5.2. Инфекционный контроль

По мнению специалистов, более трети внутрибольничных инфекций можно предотвратить путем внедрения хорошо организуемых программ инфекционного контроля (ИК), основанного на данных эпидемиологического мониторинга. Кроме того, внедрение таких программ, позволит снизить потребление антибиотиков почти на половину. Поддержание чистоты окружающей среды, стерилизация медицинского инструментария, который контактирует с кожей или слизистыми оболочками пациента, строгое соблюдение правил асептики во время любой инвазивной манипуляции и в настоящее время остаются краеугольным камнем в вопросах профилактики внутрибольничных инфекций. Наиболее важным из перечисленных мероприятий является мытье рук до и после контакта с пациентом (даже при ношении медицинских перчаток). Качество программы инфекционного контроля в любом медицинском учреждении является отражением в целом доступности, качества и безопасности оказания медицинской помощи.

У истоков инфекционного контроля. Исторически, варианты ИК в той или иной форме существовали с того времени, когда хирурги (например, Листер) осознали роль бактерий в развитии послеоперационных раневых инфекций. В начале 70-х гг. XX века в Великобритании впервые была введена должность медицинской сестры по ИК. Это событие стало началом новой эпохи — эпохи признания ИК как самостоятельной специальности. Осознание обществом преимуществ реализации программ ИК как с точки зрения снижения показателей заболеваемости и летальности от инфекций, так и с точки зрения экономической эффективности, способствует более широкой поддержке этих программ в экономически развитых странах.

В отечественном здравоохранении ситуация несколько иная. Программы ИК в большинстве медицинских учреждений реализуются либо не в полной мере, либо находятся в стадии разработки, либо вообще отсутствуют. В то время как распространенность ВБИ в отечественных ЛПУ имеет весьма значительный уровень, однако система их регистрации как была несовершенной, так и осталась. Если уровень ВБИ в отечественных ЛПУ в 90-х годах регистрировался на уровне 1,5-1,9 на 1000, то в таких экономически развитых странах, как США, Нидерланды, Бельгия и др., регистрация случаев ВБИ находилась на уровне 29-98 и выше на 1000 пациентов. В ЛПУ ДФО в течение последних десятилетий идет беспрецедентный рост уровня распространенности парэнтеральных гепатитов. Какая часть из них является сферой ответственности ЛПУ, где не на должном уровне контроль над распространением ВБИ, остается в сфере догадок, поскольку попытки эпидемиологического анализа этих случаев не являются системой непрерывного контроля, а в большей мере выполняют роль дежурных мероприятий.

В историческом аспекте проблема ВБИ и инфекционного контроля была всегда актуальной для здравоохранения не только России, но и других стран мира. Так по материалам 1 и 2 Международной конференции по госпитальным инфекциям (Лондон 1990, 1994), на рубеже 80-х и 90-х годов показатели ВБИ на 1000 пациентов составляли в Испании 98,7, в Индии　— 97,0, в США от 50,0 до 100,0, в Нидерландах　— 59,0, в Бельгии　— 29,0. Показатели ВБИ на 1000 операций в таких странах, как Финляндия, Турция, Австралия, Великобритания, соответственно составляли 108,0; 102,0; от 76,0 до 93,0; 67,0. Показатель по внутрибольничным инфекциям мочевыводящих путей, по разным сообщениям, колеблется от 108,0 до 17,9 на 1000 пациентов с мочевым катетером.

В России в целом уровень таких ВБИ был чрезвычайно низок (так, по Москве за весь 1993 год зарегистрирован всего один случай). В целом в 1993 году по сравнению с 1992 годом в России зарегистрировано заболеваний ВБИ на 8% меньше, однако снижение гнойно-септических инфекций у новорожденных и родильниц происходило на уровне значительного падения рождаемости со значительным разуплотнением родильных домов/отделений и уменьшением нагрузки на персонал. Однако даже в этих условиях уровень неонатальных ГСИ либо не снижался, либо снижался темпами значительно более медленными, чем темпы снижения рождаемости.

Только в 1993 году в России было зарегистрировано 19 вспышек ВБИ, из них три вспышки среди новорожденных, пострадал 606 человек, в том числе и 49 новорожденных, с общей летальностью　— 2,5, а среди новорожденных　— 8,0. Большая часть приходилась на вспышки кишечных инфекций (68,4%), в основном сальмонеллезной и шигеллезной этиологии, остальными были дифтерийные вспышки, обусловленные чаще биоваром gravis, реже биоваром mitis C.　diphtheriae. В последующие годы вспышки ГСИ в отечественных родильных домах возникали с «завидным постоянством», что указывало, как на неблагополучие в управлении отраслью здравоохранения в целом, так и в отдельных ЛПУ.

В ЛПУ провинциальных регионов с ограниченным финансированием здравоохранения, к каким можно отнести ЛПУ всех 9 субъектов РФ ДФО, ИК имеет низкий приоритет. В этих ЛПУ такие проблемы, как высокий показатель инфекционной заболеваемости, распространение резистентных штаммов бактерий, трудно поддающихся лечению доступными антибиотиками, а также отсутствие соответствующего эпидемиологического надзора сочетаются с переполненностью стационаров и отсутствием согласованной политики ИК. В перспективе в этих ЛПУ следует разрабатывать такие программы ИК, которые будут эффективно работать, используя имеющиеся ресурсы. Выполнение мероприятий ИК может стать рутинной практикой всех медицинских работников, если реализация программ будет начинаться с учреждений первичного звена оказания медицинской помощи населению.

Следует отметить, что программы инфекционного контроля являются экономически выгодными. Проведенные исследования показали, что внедрение качественных рекомендаций по ИК, основанных на доказательных данных, приводит к значительному снижению затрат на лечение. Работа групп ИК в ЛПУ позволяет предотвратить вспышки НИ, вызванные полирезистентными штаммами бактерий, такими как метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus (MRSA), или грамм отрицательными микроорганизмами. Значительное снижение частоты внутрибольничных инфекций было достигнуто в результате проведения качественных программ ИК в отделениях высокого риска, таких как отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Пациенты в этих отделениях находятся, как правило, в более тяжелом, по сравнению с пациентами терапевтических отделений, состоянии, нуждаются в проведении большого количества инвазивных вмешательств и манипуляций, агрессивной терапии и, таким образом, имеют более высокий риск развития внутрибольничного инфицирования.

Перспективные направления инфекционного контроля. Комитет по профессиональной безопасности и здоровью (OSHA) и центры санитарно-эпидемиологического надзора (CDC), наряду с другими официальными органами, утверждают нормативы эффективного инфекционного контроля. OSHA регламентировал нормативы профессиональной безопасности и охраны здоровья на производстве, в то время как службы санитарно-эпидемиологического надзора формулируют рекомендации по всем аспектам санитарной гигиены, включая нормы санитарной безопасности для медицинских работников.

Организаторы производства медицинских услуг, стремящиеся обеспечить охрану здоровья сотрудников и пациентов, должны учитывать стандарты и нормативы данных регламентирующих структур. Указанные нормативы постоянно обновляются в соответствии с меняющейся санитарно-эпидемиологической ситуацией и новыми научными разработками. Признавая важность инфекционного контроля в медицинской практике, в течение последних десятилетий неоднократно проводились публикации рекомендаций по санитарно-эпидемическому контролю в различных сферах здравоохранения (Акимкин В.Г., 2004,2005).

Объективные процессы реформирования здравоохранения и санитарно-эпидемиологической службы в стране определялись общими процессами глобализации. Они были связаны с преодолением старой интегрированной модели оказания медицинской помощи и внедрением более конкурентоспособных подходов. Реформируя систему здравоохранения, Россия пошла по пути сохранения государственного сектора, развития частной медицины и введения медицинского страхования. Целью государственного инвестирования стало не расширение сети лечебно-профилактических учреждений, а техническое переоснащение, модернизация сети с приоритетом амбулаторно-поликлинического звена, развитие стационарзамещающих технологий (Матинян Н.С., Скачкова Е.И., 2012). При этом санитарно-эпидемиологическая служба стала в большей степени заниматься контролем за соблюдением санитарного законодательства, а ее диагностическая и методическая функция были сокращены. Произошло кардинальное обновление нормативно-правовой базы, регламентирующей проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий в ЛПУ. В то же время укрепилась официально созданная в 1993 г. служба эпидемиологов ЛПУ. Расширился ее кадровый состав, назрела необходимость ее структурных, количественных и качественных преобразований для решения новых задач, стоящих перед отечественным здравоохранением.

Появились новые научные данные об особенностях этиологии и эпидемического процесса ВБИ в ЛПУ различного профиля. Интенсивные разноплановые научные исследования эпидемиологии ВБИ привели к существенным изменениям в понимании причин их возникновения и закономерностей распространения. Было доказано ведущее значение лечебно-диагностического процесса в возникновении ВБИ, доказана эндогенная природа различных инфекций, выявлены закономерности формирования госпитальных штаммов, определено значение иммунорезистентности пациентов. Были установлены клинико-эпидемиологические особенности ВБИ различной этиологии в отделениях и стационарах различного профиля, в амбулаторно-поликлинических учреждениях и учреждениях родовспоможения. Сформулировано представление об ЛПУ как о специфической экологической системе, где создаются особые условия взаимодействия популяций микроорганизмов, пациентов, персонала, внешней среды ЛПУ.

Произошла переоценка значимости биологического фактора в формировании потерь здоровья медицинского персонала. Появились новые подходы к организации и проведению эпидемиологического надзора за ВБИ на учрежденческом, региональном уровнях (Семина Н.А., Ковалева Е.П., Акимкин В.Г., Сидоренко С.В., 2004).

В производство медицинских услуг активно внедряются современные медицинские технологии в диагностике и лечении. Так, в последнее десятилетие в практику прочно вошли эндоскопические методы диагностики и лечения. Создана сеть перинатальных центров, внедрены новые перинатальные технологии, в том числе технологии выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела. Интенсивное развитие получили эндопротезирование суставов, экстракорпоральное оплодотворение, методы эндоваскулярной хирургии, операции с экстракорпоральным кровообращением и др. Совершенствовались методы респираторной поддержки, значительно повысилась доступность высокотехнологичных видов медицинской помощи.

Существенно изменились подходы к профилактике внутрибольничного инфицирования в родовспоможении: широко внедрены в практику совместное пребывание матери и ребенка, раннее прикладывание к груди. Совершенствовались методы стерилизации и дезинфекционно-стерилизационная техника, сформировался рынок отечественных дезинфицирующих средств, значительно выросла доля использования разовых стерильных материалов. Появились новые материалы, эффективные технологии деконтаминации объектов окружающей среды, обеззараживания воздуха и др.

Стали внедряться в практику молекулярно-генетические методы исследований, современные лабораторные комплексы. Произошли значительные изменения в аппаратно-программном обеспечении эпидемиологической диагностики. В арсенале эпидемиологов ЛПУ - компьютерные программы для осуществления разных направлений деятельности, в частности, для микробиологического мониторинга, мониторинга чувствительности к антибиотикам, для проведения эпидемиологического анализа.

Так в отдельных медицинских учреждениях активно внедряется система организации мониторинга за процессами формирования антибиотикорезистентных штаммов, которая основывается на использовании компьютерных аналитических программ, например, WHONET и др. Причем последние используются или могут быть использованы для создания глобальной сети системы эпидемиологического наблюдения за характером циркулирующих возбудителей госпитальных инфекций.

В настоящее время программное обеспечение мониторинга антибиотикорезистентности внедряется во многие учреждения здравоохранения, но требуется организация данного мониторинга на территориальном уровне. Кроме того, характеристика возбудителя ВБИ (ИСМП) не ограничивается профилем антибиотикорезистентности, необходимо создание компьютерных баз данных с комплексными характеристиками штаммов микроорганизмов и их паспортизациеи.

Для осуществления методической и консультативной помощи учреждениям здравоохранения, а также для обеспечения эффективного микробиологического мониторинга ВБИ на федеральном и межрегиональном уровнях необходимо создание на базе ведущих региональных научно-исследовательских институтов, вузов или медицинских клинических центров высокоспециализированных межрегиональных референс-лабораторий. Это будет способствовать проведению углубленной диагностики возбудителей ВБИ (ИСМП) на основе передовых медицинских и компьютерных технологий (Ковалишена О.В., 2009), разработке новых микробиологических методик с целью слежения за клональностью происхождения изолятов, мониторинга их антибиотико- и фагорезистентности, выявления маркеров вирулентности, иммунологического (серологического) мониторинга для выявления скрыто протекающего эпидемического процесса.

Известно, что эпидемический процесс ВБИ (ИСМП), обусловленный условнопатогенными микроорганизмами, развивается в условиях искусственно созданной специфической экологической системы медицинского учреждения. Действующие в ней биотические и абиотические факторы уникальны, а протекающие межпопуляционные процессы существенно отличаются от таковых в природе (Зуева Л.П., 2005). Таксономический перечень участвующих в эпидемическом процессе микроорганизмов неограничен и может включать многие группы, в том числе представителей нормальной микрофлоры.

Между тем, эпидемическую ситуацию в медицинском учреждении, как известно, определяют далеко не все циркулирующие микроорганизмы. Наиболее тяжелые клинические формы инфекционной патологии, эпидемические очаги с множественными случаями заболеваний, как правило, вызывают лишь те их представители, которые адаптированы к обитанию в больничных условиях. Именно они постепенно формируют так называемые внутрибольничные популяции микроорганизмов (внутрибольничные эковары), наиболее адаптированные к особенностям того или иного отделения (Брусина Е.Б, Рычагов И.П., 2006). При этом максимальный риск развития ВБИ с их участием имеют многопрофильные хирургические стационары (Захарова Ю.А, Фельдблюм Ю.А., 2008). Молекулярно-генетические исследования свидетельствуют о том, что инициация и первичное формирование внутрибольничных штаммов преимущественно происходят в отделениях реанимации и интенсивной терапии с последующим их распространением в другие отделения. Высокий уровень контаминации этими штаммами санитарно-технического оборудования, медицинской аппаратуры, дезинфицирующих средств позволяет рассматривать перечисленные объекты в качестве абиотического резервуара инфекции, в котором эти штаммы накапливаются, реализуя свою патогенность для пациентов. Несмотря на, казалось бы, достаточную изученность вопроса о причинах и условиях формирования внутрибольничных штаммов, до сих пор остается нерешенным вопрос о своевременном их обнаружении (Рычагов И.П., 2007).

Мероприятия инфекционной безопасности в медицинских учреждениях. Профилактика ВБИ должна быть многоплановой и ее весьма трудно обеспечить по ряду организационных, эпидемиологических, научно-методических причин. Эффективность борьбы с ВБИ определяется планировкой ЛПУ в соответствии с последними научными достижениями, современным оснащением и строгим соблюдением противоэпидемического режима на всех этапах обслуживания больных. В ЛПУ независимо от профиля необходимо свести к минимуму возможность заноса инфекции, исключить внутригоспитальные заражения, исключить вынос инфекции за пределы ЛПУ.

Ежедневное, тщательное и неукоснительное выполнение требований санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в ходе исполнения своих профессиональных обязанностей и составляет основу перечня мероприятий по профилактике ВБИ. В этой связи следует особо подчеркнуть значимость роли главной медицинской сестры и старшей медицинской сестры клинико-диагностического отделения медицинского учреждения. В основе своей - это длительное время проработавший по специальности сестринский состав, имеющий высшее медицинское образование, обладающий организаторскими навыками, прекрасно разбирающийся в вопросах режимного характера.

В этой связи следует особо подчеркнуть обязанности старшей сестры клинико-диагностического отделения медицинского учреждения. Обычно старшая сестра - работник с большим стажем, обладающий организаторскими навыками, прекрасно разбирающийся в вопросах противоэпидемического режима. К сожалению, в последние годы наметилась тенденция к назначению на эти ключевые посты медсестер, не обладающих достаточным опытом работы и не осведомленных о требованиях руководящих документов по этим важным вопросам. Причин этому, безусловно, несколько - недостаточно продуманная и организованная система обучения среднего медицинского персонала в отношении больничной эпидемиологии, отсутствие преемственности навыков сестринского дела в последние годы, общая экономическая ситуация в стране, низкая информированность персонала о профилактике ВБИ, недостаточная обеспеченность стационаров современными средствами дезинфекции, стерилизационной аппаратурой, техническими устройствами и приспособлениями для влажной уборки в отделениях и т. д.

Во всех медицинских учреждениях, особенно в отделениях хирургического профиля, палатах и отделениях реанимации, интенсивной терапии, проводят мероприятия по профилактике внутрибольничной инфекции, соблюдают дезинфекционный режим.

Говоря о важности реализации системы инфекционного контроля, следует отметить, что это проблема безусловно комплексная и многогранная. Каждое из его направлений, кроме профилактики ВБИ, предусматривает ряд санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, имеющих целью предотвращение определенного пути передачи инфекционного агента внутри ЛПУ. В этом плане весьма важны вопросы дезинфекции и стерилизации.

Дезинфекция - одно из самых значимых направлений профилактики ВБИ. Данный аспект деятельности медицинского персонала является многокомпонентным и имеет своей целью уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на объектах внешней среды палат и функциональных помещений отделений стационара, медицинском инструментарии и оборудовании. Организация дезинфекционного дела и его реализация средним медицинским звеном является сложной трудоемкой ежедневной обязанностью.

Следует подчеркнуть особую значимость этого направления деятельности персонала в отношении профилактики ВБИ, поскольку в ряде случаев (ГСИ, внутрибольничные кишечные инфекции, в т.ч. сальмонеллез) дезинфекция является практически единственным способом снижения заболеваемости в стационаре. Необходимо также отметить, что все госпитальные штаммы возбудителей ВБИ наряду с практически полной антибиотикорезистентностью обладают значительной устойчивостью к воздействию внешних факторов, в т.ч. и дезинфектантам. Так, например, возбудитель внутрибольничного сальмонеллеза Salm.typhimurium нечувствителен к традиционно рекомендуемым для текущей дезинфекции концентрациям рабочих растворов хлорсодержащих дезинфектантов (0,5-1%), а погибает при воздействии лишь не менее 3% раствора хлорамина и 5% перекиси водорода с экспозицией не менее 30 минут. Незнание медицинским персоналом данных научных фактов и использование для очагов дезинфекции растворов с более низкой концентрацией активно действующего вещества ведет к появлению в стационарах еще более устойчивых к внешним воздействиям госпитальных штаммов, искусственно селектируемых сотрудниками ЛПУ.

Из приведенного примера, очевидно, что существуют значимые различия в тактике и способах проведения профилактической и очаговой (текущей и заключительной) дезинфекции в стационаре. Следует помнить, что дезинфекция проводится с учетом эпидемической опасности и степени значимости ряда предметов и оборудования как предполагаемых факторов риска в реализации того или иного механизма передачи ВБИ в рамках стационара. С учетом указанного большим в процентном содержании дезинфицирующим раствором проводится обработка санитарных комнат, подкладных суден, мочеприемников, посуды, выделений, белья и личных вещей инфекционных больных и т.д.

Необходимо знать и помнить, что соблюдение правил противоэпидемического режима и дезинфекции – это, прежде всего, предотвращение заболеваний ВБИ и сохранение здоровья медицинского персонала. Данное правило действует для всех категорий медицинских работников, а в особенности для персонала, работающего в операционных, перевязочных, манипуляционных и лабораториях, т.е. имеющих более высокий риск заболеваемости ВБИ из-за непосредственного контакта с потенциально инфицированным биологическим материалом (кровь, плазма, моча, гной и т.д.). Работа в этих функциональных помещениях и отделениях требует особого соблюдения персоналом режимных моментов - личной защиты и правил техники безопасности, обязательной дезинфекции перчаток, отработанного материала, одноразового инструментария и белья перед их утилизацией, регулярности и тщательности проведения текущих генеральных уборок.

Дезинфекция в ЛПУ включает:

Современный дезинфектант должен отвечать нескольким основным требованиям, без осуществления которых ни один препарат не может быть рекомендован для применения:

К сожалению, на сегодняшний день ни один из применяемых препаратов не обладает всеми перечисленными свойствами.

Среди мер дезинфекции, эффективность которых доказуема, химическая дезинфекция является наименее важной. Более важными являются, например, аккуратность медперсонала, карантин пациентов и применение стерилизованного инструментария и материала.

Стерилизация. Стерилизация является наиболее надежной изо всех микробицидных и микробиостатических мер. В целях профилактики ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В, С и других внутригоспитальных инфекций все изделия медицинского назначения, применяемые при манипуляциях с нарушением целостности кожных покровов и слизистых или соприкасающихся с поверхностью слизистых оболочек, а также при проведении гнойных операций или оперативных манипуляций у инфекционного больного после каждого использования должны подвергаться предстерилизационной обработке и стерилизации.

Предстерилизационная обработка изделий медицинского назначения проводится в клинико-диагностических отделениях и заключается в их дезинфекции и предстерилизационной очистке. Проведение дезинфекции химическим методом осуществляется путем погружения инструментария, перчаток, лабораторной посуды и др. в 3% раствор хлорамина на 60 мин или 4% раствор перекиси водорода на 90 мин. Дезинфицирующий раствор используется однократно.

Предстерилизационная очистка состоит из нескольких этапов. По окончании дезинфекции инструментарий промывается проточной водой над раковиной в течение 30 с до полного удаления запаха дезинфицирующего средства. Продезинфицированный и промытый медицинский инструментарий замачивается в горячем (50-55°С) растворе, содержащем согласно прописи ОСТ 42-21-2-85 моющее средство и перекись водорода, в течение 15 мин. при полном погружении изделия. После замачивания каждое изделие моется в растворе моющих средств при помощи ватно-марлевого тампона. Затем вымытый медицинский инструментарий прополаскивают под проточной водой 3-10 мин., а затем 30-40 с в дистиллированной воде. Промытый медицинский инструментарий сушится горячим воздухом в сушильном шкафу при температуре 85°С до полного исчезновения влаги.

Качество очистки изделий проверяется путем постановки бензидиновой, орто-толуидиновой и амидопириновой проб. Контролю подвергают 1% одновременно обработанного инструментария (но не менее 3-5 изделий одного наименования). Наличие остаточных количеств моющих средств на изделиях определяют путем постановки фенолфталеиновой пробы. Изделия, дающие положительную пробу на кровь или моющее средство, обрабатывают повторно до получения отрицательного результата. Современное развитие дезинфектологии позволяет использованием одного рабочего раствора дезинфицирующего препарата решить вопросы дезинфекции и предстерилизационной очистки медицинского инструментария.

Стерилизация может проводиться паровым, воздушным или химическим методами в зависимости от технических возможностей и характера стерилизуемого материала. В отделениях, при отсутствии центральной стерилизационной в стационаре, стерилизацию проводят в сухожаровых шкафах в одном из нижеперечисленных режимов: по первому режиму температура стерилизации в камере - 180°С, время - 60 мин; по второму режиму температура стерилизации в камере 160°С, время стерилизации - 150 мин.

Профилактика ВБИ - вопрос, безусловно, комплексный и многогранный. Каждое из направлений профилактики ВБИ предусматривает санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия для предотвращения того или иного пути передачи инфекционного агента внутри стационара. К таким направлениям относятся общие требования к санитарному содержанию помещений, оборудования, инвентаря, личная гигиена больных и медицинского персонала, организация дезинфекции, требования к предстерилизационной обработке и стерилизации изделий медицинского назначения, т.е. достаточно жесткий инфекционный контроль.

Кроме того, весьма важное значение с точки зрения борьбы с распространением ВБИ имеют нормативы по охране труда, которые предусматривают обязательное соблюдение требований к обеспечению инфекционного контроля. Меры по охране труда дополняются рядом рекомендаций, включающих следующие вопросы: вакцинация персонала медицинских учреждений; применение защитных барьеров; обработка и уход за кожей рук; использование и утилизация острых инструментов и игл; стерилизация или дезинфекция инструментария; очистка и дезинфекция медицинского оборудования и поверхностей в рабочих кабинетах; дезинфекционная обработка в лабораториях; использование и уход за рабочим инструментом; использование одноразовых инструментов; обращение с удаленными органами и тканями, используемыми в учебном процессе; утилизация использованных расходных материалов; внедрение рекомендаций по инфекционному контролю в клиническую практику.

Во многих медицинских учреждениях в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологической службы стали внедряться программы инфекционного контроля, которые включали комплекс мер по предотвращению заражения возбудителями, передающимися с кровью, а также воздушно-капельным путем (табл. 5.2).

Таблица 5.2. Мероприятия инфекционной безопасности в медицинских учреждениях

Для снижения частоты ВБИ необходимо, прежде всего, выяснить масштабы проблемы. Это требует получения информации о наиболее распространенных возбудителях инфекций, их чувствительности к АМП, а также пути распространения инфекции в ЛПУ. Для того, чтобы выяснить распространенность ВБИ, проводится текущий и направленный надзор. Для осуществления текущего надзора требуется наличие специального персонала, системы сбора данных и хорошо организованной системы извещения, в идеале имеющихся во всех подразделениях ЛПУ. Текущий надзор позволяет выявить тенденции развития антибиотикорезистентности, оценить результаты долгосрочных регулирующих мероприятий, а также получить данные, которые будут являться научной основой для разработки и совершенствования программ инфекционного контроля. Как и в любой системе надзора, текущий надзор является целесообразным и эффективным мероприятием только в том случае, если на основании полученной информации принимаются действия, позволяющие изменить ситуацию в стационаре. С определенной точки зрения, результаты надзора являются ретроспективными и не всегда отражают текущую ситуацию.

Направленный надзор проводится для того, чтобы выявить повышение частоты спорадических случаев инфекции или возможную вспышку. Этот вид надзора требует меньших затрат, а его результаты, как правило, становятся видны незамедлительно. Направленный надзор является эффективным средством обучения персонала ЛПУ и создания стратегии инфекционного контроля в короткие сроки. Недостатком является то, что при отсутствии текущего надзора возникает дефицит исходных данных по частоте инфекций в данном стационаре, и направленный надзор прекращается после расследования вспышки.

Совершенствование медицинских технологий и практика их применения в современном здравоохранении – непременное условие научно-технического процесса каждого отдельного ЛПУ. Поэтому перед тем, как рассматривать вопросы организации эффективного инфекционного котроля, следует провести весьма подробный анализ организационной среды ЛПУ с применением системного подхода. Под системным подходом в анализе технологий производства медицинских услуг, в том числе и организации эффективного инфекционного контроля, понимают всестороннее, систематизированное, то есть построенное на основе определенного набора правил, изучение сложного объекта в целом, вместе со всей совокупностью его внешних и внутренних связей, проводимое для выяснения возможностей улучшения результатов лечения. Вполне естественно, что системный анализ должен быть основан на правилах логики и здравого смысла с привлечением методов количественных оценок связей (явлений), попыток моделирования реакций объекта анализа (пациента) различными средствами (имитация, математическое описание, статистика, программирование и др.).

Увязка формируемых стандартов организации инфекционного контроля с реальной практикой работы, процессом принятия решений врачом определяет не только сложность, но и направленность совершенствования критериев достижения конечных результатов борьбы с распространеим ВБИ (ИСМП). Условия для реализации отмеченных требований более благоприятны в учреждениях, где процесс производства медицинских услуг расписан и формализован в достаточной степени подробно. Процесс производства услуг в амбулаторных условиях, отражен в медицинской документации лишь частично. Многие виды и элементы работы врача в амбулаторных условиях в медицинских документах вообще не регистрируются, что обуславливает необходимость прибегать к специальным сложным методам сбора нужной информации, оценки и соответственно обеспечения эффективной антибактериальной терапии, в связи с чем амбулаторные карты не в полной мере отвечают требованиям использования их в качестве источника информации для оценки уровня распространения и анализа причинно-следственных связей ВБИ.