Глава 5. Внутрибольничные инфекции

В условиях повсеместного внедрения современных технологий оказания медицинской помощи, значительно возрастает риск формирования различных инфекционных поражений пациентов связанных с медицинским обслуживанием. Рассматривая ятрогении, как все заболевания и патологические процессы, необычные реакции, в том числе и инфекционные поражения органов и тканей, которые возникают под влиянием любых медицинских воздействий в ходе обследования и лечения больных, следует четко сформулировать понятие внутрибольничных инфекций (ВБИ) и определить их место в структуре ятрогений.

Диверсификация производства медицинских услуг повышает значимость различных аспектов эпидемиологии и профилактики внутрибольничных инфекций, эпидемиологического надзора за ними и совершенствования деятельности врача-эпидемиолога ЛПУ. Последний должен учитывать особенности эпидемиологии и профилактики ВБИ в различных типах стационаров и поликлиник, обеспечивать эпидемиологическую безопасность инновационных технологий диагностики и лечения пациентов, понимать механизмы формирования лекарственной устойчивости госпитальных штаммов микроорганизмов, обеспечивать меры по защите медицинского персонала от инфицирования. Особенно важным аспектом работы руководителей ЛПУ является формирование инновационных процессов в организации дезинфекции и стерилизации, а так же неуклонное следование принципам стерилизации различных видов медицинского оборудования, инструментария, дыхательных респираторов, эндоскопической аппаратуры и др.

При производстве медицинских услуг существует высокий риск передачи инфекции от пациента персоналу клиники, от медицинского персонала пациентам и от одного пациента другому. Наметившиеся тенденции роста числа инфекций, характеризующихся эпидемическим распространением, придает проблеме инфекционного контроля при производстве медицинских услуг исключительно высокую значимость (Внутрибольничные инфекции., 2004). Поэтому в каждом медицинском учреждении должен быть установлен жесткий регламент мер инфекционного контроля, исходящего из предпосылки о том, что все пациенты, персонал, оборудование, внутренняя и внешняя среда медицинского учреждения может являться потенциальным источником инфекционных осложнений стандартных технологий производства медицинских услуг (Концепция профилактики ВБИ., 2000).

На современном этапе развития отечественной медицины проблема госпитальных инфекций рассматривается как одна из актуальных медицинских и социально-экономических проблем, являющаяся приоритетной, как для здравоохранения России, так и других стран мира. В течение последних десятилетий проводятся интенсивные и разноплановые научные исследования вопросов борьбы и профилактики внутрибольничных инфекций, произошли существенные изменения в понимании причин и условий их возникновения, закономерностей распространения, осуществлен ряд организационных и практических мер (Онищенко Г.Г., 2006). Стратегию борьбы с внутрибольничным инфицированием в России определяла принятая в 1999 г. «Концепция профилактики внутрибольничных инфекций» (Покровский В.И., Акимкин В.Г., Брико Н.И. и др., 2011)

В то же время, по мнению многих специалистов, имеются нерешенные вопросы теоретического, методического и организационного плана, которые препятствуют эффективной профилактике возникновения и распространения ВБИ. В настоящее время наиболее полно исследованы особенности эпидемического процесса этих инфекций в хирургических стационарах. В то же время особенности других медицинских учреждений изучены недостаточно, зачастую многопрофильные клиники рассматривается как некая сумма различных подразделений без учета специфики их функционирования. В этой связи требуется совершенствование разработки научно-методических подходов к предупреждению и ранней диагностике ВБИ в различных ЛПУ различного профиля и уровня: поликлиниках, родильных домах, инфекционных и хирургических стационарах, реанимационных отделениях и службах и др.

Сегодня изменились представления об инфекциях связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Эти изменения касаются терминологии, классификации, клинических и эпидемиологических особенностей ИСМП, эпидемиологического надзора, профилактических и противоэпидемических мероприятий. Именно с целью раскрытия ряда ключевых положений Концепции и обсуждения сложных вопросов, носящих дискуссионный характер, были опубликованы статьи по проблематике ИСМП в ведущих отечественных научно-практических журналах: «Эпидемиология и инфекционные болезни», «Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии», «Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы», «Эпидемиология и вакцинопрофилактика», «Медицинский альманах», «Здравоохранение». Современная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи была разработана Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и призвана определить цель, принципы, общую архитектуру, основные направления совершенствования национальной системы профилактики ВБИ, механизмы обеспечения ее функционирования, а также ожидаемый социально-экономический эффект (Покровский В.И. с соавт., 2012).

По нашему мнению если вопросы эпидемиологии внутрибольничного инфицирования в стационарах в выше указанных документах освещались достаточно подробно, то причинно-следственные связи ВБИ в поликлиниках и станциях скорой медицинской помощи (СМП) освящались недостаточно. Неадаптированный перенос параметров стандартного эпидемиологического надзора для круглосуточных стационаров на амбулаторно-поликлинические службы не позволяет достичь значимых эффектов в предупреждении и ранней диагностике случаев внутрибольничного инфицирования в последних. Между тем именно амбулаторная помощь является основным видом медицинской помощи населению, а в условиях современного реформирования здравоохранения имеется тенденция к увеличению ее объема, расширению комплекса лечебных, оперативных мероприятий на догоспитальном этапе, что обосновывает новый взгляд на организацию антибактериальной терапии различной инфекционной патологии, профилактику антибиотикорезистентности и инфекционный контроль.

Стратегическими задачами отечественного здравоохранения были и остаются – обеспечение доступности, качества и безопасности медицинской помощи. Однако распространение внутрибольничных инфекций по данным мировой статистики достаточно велико. Ими поражено от 5 до10% пациентов, находящихся в стационарах, что позволяет ВБИ занимть десятое место в ряду причин смертности населения (Weinstein, R.A., 1998; Weiner JP, Kfuri T, Chan K, Fowles JB., 2007). В России, по данным официальной статистики, ежегодно регистрируется примерно 30 тыс. случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (0,8 на 1 тыс. пациентов). Однако по мнению некоторых специалистов уровень распространения ВБИ в России искусственно занижается, а их истинное число составляет не менее 2-2,5 млн человек ежегодно (Онищенко Г.Г., 2006; Семина Н.А., Ковалева Е.П., Акимкин В.Г., Сидоренко С.В., 2006).

Частота возникновения ВБИ колеблется в зависимости от действия различных факторов. Некоторые группы пациентов особенно уязвимы. Это новорожденные; пожилые люди; пациенты с тяжелым течением основной патологии и множественными сопутствующими заболеваниями; пациенты, подвергающиеся агрессивным и инвазивным медицинским и хирургическим манипуляциям, перенесшие трансплантацию органов и т.п. В этих группах показатели заболеваемости ВБИ значительно выше, чем в популяции (Weinstein, R.A., 1998; Weiner JP, Kfuri T, Chan K, Fowles JB., 2007). Пациенты, у которых возникли внутрибольничные инфекции, находятся на стационарном лечении в несколько раз дольше, чем аналогичные пациенты без признаков ВБИ. Их выписка задерживается в среднем на 10-14 дней, а стоимость лечения возрастает в 3-4 раза. Кроме того, следует отметить, что у пациентов с ВБИ резко возрастает риск летального исхода (в 5-7 раз). Экономический ущерб, причиняемый ВБИ, значителен: в Российской Федерации уровень экономического ущера от ВБИ, по самым скромным подсчетам, может достигать 10-15 млрд рублей в год.

Кроме того, нарушение стандартных медицинских и организационных технологий, допускаемые при производстве медицинских услуг, которые являются причиной формирования многих случаев ВБИ, следует интерпретировать с позиций отечественного законодательства. Необходимо учитывать, что в зависимости от условий оказания медицинской помощи и от тяжести причиненного пациенту вреда можно говорить о ВБИ, как ятрогениях, влекущих, гражданско-правовую, дисциплинарную или уголовную ответственность виновного, а также об обстоятельствах, исключающих преступность деяния. Именно в судебно-следственной практике особое внимание должно обращаться на вопросы, касающиеся правомерности и обоснованности признания противоправными и общественно-опасными действий медицинских работников по оказанию медицинской помощи пациентам (потерпевшим), имевших неблагоприятные исходы, и правильности определения вида ответственности виновных.