизни россиян (Мохов А.А., 2003; Сергеев Ю.Д., Григорьев И.Ю., Григорьев Ю.И., 2006).

Ранее действовавшее законодательство об охране здоровья граждан не содержало четкого понятийного аппарата, поэтому даже саму медицинскую помощь как таковую нельзя было с полным основанием отнести к числу правовых категорий. В отсутствие специальных норм воздействие на здоровье могло одинаково расцениваться как правомерная медицинская помощь, равно как и противоправное посягательство. В статье 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» приведены определения ряда важнейших понятий, которые отсутствовали в ранее действовавшем законе 1993 года, и содержание данных понятий можно было только косвенным образом вывести из ряда законов и подзаконных актов.

Содержание и объем медицинской помощи определяются медицинской необходимостью, и находятся в сфере публично-правового регулирования, в этом смысле производство медицинских услуг трудно представить объектом гражданских прав или объектом гражданского оборота, хотя товарной формой медицинской помощи является медицинская услуга. Причинение ущерба здоровью при оказании медицинской помощи, влечет соответствующую гражданско-правовую ответственность причинителя вреда, если не содержит признаков состава преступления. Поскольку медицинские услуги оказываются на основании договоров, естественно ожидать, что договор должен восполнять регулятивную недостаточность законодательства в этих отношениях.

Справедливости ради следует отметить, что в настоящее время происходит объективный процесс изменения соотношения норм публичного и частного права, регулирующих медицинскую деятельность, в пользу частного, а содержание и характер публично-правового регулирования правоотношений и деятельности медицинских организаций претерпевает значительные изменения.

Правовые основы оказания медицинской помощи. Согласно Конституции России, права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены только федеральным законом и только в той мере, в которой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства. Перечень оснований для ограничения гражданских прав, установленный в п. 3 ст. 55 Конституции РФ, является исчерпывающим. Они же продублированы в п. 2 ст. 1 ГК РФ (Конституция РФ, 2011; Гражданский кодекс РФ, 2011).

Таким образом, современные реалии обуславливают, с одной стороны, необходимость защиты публичных интересов, а с другой - дальнейшее развитие частноправовых отношений, защиту интересов личности в цивилизованных формах. Баланс частного и публичного интересов поможет предотвратить или, по крайней мере, сгладить возникающие в обществе социальные конфликты, более адекватно регулировать как имущественные, так и личные неимущественные права, законные интересы субъектов рассматриваемых общественных отношений. Представляется возможным сделать вывод, что и между услугодателем в лице медицинской организации и пациентом возникают частноправовые отношения по своей сути, но, в ряде случаев, отягощенные «публичным элементом» (Гражданское право, 2009).

Данная позиция находит отражение не только в доктрине, но и в действующем законодательстве. Ныне действующий Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» - это комплексный акт, содержащий нормы различных отраслей права. С одной стороны, в него входят нормы, регулирующие административно-правовые отношения между органами управления здравоохранением и медицинскими организациями, с другой стороны, - нормы, регламентирующие особенности правового положения пациента, которые нельзя назвать административно-правовыми. Важно также разграничить функции органов государственного управления здравоохранением и функции лечебно-профилактического учреждения. Анализ имеющихся функций органов управления и медицинских организаций показывает, что по отношению к гражданам (пациентам) они свои властные полномочия практически полностью утратили. Следует также отметить, что ранее действовавшие Основы законодательства об охране здоровья граждан 1993 года принимались в переходный период, до принятия и введения в действие первой и второй частей Гражданского кодекса РФ. Согласно ст. 8 ГК РФ, гражданские права и обязанности могут возникать из действий граждан и организаций, хотя прямо и не предусмотренных законом, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождающих их. Наличие данной нормы также предполагает признание отношений по врачеванию гражданско-правовыми. С принятием части второй ГК РФ медицинские услуги получили свое окончательное закрепление в качестве сделок гражданско-правового характера. Согласно ч. 2 ст. 779 ГК РФ: «Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг…». Сторонами данного договора являются исполнитель и заказчик, т.е. равные субъекты. Кроме того, договор возмездного оказания медицинских услуг является публичным (Гражданский кодекс РФ, 2011).

Договор возмездного оказания услуг распространяется на большинство отношений по медицинскому обслуживанию. Однако существуют жизненные обстоятельства, когда гражданин не может выразить свою волю в какой-либо форме вследствие внезапного заболевания или травмы (бессознательное состояние). В этом случае обязанность по оказанию экстренной медицинской помощи возникает в силу закона (публичный элемент). Если же пациент пришел в сознание, то все дальнейшие отношения по поводу здоровья гражданина и проведения медицинских манипуляций складываются в соответствии с его волеизъявлением. Иногда медицинская помощь оказывается независимо или помимо воли лица (ст. 34 Основ законодательства об охране здоровья граждан), что является проявлением публичных начал в правовом регулировании (зашита интересов общества и государства). В этих условиях о равенстве сторон и заключении ими сделки речи быть не может (21.11.2011 № 323-ФЗ).

Таким образом, правовое регулирование общественных отношений по охране здоровья граждан РФ и медицинской помощи обеспечивается нормами различных отраслей права: конституционным, гражданским, административным, уголовным, семейным, уголовно-процессуальным и гражданским процессуальным правом и другими (Косолапова Н.В., 2000). Необходимо также отметить, что в связи с качественными изменениями законодательства меняется соотношение норм публичного и частного права, регулирующих медицинскую деятельность, в пользу последнего. При этом не исчезло (и не может исчезнуть) публично-правовое регулирование рассматриваемых правоотношений и деятельности медицинских организаций, хотя его содержание и характер претерпели значительные изменения (Декларация о правах пациентов в России, 2011; Егоров К.В., 2011).

И, тем не менее, ситуационный анализ в сфере правоотношений при оказании медицинской позволяет говорить о том, что многие права пациента в России грубо нарушаются. Это зачастую выражается в неуважительном отношении к пациенту на всем протяжении лечебного процесса; в нарушении прав пациента на получение информации о состоянии своего здоровья и тяжести конкретного заболевания, методах диагностики и лечения, в том числе о ближайших и отдаленных его результатах; в　неоказании　либо некачественном оказании медицинской помощи и т.п. (Кавалеров　Ю.Ю., 2007). Многие из　деяний, совершаемых медицинскими работниками, характеризуются повышенной общественной опасностью, влекут полную или частичную утрату здоровья пациентов, подрывают авторитет отечественной медицины в глазах общества (Мирошниченко　Н.В., 2007).

И, хотя официальной статистики нарушений прав граждан производителями медицинских услуг в отечественных клиниках сегодня не существует, однако определенное представление об уровне предоставления безопасной медицинской помощи дают материалы　СМИ　и обращения граждан в　правоохранительные　органы, в то время как органы здравоохранения тщательно скрывают реальное положение дел. Отечественная медицина утратила былой авторитет. Все это способствует криминализации рассматриваемой сферы и росту соответствующих　преступных　деяний, связанных с причинением вреда здоровью пациентов при оказании медицинской помощи (Дьяченко В.Г. с соавт., 2013).

Существуют субъективные и объективные причины столь критической ситуации с реализацией прав граждан РФ на доступную, качественную, а самое главное, безопасную медицинскую помощь. За последние десятилетия в отечественной медицине сформировались новые тенденции: применение высокоэффективных и в то же время　сильнодействующих　(«агрессивных») лекарственных средств, инновационных и весьма сложных по исполнению методик диагностирования и лечения. С одной стороны, они дарят надежду пациентам, помогают излечиться от тяжелых, а зачастую ранее неизлечимых заболеваний, а с другой - таят в себе определенную опасность, приводя к росту риска реализации факторов　причинения вреда здоровью пациентов. Относительная нечеткость правовой　регламентации　современных методов оказания медицинской помощи вызывает затруднения в юридической оценке действий медицинских работников (Сухарникова Л.В.,2006).

Недостаточная эффективность уголовно-правовых норм, а также неудовлетворительная работа органов уголовной　юстиции　в значительной мере предопределили рост преступлений, совершаемых в сфере медицинской деятельности. Безусловно, указанные обстоятельства негативно отражаются на превентивной роли уголовного законодательства. Оно перестает выполнять задачу предупреждения　новых преступлений (Звездина　Ю.А., 2001).

Следует отметить, что многие положения,　закрепленные　в нормах об ответственности за　преступления, совершаемые при производстве медицинских услуг, не могут быть адекватно поняты и приняты практикой без глубокого научного анализа исторических и социальных предпосылок обстоятельств, способствующих　криминализации　данной сферы, и наработок в　деле　обеспечения ее охраны уголовно-правовыми средствами (Андреев　А.А., 2006). Использование различных методов познания способно дать ответ на многие сложные вопросы, связанные с верным　уяснением　признаков составов преступлений, предусматривающих ответственность медицинских работников за　совершение　ими общественно опасных деяний, а также позволяет определить основные тенденции развития законодательства в рассматриваемой сфере (Гу Оливье., 2013; Гурова А.Н., Смбатян С.М., Плутницкий А.Н., 2013).

Принятый к исполнению с 1 января 2012 г. Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» уточнил некоторые понятия, связанные с оказанием медицинской помощи. Именно в статье 2 приведены ряд из них, которые отсутствовали в ранее действовавшем законе 1993 года. Так, в пункте 4 статьи 2 этого закона дано определение медицинской услуги, как «медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение». А в пункте 6 данной статьи дано определение медицинского вмешательства - это «выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности». В части ответственности за причинение вреда новый Закон отсылает к законодательству Российской Федерации (п. 2,3 ст. 98).

Применяемые в медицинской практике методы профилактики, диагностики, лечения, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства объективно не могут являться безопасными во всех случаях, возможность их практического применения определяется соотношением полезных и вредных свойств. Статья 22 Закона № 323-ФЗ предусматривает право пациента на получение в доступной для него форме информации о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи. Причем ч. 1 ст. 87 № 323-ФЗ предусмотрены следующие формы контроля качества и безопасности медицинской деятельности: 1) государственный контроль; 2) ведомственный контроль; 3) внутренний контроль.

Причинение вреда здоровью. Вопросы причинения вреда в медицинской деятельности, а именно вопросы правомерного причинения вреда производителем медицинских услуг пациенту - сложная сфера гражданско-правовой ответственности, где раскрываются особенности понятия «вред» в сфере медицинской деятельности и обосновываются пределы его правомерного причинения.

Среди обязательств, подпадающих под понятие вред в сфере медицинской деятельности, традиционно выделяют четыре группы ((Гражданский кодекс РФ, 2011):

Юридическим фактом, порождающим обязанность по возмещению вреда, является деяние, причиняющее вред - правонарушение. Фактический вред определяется как умаление того или иного личного или имущественного блага, на которое направлено посягательство.

Судебная практика, как и юридическая литература, разграничивает две области возмещения имущественного вреда: 1) возмещение вреда, причиненного неисполнением обязательства, и 2) возмещение вреда, причиненного противоправным действием вне договорных отношений между лицом, ответственным за вред, и потерпевшим. Общие основания наступления ответственности установлены ст. 1064 ГК РФ: а) наличие вреда; б) наличие посягательства; в) обусловленность вреда посягательством; г) вина причинителя вреда. Эти основания обязательны во всех случаях, если иное не установлено законом .

В зависимости от умаления в объекте выделяются:

Нарушение условий договора, если оно не породило неблагоприятных последствий для здоровья пациента, не влечет возникновения обязательств вследствие причинения вреда из-за отсутствия такого вреда. Но также и наступление неблагоприятных последствий не означает само по себе, что ответственность должна наступить - необходимо еще доказать наличие причинно-следственной связи между медицинским вмешательством или комплексом медицинских вмешательств и наступившим вредом.

Перечень действий (бездействий), нарушающих чужое право, является открытым. Для признания действия (бездействия) причинившим вред, необходимо, чтобы между вредом и вредообразующим посягательством существовала причинно-следственная связь, при этом причина всегда предшествует следствию во времени. Подлежит установлению, во-первых, что именно это посягательство стало причиной наступившего вреда; во-вторых, что именно этот вред стал следствием посягательства. Кроме того, в специальных случаях деликтной ответственности возникает необходимость установления не одного, а двух или более рядов (звеньев) причинной связи. Так, причинение увечья требует установить причинную связь, во-первых, с посягательством (противоправным поведением); во-вторых, с утратой потерпевшим трудоспособности.

Юридическое разграничение вреда, неизбежно причиняемого врачеванием, а также вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи и влекущего гражданско-правовую ответственность имеет как сугубо теоретическую, так и прикладную - практическую значимость. В первом случае, важность заключается в возможности научною исследования отдельной правовой категории, её особенностей, правовой природы и взаимосвязи с другими категориями гражданского права. Практическая необходимость такою исследования обусловлена тем, что различные виды вреда подчиняются различному правовому регулированию, в зависимости от тою, как в конкретном случае правоприменитель оценит тот или иной вред, будет зависеть установление юридической истины но делу (Егоров К.В., 2006).

Проблемы определения вреда здоровью. Вина является понятием выражающим отношение лица в форме умысла и неосторожности к совершаемому им деянию и его последствиям. При этом форма вины, по общему правилу, в гражданско-правовых отношениях значения не имеет. Однако вина признается антиподом осторожности: лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства (п. 1 ст. 401 ГК РФ). Неосторожность - понятие, противоположное осторожности, означающее отсутствие требуемых в данных условиях внимательности, предусмотрительности, заботливости и т.д. Субъективная характеристика неосторожной вины выражается в недостаточной интеллектуальной и волевой активности субъекта, приведших к несчастному случаю, хотя он мог и должен был проявить необходимые усилия для его предотвращения или недопущения фактического причинения вреда другому лицу.

Основными доказательствами, подтверждающими вину медицинских организаций, как правило, являются заключения судебно-медицинских экспертиз, постановления об отказе в возбуждении уголовного дела, ненормативные (распорядительные) акты органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений, акты служебных расследований.

В наибольшем числе случаев вина работников медицинских организаций заключается в следующем:

Однако вина не является обязательным (облигатным) основанием деликтной ответственности. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда при отсутствии вины причинителя вреда (п. 2 ст. 1064 ГК РФ). Деликт в отсутствие вины имеет усеченный состав из совокупности облигатных оснований (вред, посягательство и их причинно-следственная связь).

В настоящее время закон предусматривает три случая безвиновной ответственности:

Безвиновная деликтная ответственность причинителя вытекает из договорных отношений товарообмена либо возникает в связи с ними. Тем самым безвиновная ответственность - отнюдь не характеристика деликта. Вместе с тем вина как основание ответственности разделяет специальные составы деликта на три части:

В современной России действия причинителя вреда, не нарушающие нравственные принципы общества, не противоречат объективному (закону) и - в отсутствие пороков воли - субъективному праву. Однако поскольку вред, причиненный правомерными действиями, подлежит возмещению в случаях, предусмотренных законом (п. 3 ст. 1064 ГК РФ), постольку законом обособляется категория правомерных действий от таковых, не нарушающих нравственные принципы общества. Понятием деликта объединяется причинение вреда равно материальным (имуществу) и нематериальным (личности, в частности, жизни и здоровью) благам, хотя последствия, вытекающие из него в зависимости от объекта ущерба, существенно различаются на перспективу после возмещения (компенсации) вреда. Если возмещение материального вреда (убытков) всегда эквивалентно, то возмещение вреда жизни или здоровью - в том числе компенсация морального вреда - эквивалентным быть не может, т.к. утраты в личной сфере не поддаются объективной идентификации, измерению и оценке, а субъективно установленные параметры не покрывают реальных потребностей в связи с такими утратами, увеличивающихся с возрастом. При этом суду следует иметь в виду, что, поскольку потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается. Установлению в данном случае подлежит лишь размер компенсации морального вреда (Егоров К.В., 2006; Тимофеева М.Ю., 2013).

Современная статистика конфликтов взаимоотношений производителей и потребителей медицинских услуг показывает, что большинство пациентов-потребителей успешно используют предоставленный законодателем претензионный порядок. По мнению адвокатов и экспертов, осуществляющих представительство медицинских организаций, одно из преимуществ претензионного порядка для медицинской организации заключается в том, что конфликтную ситуацию нередко удается урегулировать на досудебном этапе, а при наличии юридической поддержки предоставляется возможность самым тщательным образом подготовиться к возможному судебному урегулированию спора (Фанда В.В., 2013).

У нас не вызывает сомнения факт того, что взаимоотношения производителя медицинских услуг (врача) и их потребителя (пациента) весьма многогранны. Это большой комплекс психологических и морально-этических проблем, с которыми врачу приходится постоянно сталкиваться. Главная особенность законодательного регулирования данных взаимоотношений в Российской Федерации заключается в том, что для врача установлены запреты, а для пациента – определенные права, прежде всего, как потребителя медицинских услуг. В то же время значительная часть специалистов считает, что деятельность производителя в отечественной медицине становится весьма незащищенной. В этой связи было бы справедливо принять специальный закон о статусе врача, который включал бы также его права и гарантию социальной защиты. А сегодня врач лишь вправе защищать свою профессиональную честь и достоинство. Статья 150 ГК РФ относит «профессиональную честь, достоинство, деловую репутацию» к числу нематериальных благ, принадлежащих гражданину от рождения или по закону. Право на осуществление защиты чести, достоинства или деловой репутации предусмотрено ст. 152 ГК РФ.

Защита прав производителей медицинских услуг законодательно выглядят достаточно скромно и направлена в основном на защиту гражданских, трудовых и иных прав врача, не связанных с медицинской деятельностью. Одним из немаловажных инструментов, предусмотренным ФЗ № 323 в статье 72, которым врач может себя оградить от необоснованных исков и претензий, является право медработника на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью граждан, не связанной с небрежным или халатным выполнением профессиональных обязанностей. Это важное право остается незамеченным и не реализуется, что довольно часто связывается с несовершенством законодательной базы Российского здравоохранения.

По мнению В.Н. Флоря (2013) в Российской Федерации вопрос наличия или отсутствия нормативных актов в области здравоохранения решается следующим образом. В отсутствие прямого нормирования действий медицинских работников в силу вступают нормы ст. 5 и 309 Гражданского кодекса РФ, которые в качестве экспертного решения (доказательства) утверждают обычай делового оборота и обычно предъявляемые требования. В качестве обычаев делового оборота или обычно предъявляемых требований могут быть представлены различные источники медицинских знаний, в том числе: учебники, монографии, руководства для врачей, справочники по отдельным медицинским дисциплинам, а также данные современной медицинской науки в форме журнальных статей, тезисов докладов ведущих ученых, резолюций и постановлений съездов, совещаний, симпозиумов и научно-практических конференций ученых и врачей по различным видам медицинской деятельности.

Существует масса примеров из повседневной практики, которые свидетельствуют о том, что при наличии собственной самостоятельной, активной, принципиальной позиции следователей и прокуроров, без постоянной оглядки на не всегда объективные заключения судебно-медицинских экспертиз, многие необоснованно прекращенные уголовные дела могли быть направлены в суд для рассмотрения по существу. Судебно-медицинские эксперты не должны диктовать правоприменителям их решения по уголовным делам (Флоря В.Н., 2013).

В этой связи задачи　следственных　органов по решению вопросов, возникающих на различных этапах　расследования　преступлений, совершаемых медицинскими работниками, особенно в случаях нанесению ущерба здоровью потребителей медицинских услуг или их смерти, приобретают особую сложность. Кроме того, фактором препятствующим раскрытию　преступлений в некоторых случаях становится необъективность медицинской экспертизы при проверке　заявлений　о причинении вреда здоровью или смерти пациентов. Экспертные заключения подвержены тенденции «обеления» тех медицинских работников, в отношении деяний которых проводится　расследование. Синдром поддержания «чести мундира» порой преобладает над интересами　законности (Старостина　Я.Н., 2005).

Регистрацию в Минюсте РФ 25 июня 2012 года «Порядка информирования медицинскими организациями органов внутренних дел о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий» утвержденного Министром здравоохранения РФ Т.А. Голиковой, в соответствии со статьей 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формировало определенные надежды на то, что руководитель медицинской организации будет обязан передавать в территориальные органы МВД России сведений о фактах нанесению вреда здоровью пациентов действиями медицинских работников. Однако эти надежды не оправдались, «честь мундира» продолжает превалировать над интересами граждан РФ.

Вступивший в силу 1 января　1997 г. УК РФ существенно обновил правовое регулирование отношений в области обеспечения безопасности жизни и здоровья пациента при производстве медицинского вмешательства, стремясь обеспечить адекватность этого регулирования международно-правовым и конституционным стандартам. Признавая безусловную прогрессивность действующего уголовного законодательства, следует отметить, что предоставляемые им средства охраны жизни и здоровья пациента при производстве медицинского вмешательства еще далеки от совершенства. Несмотря на стремительное развитие науки, за рамками уголовно-правового регулирования остаются вопросы правомерности медицинского экспериментирования, стерилизации, имплантации эмбриона и пр. (Мирошниченко　Н.В., 2007).

Специфика медицинских вмешательств заключается в том, что не все из них обходятся без причинения вреда здоровью и не все медицинские манипуляции, стандартные диагностические и лечебные процедуры приводят к выздоровлению пациента. Такой вред зачастую, вызывает страдание больного, более того, ряд медицинских вмешательств сопряжен с потерей отдельных органов в целях спасения жизни пациента. Тем не менее, причиненный здоровью пациента вред не всегда является условием наступления гражданско-правовой ответственности (Тихомиров А.В., 2005,2007).

В сфере производства медицинских услуг в силу специфики врачебных отношений вред причиняется конкретным объектам личных неимущественных прав граждан, обеспечивающих их физическое существование и благополучие. Неблагоприятные же имущественные последствия являются производными от вреда, причиненного неимущественной сфере потерпевшего. В этом плане важным фактом является классификация вреда, причиняемого пациентам. Основанием классификации выступают виды нематериальных благ, которые потенциально умаляются в рассматриваемых отношениях. Обосновывается, что вред, вызванный медицинским вмешательством, может быть причинен тем благам, с которыми прямо и непосредственно такое вмешательство связано: жизнь, здоровье, физическая (психическая) неприкосновенность, человеческая индивидуальность (постоянство). Последние два блага не поименованы в законе, однако открытый перечень ст. 150 ГК РФ и существующее теоретическое обоснование дает им полное право на существование. Отдельно следует рассматривать специфику вреда жизни, т.е. смерть как особый вид причинения вреда в рассматриваемой сфере; вред здоровью; вред физической (психической) неприкосновенности человека; вред, причиненный человеческой индивидуальности (Егоров К.В., 2006).

Юридическое разграничение вреда, неизбежно причиняемого врачеванием, а также вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи и влекущего гражданско-правовую ответственность, имеет как сугубо теоретическую, так и прикладную – практическую значимость. В первом случае, важность заключается в возможности научного исследования отдельной правовой категории, её особенностей, правовой природы и взаимосвязи с другими категориями гражданского права. Практическая необходимость такого исследования обусловлена тем, что различные виды вреда подчиняются различному правовому регулированию, в зависимости от того, как в конкретном случае правоприменитель оценит тот или иной вред, будет зависеть установление юридической истины по делу (Егоров К.В., 2006; Тихомиров А.В., 2007).

В современном обществе проблема нанесения ущерба здоровью пациента приобретает все большее значение. В геометрической прогрессии растет количество исков с жалобами на некачественное оказание медицинской помощи. В настоящее время существуют разночтения в отношении оценки нанесения вреда здоровью пациента при медицинском вмешательстве. А.А. Понкина выделяет три противостоящих друг другу подхода к пониманию нанесения ущерба здоровью пациента, не позволяющих сформировать единый общий путь к истолкованию понятий и разработке мероприятий, направленных на снижение их числа (Понкина А.А., 2012):

Сохранение проблем выработки единых подходов к данному вопросу не позволяет проводить анализ и формировать эффективные меры по профилактике нанесения вреда при оказании медицинской помощи. В то же время причинение вреда здоровью пациента при производстве медицинских услуг достаточно широко обсуждается в специальной литературе. Как в обществе в целом, так и в среде медицинских работников существует ошибочное смешение таких понятий, как врачебная ошибка, несчастный случай и профессиональное преступление.

Исследования данного вопроса в отечественной и зарубежной медицинской литературе представлены достаточно широко (Эльштейн, Н.В., 2005). Как правило, они посвящены гражданско-правовой ответственности в сфере медицинской деятельности и проблеме категории вреда, причиненного пациенту. В то же время эти проблемы не подвергались должному теоретическому анализу, по сравнению с другими условиями гражданско-правовой ответственности такими, как противоправность, причинно-следственная связь и вина. В частности, за рамками исследований довольно часто остаются вопросы пределов правомерности причинения вреда в рамках медицинского вмешательства, особенности категории вреда, влекущего безусловную ответственность врачующего лица, а равно вопросы правовой профилактики причинения вреда здоровью пациента в условиях делинквентного поведения производителя медицинских услуг (Егоров К.В., 2006).

Остается только сожалеть о том, что Российская государственная «машина» пока не смогло использовать в интересах своих граждан некогда мощный потенциал отечественной медицины. Здравоохранение с большим трудом　 пытается хотя бы удержать　 ситуацию на имеющемся, но уже не　 удовлетворяющем более двух третей граждан,　 уровне. Но и это не удается, поскольку при минимальном финансировании отрасли, ее зависимости от импорта и при высоком курсе доллара, обеспечить даже повседневные потребности медицинских организаций не удается. Вероятно, «чтобы не расстраивать пациентов»,　 кризисная ситуация в отрасли просто замалчивается, но это вовсе не означает, что каждый день с проблемами доступности, качества и безопасности медицинских услуг не приходится сталкиваться миллионам граждан России.

Сочетание　 углубляющегося кризиса　 системы производства медицинских услуг с　 уходом от его обсуждения руководителей отрасли приводит к дальнейшему снижению доверия граждан к отечественной системе здравоохранения. Результаты ежегодно проводимых опросов населения неутешительны - почти каждый второй не доверяет способности государства помочь ему в трудную минуту. А полное доверие к отечественному здравоохранению испытывает лишь один из восьми граждан. Наиболее тревожна ситуация с доступностью и результативностью медицинской помощи для трудоспособного населения. Это группа граждан реже обращаются за медицинскими услугами в рамках исполнения программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, чаще получают их на условиях полной или частичной оплаты. При этом разрыв между Россией и странами Запада особенно велик по показателям смертности трудоспособного населения. (Потапчик, Е. Г., 2011). Свой вклад вносят в формирование этой тенденции уровень распространения ятрогений в сочетании с замалчиваемой многие годы проблемой нанесения вреда здоровью пациентов при оказании медицинской помощи.