Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 5.3. Экспертиза распространения внутрибольничных инфекций

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Экспертиза ятрогении / 5.3. Экспертиза распространения внутрибольничных инфекций
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 5275; прочтений - 859
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

5.3. Экспертиза распространения внутрибольничных инфекций

Реализация программы инфекционного контроля должна начинаться с проведения в течение определенного времени текущего надзора с целью получения исходных эпидемиологических данных по стационару, которые в последующем позволят проводить целенаправленный надзор уже непосредственно в зонах высокого риска развития ВБИ (ИСМП).

Для разработки простых и эффективных мероприятий инфекционного контроля крайне важно иметь информацию о возможных источниках инфекций и путях их распространения. Только после этого можно разработать стратегию, направленную на предотвращение распространения инфекций в ЛПУ.

Качественный инфекционный контроль, как правило, позволяет предотвратить развитие большинства инфекций путем выполнения достаточно простых мероприятий. Последнее особенно важно для экономически депрессивных регионов, в которых дорогостоящие мероприятия инфекционного контроля в большинстве случаев не могут быть проведены. Программы инфекционного контроля эффективно работают только в случае понимания их значения персоналом, непосредственно занимающимся ее проведением. Качественная программа инфекционного контроля существует благодаря работе отдельной команды обученных и преданных делу врачей и медицинских сестер, ориентирующихся на нужды медицинского персонала и пациентов, готовых учиться, учить и признавать достижения программы.

Проблема ВБИ и инфекционного контроля является приоритетной по ряду причин, к которым относятся:

  • смертность от ВБИ в медицинских стационарах выходит на первое место в структуре причин госпитальной летальности;
  • инфекция, полученная больным при оказании медицинской помощи, значительно удорожает его лечение, т.к. предполагает использование дорогостоящих антибиотиков и увеличивает сроки лечения;
  • инфекции - основная причина болезни и смерти новорожденных, особенно недоношенных (например, у 25 % недоношенных детей в отделении интенсивной терапии развивается сепсис, делая частоту смерти в 2 раза выше и госпитализацию длиннее);
  • потеря трудоспособности в связи с ВБИ несет значительные финансовые проблемы для больного и его семьи.
  • Перспективы перехода на стандартизованные технологии системного анализа формирования ВБИ. Сегодня существует острая необходимость разработки и внедрения экспертных систем наблюдения за оказанием медицинских услуг, в частности, за проведением мер инфекционной безопасности, которые формируются на основе стандартизации. Разработка стандартных режимов методов инфекционного контроля должна впитать в себя традиционные для отечественной медицины подходы к оказанию медицинской помощи.

    Внедрение технологического подхода в практическую медицину, в том числе и дезинфекционных технологий в отношении профилактики ВБИ позволяет решить проблемы предупреждения возникновения ГСИ и внутрибольничных кишечных инфекций. Именно дезинфекция остается практически единственным способом снижения риска заражения пациента. Кроме того, все госпитальные штаммы возбудителей ВБИ наряду с практически полной антибиотикорезистентностью обладают значительной устойчивостью к воздействию внешних факторов, в том числе и к дезинфицирующим веществам, что резко удорожает производство медицинских услуг. Именно оценка соотношения показателя затраты - результаты при производстве стандартной медицинской технологии позволяет оценить их эффективность. Такой подход создает условия для использования функционально-стоимостного анализа (ФСА). В самом общем виде применение ФСА заключается в том, что вся система медицинского обслуживания расчленяется на отдельные составляющие. Затем выделяется функциональное содержание каждой из них, анализируются затраты и связанные с этим процессы, оценивается целесообразность всех функций и способов их осуществления, разрабатываются оптимальные методы реализации. Таким образом, использование оценки технологического подхода позволяет осуществить перенос в область производства медицинских услуг, в том числе и борьбу с распространением ВБИ, основных технологических принципов.

    Этапы анализа организационных и медицинских технологий

    1 этап. Анализ начинается с описания применяемых технологий оказания медицинской помощи пациентам с риском возникновения ВБИ, который сопровождается выделением наиболее перспективных вариантов применения АМП с точки зрения достижения оптимальных результатов. Кроме того, производится анализ устаревших или неэффективных технологий борьбы с ВБИ и применения АМП, которые не позволяют добиться даже удовлетворительных результатов. В этом разделе следует привести структурное описание примера эффективных и неэффективных технологий с указанием затрат ресурсов, необходимого материально-технического обеспечения.

    2 этап. Следующим этапом анализа должно стать рассмотрение вариантов альтернативных технологий борьбы с ВБИ и применения АМП с вероятностной оценкой их экономической эффективности по сравнению с традиционно применяемыми в данном ЛПУ. Здесь анализу подвергается стандартный пакет документов по избранному варианту технологии дезинфекции, стерилизации и применения АМП у той или иной группы пациентов, как правило, состоящий из следующих разделов:

    1.Титульный лист, который определяет название медицинской (организационной) технологии и перечень документов.

    2.Инструкционная карта, которая содержит информацию по следующим разделам:

  • предполагаемый механизм действия ВБИ на организм пациента,
  • рекомендуемые маршруты перемещения пациента во время реализации технологии,
  • характеристика ожидаемого эффекта (время наступления, продолжительность),
  • характеристика изменений состояния здоровья пациента при сочетании данной технологии с другими, наиболее часто применяемыми,
  • наиболее рациональное сочетание с другими технологиями,
  • характеристика возможных побочных эффектов (время наступления, длительность и пр.),
  • характеристика возможных неблагоприятных воздействий на здоровье персонала, рекомендуемые методы защиты.
  • 3. Карта технологического процесса, где содержится информация по ряду вопросов:

  • перечень технологических операций применения средств борьбы с распространением ВБИ,
  • исполнители технологического процесса и требования к ним,
  • материалы для руководства при исполнении (должны быть указаны источники информации),
  • затраты времени в человекочасах на каждого исполнителя,
  • определение результата каждого этапа технологического процесса,
  • методы коррекции результатов при отклонении от стандарта,
  • наименование перечня препаратов, реактивов и пр. для осуществления технологического процесса,
  • стоимость технологического процесса борьбы с ВБИ.
  • 4. Маршрутная карта, где выделяется:

  • номер маршрута, четкое графическое изображение маршрута пациента с указанием времени на каждом этапе технологического процесса, примерная стоимость маршрута,
  • определение варианта маршрута пациента при различной инфекционной патологии.
  • 5.Технологическая инструкция, содержание которой определяется степенью сложности оригинальных технологических операций, где включается следующее:

  • содержание производимых работ, обеспечивающих стандартное применение дезинфектантов и средств стерилизации,
  • целевое назначение отдельных этапов организации принципов инфекционного контроля,
  • способы оценки результатов применения методов борьбы с ВБИ (предлагаемый алгоритм действий),
  • вспомогательные материалы оценки технологии применения методов борьбы с ВБИ (диаграммы, графики, чертежи, рисунки).
  • 6. Карта эскизов, которая содержит:

  • изображение расположения пациентов относительно изделий медицинской техники,
  • схему взаимного расположения различных приборов, аппаратов и пр.
  • 7. Ведомость требований к персоналу, заработной плате, где имеются следующие разделы:

  • наименование специальности и уровня подготовки медицинского персонала, который реализует технологию профилактики и борьбы с распространением ВБИ,
  • требуемое число специалистов на один технологический процесс,
  • сумма заработной платы (месячная, годовая) по каждой категории специалистов,
  • перечень требуемых умений, навыков для специалистов каждой категории,
  • общая сумма необходимой заработной платы на проведение одного технологического процесса при оказании помощи пациенту с ВБИ.
  • 8. Ведомость необходимых изделий медицинской техники (приборы, аппараты, оборудование, инструменты), которая содержит следующие разделы:

  • наименование изделий, изготовитель,
  • возможные варианты замены одних, другими,
  • требуемое количество изделий для проведения одного технологического цикла стерилизации,
  • срок службы изделий,
  • амортизационные отчисления на технологическое обслуживание и ремонт.
  • В ведомости оформляется в виде таблицы суммарная стоимость изделий в целом и отдельно по группам.

    9. Ведомость необходимых предметов медицинского назначения (резиновые, перевязочные, полимерные, одежда и т.п.), которая содержит разделы аналогично пункту 8.

    10. Ведомость необходимых средств медицинского назначения, дезинфектантов, моющих средств, АМП, иммунобиологических препаратов, химических реактивов, которая содержит разделы аналогичные пункту 8.

    11. Карта наладки (подготовки к работе) применяемых изделий медицинской техники и предметов медицинского назначения, которая содержит следующие разделы:

  • наименование изделий и предметов медицинского назначения,
  • перечень необходимых наладочных операций,
  • содержание операций,
  • исполнитель,
  • затраты времени чел/час.,
  • целевое назначение технологической операции,
  • методы коррекции результата при отклонениях,
  • необходимое оборудование для проведения работ.
  • 12. Ведомость требований к помещениям, которая содержит следующие разделы:

  • общая характеристика помещения (тип здания, этажность, подъемно-транспортные средства, кубатура, площадь),
  • требования к планировке,
  • требования к освещению, вентиляции, отоплению, сантехническому оборудованию и пр.
  • обеспечению безопасности пациента и персонала,
  • подготовка помещения к осуществлению технологического процесса оказания медицинской помощи пациенту с инфекционной патологией,
  • капитальные затраты на помещение,
  • амортизационные отчисления,
  • затраты на текущий ремонт и содержание помещения.
  • 3 этап. Анализ процесса оказания медицинской помощи пациентам с ВБИ (ИСМП) по соблюдению соответствия реализуемых технологий стандартам КСГ или иным стандартам, принятым в ЛПУ. На этом этапе эксперт (аудитор) проводит исследования реализуемых технологий на основе анализа медицинской документации, заключений экспертов, экспертных комиссий ЛПУ на соответствие существующим стандартам медицинской помощи ЛПУ соответствующей категории и оформляет их в виде таблиц, графиков, рисунков с соответствующими разъяснениями.

    4 этап. Анализ процесса по соблюдению соответствия техническим стандартам, где экспертом (аудитором) проводится исследование соблюдения соответствия реализуемых технологий оказания медицинской помощи пациентам с инфекционной патологией стандартам содержания зданий, сооружений, техники, оборудования, систем жизнеобеспечения ЛПУ и т.п.

    5 этап. Анализ процесса по соблюдению соответствия экономическим стандартам. В результате анализу подвергаются:

  • зарплата, надбавки, материальная помощь и т.п.,
  • нормативы расходования ресурсов,
  • нормативы по обеспечению медицинских технологий (расходы средств медицинского назначения, белья, дезинфицирующих и моющих средств и пр.),
  • нормативы объемов работы медицинского и прочего персонала,
  • нормативы хранения и расходования лекарств, дезинфекционных средств, перчаток, шприцев и т.п.
  • 6 этап. Определение перечня стандартных организационных и медицинских технологий, которые могут быть реализованы при заключении договоров между ЛПУ и страховыми медицинскими организациями, филиалами фонда ОМС, бизнес - организациями, органами управления здравоохранения, отдельными пациентами и пр.

    Отечественная медицина за последние десятилетия прошла сложный путь совершенствования, реализации новых подходов в лечении и профилактике инфекционных заболеваний, что позволило достигнуть значительных успехов в деле борьбы за здоровье населения. Но эти успехи были достигнуты путем значительных экономических затрат, поскольку в ЛПУ проводится не только лечебно-диагностическая работа, но и весьма обширный комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленный на профилактику ВБИ.

    При проведении экспертной оценки распространения ВБИ (ИСМП используется несколько стандартных методик (ретроспективный анализ, метод эпидемиологического обследования очагов, оперативный эпидемиологический анализ, проспективное наблюдение и кспериментальный метод).

    Ретроспективный эпидемиологический анализ ВБИ осуществляется по итогам года, нескольких лет и/или по эпидемическим показаниям. Потребность установления причинно-следственных связей обусловливает сбор большого массива информации, которая при соответствующей статистической обработке позволит установить группы высокого риска ВБИ среди пациентов и персонала. Следует отметить, что традиционные инфекции (сальмонеллезы, колиэнтериты и пр.) возникают в стационарах эпизодически, как правило, в результате заносов.

    Однако ретроспективный анализ позволяет установить связи ВБИ с характером работы приемного отделения, выявить наиболее опасное время заносов или возникновения вспышек, связи между возникновением вспышек и степенью загрузки коечного фонда, укомплектованностью персоналом и т. п. Собранный материал для анализа группируется по видам инфекций, причинам их возникновения, кроме того, проводится группировка по данным микробиологических исследований больных, персонала, внешней среды, при этом, если есть возможность, учитываются данные внутривидовой маркировки культур (фаговар, серовар, бактериоциновар, антибиотиковар и т. д.) и суммируются результаты иммунологических исследований больных и персонала.

    При ретроспективном анализе обязательно используют интенсивные показатели заболеваемости, бактериологические данные, иммунологические сдвиги, уровни контаминированности внешней среды и пр. Причем все показатели рассчитываются в отношении различных групп пациентов, дифференцированных по полу, возрасту, отделению, сестринскому посту, тяжести болезни, наличию хирургического вмешательства. Аналогичные расчеты показателей проводятся относительно персонала ЛПУ.

    В связи с относительной трудностью анализа ВБИ, низкой степенью манифестации инфекционного процесса у пациентов стационарного профиля, зачастую получающих антибактериальную терапию, следует вести активный поиск косвенных сведений о ВБИ. Это могут быть категории длительно лихорадящих больных, которых переводят из отделения в отделение для «уточнения диагноза» и пр. Кроме того, в стационарах хирургического профиля врачи привыкли к достаточно большому количеству проявлений нетяжелых форм гнойно-септических заболеваний (ГСИ), и, забывая об инфекционной сущности процесса, не регистрируют их. Активный поиск косвенных признаков ГСИ следует вести с помощью анализа различной медицинской документации, в т. ч. историй болезней, где следует обращать внимание на:

  • расхождение краев операционной раны;
  • гиперемию, припухлость раны;
  • развитие воспалительных инфильтратов;
  • заживление операционной раны вторичным натяжением;
  • применение антибиотиков или антисептиков при обработке послеоперационной раны и многое другое.
  • Ретроспективный эпидемиологический анализ позволяет выявить наиболее существенные и стабильные факторы риска в стационарах различного профиля и оценить эффективность проводимых противоэпидемических мероприятий. Данные ретроспективного анализа должны систематически вноситься в санитарно-эпидемиологический паспорт лечебных отделений.

    Оперативный эпидемиологический анализ. Этот анализ представляет собой достаточно подвижную систему слежения за всеми изменениями эпидемической ситуации в ЛПУ. Чаще всего основой для проведения оперативного эпидемиологического анализа являются данные ретроспективного эпидемиологического анализа, в некоторых случаях различные отклонения в санитарно-противоэпидемическом режиме ЛПУ. Основными разделами оперативного анализа ВБИ являются:

  • динамическое слежение за заболеваемостью ВБИ;
  • оперативное обследование очагов ВБИ с целью выявления причин и условий их возникновения;
  • оперативное обследование очагов ВБИ с целью выявления причин формирования госпитального штамма;
  • разработка дополнительных противоэпидемических мероприятий.
  • Одной из основных задач оперативного эпидемиологического анализа стало выявление нарушений противоэпидемического режима и тех изменений в лечебном отделении, которые привели к активизации эпидемического процесса. Еще одной, не менее важной задачей этого анализа является динамическое слежение за факторами, влияющими на заболеваемость, включая результаты бактериологического обследования персонала и результаты бактериологических исследований объектов окружающей среды (воздух, смывы, стерильные материалы).

    Эффективность эпидемиологического надзора можно повысить за счет внедрения в процесс оперативного эпидемиологического анализа достоверных «сигнальных тестов», которые помогут принять меры по предотвращению ВБИ. К таким «сигнальным тестам» можно отнести метод «пеленочного» теста для индикации неблагополучия эпидемиологической ситуации в отделениях родильных домов. Этот тест предусматривает определение микробной обсемененности соприкасающихся с поверхностью живота внутренних пеленок новорожденных и рассматривается как предвестник эпидемиологического неблагополучия при выявлении 50% случаев и более массивно обсемененных условно-патогенными микроорганизмами пеленок (Блохина И.Н. с соавт., 1989).

    Оперативное слежение за заболеваемостью ВБИ и влияющими на нее факторами позволяет своевременно провести анализ собранного материала, а в необходимых случаях подключить метод эпидемиологического обследования очагов.

    Метод эпидемиологического обследования очагов. Этот метод достаточно известен в практике и проводится с помощью общепринятых приемов. При этом в первую очередь определяется возможное место заражения внутри или вне стационара. Если очаг заражения выявлен внутри стационара, то тогда решается вопрос о том, единственное ли это заболевание или оно представляет собой одно из звеньев в цепи заболеваний; выявленные случаи служат исходным материалом для анализа развития эпидемиологического процесса в очаге, причем одновременно используются как микробиологические, так и эпидемические методы исследования.

    Для установления причины возникновения и распространения ВБИ необходимо решение следующих задач:

  • доказательство этиологической и эпидемиологической роли предполагаемого возбудителя ВБИ;
  • выявление источников ВБИ и факторов передач;
  • выявление условий, способствующих возникновению и распространению ВБИ.
  • При эпидемиологическом обследовании очага эксперту обязательно необходимо иметь план отделения, карту технологических процессов и маршрутную карту (описания технологий и вариантов перемещений пациента внутри отделения и за его пределами при определенных нозологических формах и состояниях), которые позволят уточнить возможные пути дальнейшего распространения ВБИ. Кроме того, следует применять логический прием в виде метода согласования, т. е. сопоставления теоретических выкладок по технологической и маршрутной карте с фактическим положением дел в отделении ЛПУ, а также сопоставления микробиологических, клинических, серологических данных с характером проводимых манипуляций, учитывая возможности контакта в перевязочной, процедурной пациентов с больными ВБИ. Чем больше признаков исследуется экспертом, тем выше вероятность уточнения причинно-следственной связи.

    К сожалению, в большинстве случаев установление причинно-следственных связей весьма затруднено, поскольку регламентация технологических процессов, маршрутов перемещения пациентов внутри ЛПУ находится на достаточно низком уровне. В качестве примера следует привести случай ВБИ, произошедший в ЦРБ г. Николаевска-на-Амуре в 1995 году.

    Больная И. 20 лет поступила в гинекологическое отделение ЦРБ 12.05.95 с жалобами на боли внизу живота по направлению врача женской консультации. При поступлении установлен диагноз: беременность 5 недель, угрожающий самопроизвольный выкидыш, киста правого яичника.

    Пациентке назначено лечение в виде инъекций витаминов, спазмолитиков внутримышечно. Через 5 дней на месте инъекций появились боли, инфильтрат 4 ´  4 см, присоединилась лихорадка до 37,8° С. На следующий день произведено вскрытие «гематомы». В последующие дни лихорадка на фебрильных цифрах, 20.05.95 назначена антибактериальная терапия парентерально. В этот же день пациентка консультирована хирургом, который диагностировал воспалительный инфильтрат ягодичной области и оставил больную в гинекологическом отделении.

    21.05.96 состояние больной ухудшилось, после чего она переведена в хирургическое отделение ЦРБ, где ей произведена операция наложения послабляющих разрезов в области флегмоны, туалет и дренирование раны. 22.05.96 по клиническим признакам диагностирована анаэробная флегмона ягодичной области, начато введение противогангренозной сыворотки. В последующие дни состояние больной продолжало ухудшаться, и 25.05.96 она была переведена в хирургическое отделение Краевой клинической больницы № 1 г. Хабаровска, где и наступил летальный исход 01.06.95.

    Бактериологическое исследование биологического материала пациентки, взятого 30.05.95, подтвердило наличие Clostridium perfringens, серовар не уточнен. Заключительный диагноз: постинъекционная анаэробная (клостридиальная) флегмона ягодичной области слева с распространением на левое бедро, туловище. Анаэробный сепсис. Острая почечная недостаточность. Сердечно-сосудистая недостаточность.

    Этот случай уникален еще и тем, что 14.06.95, т. е. через две недели после гибели больной, в адрес МЗМП РФ главным врачом ЦРБ направлено «Внеочередное донесение», где данный случай ВБИ трактуется как «Постинъекционный абсцесс, осложненный неклостридиальной флегмоной туловища, бедра слева...» Приведенный пример указывает на то, что уровень эпидемиологического расследования и выявление причинно-следственных связей в этой больнице весьма низок, а фактические расходы на лечение данной пациентки или подобных ей, когда новый патологический синдром является следствием нарушения технологий в ЛПУ, также не подвергается анализу не только внутри ЛПУ, но и финансирующей организацией.

    В условиях стационарных ЛПУ метод эпидемиологического обследования может быть весьма эффективным, поскольку возможен исчерпывающий учет всех контактных в окружении больного, имеются сведения о пациентах в медицинской документации, а кроме того, небольшой размер наблюдаемых коллективов позволяет в короткий промежуток времени собрать исчерпывающую информацию об источнике ВБИ и очаге.

    Проспективное наблюдение. В основе проспективного наблюдения лежат методики, позволяющие анализировать взаимодействия больных, персонала, популяции микроорганизмов и окружающей среды с помощью набора определенных тестов. Этот метод предназначен для выявления источника ВБИ, вероятных мест заражения, путей передачи. Проспективное наблюдение может быть эффективным только в случае хорошего микробиологического обеспечения, применения унифицированных микробиологических диагностических приемов.

    Сегодня существуют достаточно хорошо проработанные положения системы микробиологического изучения ВБИ:

  • унификация бактериологических и санитарно-бактериологических исследований;
  • расширение диапазона и углубление бактериологических исследований в плане уточнения внутривидовой дифференциации, позволяющей установить госпитальный штамм и эпидемиологические связи;
  • обязательность установления этиологической роли обнаруженных микроорганизмов с помощью количественных и/или динамических исследований;
  • обязательность идентификации всех микроорганизмов, входящих в ассоциацию (если таковая выявляется), и определения их этиологического значения.
  • Особую роль играет система микробиологического изучения ВБИ в родильных отделениях и домах, а также в отделениях для новорожденных. При проспективном наблюдении каждый поступающий в стационар подвергается тщательному микробиологическому, иммунологическому, клиническому обследованию и эпидемиологическому наблюдению в динамике с момента поступления до выписки. Персонал отделения обследуется ежеквартально —посевы материала из зева, полости носа, кишечника, взятие крови для иммунологических исследований.

    Для изучения обсемененности окружающей среды следует еженедельно проводить одновременные исследования проб воздуха, смывов с различных предметов во всех помещениях отделения. При проспективном анализе, в отличие от ретроспективного, могут быть установлены не только группы риска, время риска, но место и факторы риска ВБИ. Выявление факторов риска и их ранжирование по значимости позволяют дифференцировать мероприятия по видам ВБИ различной этиологии. Применение методов математического анализа и прогнозирования в большинстве случаев позволит обеспечить индивидуальное прогнозирование, т. е. для каждого больного можно определить вероятность возникновения ВБИ и клинические формы вероятной инфекции.

    Экспериментальные методы. Эти методы в меньшей мере применяются в практике экспертизы распространения ВБИ, чем ранее описанные, хотя экспериментальные методы широко используются для изучения эпидемического процесса. Возможна постановка экспериментов по устойчивости различных возбудителей во внешней среде, постановка экспериментов на животных по выявлению вирулентности выделенных штаммов, постановка экспериментов по определению эффективности действия различных дезинфектантов и антисептиков.

    В лечебных отделениях медицинского учреждения весьма важно знать уровень чувствительности госпитальных штаммов микроорганизмов к действию различных антибиотиков и других препаратов антимикробной направленности, которые широко используются в данном подразделении ЛПУ. При ретроспективном анализе, особенно при выявлении источника и путей передачи возбудителя, целесообразно пользоваться моделями эпидемического процесса, используя вместо возбудителя какой-либо безвредный штамм.

    Следует отметить, что проспективное наблюдение и моделирование эпидемического процесса доступны для эпидемиолога ЛПУ и для сотрудников специализированных научно-практических лабораторий (центров), в том числе центров по профилактике и борьбе со СПИД и Роспотребнадзора.

    Во многих ЛПУ диагностика, экспертиза и учет различных форм ВБИ страдают бессистемностью и неполнотой, а любые попытки наладить эту работу встречают определенную настороженность врачей и администрации. В этих условиях для пользы дела необходимо объединение усилий профессионалов эпидемиологов, клиницистов, администраторов на базе сотрудничества по снижению уровня ВБИ и, соответственно, снижению расходов ЛПУ на лечение последствий ВБИ. Уровень расходов на профилактику ВБИ несоизмеримо ниже.

    С 01.05.2009 г. в Российской Федерации вступили в силу санитарные-эпидемиологические правила СП 3.1.2485-09 «Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля лечебных организаций» (дополнение № 1 к СанПин 2.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров») (регистрация в Минюсте РФ от 20.03.2009 г. № 13548).

    Санитарные правила устанавливают основные требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических мероприятий, полное и своевременное проведение которых способствует предупреждению возникновения и распространения внутрибольничных инфекционных заболеваний в стационарах (отделениях) хирургического профиля лечебных организаций. Их выполнение является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц.

    Правила устанавливают требования к организации противоэпидемических и профилактических мероприятий, направленных на предупреждение случаев ВБИ; определяют порядок эпидемиологического надзора за ВБИ в хирургических стационарах (отделениях); основные принципы профилактики ВБИ; требования к дезинфекционным и стерилизационным мероприятиям. Правила утверждены постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 13.02.2009 N 9.

    Алгоритм инфекционного контроля в учреждениях родовспоможения. Наряду с инфекционным контролем в хирургических стационарах очень важным элементом борьбы с внутрибольничными инфекциями является организационная модель проведения эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в акушерских стационарах. Эпидемиологический надзор за ВБИ и организация проведения противоэпидемических и профилактических мероприятий в родильном доме осуществляется клиническим эпидемиологом (заместителем главного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам).

    Эпидемиологический надзор за ВБИ в акушерских стационарах предусматривает:

  • выявление, учет и регистрацию ВБИ;
  • анализ заболеваемости новорожденных и родильниц;
  • анализ заболеваемости медицинского персонала;
  • микробиологический мониторинг;
  • выявление групп и факторов риска возникновения ВБИ;
  • определение предвестников осложнения эпидемиологической обстановки, оценку и прогнозирование эпидемиологической ситуации по ВБИ;
  • оценку эффективности проводимых мер профилактики.
  • Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных и родильниц, возникшие в период пребывания в стационаре и/или в течение 7 дней после выписки (максимальный инкубационный период), считаются ответственностью акушерского стационара.

    О каждом случае или подозрении на инфекционное заболевание у новорожденных и родильниц учреждение, установившее диагноз, сообщает в территориальные центры Роспостребнадзора (Госсанэпиднадзора) в отделы регистрации инфекционных заболеваний в течение 12 часов. Случаи внутриутробной инфекции подлежат отдельной регистрации.

    Поскольку внутрибольничные инфекции новорожденных и родильниц развиваются и выявляются не только в акушерских стационарах, но и после выписки или перевода в другой стационар и характеризуются многообразием клинических проявлений, организация сбора и информации осуществляется не только в акушерских стационарах, но и в детских больницах и поликлиниках, хирургических и гинекологических отделениях и женских консультациях, патологоанатомических отделениях и др. Все эти учреждения должны оперативно сообщать по телефону в территориальный центр Роспотребнадзора и в акушерский стационар в течение 12 часов об установленном диагнозе ВБИ как у новорожденного, так и у родильницы.

    Госпитальный эпидемиолог совместно с заведующими структурными подразделениями проводит активное выявление ВБИ путем проспективного наблюдения, оперативного и ретроспективного анализа документации.

    Госпитальный эпидемиолог совместно с заведующими отделениями:

  • организует контроль за выявлением и оперативной (ежедневной) регистрацией внутрибольничных инфекций;
  • получает ежедневную информацию из всех функциональных подразделений родильного дома (отделения) о случаях инфекционных заболеваний среди новорожденных и родильниц, нарушениях санэпидрежима, результатах бактериологических исследований, необычных реакциях на введение иммунобиологических препаратов, расследует причины их возникновения и информирует руководство для принятия неотложных мер.
  • Перечень заболеваний, подлежащих учету и регистрации.

    У новорожденных:

  • конъюнктивит и дакриоцистит
  • пиодермия
  • флебит пупочной вены
  • панариций, паронихия
  • омфалит
  • отит
  • импетиго (пузырчатка), пемфигус, везикулопустулез
  • псевдофурункулез
  • мастит
  • энтероколит
  • пневмония
  • абсцесс, флегмона
  • менингит
  • остеомиелит
  • сепсис
  • постинъекционные инфекции
  • сальмонеллезы
  • вирусные гепатиты В, С
  • другие инфекционные заболевания
  • У родильниц:

  • послеоперационные инфекции акушерской раны, в т.ч. нагноение и расхождение швов
  • эндометрит
  • перитонит, в т.ч. после кесарева сечения
  • сепсис
  • мастит
  • постинфекционные инфекции
  • грипп, ОРЗ
  • пневмония
  • цистит, уретрит, пиелонефрит
  • сальмонеллезы
  • вирусные гепатиты В, С
  • другие инфекционные заболевания.
  • Проведение эпидемиологического анализа.

    Эпидемиологический анализ заболеваемости предусматривает изучение уровня, структуры, динамики заболеваемости ВБИ для оценки эпидемиологической ситуации в родильном доме (акушерском отделении) и разработки комплекса противоэпидемических мероприятий.

    Оперативный и ретроспективный анализ предусматривают изучение заболеваемости внутрибольничными инфекциями по локализации патологического процесса, этиологии и срокам их развития. Оперативный (текущий) анализ заболеваемости ВБИ проводят на основании данных ежедневной регистрации по первичным диагнозам. В ходе оперативного анализа заболеваемости проводится оценка текущей эпидемиологической обстановки и решается вопрос о благополучии или осложнении в эпидемиологическом плане, адекватности проводимых мер или необходимости их усиления.

    Для проведения оперативного и ретроспективного анализа заболеваемости необходимо располагать не только объективной информацией о заболеваемости, но и сведениями о количестве родов и детей, родившихся живыми, а также о числе пациентов, прошедших через отделения.

    Анализ заболеваемости ВБИ в родильном стационаре должен проводиться с учетом:

  • сроков возникновения заболевания,
  • даты родов,
  • даты выписки или перевода в другой стационар,
  • перемещения в пределах стационара (из палаты в палату, из отделения в отделение),
  • длительности пребывания в стационаре.
  • Групповыми заболеваниями следует считать появление 5 и более внутрибольничных заболеваний новорожденных и родильниц (суммарно), возникающих в пределах колебаний одного инкубационного периода и связанных одним источником инфекции и общими факторами передачи.

    Ретроспективный анализ заболеваемости ВБИ новорожденных и родильниц предусматривает:

  • анализ многолетней динамики заболеваемости с определением тенденции (рост, снижение, стабилизация) и темпов роста или снижения,
  • анализ годового, помесячного уровней заболеваемости,
  • сравнительную характеристику заболеваемости по отделениям,
  • изучение структуры заболеваемости по локализации патологического процесса и этиологии,
  • анализ оперативных вмешательств в родах и частоты ВБИ, связанных с ними,
  • определение соотношения легких и тяжелых форм,
  • распределение заболеваемости по срокам клинических проявлений (во время пребывания в стационаре и после выписки),
  • определение удельного веса групповых заболеваний и анализ вспышечной заболеваемости,
  • анализ летальности по локализации патологического процесса и этиологии.
  • При проведении анализа заболеваемости новорожденных следует дифференцировать ВБИ от внутриутробной инфекционной патологии.

    Ретроспективный анализ заболеваемости новорожденных и родильниц позволяет выявить закономерности эпидемического процесса, основные источники инфекции, ведущие факторы передачи и является основой для разработки профилактических и противоэпидемических мероприятий, адекватных конкретной эпидемиологической обстановке в данном родильном доме (отделении).

    Ретроспективный анализ заболеваемости медицинского персонала позволяет определить круг источников инфекции и провести мероприятия, направленные на ограничение их роли в распространении ВБИ.

    Наиболее значимыми источниками инфекции являются лица с патологией носоглотки (гаймориты, синуситы и др.), мочевыводящего тракта (вялотекущие пиелонефрит, цистит), желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерит, энтероколит), кожи и подкожной клетчатки (гнойно-воспалительные процессы).

    По результатам диспансеризации медицинского персонала выявляются лица с хроническими инфекциями и проводится их лечение.

    Микробиологический мониторинг.

    Микробиологический мониторинг - важный параметр эпидемиологического надзора, преследующий цель определить этиологическую структуру ВБИ, выявить циркуляцию госпитального штамма и оценить качество противоэпидемического режима.

    Микробиологический мониторинг осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями, оперативными отделами центров Роспотребнадзора (госсанэпиднадзора), дезинфекционными станциями.

    Микробиологический контроль стерильности проводится лечебно-профилактическими учреждениями 1 раз в месяц, центрами Роспотребнадзора (госсанэпиднадзора) или дезинфекционными станциями - 1 раз в квартал.

    Исследованию подлежат:

    • лекарственные формы для инъекций,
    • лекарственные формы для обработки слизистых оболочек и ухода за кожей новорожденных,
    • растворы для питья,
    • шовный материал,
    • перевязочный материал,
    • хирургические перчатки,
    • наборы для первичной и повторной обработки новорожденных,
    • материалы для новорожденных в стерилизационных коробках (биксах),
    • материалы для операционной в стерилизационных коробках (биксах),
    • индивидуальные комплекты для приема родов,
    • зонды, катетеры,
    • другие изделия медицинского назначения.

    Санитарно-бактериологические исследования объектов окружающей среды проводятся в следующих случаях:

    • по эпидемиологическим показаниям,
    • при неудовлетворительном соблюдении санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в акушерском стационаре (на усмотрение центров госсанэпиднадзора),
    • с целью контроля качества заключительной дезинфекции перед открытием акушерского стационара, закрывавшегося в связи с неблагополучной эпидемиологической обстановкой.

    При расшифровке этиологической структуры ВБИ новорожденных и родильниц необходимо учитывать не только данные лабораторных исследований, полученные во время пребывания в родильном доме, но и сведения, поступающие из детской поликлиники, больницы, женской консультации, гинекологических и хирургических отделений.

    Сведения о микробиологическом подтверждении или изменении диагноза в течение 12 часов передаются в территориальные центры Роспотребнадзора (госсанэпиднадзора) для последующей информации администрации акушерских стационаров. Выявлению госпитальных штаммов - возбудителей ВБИ способствуют данные внутривидового типирования, определение эпидемиологических маркеров: серо-, био- или фаговаров, плазмидного профиля, антибиотикограммы. Выявление спектра доминирующих в патологии возбудителей, своевременное выявление смены микроорганизмов, ответственных за ВБИ, позволит вносить коррективы в сложившуюся систему профилактических и противоэпидемических мероприятий, предупредить вспышки, обеспечивать снижение заболеваемости ВБИ.

    Выявление групп и факторов риска.

    Поскольку большинство возбудителей ВБИ относятся к условно патогенным микроорганизмам, проявляющим свои свойства на фоне снижения неспецифических защитных сил организма, важное значение приобретает определение групп риска среди новорожденных и родильниц.

    Группами риска возникновения ВБИ среди родильниц считаются женщины:

  • с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями,
  • с болезнями мочеполовой системы, в том числе кольпитами,
  • с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (инфекционные осложнения при предыдущих беременностях, привычное невынашивание и др.),
  • после оперативного родоразрешения, особенно кесарева сечения,
  • с кровотечениями в послеродовом периоде,
  • с анемией.
  • К группам риска возникновения ВБИ среди новорожденных относятся:

  • недоношенные,
  • родившиеся у матерей с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями или перенесших острое инфекционное заболевание во время беременности,
  • после оперативного родоразрешения, особенно кесарева сечения,
  • с врожденными аномалиями развития,
  • с родовой травмой,
  • с синдромом дыхательных расстройств,
  • с хронической внутриутробной гипоксией и асфиксией в родах,
  • родившиеся у матерей, страдающих алкоголизмом, наркоманией и др.
  • К факторам риска возникновения ВБИ новорожденных и родильниц относятся: инвазивные лечебно-диагностические вмешательства (инъекции, трансфузии, катетеризация сосудов, мочевыводящих путей, взятие крови, пункции, эндоскопические исследования), искусственное вскармливание и др. Имеет значение кратность и длительность процедур. При абдоминальном родоразрешении (кесарево сечение) важно учитывать в экстренном или плановом порядке оно проводится.

    Факторы риска необходимо учитывать при осуществлении эпидемиологического надзора и проведении мер борьбы с ВБИ. В каждом случае необходимо строго обосновывать целесообразность проведения тех или иных процедур, особенно инвазивных.

    Определение предпосылок и предвестников эпидемиологического

    неблагополучия родильного стационара.

    Осложнению эпидемиологической обстановки могут способствовать две группы факторов (предпосылок). Одна из них связана с санитарно-техническим состоянием стационара, другая - с организацией работы и контингентом лиц, поступающих на роды.

    К первой группе относятся:

  • недостаточное материально-техническое оснащение оборудованием, инструментарием, перевязочным материалом, лекарствами,
  • недостаточный набор и площади помещений, перекрест технологических потоков,
  • нарушения в работе приточно-вытяжной вентиляции,
  • аварийные ситуации на водопроводной и канализационной системах, перебой в подаче горячей и холодной воды, нарушения в тепло- и энергоснабжении,
  • перебои в поставке белья, дезинфицирующих средств и т.д.
  • Вторая группа предпосылок включает:

  • перегрузку стационара,
  • нарушение цикличности заполнения палат,
  • несвоевременный перевод новорожденных и родильниц в соответствующие стационары.
  • При выявлении предпосылок возникновения эпидемиологического неблагополучия госпитальный эпидемиолог оперативно доводит всю информацию до сведения главного врача родильного дома и центров Роспотребналзора (госсанэпиднадзора). Принимаются меры по устранению нарушения. Усиливается весь комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий.

    В ходе оперативного анализа важно своевременно выявить предвестники осложнения эпидемиологической ситуации в родильном стационаре:

  • изменение уровня заболеваемости (рост) ВБИ новорожденных
  • рост заболеваемости родильниц
  • рост ВБИ после оперативных пособий в родах
  • изменение в структуре заболеваемости по локализации патологического процесса, появление случаев с множественной локализацией,
  • изменение этиологической структуры заболеваемости, выделение преимущественно одного вида возбудителя,
  • изменение в соотношении легких и тяжелых форм. Рост тяжелых форм свидетельствует, как правило, о существенном недоучете легких форм и(или) возникшем эпидемиологическом неблагополучии,
  • преобладание одной из клинических форм в структуре ВБИ новорожденных или родильниц, появление генерализованных форм,
  • возникновение 2 и более случаев заболеваний, связанных между собой,
  • рост заболеваемости гнойно-воспалительными и другими инфекциями среди медицинского персонала,
  • возрастание числа диагнозов "внутриутробная инфекция".
  • Своевременное выявление вышеуказанных признаков позволяет оперативно провести необходимые мероприятия для предотвращения дальнейшего осложнения эпидемиологической ситуации. При невозможности устранения предпосылок и предвестников осложнения эпидемиологической ситуации ставится вопрос о прекращении работы родильного дома.

    Оценка эпидемиологической ситуации.

    Анализ всей вышеприведенной информации дает возможность получить объективные данные об особенностях эпидемического процесса внутрибольничных инфекций у новорожденных и родильниц в данном акушерском стационаре, основных причинах, обусловливающих заболеваемость, оценить эпидемиологическую ситуацию и разработать комплекс эффективных противоэпидемических мероприятий.

    Оценка эффективности мер борьбы и профилактики ВБИ.

    Оценка эффективности проводимых мероприятий проводится на основании состояния эпидемиологической обстановки в родильном доме. Оцениваться может как комплекс проведенных мероприятий, так и отдельные меры. Эффективность отдельных мероприятий целесообразно изучать при апробации новых форм и методов работы, испытании отдельных методик и препаратов. Данные эпидемиологического надзора являются основой для планирования и проведения эффективной, научно обоснованной системы профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на снижение ВБИ в акушерских стационарах.

    В заключение этого раздела хочется отметить, что в ЛПУ проводится не только значительная лечебно-диагностическая деятельность, но и весьма обширный комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленный на профилактику ВБИ. Во главе всей этой многогранной работы по профилактике ВБИ в ЛПУ стоят клинический (больничный) эпидемиолог и главная (старшая) медицинская сестра - основные организаторы, исполнители и ответственные контролеры, от правильности деятельности которых зависит многое. Сознательное отношение и тщательное выполнение врачами и медицинским персоналом требований противоэпидемического режима в ЛПУ предотвратит профессиональную заболеваемость сотрудников, что позволит в значительной степени снизить риск заболевания ВБИ и сохранить здоровье пациентам.




    [ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

     Поиск по медицинской библиотеке

    Поиск
      

    Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



    Реклама

    Мнение МедРунета
    Чем вы руководствуетесь в выборе медицинского учреждения?

    Советами родных и знакомых
    Отзывами на специализированных сайтах
    Собственным опытом
    Информацией, представленной на сайте учреждения
    Рекламой
    Другими причинами



    Результаты | Все опросы

    Рассылки Medlinks.ru

    Новости сервера
    Мнение МедРунета


    Социальные сети

    Реклама


    Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





    MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
    При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.