Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 6.1. Организация экспертизы качества и безопасности лекарственной помощи (общие вопросы)

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Экспертиза ятрогении / 6.1. Организация экспертизы качества и безопасности лекарственной помощи (общие вопросы)
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 4813; прочтений - 444
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

6.1. Организация экспертизы качества и безопасности лекарственной помощи (общие вопросы)

В новых экономических условиях потребовалась реализация концепции «измерения результатов деятельности отдельного врача, подразделения и ЛПУ», однако измерение результатов КМП в виде уровня соответствия производимых услуг принятым технологическим (протоколам) и организационным стандартам (порядкам), без учета мнения потребителя (пациента), не давало возможности четко установить причинно-следственные связи «брака» в работе. С этой точки зрения следует признать, что без рассмотрения теоретических вопросов методов экспертизы качества производства товаров и услуг решение проблемы управления качеством в медицине занятие малоперспективное.

Под обеспечением качества следует понимать медицинские мероприятия, направленные на достижение заданного уровня качества. Независимо от характера обеспечения качества, непременным является реализация следующих моментов:

  • определение проблем и приоритетов оказания медицинской помощи;
  • формирование специфических для области анализа проблем критериев качества (установление стандартов) и определение цели;
  • ретроспективный и текущий анализ ситуации, медицинских документов и сбор информации;
  • анализ установленных проблем и подготовка рекомендаций для принятия решений;
  • внедрение рекомендаций на практике;
  • оценка достигнутых результатов.
  • Следует подчеркнуть, что реализация перечисленных моментов в процессе работы и исследований требует организации соответствующих программ обеспечения и экспертизы качества. Эти программы позволяют гарантировать предоставление медицинской помощи определенного уровня, систематическую его оценку по согласованным и заранее установленным стандартам. Следовательно, в системе контроля качества можно выделить компонент анализа и оценки деятельности (audit) и компонент стандартов или эталонной системы показателей (standards). Понятийный аппарат и взаимосвязи компонентов обеспечения качества укладываются в следующую схему принципиальных подходов к экспертизе качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования, когда фактические результаты производства медицинских услуг сравниваются с эталонными критериями/стандартами с последующей оценкой фактической эффективности и принятием управленческих решений (рис. 6.1).

    В практической деятельности здравоохранения многих стран мира внедрялось ранее, внедряется и, вероятнее всего, будет внедряться великое множество вариантов экспертизы качества производственных процессов медицинских учреждений, часть из них, не пройдя проверки временем и практикой, сузила свои масштабы, другая часть применяется достаточно широко и эффективно.

    Рис 6.1. Принципиальная схема экспертизы качества медицинской помощи

    Рис 6.1. Принципиальная схема экспертизы качества медицинской помощи

    В целом их можно свести к ограниченному количеству подходов:

  • анализ отклонения от установленной «нормы»;
  • многофакторный анализ деятельности ЛПУ или отдельного врача;
  • анализ структуры ЛПУ или системы здравоохранения;
  • анализ технологий ЛПУ или системы здравоохранения;
  • анализ результатов деятельности ЛПУ или системы здравоохранения;
  • анализ стоимости медицинских услуг;
  • анализ опроса населения, врачей, медицинского персонала и пр.;
  • анализ деятельности ЛПУ на основании скрининговых программ соответствия заданным критериям качества;
  • анализ деятельности ЛПУ по программе, составленной из комбинации перечисленных выше методов.
  • В конечном итоге те или иные подходы к анализу КМП предусматривают наличие определенных критериев, эталонов структуры, процесса и результатов деятельности медицинского учреждения, т. е. наличие стандартов. В условиях модернизации отечественного здравоохранения, одной из основных целей которого является улучшение качества медицинской помощи, использование адекватных методов для его оценки относится к ключевым вопросам. Еще 10-15 лет назад экспертный подход в ЭКМП нам неким откровением, поскольку он представлялся шагом вперед. Тогда нам открылись возможности самой системы экспертных оценок, что, как казалось в то время, позволит решить проблему низкого качества производимых медицинских услуг за счет ужесточения требований организационных и технологических стандартов, а самое главное в формировании требований нормативного порядка к их неукоснительному исполнению.

    Но уже к 2000 году среди специалистов, которые занимались управлением качеством производства медицинских услуг, появились врачи и организаторы здравоохранения, высказывающие сомнения в правильности выбранного пути. Большое значение в формировании числа «сомневающихся» имели предоставленные Федеральным фондом ОМС стажировки для медицинских экспертов в страховых медицинских организациях и ЛПУ экономически развитых стран Европы и США. В них эксперты воочию убеждались в том, что бюрократическая модель управления качеством работает только в системе жестко централизованной вертикали управления, которая не допускает сомнения в правоте «контролеров» и их выводов. Большое значение в движении вперед по пути перемен в обеспечении качества имели доступные публикации наработок отечественных и зарубежных ученых по программе «Здравреформ» и научные партнерства между университетами России и США в рамках реализации программы Агентства по международному развитию США.

    Современный этап развития теории экспертных оценок. На рубеже XIX-XX веков в здравоохранении США началось движение к повышению медицинских стандартов. В 1910 г. Авраам Флекснер обобщил результаты инспекционной поездки по 163 американским и канадским медицинским учебным заведениям. В своем знаменитом «Докладе Флекснера» он рекомендовал закрыть 124 медицинские школы. Причина: плохая материально-техническая база, отсутствие финансовых средств и низкий уровень учебных программ. Его доклад оказал влияние на уровень преподавания и оснащенности медицинских учебных заведений только через 25 лет, но, тем не менее, именно он послужил первым импульсом для большого начинания - совершенствования системы медицинского образования.

    В свое время Аведис Донабедиан (1993) писал: «Ведущая роль и главная ответственность (за качество медицинской помощи) принадлежит медицинским работникам, ежедневно оказывающим помощь пациентам. Поэтому именно они лучше, чем кто бы то ни было, должны видеть кратчайший путь к обеспечению высокой эффективности, действенности и целесообразности медицинского обслуживания. Им достаточно лишь по-новому взглянуть на взаимодействие врач–пациент: они без труда поймут, что именно им принадлежит важная роль главных защитников благополучия и интересов пациентов - каждого и всех вместе. Правда, возможно это при одном условии: они осознают, что управление качеством медицинской помощи составляет их первостепенную, важнейшую обязанность, что качество медицинской помощи составляет моральный фундамент, который должен быть основой их профессиональной деятельности, и без которого они неизбежно обречены на профессиональную неудачу… Качество медицинской помощи… принадлежит всем нам, и каждый из нас обязан сыграть яркую и, бесспорно, необходимую роль в повышении качества».

    Методы оценки мнений экспертов – это методы позволяющие выразить в количественной или качественной форме позиции экспертов по широкому кругу вопросов ЭКМП с целью подготовки информации для принятия решений. Существует значительное число таких методов. В одних с каждым экспертом работают отдельно, он даже не знает, кто еще является экспертом, а потому высказывает свое мнение независимо от авторитетов. В других экспертов собирают вместе для подготовки материалов для руководителей ЛПУ, при этом эксперты обсуждают проблему друг с другом, учатся друг у друга и неверные мнения отбрасываются. В одних методах число экспертов фиксировано и таково, чтобы статистические методы проверки согласованности мнений и затем их усреднения позволяли принимать обоснованные решения. В других - число экспертов растет в процессе проведения экспертизы, например, при использовании метода «снежного кома» (Орлов А.И., 1974).

    В настоящее время не существует научно обоснованной классификации методов оценок мнений экспертов и тем более - однозначных рекомендаций по их применению. В контексте обсуждаемых вопросов в настоящей главе следует выделить основные проблемы в рассматриваемой области.

    Что должна представить экспертная комиссия ЛПУ в результате своей работы – информацию для принятия решения руководителями ЛПУ – менеджерами или проект самого решения? От ответа на этот методологический вопрос зависит организация работы экспертной комиссии ЛПУ.

    Если целью экспертизы является сбор информации для генерального менеджера (главного врача), то экспертная группа собирает возможно больший объем относящейся к делу информации, аргументов «за» и «против» определенных вариантов решений. Полезен метод постепенного увеличения числа экспертов, описанный А.И. Орловым в 1979 году. Сначала первый эксперт приводит свои соображения по рассматриваемому вопросу. Составленный им материал передается второму эксперту, который добавляет свои аргументы. Накопленный материал поступает к следующему – третьему эксперту... Процедура проведения «комиссионной экспертизы» заканчивается, когда иссякает поток новых соображений. Отметим, что эксперты в рассматриваемом методе только поставляют информацию, аргументы «за» и «против», но не вырабатывают согласованного проекта решения. Нет никакой необходимости стремиться к тому, чтобы экспертные мнения были согласованы между собой. Более того, наибольшую пользу приносят эксперты с мышлением, отклоняющимся от массового, поскольку именно от них следует ожидать наиболее оригинальных аргументов.

    Если целью экспертизы является подготовка проекта решения для генерального менеджера, то экспертная группа кроме сбора информации применяют математические методы её обработки. При этом используют догмы согласованности и одномерности.

    & Догма согласованности. Считается, что решение может быть принято лишь на основе согласованных мнений экспертов. Поэтому исключают из экспертной группы тех, чье мнение отличается от мнения большинства. При этом отсеиваются как неквалифицированные лица, попавшие в состав экспертной комиссии по недоразумению или по соображениям, не имеющим отношения к их профессиональному уровню, так и наиболее оригинальные мыслители, глубже проникшие в проблему, чем большинство. Следовало бы выяснить их аргументы, предоставить им возможность для обоснования их точек зрения. Вместо этого их мнением, как правило, пренебрегают. Бывает и так, что эксперты делятся на две или более групп, имеющих единые групповые точки зрения.

    Поскольку число экспертов обычно не превышает 5-8 (10-15), то формальная статистическая согласованность мнений экспертов может сочетаться с реально имеющимся разделением на группы. Если же обратиться к конкретным методам расчетов, например, с помощью коэффициентов конкордации на основе коэффициентов ранговой корреляции Кендалла или Спирмена, то необходимо помнить, что на самом деле положительный результат проверки согласованности таким способом означает ни больше, ни меньше, как отклонение гипотезы о независимости и равномерной распределённости мнений экспертов на множестве всех ранжировок.

    С целью искусственно добиться согласованности стараются уменьшить влияние мнений «экспертов-диссидентов». Жесткий способ борьбы с диссидентами состоит в их исключении из состава экспертной комиссии. Мягкий способ борьбы с диссидентами состоит в применении робастных (устойчивых) статистических процедур. Однако при этом игнорируются (не достигают генерального менеджера) аргументы диссидентов. В любом из двух способов борьбы с диссидентами руководитель ЛПУ лишается информации, идущей от диссидентов, а потому может принять необоснованное решение, которое приведет к отрицательным последствиям.

    & Догма одномерности. Распространен довольно примитивный подход так называемой «квалиметрии», согласно которому объект всегда можно оценить одним числом. Каждый объект можно оценивать по многим показателям качества. Например, изготовленный зубной протез можно оценивать по таким показателям:

    материал, из которого изготовлен протез,

    качество обрабатываемых поверхностей,

    плотность смыкания с зубами-антагонистами,

    наличие 2 – 3 точек контакта на молярах и премолярах соответственно и т.п.

    Можно ли свести оценки по этим показателям вместе?

    Определяющим является конкретный пациент, для которого изготавливается зубной протез. Для одних пациентов ведущее место занимают эстетические требования, для других – надежность, для третьих – функциональное соответствие и пр.

    Таким образом, важна конкретная (узкая) постановка задачи перед экспертами. Но такой постановки зачастую нет, а тогда мотивы разработки обобщенного показателя качества услуг не имеют объективного характера. Рыночные отношения требуют индивидуализации производства медицинских услуг в условиях конвейерного производства. Альтернативой единственному обобщенному показателю является математический аппарат типа многокритериальной оптимизации – множества Парето и т.д.

    Подбор экспертов. Проблема подбора экспертов является одной из наиболее сложных. Очевидно, в качестве экспертов необходимо использовать тех специалистов, чьи суждения в наибольшей степени помогут принятию адекватного решения. Но как выделить, найти, подобрать таких людей? Надо прямо сказать, что нет методов подбора экспертов, наверняка обеспечивающих успех экспертизы.

    Часто предлагают использовать методы взаимооценки и самооценки компетентности экспертов. С одной стороны, кто лучше может знать возможности эксперта, чем он сам? С другой стороны, при самооценке компетентности скорее оценивается степень самоуверенности эксперта, чем его реальная компетентность. Тем более, что само понятие «компетентность» строго не определено. Можно его уточнять, выделяя составляющие, но при этом усложняется предварительная часть деятельности экспертной комиссии.

    При использовании метода взаимооценки, помимо возможности проявления личностных и групповых симпатий и антипатий, играет роль неосведомленность экспертов о возможностях друг друга. В современных условиях достаточно хорошее знакомство с работами и возможностями друг друга может быть лишь у врачей и других специалистов, много лет работающих совместно. Однако привлечение таких пар специалистов не очень-то целесообразно, поскольку они слишком похожи друг на друга.

    Использование формальных показателей (должность, ученые степень и звание, стаж, категория, число публикаций...), очевидно, может носить вспомогательный характер. Успешность участия в предыдущих экспертизах врачей-экспертов, т.е. таких экспертов, которые участвуют в длинных сериях однотипных экспертиз. Однако, увы, наиболее интересны и важны уникальные экспертизы при формировании исков о возмещении морального и материального ущерба при ненадлежащем оказании медицинской помощи, проведении больших проектов, касающихся серии случаев внутрибольничного инфицирования или других случаев экспертиз, не имеющих аналогов.

    В случае, если процедура экспертизы предполагает совместную работу экспертов, большое значение имеют их личностные качества. Один «говорун» может парализовать деятельность всей комиссии.

    Есть полезный метод упоминаемого зарубежными авторами «снежного кома», при котором от каждого специалиста, привлекаемого в качестве эксперта, получают несколько фамилий тех, кто может быть экспертом по рассматриваемой тематике. Очевидно, некоторые из этих фамилий встречались ранее в деятельности Рабочей группы, а некоторые - новые. Процесс расширения списка останавливается, когда новые фамилии перестают встречаться. В результате получается достаточно обширный список возможных экспертов. Ясно, что если на первом этапе все эксперты были из одного «клана», то и метод «снежного кома» даст, скорее всего, лиц из этого «клана», мнения и аргументы других «кланов» будут упущены (Орлов А.И., 1995).

    Содержание системы управления КМП. Любая система, в т.ч. производственная система, как отдельного ЛПУ, так и комплекса ЛПУ на региональном уровне, должна работать в единой организационной технологии отрасли здравоохранении государства, которая в свою очередь должна соответствовать определенным принципам функционирования систем (рис. 6.2.).

    Рис. 6.2. Внутренняя и внешняя среда производства медицинских услуг

    Рис. 6.2. Внутренняя и внешняя среда производства медицинских услуг

    Система медицинских учреждений, как в государственном, так и в коммерческом секторе должна решать определенные задачи для достижения цели/результата функционирования отечественного здравоохранения. В частности, с точки зрения обеспечения достаточного уровня доступности, качества и безопасности производимых услуг система медицинских учреждений должна стремиться к достижению определенных результатов деятельности в виде атрибутов здоровья обслуживаемых контингентов.

    В соответствии с существующим законодательством РФ органы управления отвечают за готовность ЛПУ оказывать медицинскую помощь надлежащего качества.

    Они несут ответственность в области охраны здоровья населения территории, для чего имеют определенные ресурсы, которые должны обеспечить следующее:

    • лицензирование и аккредитацию ЛПУ независимо от форм собственности;
    • профессиональную подготовку медицинских кадров;
    • необходимый уровень научных исследований по проблемам оказания медицинской помощи населению и охраны его здоровья;
    • развитие и поддержание функционирования на должном уровне материально-технической базы учреждений здравоохранения;
    • субсидирование конкретных муниципальных образований с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий;
    • оплату дорогостоящих видов медицинской помощи и обеспечение оказания их на должном уровне;
    • финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;
    • организацию оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий и пр.

    На основании исследования трех основных условий функционирования системы производства медицинских услуг и строится ее анализ:

  • Структура системы (стандарт структуры)
  • Технологии системы (стандарт процесса производства медицинских услуг - технические и технологические стандарты)
  • Программа достижения результата функционирования системы или сам результат (стандарты моделей конечных результатов).
  • Кроме показателей здоровья пациентов, необходимо рассматривать работу системы и с точки зрения условий стандартизации и выполнения стандартов УКМП (ИСО серии 9000), которые определяют как качество, так и эффективность произведенной продукции.

    Система здравоохранения региона должна предпринять меры по поэтапному формированию управления качеством с учетом состава и содержания факторов внешней среды производителя медицинских услуг (ОУЗ, ТФ ОМС, ЛПУ, СМО и др.).

    Что же относительно производителей (ЛПУ), то в них проводится внутриведомственный контроль КМП с опорой на методы самоконтроля на каждом рабочем месте. Благодаря этому появляется возможность влиять на результат, т. е. на состояние здоровья пациента при окончании лечения.

    Фонды ОМС и страховые медицинские организации осуществляют вневедомственный контроль качества медицинской помощи (контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в основном с целью объективизации соответствия затрат результатам оказанной медицинской помощи.

    Роспотребнадзор осуществляют государственный контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи и сертификационной деятельностью, а так же объективизацию соответствия структуры (основные фонды, ресурсы) медицинским и организационным технологиям.

    Что касается обществ защиты прав потребителей, антимонопольного комитета, то эти структуры осуществляют контроль с позиции объективизации КМП и осуществляют гарантии демонополизации медицинской помощи населению. Профсоюзы могут реализовать свое участие в обеспечении КМП населению с помощью многосторонних соглашений с органами управления и работодателями, а также через свое представительство в Правлении Фонда ОМС, согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги и пр.

    Территориальные органы Роспотребнадзора РФ осуществляют свои функции по контролю за КМП через обеспечение требований по безопасности медицинских услуг, осуществление координационной деятельности с органами территориального управления по безопасности медицинской помощи населению. Вся выше описанная система должна соответственно координироваться органом управления здравоохранения субъекта РФ.

    Внутриведомственная система экспертизы КМП осуществляется менеджерами ЛПУ различных форм собственности, органами и учреждениями здравоохранения. Эта система реализуется через достаточно сложную структуру обеспечения КМП, где существует три уровня контроля.

    Первый уровень контроля КМП анализирует взаимоотношения в системе: врач пациент, которые разбиты на значительное число отдельных элементов, складывающихся в целом в организационную или медицинскую технологию (процесс).

    В результате осуществления технологического процесса, состоящего из совокупности технологических операций, происходит качественное изменение обрабатываемых сред, их формы, строения, материальных (технических) и потребительских свойств. Поэтому наиболее общим содержанием понятия технология, которое мы оставим для дальнейшего его применения в рассмотрении функций системы экспертного контроля качества – это совокупность приемов и способов производства медицинских услуг.

    Разделение процесса оказания медицинских услуг (конвейера по оказанию медицинской помощи) на отдельные элементы, операции позволяет контролировать, в первую очередь, отдельные элементы, а в конечном итоге, и весь технологический процесс, т.е. работу всего конвейера (рис. 6.3).

    При этом отдельные элементы процесса необходимо выразить в числовом выражении, что позволит проводить и статистический контроль технологического процесса.

    Рис. 6.3.Общий принцип построения системы производства медицинских услуг

    Рис. 6.3.Общий принцип построения системы производства медицинских услуг

    Цели и функции ведомственного, вневедомственного и независимого контроля КМП.

    Экспертиза законченных случаев оказания медицинских услуг является основным содержанием модели контроля качества медицинской помощи.

    После реализации одной из первых редакций Закона о медицинском страховании граждан РФ совместный приказ Минздрава России и ФФОМС от 24.10.1996 г. № 363/77 «О совершенствовании контроля КМП населению Российской Федерации», определил понятия ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи в условиях реализации на территории Российской Федерации программы обязательного медицинского страхования и установивший полномочия экспертов, осуществляющих проведение экспертизы. С течением времени этот приказ потерял свою актуальность, был признан не соответствующим требованиям, предъявляемым к нормативным актам в Российской Федерации, и отменен приказом Минздравсоцразвития России и ФОМС от 04.05.2007 г. № 318/94 в связи с отсутствием его регистрации в Министерстве Юстиции РФ.

    В конечном итоге все, что касалось вневедомственной ЭКМП было разрешено с момента введения норм Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», котрый сформулировал новые подходы к осуществлению контроля качества медицинской помощи. Для введения новых подходов к контролю КМП в системе ОМС ФОМС разработал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. приказом ФОМС 01 декабря 2010г. № 230).

    В связи с возрастающей ролью контроля качества медицинской помощи со стороны ФОМС, ТФОМС и СМО, устанавливаются новые требования к специалистам, осуществляющим контроль качества медицинской помощи, возникает неотложная потребность единого подхода к подготовке специалистов, осуществляющих контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

    Новый закон установил определенные требования к допуску специалистов–экспертов и экспертов качества медицинской помощи к экспертной работе, с обязательным формированием территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. На основании принятых изменений в законодательную базу специалистом в экспертной деятельности может быть эксперт, прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, по специально созданной модульной обучающей программе, в рамках реализации требований современного законодательства РФ и приказа ФОМС № 230.

    Тем не менее, работа по экспертизе качества оказания медицинской помощи в субъектах Российской Федерации не приостанавливалась и строилась в соответствии с наработанной ранее идеологией, которая, кроме непосредственного внутриведомственного контроля качества, предусматривала оценку использования ресурсов ЛПУ, оценку удовлетворенности пациента, а так же выявление дефектов и профессиональных ошибок медицинских работников.

    Существовало, а во многих учреждениях существует до сих пор, несколько уровней внутреннего контроля в ЛПУ.

  • Самоконтроль медицинского работников за соблюдением реализации стандартной технологии производства медицинских услуг на конкретном рабочем месте, во многих случаях в качестве такого стандарта в 1990 годах применялся стандарт КСГ, а после 1998 года – протокол оказания медицинской помощи при той или иной нозологии, утвержденный на федеральном или региональном уровне.
  • Уровень контроля, осуществляемый заведующим отделением (линейным менеджером), который сочетал в себе две функции: профессиональную лечебную, поскольку был самым подготовленным, практикующим врачом и управленческую, управляя работой своего подразделения, выполняя стандартные функции менеджера (планирование–организация–руководство–контроль).
  • Уровень контроля администрации ЛПУ, который осуществлялся заместителем главного врача по клинико-экспертной работе или заместителем главного врача по лечебной работе.
  • Эти виды контроля проводились, как правило, в виде сплошного статистического наблюдения, выводы доводились до коллектива, руководителей подразделений и администрации ЛПУ. Уровень КМП при таких экспертных оценках, всегда завышался, что не мотивировало производителей медицинских услуг к бездефектной работе и стимулировало «уравниловку» в системе дополнительных выплат на основании коэффициента трудового участия (КТУ) и положения о премировании за достижения высоких результатов показателей качества.

    В настоящее время все чаще и чаще в качестве внутреннего контроля применяются методики целевых экспертиз, когда на конвейере по производству медицинских услуг выявляется проблема не позволяющая добиться планируемого уровня МКР (госпитальная летальность, послеоперационная летальность, уровень нозокомиальных инфекций, уровень осложнений, связанных с проведением манипуляций, расхождение диагнозов, незапланированные регоспитализации и т.п.) Для проведения работы в ЛПУ по целевым экспертизам, как правило, создается экспертная группа, которая формируется по поручению руководителя ЛПУ. Такая экспертная группа решает проблемы методического плана:

  • Согласование единой методологии оценки КМП;
  • Применение математических методов в экспертных оценках;
  • Формирование согласованности и одномерности результатов экспертных оценок;
  • Применение методики формальной статистической согласованности мнений экспертов с помощью коэффициентов конкордации на основе коэффициентов ранговой корреляции Кендалла или Спирмена;
  • Применение подхода так называемой «квалиметрии», согласно которому объект экспертизы можно оценить одним числом.
  • Применение альтернативного единственному обобщенному показателю математического аппарата типа многокритериальной оптимизации – множества Парето и т.д.
  • Кроме того экспертная группа решает и значительное число прикладных проблем, формируя разработку и выполнение основных стадий проведения медицинской экспертизы в виде последовательных шагов:

  • формулировка генеральным менеджером/руководителем ЛПУ цели экспертизы;
  • подбор руководителем ЛПУ основного состава экспертной группы;
  • разработка экспертной группой и утверждение у генерального менеджера технического задания на проведение экспертизы;
  • разработка экспертной группой подробного сценария проведения сбора и анализа экспертных мнений (оценок), включая как конкретный вид экспертной информации, так и конкретные методы анализа этой информации;
  • подбор экспертов в соответствии с их компетентностью;
  • формирование экспертной комиссии (целесообразно заключение договоров с экспертами об условиях их работы и ее оплаты, утверждение генеральным менеджером состава экспертной комиссии);
  • проведение сбора экспертной информации;
  • анализ экспертной информации;
  • интерпретация полученных результатов и подготовка заключения для генерального менеджера–руководителя ЛПУ;
  • официальное окончание деятельности экспертной группы.
  • Предметом экспертизы является процесс производства медицинских услуг (процессный подход), в целом или его часть который позволяет оценить:

  • Лечебно-диагностический процесс в конкретном клиническом случае.
  • Действия врача и другого медицинского персонала в некоторой совокупности клинических случаев.
  • Действие лекарственного средства, биопрепаратов в конкретных клинических случаях.
  • Уровень качества и безопасности медицинской помощи за определенный период.
  • Уровень квалификации врачебного и другого медицинского персонала.
  • Уровень экономической эффективности деятельности ЛПУ (подразделения, отдельного врача и т.п.)
  • Уровень здоровья населения определенного региона или изменения этого уровня в результате выполнения социальной или целевой медицинской программы и др.
  • Целью внутреннего контроля качества являются оценка одного или нескольких направлений деятельности производственного конвейера и медицинского персонала:

  • Оценка правильности действия или решения врача, отделения ЛПУ или ЛПУ в целом в конкретном клиническом случае.
  • Оценка профессионального уровня медицинского работника или группы медицинских работников, занятых в диагностическом или лечебном процессе определенного вида, по их действиям и решениям в совокупности клинических случаев.
  • Оценка качества и безопасности медицинской помощи в следующих случаях:
  • при выполнении диагностических и лечебных процедур без отклонения от технологии;
  • при выполнении диагностических и лечебных процедур при отклонении от технологий;
  • при выполнении диагностических и лечебных процедур в экстремальных условиях;
  • при нарушении правил поведения и предписаний врачей со стороны пациента.
  • В конечном итоге основой внутреннего контроля качества производимых медицинских услуг является самоконтроль специалистов, принимающих участие в любых производственных процессах, начиная от санобработки пациента в приемном отделении, кончая производством самым сложным в технологическом отношении оперативным вмешательством.

    Самоконтроль на входе на конвейер по производству медицинских услуг предполагает следующее. В приемном отделении ЛПУ анализируется состояние пациента при поступлении в стационар или в смотровом кабинете, при принятии на лечение в поликлинику, ретроспективно оцениваются предшествующие медицинские услуги, повлиявшие или не повлиявшие на состояние конкретного пациента. Это, прежде всего, анамнестические данные и объективный статус при первичном осмотре, своевременность поступления на лечение, правильность тактики предыдущего обследования, лечения и пр. Контроль на входе предполагает анализ длительности предыдущего лечения, времени пребывания в приемном отделении до госпитализации и т.п.

    Самоконтроль процесса и результатов осуществляется на основании стандартов обследования, лечения и исходов заболевания, т. е. стандартов КСГ или протоколов оказания медицинской помощи, характеризующих состояние пациента при выписке или переводе на следующий этап производства медицинских услуг.

    Экспертный контроль заведующего отделением может быть на входе, как в поликлинике, так и в стационаре, во время оказания медицинской помощи, а также во время выписки пациента или при переводе в другое лечебное подразделение или ЛПУ.

    Второй уровень контроля КМП оценивает деятельность по оказанию медицинской помощи на уровне ЛПУ, причем оценка деятельности складывается из интегральной оценки деятельности всех индивидуальных уровней, а также степени достижения утвержденной модели конечных результатов деятельности ЛПУ. Этот уровень контроля осуществляется заместителем главного врача (менеджером) ЛПУ по клинико-экспертной работе и соответствующей комиссией ЛПУ. На этом уровне контроля КМП целесообразно использовать три основных направления экспертизы:

  • оценка КМП по случаям законченного лечения выписанных пациентов;
  • оценка выявленных дефектов оказания медицинской помощи (грубые дефекты диагностики и лечения, приведшие к развитию нового патологического состояния или резкому ухудшению основного заболевания; внутрибольничные инфекции; неоправданные оперативные вмешательства; нарушение санитарно-эпидемиологического режима и пр.);
  • оценка уровня летальности как в целом по ЛПУ, так и по его подразделениям.
  • Третий уровень контроля качества производства медицинских услуг оценивает деятельность производственной системы. На этом уровне весьма целесообразно проводить оценку деятельности службы в целом. Критериями оценки, интегральными показателями службы должны являться коэффициенты достижения конечных результатов ее деятельности по вопросам первичной, вторичной и третичной профилактики, раннего выявления патологии, по уровням заболеваемости по обращаемости, госпитальной заболеваемости, эффективности диспансеризации, уровню осложнений, инвалидности, смертности, клинической и экономической эффективности ЛПУ и т.п.

    Комплексная система управления эффективностью и качеством деятельности ЛПУ предполагает четкую работу всех звеньев управления и совпадения их интересов по обеспечению КМП на всех уровнях. На основе стандартизации медицинских технологий и операций следует обеспечить четкую организацию медицинского обслуживания, регламентации труда исполнителей, структуры, объема помощи на всех этапах реализации медицинского технологического процесса, оптимального размещения всех видов ресурсов и контроля за их использованием.

    Для решения этой проблемы необходимо расширение комплекса стандартов не только на планирование и учет деятельности ЛПУ, но и на всю систему хозрасчетных взаимоотношений, включая основные положения:

  • организация внутриучрежденческого хозрасчета;
  • планирование медико-экономических показателей деятельности основных, вспомогательных и служб обеспечения технологий;
  • определение результатов производственно-хозяйственной деятельности структурных подразделений ЛПУ;
    планирование системы фондообразования и т.п.
  • Таким образом, комплексную систему управления КМП следует рассматривать как организационную форму управления не просто в виде набора стандартов, а как систему рационального использования, как правило, ограниченных ресурсов на обеспечение качественной медицинской помощи должного уровня в ЛПУ.

    Методологические аспекты качества, безопасности и эффективности медицинской помощи весьма актуальны сегодня в связи с необходимостью обеспечения государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи, обеспечению ее доступности, а также недостатками планирования и финансирования системы здравоохранения. В условиях ограниченных финансов внедрение ресурсосберегающих технологий оказания лечебной помощи становится задачей номер один.

    В преддверии экспертизы применения ЛС. Последние десятилетия характеризуются возрастающим потреблением лекарственных препаратов населением всех стран мира. В России также сохраняются мировые тенденции. Ряд специалистов считает, что система организации лекарственной помощи в отечественных ЛПУ запрограммирована на формирование случайных ошибок. Контроль качества и безопасности лекарственной помощи в этих условиях является важной частью системы непрерывного управления качеством медицинской помощи.

    Перед каждым врачом и администратором в учреждениях здравоохранения, в том числе и перед клиническим фармакологом, ежедневно встают проблемы, которые требуют срочного разрешения или их решение может быть отложено. Однако важно то, что не существует альтернативы принимать или не принимать решение, оно все равно должно быть принято. Работа специалиста любого уровня строится на выполнении алгоритма нескольких функций, которые следуют одна за другой и, по мере прохождения цикла, алгоритм может быть повторен на более высоком уровне неоднократно, пока цель (конечный результат) не будут достигнуты.

    В настоящее время более половины лекарственных средств, представленных на мировом фармацевтическом рынке, не являются жизненно важными и дублируют друг друга. Кроме того, ряд лекарственных препаратов, обладая определенным терапевтическим эффектом, представляют опасность для пациента в связи с высоким риском развития побочных эффектов. Значительная часть новых лекарственных препаратов отличается лишь оригинальным названием фирм–производителей и, как правило, более высокой ценой.

    Помимо этого, организация лекарственной помощи в ЛПУ подвержена случайным ошибкам, которые условно можно разделить на 3 группы.

    1. Ошибки провизоров:

  • ошибки при приготовлении растворов, расфасовке лекарств и т.д.;
  • неадекватная замена лекарственных препаратов.
  • 2. Врачебные ошибки:

  • при определении тактики лечения;
  • при назначении конкретных лекарственных препаратов.
  • 3. Ошибки среднего медицинского персонала:

  • при чтении назначений врача;
  • при подборе препаратов для выполнения назначения;
  • при составлении инъекционных смесей;
  • при раскладке лекарств и выдачи их каждому пациенту;
  • при введении инъекционных препаратов.
  • К сожалению, оценить реальные масштабы данной проблемы не представляется возможным, т.к. распознавание и мониторинг такого рода ошибок до настоящего времени ведется в минимальном объеме.

    Немалую проблему представляет низкая эффективность лекарственной терапии. С одной стороны, нередко назначаются малоэффективные, устаревшие препараты. С другой, – врач назначает дорогостоящие «модные», «агрессивно» рекламируемые лекарственные препараты, терапевтическая ценность которых нередко не только не превышает менее дорогостоящие аналоги, но и значительно ниже. В дополнение к этому, не всегда учитывается объем распространения идеологии полипрагмазии, что увеличивает риск развития осложнений при наличии у больного нескольких сопутствующих или не связанных между собой патологических состояний. Кроме того, расходы на закупку лекарственных препаратов составляют существенную часть бюджетов ЛПУ и региональных систем здравоохранения. Следовательно, внедрение контроля качества лекарственной терапии на всех этапах от приобретения до использования препаратов позволит значительно снизить расходы здравоохранения.




    [ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

     Поиск по медицинской библиотеке

    Поиск
      

    Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



    Реклама

    Мнение МедРунета
    В каких медицинских учреждениях (поликлиниках, больницах) Вы получали платную медицинскую помощь за последние 12 месяцев?

    Государственные, муниципальные
    Ведомственные, корпоративные
    Частные, негосударственные
    Хозрасчетные отделения в государственных медицинских учреждениях
    Другие медицинские учреждения



    Результаты | Все опросы

    Рассылки Medlinks.ru

    Новости сервера
    Мнение МедРунета


    Социальные сети

    Реклама


    Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





    MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
    При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.