3.2. Проблемы нерационального применения лекарственных средств

В XX веке, особенно начиная со второй его половины, структура заболеваемости и смертности существенно изменилась: большинство болезней, от которых умирают современные люди, ассоциировано с инволюцией биологической системы (организма индивидуума). К таким болезням относятся онкологические, сердечнососудистые заболевания, сахарный диабет, хронические болезни респираторной системы и др. Инволюционные процессы обусловлены «поломками» биологической системы, которые весьма сложно поддаются восстановлении. Таким образом, в основе значительной части заболеваний лежит инволюция организма во второй половине жизненного пути. Эти болезни не имеют этиологии в привычном понимании.

Модель возникновения инволюционных заболеваний обозначают как «метаболическую, или аккумуляционную». Общим для болезней, развивающихся в рамках «аккумуляционной модели», является их мультифакториальность, т.е. наличие множественности причин, и их сопряженность с детерменированным универсальным нестохастическим закономерным процессом, характеризующимся старением. Старение, по сути, находится вне области, занимаемой как нормой, так и патологией. Зачастую мультифакториальные болезни - это эпифеномены (фенотипическое проявление) старения (Хапалюк А.В., 2007).

Выделить причины болезней, возникающих по аккумуляционно-онтогенетическому механизму, крайне сложно. Многие хронические мультифакториальные заболевания имеют единые «корни». В качестве примера можно привести (множественный) метаболический синдром, для которого характерны инсулинорезистентность, ожирение по центральному типу, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперурикемия, подагра, а впоследствии нередко ишемическая болезнь сердца.

От продолжительности жизни к её к качеству. Рост продолжительности жизни, увеличение в структуре населения числа лиц старше трудоспособного возраста увеличили потребление лекарственных препаратов, на что с удвоенными усилиями откликнулись представители фарминдустрии. В частности, после внедрения в лечебную практику программной химиотерапии, появилось множество сообщений о том, «что наконец-то найдены новые эффективные лекарства для лечения раковых опухолей». В результате процесс финансовой поддержки новых научно-исследовательских программ борьбы с раком, «которые должны, наконец, одержать победу над болезнью века», продолжается. В состоянии ли подобные научные исследования одержать победу над болезнью века, пока абсолютной уверенности нет. Число смертных случаев, вызванных онкологическими, сердечнососудистыми и церебрально-сосудистыми заболеваниями, увеличилось, наблюдается рост смертности от осложнений, связанных с сахарным диабетом, ревматизмом и поражением костно-мышечной системы. Сегодня рациональная фармакотерапия призвана решить проблемы не только снижения уровня смертности населения от распространенных заболеваний, но и улучшить качество жизни большинства пациентов.

В клинической эпидемиологии всегда существовали различные мнения об оценке здоровья. Хотя общепринято, что здоровье – это теоретическое понятие, которое необходимо конкретизировать, прежде чем его можно будет измерить, различаются подходы к выбору параметров, которые измеряются, и к распределению акцентов между «объективными» и «субъективными» аспектами (Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П., 1999; Harry D. Bear, Gong Tang, Priya Rastogi, Charles E. Geyer, Jr., et al., 2012). По мере роста продолжительности жизни пациентов со злокачественными образованиями все больше и больше востребованными стали индикаторы, по которым можно было бы судить не только о длительности жизни после установления диагноза и начала комплексной фармакотерапии, но и о качестве жизни во время и после лечения. Значительную роль в реализации данного направления сыграли клинические фармакологи, хирурги и химиотерапевты, которые активно стимулировали решение двух задач. С одной стороны была повышена надежность излечения от рака с помощью таргетной терапии, с другой стороны были созданы условия для восстановления функции пораженных органов и тканей (Фролова М.А., Тюляндин С.А., 2008; Белохвостова А.С., Смирнова И.А., Енилеева А.А., 2013; Lee H.L., Ku N.P., Dow W.J., Pai L., 2001; Newman L.A., Sabel M.S., Jorns J.M., Wu A., Myers J., Breslin T.M., 2012).

История исследования индикаторов здоровья показывает, что приоритеты в этой области сместились от макросоциальной структурной информации (например, смертность от онкопатологии) через клинические индикаторы (например, уровень сахара в крови) к информации о самооценке здоровья (например, ощущение здоровья и благополучия). В данном контексте полезно различать «состояние здоровья» (т.е. описание собственного здоровья в связи с симптомами, поведением и опытом) и «качество жизни» (т.е. самооценка симптомов, поведения и опыта) (Семиглазов В.Ф., Семиглазова Т.Ю., Божок А.А., и др., 2013). В то же время, трудно исключить концептуальное пересечение интерпретации пациентом состояния своего здоровья и качества жизни. Это проявляется, например, в оригинальной конкретизации качества жизни, связанного со здоровьем, группой WHOQOL (Orley, J. & Kuyken, W., 1994), которая определила качество жизни как «степень, в которой опыт отвечает индивидуальным ожиданиям», и измеряет его не только по самооценкам («я удовлетворен»), но и по характеристике собственных действий (например, «я могу») (Горбунова В.А., Бредер В.В., 2000). В контексте достижения определенного уровня качества жизни пациентов меняется оценка эффективности фармакотерапии на фоне роста потребления ЛС.

Таким образом, на фоне роста числа мультифакторных хронических заболеваний следует ожидать стабильного роста потребления лекарственных средств, что сопряжено с ростом случаев их нерационального применения и повышения риска нежелательных реакций на применение препаратов. Вместе с тем современная медицина характеризуется ростом предложений лекарственных средств на фармацевтическом рынке за счет появления большого количество новых лекарств, в том числе фармакологически весьма сильных и потенциально токсичных, поэтому проблема рационального выбора (надлежащего назначения) лекарственных средств представляется весьма актуальной (Фитилев С.Б., Титарова Ю.Ю., Лепахин В.К., 2002; Громов Л.А., 2012).

У истоков нерациональной фармакотерапии. Лекарственным средствам в последние десятилетия большинством практикующих врачей отводится весьма важная роль в улучшении здоровья населения, что становится препятствием для реализации идеологии здоровьесохраняющего поведения граждан и массовых превентивных мероприятий на государственном уровне. Такая идеология уже с конца ХХ века позиционируется «Международной федерацией ассоциаций фармацевтических предприятий», руководители которой утверждали, что ее члены (контролирующие около 80% мирового рынка ЛС) обязались поставлять только лекарства «с полным уважением к потребностям общественного здравоохранения» (IFPMA., 1989).

Министерство здравоохранения Великобритании еще в 1985 году, проведя анализ результатов значительного числа исследований, посвященных доступности, качеству и безопасности фармакотерапии пришло к выводу, что большинство из них «направлены на получение коммерческой прибыли, нежели на терапевтические потребности» (Medawar, C., 1985). В 1990 году Жан-Рене Фурту (Jean-Rene Fourtou), председатель компании Rhone-Poulenc, дал ясно понять, что фармацевтическая промышленность, прежде всего, стремится к здоровому процветанию, чем к процветающему здоровью: «Для более половины всех болезней в мире нет лекарств. Население мира продолжает стареть. И все же есть большой потенциал для роста» (Abrahams, P., 1991).

В сообщении, опубликованном Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), указано, что «существует изначальный конфликт интересов между обоснованными целями бизнеса производителей - с одной стороны, и социальными, медицинскими и экономическими потребностями медицинских работников и населения выбирать и использовать лекарства наиболее рациональным образом - с другой» (WHO, 1993). В связи с изложенным мнением экспертов ВОЗ в реальной жизни не следует сохранять иллюзий в отношении мотиваций поведения производителей ЛС на фармацевтическом рынке.

Первый и весьма необходимый приоритет фармацевтической промышленности – получение максимальной прибыли. Так, Гарри Шварц (Harry Schwartz), идеолог долгосрочной стратегии развития фармацевтической промышленности США, разъясняет, что «обычно бизнес не предполагает того, чего промышленность сегодня так сильно желает, чтобы ее ценили за вклад в развитие общества. Цель фармацевтического бизнеса, как и любого другого бизнеса в США состоит в том, чтобы делать деньги, и извлечение максимально возможной прибыли именно та цель, которой промышленники-менеджеры обычно и посвящают свою энергию день ото дня» (Schwartz, H., 1991). Результатом таких устремлений является неконтролируемый всемирный рынок сбыта ЛС, что затрагивает не только экономически развитые страны, но в большей мере и развивающиеся.

Что же относительно России, то на отечественном фармацевтическом рынке все-таки продолжается реализация слабых регламентационных документов, что позволяет сбывать неэффективные ЛС или продвигать их на рынок для использования в серых схемах. Местные производственные линии не всегда отвечают принятым стандартам контроля качества, практикующие врачи имеют ограниченный доступ к объективной информации об эффективных ЛС, а персонал аптек советует потребителям, какие лекарства использовать. Данные опросов пациентов указывают на то, что многие из них занимаются самолечением (Дьяченко С.В., 2010; Григорян С. Л., 2013). В большинстве развивающихся странах аналогичная ситуация сложилась ещё в середине прошлого века (Fabricant S.J., Hirschhorn N., 1983; Anon., 1992, 1993). Широкомасштабное нерациональное использование лекарств неизбежный результат ситуации, когда фармацевтический рынок наполнен неэффективными, нерациональными, бесполезными или неоправданно дорогими медикаментами (Челти Э., 1995), сопровождаемый кадровым кризисом здравоохранения и недостаточным уровнем подготовки практикующий врачей.

Стремительное развитие современного общества, рост коммуникаций, постоянные стрессы, неблагоприятная экологическая обстановка - всё это негативно отражается на жизни практически любого человека. У многих людей возникает «вполне естественное желание» компенсировать перегрузки, избавиться от функциональных отклонений и заболеваний с помощью лекарственных препаратов. А современное медицинское сообщество всё чаще сталкивается с проблемой чрезмерного потребления ЛС. В то время, как ещё совсем недавно, врач при беседе с пациентом не рекомендовал употреблять свыше трех лекарственных средств одновременно. Теперь же картина кардинально поменялась. При этом и пациенты, и практикующие врачи мало задумываются над тем, что, казалось бы, безобидные витамины и витаминно-минеральные комплексы, а тем более фармакологические препараты, могут не только не помочь, но нанести вред здоровью.

Современная фармакотерапия представляет собой интегрированный комплекс, вовлекающий в свою орбиту разнообразные, нередко далекие друг от друга области научного познания. Каждая из них имеет свой предмет, задаваемый соответствующей ему системой исходных абстракций и допущений, специфический набор общих методов и средств его исследования. Поэтому любой практикующий врач, стремящийся осмыслить и понять сам процесс и результативность своей деятельности (как гуманитарного служения людям), сталкивается с целым комплексом эпистемологических, методологических и логических вопросов. Речь идет о таких факторах в его мышлении, как соотношение рационального и чувственного, объективного и субъективного, дискурсивного и интуитивного, творческого и репродуктивного и даже экономического и политического. В итоге философская культура врачей становится сегодня важнейшим условием дальнейшего прогресса научной и практической медицины.

Научная рациональность в медицине и фармации может быть охарактеризована как процесс движения медицинского знания от неполного к более полному отражению законов и закономерностей, лежащих в основе связей и отношений в явлениях живой природы, а также нормы и патологии, здоровья и болезни, диагностики и т.д. В философии медицины выделены некие научные критерии, на основе которых можно судить о характере познания в медицинской сфере. Таковыми критериями являются, в частности, обоснование объекта и предмета конкретной медицинской науки, объективный характер, доказательность и обоснованность, проблемность, системность и т.д. История медицины свидетельствует, что каждая эпоха, имея свойственные ей критерии научности, всегда признает　научным　более широкое поле знания, чем только область рационального познания.

Рассмотрение сущности рационального начала в медицинском и фармацевтическом познании человека, его значимости по сравнению с другими формами и видами постижения и объяснения причин заболевания, средств и методов его лечения всегда находились и сегодня находятся в центре внимания философии науки и медицины. В различные эпохи исследование природы рациональности в медицинской сфере приобретало специфические формы. Рациональные действия практикующего врача с точки зрения фармакотерапии подразумевают осознанные целенаправленные, научно обоснованные действия в рамках исполнения определенных принципов и правил назначения ЛС. Следовательно, от специалиста по клинической фармакологии и фармакотерапии требуются навыки применения эффективных и безопасных лекарственных средств, учитывая особенности их фармакокинетики и фармакодинамики, возможные побочные эффекты и дополнительные факторы, влияющие на эффективность лечения (Лукьянов С.В., 2007; Гаевский П. , 2013; WHO.Guide the Good Prescribing. Geneva, 1995).

Избыточность диагностики и лечения. Современная медицина - это непрерывная смена поколений врачей, гипотез, представлений, стереотипов и, если хотите, моды. В XXI веке резко выросло влияние технической, информационной и лекарственной экспансии на фоне всепроникающей и повсеместной компьютеризации, обновления и модернизации медицинского　оборудования. Внедрение микропроцессоров и цифровых технологий для реализации автоматического управления программной фармакотерапией. Резко увеличились возможности получения готовой научной продукции через опции всемирной компьютерной сети (Интернет). Современное общество пронизано психологией потребления. Оно требует увеличения ресурсов для обеспечения повсеместного, адекватного лечебно-диагностического процесса.

Все это формирует высокий уровень избыточной диагностики, выявления все новых и новых заболеваний и патологических синдромов. Именно на этом фоне «пышным цветом» расцветает перепотребление лекарственных средств.　Вовлеченная в рыночные условия медицина стала полем деятельности бизнеса, а ведущими игроками на этом поле стали не практикующие врачи, а производители медикаментов и медицинской техники.　Регуляторами производства медицинских услуг в рамках реализации бюджетной модели здравоохранения стали отраслевые приказы, страховой модели - стандарты (порядки и протоколы), а рыночной (частной) модели - спрос и предложение.　Причем страхования и рыночная модели поддерживаются всепроникающей, назойливой рекламой лекарственных средств, а их производители манипулируют поведением, как практикующих врачей, так и их пациентов.

Именно в сложившейся ситуации, когда от практикующего врача требуются определенные знания и умения для проведения рациональной фармакотерапии, у значительной части специалистов наблюдается их дефицит.

Для обоснования реализации идеологии рациональной фармакотерапии практикующий врач должен знать:

В то же время для проведения рациональной фармакотерапии практикующий врач должен уметь:

Сплав знаний и умений в сочетании со способностью реализовать стандартные технологии фармакотерапии при производстве медицинских услуг конкретному пациенту позволяет надеяться на ожидаемый результат в виде атрибутов здоровья, удовлетворенности пациента оказанной медицинской помощью и минимизации уровня затрат.

К сожалению, сегодняшние устремления практикующего врача в реальной жизни направлены на сам процесс производства медицинских и фармацевтических услуг, а не на их результат. Значительная часть усилий тратится на углубленную и излишнюю диагностику, политерапию, а не на скорейшее достижение выздоровления.　Основной акцент делается на высокотехнологичные инструментальные и лабораторные методы, сопровождающиеся глубоким проникновением в органы, ткани и даже клетки.　Знаковые достижения высоких технологий инструментальной диагностики - МРТ, КТ, УЗИ, эндоскопия, ПЦР. Параллельно реализуются разносторонние методы лабораторной диагностики, которые дают множество ненужных для проведения рациональной фармакотерапии сведений. Довольно часто достигается молекулярный уровень познания. Движение по направлению повсеместной реализации технологий «Hi Tech» в производстве медицинских услуг выглядит оптимистично, однако, как и у любого инновационного процесса имеется обратная сторона -　 это значительный рост стоимости их производства.

На этом фоне формируются негативные тенденции в виде утраты практикующими врачами клинических навыков (расспроса, сбора анамнеза, осмотра, перкуссии, аускультации), и уже, бывшие когда-то основы врачебного искусства (наблюдательность, тонкое восприятие, интеллектуальный анализ и синтез) становятся невостребованными, теоретические основы фармакотерапии отстают от успехов диагностики. В амбулаторно-поликлинической повсеместно сохраняется банальная схема назначений ЛС «по 1 таблетке (капли, мл. и т.п.) 3 раза в день».　 Наблюдается разрыв междисциплинарных связей параллельно с излишней специализацией практикующих врачей. На базе общего снижения уровня подготовки специалистов наблюдается рост числа взаимных консультаций и консилиумов врачей, которые, как правило, никак не влияют на конечный результат лечения.　При этом уже давно не является приоритетом принцип «…не навреди…», применяются спорные комбинации лекарственных препаратов, лечение из года в год становится все агрессивнее. Одновременно назначается от 7 до 10 препаратов, довольно часто парэнтерально. Такие тенденции порождают рост побочных эффектов (аллергия, диарея, слабость, головная боль, гипотензия, тошнота, рвота и т.п.). Применение значительного числа ЛС у больного — это реальная практика современной медицины (Сулейманов С.Ш., Хаджидис А.К. , 2008 ). Учитывая, что зачастую такая терапия повышает риск развития побочных эффектов, существуют нормативные ограничения на назначение нескольких препаратов одному пациенту.

Наиболее известна медикаментозная или лекарственная полипрагмазия (полифармация, полифармакотерапия) - одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов у пожилых больных. «Массированный лекарственный удар» (Лазебник Л.Б., 2002), как правило, получает наиболее уязвимый контингент больных, т.е. люди, страдающие от полиморбидности - одновременно протекающих нескольких заболевании в различных фазах и стадиях. Чаще всего это пожилые больные (Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Михеева О.М., 2006).

Появление указаний, ограничивающих количество одномоментно назначаемых препаратов, связано со сложностью определения возможной пользы и вреда таких сочетаний, т. е. сложностью прогнозирования результатов взаимодействия ЛС, поскольку по данным большинства исследователей, до 25% применяемых комбинаций ЛС потенциально опасны. Риск развития побочных эффектов повышается пропорционально количеству применяемых препаратов. Учитывая широкое распространение полипрагмазии и политерапии, на что указано в письме МЗ РФ от 28.12.2000 г. «О мерах по усилению контроля за назначением лекарств», врачи всех специальностей должны понимать неэффективность, потенциальную опасность и экономическую неэффективность такого подхода. Задачей практикующего врача является предвидение возможности реализации неблагоприятных побочных реакций, их профилактика, а при развитии нежелательного эффекта - умение его устранения.

К сожалению, медицинское сообщество в нашей стране недооценивает масштабы данной проблемы. Смертность в результате развития у пациентов неблагоприятных побочных реакций вышла в мире на 4-е место после смертности от таких причин, как сердечнососудистые, онкологические заболевания и травмы. Из объективных причин лекарственной полифармакотерапии вытекают субъективные ятрогенные, вызванные назначениями практикующего врача, и дискомплаентные, обусловленные действиями получающего лечение больного. Нередко врачи принимают решения о назначении какого-либо препарата, находясь под суггестивным воздействием недавно полученной информации о чудесных свойствах очередной фармацевтической новинки, подтвержденных «уникальными» результатами очередного многоцентрового исследования. Однако в рекламных целях умалчивается о том, что в такое исследование больные включались по жестким критериям, исключающим, как правило, осложненное течение основного заболевания или наличие других «сопутствующих» заболеваний.

Приходится констатировать, что в программах до- и постдипломного образования крайне мало уделено внимания проблеме совместимости лекарственных препаратов in vivo, а вопросы многолетнего применения данного препарата или препаратов данной фармакологической группы вообще не затрагиваются. Возможности самообразования врача в этой области ограничены. Не всем доступны таблицы совместимости двух лекарственных препаратов, а что касается трех и более, то представляется, что к поиску ответа на этот жизненно важный вопрос современная клиническая фармакология еще не приступала (Лепахин В.К., Астахова А.В., Овчинникова Е.А., Овчинникова Л.К., 2002).

Полипрагмазия (полифармация, полифармакотерапия) — одновременное (нередко необоснованное) употребление нескольких, а иногда и нескольких десятков выписанных ЛС, чаще всего назначенных несколькими врачами. Это явление значительно чаще наблюдается у пациентов, которые склонны к смене лечащего врача и самовольному применению новых лекарственных препаратов к выписанным ранее. Полипрагмазия (греч. poly — много, рragma — предмет, вещь или действие) в медицине — одновременное (нередко необоснованное) назначение множества лекарственных средств и лечебных процедур. Полифармация — одновременное назначение больному нескольких лекарственных средств. В данном случае принцип, которым руководствуется лечащий врач, назначая больному одновременно несколько лекарственных препаратов, может отражать его стремление вылечить сразу все имеющиеся у пациента болезни, а заодно и предотвратить все возможные осложнения, совмещая, в общем-то, правильные рекомендации многочисленных консультантов, считающих обязательным привнесение дополнительного лечения по своему профилю (Чурилин Ю.Ю., 2001).

Проблема полифармакотерапии возникла давно. И.П. Павлов, заведуя кафедрой фармакологии в Военно-медицинской академии в 1890–1896 гг., писал: «…Когда я вижу рецепт, содержащий пропись трех и более лекарств, я думаю: какая темная сила заключена в нем!» По мнению И.П.　Павлова, полипрагмазией следует считать одновременное назначение больному трех и более препаратов, а, по мнению немецкого врача-бактериолога Пауля Эрлиха,　— более одного.

В реальных условиях довольно часто приходится констатировать факт того, что, чем больше назначается лекарственных препаратов одному и тому же пациенту, тем чаще реализуется риск ятрогений. Есть данные, что в результате взаимодействия ЛС развивается около 50　% побочных реакций на препараты и среди пациентов, умерших в результате побочных реакций, примерно 30　% погибли в результате взаимодействия препаратов. Потенциально опасными являются 25　% всех назначаемых комбинаций, в 8　% случаев развиваются нежелательные реакции.

Чем старше пациент, тем чаще у него реализуются побочные эффекты фармакотерапии. Некоторые специалисты указывают на необходимость учитывать следующие моменты при фармакотерапии пациентов старших возрастных групп (Башкаева М.Ш., Милюкова О.М., Лазебник Л.Б., 1998):

В противовес предыдущему мнению многие практикующие врачи-педиатры считают, что именно в педиатрии проблема полипрагмазии весьма актуальна и неоднозначна. Остается только сожалеть о том, что все чаще и чаще, врачи-педиатры назначают стандартные схемы медикаментозной терапии автоматически, действуя по шаблону, что можно оправдать и загрузкой, и опасением возможных осложнений. Однако это далеко не всегда оправдано конкретными клиническими ситуациями.

В частности, анализ применения антибактериальных препаратов в педиатрической практике показывает, что в большинстве случаев острых респираторных вирусных инфекций, антибактериальная терапия назначается необоснованно, что в свою очередь становится почвой для формирования осложнений применения ЛС. Распространенный пример　— нерациональная комбинация: антибиотики в сочетании с бифидопрепаратами. С одной стороны, любая мать знает, что при пероральном назначении антибиотиков нарушается микрофлора кишечника и это надо компенсировать назначением бифидопрепаратов, а еще совсем недавно к этому добавляли ещё и антигрибковые средства. Хотя если подходить к этому с позиций даже не медицинской, а формальной логики, назначение этих препаратов одновременно с антибиотиками бесполезно, они даже с теоретических позиций не дадут эффекта. И уж если есть необходимость нормализовать микрофлору, то это следует делать по окончании курса антибиотикотерапии. Но стереотипы бывают настолько сильными, что врачу трудно уйти от их воздействия. Взять на себя ответственность и обосновать отказ от назначения тех или иных препаратов часто сложнее, чем обосновать их назначение и тем самым во многом с себя эту ответственность снять. При этом более двух третей пациентов с банальными ОРВИ получают по 3–4 препарата, что в большинстве случаев нецелесообразно, а иногда и вредно.

Особую категорию тактических дефектов фармакотерапии у детей представляет неоправданное применение антибактериальных препаратов в тех ситуациях, когда их назначение не показано. В условиях реальной практики показанием для их назначения является четко установленная или предполагаемая, с высоким уровнем вероятности, бактериальная инфекция. При этом дефекты были обусловлены неправильной трактовкой симптоматики заболевания, когда врач-педиатр, описывая четкие клинические проявления вирусной инфекции у ребенка назначал антибактериальные препараты, ошибочно диагностируя бактериальную бронхолегочную инфекцию. В других случаях мотивы назначения антибактериальных препаратов при своевременной диагностике ОРВИ, обуславливались ошибочным стремлением предотвратить бактериальные осложнения.

В результате анализа экспертных заключений мы выявили, что в целом этот дефект составляет 37,1±1,3 на 100 экспертиз применения антибиотиков, но наибольшее значение этого дефекта наблюдалось в группе пациентов, когда необоснованное их применение становилось причиной временного расстройства здоровья (длительностью до 21 дня) – 42,5±1,4%.

Мы не склонны утверждать, что диагностика ОРВИ во всех без исключения случаях – это стандартная и банальная процедура, однако при всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях врач должен отдавать себе отчет в том, что антимикробные препараты не оказывают положительного влияния на течение вирусной инфекции. Кроме того, предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов ещё никогда не находила себе достаточного числа союзников и подтверждения клинической практикой. Очевидно, что широкое применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости и повышением риска возникновения нежелательных реакций у пациентов.

Иллюстрацией данного тезиса является экспертное заключение по поводу амбулаторного лечения ребенка в возрасте 2,5 лет. Алеша Н. заболел остро 12.10.07, когда на 4 день после первого посещения младшей группы детского сада, где наблюдался сезонный подъем заболеваемости респираторными инфекциями, у мальчика появилась лихорадка до 38°С, обильные, прозрачные выделения из носовых ходов, редкий кашель. Медицинской сестрой ребенок отстранен от посещения детского сада, а вызванный участковый врач установил диагноз ОРВИ, острый вирусный назофарингит и назначил следующее лечение:

В течение трех дней после обращения к участковому педиатру состояние ребенка было стабильно удовлетворительным, лихорадка уменьшилась до 37,3°С, уменьшились выделения из носовых ходов, однако усилился кашель, который стал продуктивным, особенно в утренние часы. На 5 сутки на фоне нормализовавшейся температуры тела, на коже груди и живота появилась мелкопятнистая сыпь, приподнятая над уровнем кожи, обильная склонная к слиянию, сопровождающаяся слабым зудом. Осмотревший ребенка врач расценил сыпь, как проявление аллергии на амоксициллин, отменил все назначенные ранее ЛС, и назначил супрастин по ј таблетки 3 раза в день внутрь. В течение последующих полутора суток кожа ребенка очистилась от сыпи, температура тела оставалась нормальной, уменьшился кашель и выделения из носа.

Однако на 8 сутки от начала заболевания на фоне терапии супрастином мать ребенка стала отмечать у него повышенную сонливость, вялость, неустойчивую походку и расстройство сна, навязчивый кашель. Ребенок был повторно осмотрен участковым врачом, супрастин был отменен. На 12 сутки от начала заболевания все без исключения проявления ОРВИ были купированы, однако расстройство сна сохранялось еще в течение недели.

Анализ данного и аналогичных экспертных заключений показывает, что применение антимикробных препаратов у пациентов, при четко очерченной клинике респираторной вирусной инфекции, явление массовое и весьма характерное для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений. Что же относительно конкретного примера, то нами проведена иллюстрация применение амоксициллина, к назначению которого не было прямых показаний, а проявление побочного эффекта по сути дела можно было прогнозировать заранее, однако лечащий врач с завидным упорством продолжал «манипулировать» лекарственными препаратами, назначив супрастин и снова получил побочный эффект. Таким образом, вместо стандартных 5-7 дней, лечение ребенка с «банальной» ОРВИ было завершено в течение 3 недель. Нам хотелось бы отметить, что в данном и подобных сотнях случаев, побочное действие ЛС врачами нечетко фиксировалось в медицинской документации и не формировалась соответствующая информация в адрес руководителей ЛПУ.

Конечно, типичное течение ОРВИ у детей явление не такое частое, как иногда принято считать. В некоторых случаях первыми признаками этого заболевания у детей раннего возраста могут быть беспокойство, отказ от еды, плохой сон. И лишь позже появляются насморк, чихание, повышение температуры, кашель. И тут конечно без врача-педиатра не обойтись. Ведь многие простудные заболевания при неадекватной помощи, в том числе при самолечении, нередко приводят к формированию устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, что, в свою очередь, становится причиной возникновения хронических очагов инфекции и аллергических заболеваний.

Безусловно, что применение антимикробных препаратов в случаях, когда их применение не показано, имеет место не только у детей, но и у взрослых. При их использовании без прямых показаний, характерным является применение антимикробных препаратов из группы резерва у больных всех возрастных групп. Проблема заключается в том, что такие препараты, сразу после появления их на региональном рынке, начинают немедленно использоваться чересчур широко, во всех без исключения случаях. Антибиотик резерва становится «модным» препаратом, и его применение у многих больных начинает проводиться за пределами рекомендаций стандартных схем, т. е. без достаточного обоснования, в виде коротких курсов, без достаточного бактериального контроля и т.п. Следствием такой тактики является формирование большого количества устойчивых штаммов. Такие дефекты лечебной практики обрекают новый эффективный антибиотик на быструю несостоятельность. Мы полагаем, что антибиотики «резерва» должны быть действительно препаратами, применяемыми только при тяжелых формах болезней или у больных, у которых выделен возбудитель, устойчивый ко всем другим антибиотикам, с условием достаточной продолжительности лечения. Это единственный реальный путь для продления периода безотказного действия, периода оптимальной эффективности новых препаратов.

В целом же нерегламентированное применение ЛС – большая проблема, как в акушерстве, так и в педиатрии. Так беременным женщинам часто назначают препараты, не имеющие официальных рекомендаций от производителя, а 75% ЛС, находящихся на международном фармацевтическом рынке никогда не изучались в клинических исследованиях у детей. Кроме того официально не разрешены для применения у детей в США до 75% всех препаратов, назначаемых детям, а в странах Европейского Союза до 50% всех ЛС, применяемых в педиатрии (Лепахин В.К. с соавт., 2002; Посохова Е.А., 2013).

Профессор Сергей Олегович Ключников с сотрудниками подсчитали, что соотношение «таблетка на болезнь» у детей до года составляет 1,42, до 2 лет　— 2,23. При этом дети первого года жизни имеют в среднем 4,3 диагноза, дети до 3 лет　— 7 диагнозов, старше 7 лет　— 9,8. То есть получается, что ребенок до года принимает 5,5 препарата, а дальше их число растет чуть ли не в геометрической прогрессии, исчисляясь уже десятками. А ведь диагнозы детям ставятся, как правило, банальные　— ОРЗ, синдром мышечной дистонии, рахит, дисбиоз, кривошея, вульвит, дисплазия, молочница, риниты, бронхиты, ларингиты, крапивница, кишечные инфекции... В Москве при лечении в амбулаторно-поликлинической сети 73,9　% детей первого года жизни получают при ОРВИ антибиотик. Более 60　% детей до года с диагнозами «ОРЗ» и «ОРВИ» получают иммуномодулирующие препараты (Ключников С.О., 2007, 2010).

Полипрагмазия, как весьма распространенное явление, характерно как для общей врачебной практики, так и для специализированной медицинской помощи. Причем, чем «уже» специальность, тем чаще встречаются довольно сомнительные назначения ЛС.

Приводим пример из офтальмологической практики. История болезни № 111. Больной А. 71 год. Клинический диагноз: Рецидив герпетического древовидного кератита, справа (14.03.13). Шифр МКБ-10　800.5. Дата поступления 12.03.13. Дата выписки 28.03.13.

Проведено лечение:

Исход заболевания у данного пациента – выздоровление за 17 к/дней. С точки зрения идеологии рациональной фармакотерапии подход лечащего врача сомнителен, поскольку применяется значительное число препаратов сходных по действию на причину заболевания (противовирусные препараты), необоснованно назначение нескольких антибактериальных препаратов и т.п.

Пожилые пациенты (старше 65 лет) принимают одну треть всех выписываемых врачами лекарственных средств. При этом 30% используют лекарства, которые не следует принимать лицам старше трудоспособного возраста. При длительном применении лекарственных препаратов отрицательные эффекты встречаются у 9,8 из 100 пациентов в месяц, в то время как предотвратить побочные эффекты возможно у 4,1 из 100 пациентов.　Осложнения от приема ЛС ведут к госпитализации 15% пожилых пациентов, что связано с приемом ими большого количества лекарственных средств. У пожилых людей вероятность осложнений, связанных с приемом препаратов, повышается в связи со сниженным почечным и печеночным обменом.　

В то же время данную категорию пациентов не включают в клинические исследования определения биотоксичности ЛС, но именно они принимают значительное число лекарств, со значительным числом побочных эффектов. Именно в этой ситуации практикующие врачи должны следовать общему правилу, снижать дозу препарата на половину у пациентов старше 80 лет. «Старт должен быть низким, а скорость приема маленькой», - такой лозунг выдвинул доктор W. Steers в отношении назначении лекарств пожилым людям (Steers W., 2007).

Свой «вклад» в формирование полипрагмазии вносят и аптечные работники. Так, провизоры рекомендуют самостоятельное лечение 7 из 10 больных гриппом, 64% больным острым назофарингитом и ринитом и 33,3% больным острым бронхитом. Лидерами аптечных продаж больным с «простудой» при их обращении к фармацевту являются: противопростудные комплексные препараты, препараты от кашля, препараты от боли в горле, муколитики и отхаркивающие.

Одной из причин полипрагмазии является снижение приверженности многих пациентов к лечению рекомендованных врачом. Согласно исследованиям, до 30% больных не поняли объяснений врача, касающихся названий, режима приема препаратов и задач лечения, и поэтому занялись самолечением. Около 30%, выслушав врача и согласившись с ним, самостоятельно отказываются от назначенного лечения по финансовым или иным соображениям и изменяют его, предпочитая дополнять рекомендованное лечение привычными (по сути малоэффективными) лекарствами или средствами, использовать которые им посоветовали знакомые, соседи, родственники или другие медицинские работники (Дьяченко С.В., 2010).

Число случаев полипрагмазии постоянно растет по причине коммерческой доступности практически любых лекарств, в изобилии присутствующих на отечественном фармацевтическом рынке на фоне невероятно высокого уровня безрецептурного отпуска ЛС. Это способствует росту числа случаев самолечения. По данным ВОЗ, более половины больных принимают лекарства, не обращаясь к врачу и не зная об их совместимости.

Самолечение, как неизбежная реальность. Пациенты нередко сам себе «назначают» антибиотики, слабительные, жаропонижающие и анальгезирующие препараты и даже седативные, снотворные, психотропные средства, не представляя всех последствий таких злоупотреблений. Многие пациенты являются активными потребителями широко рекламируемых биологически активных добавок к пище. Таким образом, сам пациент может устроить лекарственную полипрагмазию, не уведомив лечащего врача о том, чем он дополнил назначения (Оконенко Л. Б., Антропова Г. А., Егорова Е. С., Брыжахин Г. Г., 2009).

Справедливости ради не следует осуждать пациентов, склонных к самолечению. Мы полагаем, что следует вникнуть в причины такого «нестандартного» поведения. Во многих случаях, при проявлении первых симптомов недомогания, заболевшие далеко не всегда спешат обратиться к врачу, предпочитая справиться с ними самостоятельно. Зачастую у них отсутствует возможность отлучиться с работы и нанести визит лечащему врачу в поликлинику. Проще «заскочить» по пути в аптеку и приобрести то, что поможет быстро выздороветь. Ведь аптечные учреждения открыты в течение всего дня, а иногда и круглосуточно. Для их посещения и получения консультации провизора/фармацевта не требуются предварительная запись, ожидание в долгой очереди. А вот «пропускная способность» поликлиник далеко не беспредельна и там пациент рискует «застрять» во многочасовой очереди из-за «кашля, насморка, головной боли и першения в горле». Дополняется же база самолечения наличием группы ЛС, отпускаемых без рецепта врача.

Именно безрецептурный отпуск делает самолечение доступным, технически возможным и легитимным. Собственно, деление всего множества лекарственных средств на рецептурные и безрецептурные является одной из правовых основ самолечения. Еще совсем недавно в РФ оно осуществлялось путем опубликования и вступления в силу приказов МЗ РФ, содержащих перечни отпускаемых без рецепта наименований (тогда как повсеместно за рубежом, наоборот, действуют «рецептурные списки»). Но прогресс не стоит на месте и 26 августа 2011 г. Приказом Минздравсоцразвития РФ № 1000ан был признан утратившим силу последний из таких перечней.

Логика этого нововведения понятна: информация об условиях отпуска любого зарегистрированного в РФ лекарственного препарата содержится на его упаковке и в инструкции по применению, и нет необходимости мультиплицировать ее отдельным приказом, умножая и без того избыточный ворох нормативных актов, в которых тонет и растворяется деловая активность аптечного предпринимательства. Сегодня для того, чтобы признать конкретное наименование «годным» для самолечения, достаточно обнаружить на его упаковке указание «Без рецепта». Следовательно, в сложившихся условиях практика самолечения будет только расширяться и риск формирования ятрогений, связанных с нерациональной фармакотерапией будет только увеличиваться. Реальность невозможно отменить или игнорировать, именно в сложившихся условиях придется решать с участием практикующего врача, пациента и провизора/фармацевта, поскольку самолечение по определению означает отказ пациента от обращения к врачу.

В отечественной практике самолечение сводится к устранению более и менее распространенных недомоганий без участия врача посредством приема безрецептурных препаратов. Наиболее типичными такими состояниями, в частности, являются головная и зубная боль, простудные явления (температура, кашель, насморк, першение и боль в горле), различные расстройства ЖКТ (изжога, диарея, метеоризм, запор), боли в суставах и мышцах, небольшие раны, ссадины, ожоги, ушибы, растяжения, некоторые нарушения функций кожного покрова, слизистых оболочек и т. д. Соответственно, наиболее популярными группами препаратов при самолечении являются анальгетики безрецептурного списка, жаропонижающие, назальные капли и спреи, таблетки и леденцы от боли в горле, антациды, ферменты и т. д. Самолечение может включать также прием витаминов и витаминных комплексов, фитотерапию. Этот список можно дополнить широким спектром антибактериальных и противовирусных препаратов.

Как бы «безопасно» ни звучало перечисление этих групп препаратов, специалисты понимают, что абсолютно безвредных лекарств не бывает. Не только рецептурные, но и продающиеся без рецепта, которые употребляются по неверному назначению, в ненадлежащей дозировке и с нарушениями курса лечения (включая недостаточную либо чрезмерную его продолжительность) - могут нанести ощутимый вред самочувствию и здоровью пациента. Словом, даже корректное применение безрецептурных препаратов для большинства потребителей непростая задача со многими неизвестными, которая напоминает игру в «русскую рулетку».

Как во всем этом разобраться обычному человеку, неспециалисту? Конечно, несомненную помощь ему может оказать листок-вкладыш. Методические рекомендации Минздрава по порядку оформления текста инструкции по применению лекарственного препарата предписывают, чтобы он был четким, конкретным, максимально информативным и изложен доступным языком, включая пояснения медицинской и фармацевтической терминологии. Это закономерно - инструкция пишется для потребителя, не для врача (Григорян С.Л., 2013).

Кроме того, в настоящее время на отечественном фармацевтическом рынке обращается большое число лекарственных средств, чья терапевтическая эффективность не была доказана должным образом клиническими испытаниями. Крупные производители лекарственных средств уже давно уяснили, что для того чтобы успешно продавать то или иное лекарственное средство совсем не обязательно, чтобы оно обладало целебными свойствами. Им гораздо выгодней вкладывать средства в рекламу и в подкуп чиновников, чем на их клинические испытания.　Задача производителей ЛС, чтобы пациенты потребляли как можно больше различных лекарств, и в этом желании они преуспели.