Глава 7. Врачебные ошибки, несчастные случаи и профессиональные преступления при производстве медицинских услуг

По мере того, как увеличивается наш объем знаний о проблемах производства медицинских услуг в условиях рынка, об их цене и качестве, о взаимоотношениях между человеком и природой в те времена, когда уровень наших знаний о лекарствах и медицинских технологиях не был таким совершенным, формируются некоторые сомнения в правильности выбранного пути. Широкое внедрение в медицину XXI века высоких технологий (High Tech), позволяющих производить пересадку органов и тканей, конструировать геном будущего ребенка и ещё много чего, что даже несколько лет назад казалось выдумками писателей-фантастов, сегодня воспринимается как обыденное явление.

Однако, реализуя все новые и новые лекарственные средства, внедряя в широкую медицинскую практику инновационных методов диагностики и лечения, все чаще и чаще, приходится сталкиваться с тем, что, уровень затрат на обеспечение безопасности инноваций настолько велик, что начинает чувствительно влиять на цену произведенных услуг. Что же лежит в основе этих затрат? Оказывается, что по мере роста наших знаний о биологической системе - человеке разумном и усложнении инновационных технологий для сохранения его здоровья, число случаев неудач (ятрогений) увеличивается. А вот именно на проведение превентивных мероприятий возникновения ятрогений и борьбу с ними, когда клиника основного заболевания уходит на второе место, а лечить приходится осложнения лечения, и расходуются значительные финансовые ресурсы.

С точки зрения исторического процесса развития медицины, открытие новых лекарственных средств и инновационных технологий всегда проходило стадию проб и ошибок, когда осуществлялся элементарный учет положительных и отрицательных результатов, а затем выбирались наиболее эффективные методики. По мере прогресса математики совершенствовалась и медицинская статистика, что в конечном итоге сформировало инструмент оценки эффективности той или иной медицинской технологии в виде доказательной медицины. В настоящее время это наиболее приемлемый инструмент для принятия клинических решений. Сутью реализуемого инструмента является использование в клинической практике набора методов, которые по отношению к конкретному пациенту обеспечивают выбор и использование наиболее качественных результатов клинических исследований (Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 1998; Воробьев К.П., 2004, 2005).

Однако дорога по достижению максимального уровня здоровья для всех попала под контроль производителей лекарственных средств, медицинского оборудования, пищевых добавок и т.п. И вот уже граница, с точки зрения потребления медицинских услуг, между здоровыми и больными начинает стираться. И те и другие потребляют значительное число зарегистрированных и незарегистрированных (БАД) ЛС. Попробуйте сегодня среди сотен тысяч лекарств найти хотя бы одно из разряда via positiva, которое сделает здорового человека безоговорочно «здоровее».　Причина, по которой мы не смогли найти лекарство, которое безоговорочно улучшит наше самочувствие, когда мы ничем не больны (или сделает нас безоговорочно сильнее, et cetera), заключается в той же статистической причине: природа уже нашла бы эту волшебную таблетку (Талеб Н.Н., 2010).　Но, если заболевание достаточно редкое и тяжелое, вероятность того, что природа нашла решение, неуклонно и с ускорением уменьшается, а уровень применения лекарственных средств и новых технологий оказания медицинской помощи при этих заболеваниях увеличивается, что формирует зависимый уровень ятрогений. Но эта зависимость не имеет линейной природы.

По нашему мнению, не существует уверенности в позиции медицинского сообщества относительно сути нелинейности, с которой польза применения ЛС и медицинских технологий соотносится с ятрогенией. В то же время фармацевтические компании, находясь под финансовым давлением рынка, ищут все новые заболевания (птичий и свиной грипп, лихорадка Эбола и т.п.), внедряют все новые и новые препараты. Однако с позиции соотношения затрат и результатов они уязвимы - несколько неудачных препаратов и банкротство неизбежно, поэтому производителям ЛС приходится использовать различные механизмы для получения прибыли. Они спонсируют поиски недугов у всё более и более здоровых людей и лоббируют формирование новых классификаций заболеваний. Как правило, за новой классификацией стоит программа увеличения производства лекарств, и как следствие этого процесса - рост объема ятрогений.

Доказательная медицина столкнулась с особенностями учета ятрогений, поскольку последние являются непредсказуемыми и нерегулярными событиями значительного масштаба, влекущие за собой тяжелые последствия для здоровья пациента (Петров В.И., 2012). Довольно часто практикующий врач не в состоянии предсказать развитие ятрогении у конкретного пациента, что ставит его в довольно сложное положение, поскольку все его действия с момента реализации ятрогении начинают рассматриваться сквозь «призму» трех событий: ошибка, несчастный случай и преступление. И тут практикующие врачи попадают в ситуацию «между Сциллой и Харибдой», когда, с одной стороны, ими должна быть реализована стандартная технология (протокол и порядок оказания медицинской помощи), а с другой стороны, условий для реализации этого стандарта пока не существует. Выбор для лечащего врача- профессионала небольшой:

Обе позиции проигрышные для пациента, поскольку нарушение стандартной технологии моментально увеличивает риск непредвиденного исхода заболевания весьма далёкого от понятия выздоровление, а попытка апелляции к управляющим структурам о недостаточном материальном и финансовом обеспечении стандартной технологии, затягивает время принятия клинического решения и неблагоприятно отражается на исходе заболевания.

Что же относительно врача- непрофессионала, то у последнего зачастую, и этого выбора не существует, поскольку уровень его подготовки и профессиональные мотивации далеки от реализации стандартных технологий при производстве медицинских услуг, поскольку он просто «не в курсе». Он не имеет информации ни о доказательной медицине, ни о стандартизации, ни о современных клинических рекомендациях (стандартах ведения больных) и многом другом.

И, тем не менее, в качестве основной причины отклонения от стандартных технологий производства медицинских услуг, что является причиной тяжелых последствий для здоровья пациента, принято считать «врачебную ошибку». В этой связи следует сразу оговориться, что термин «врачебная ошибка» не является юридическим понятием и не содержится в Уголовном кодексе РФ. Но, почему-то, сразу, как только со здоровьем пациента во время лечения происходит нечто, непредвиденное с позиций т.н. «здравого смысла» обывателей, ситуация начинает трактоваться как «врачебная ошибка» и виновные в неудаче для чиновников уже известны - это медицинский персонал, оказывавший медицинскую помощь. В контексте обсуждаемой проблемы　следует обратить внимание на то, что уголовное законодательство вообще предусматривает две формы вины: умысел и неосторожность. Когда мы говорим о «врачебных ошибках», то еще раз подчеркиваем, что при этом подразумевается неосторожность в рассуждениях врача у постели больного, в его технических действиях, в заполнении документации и других, сугубо специфических действиях, которые связаны с производством медицинских услуг.

Сегодня объем публикаций о врачебных ошибках в разных специальностях и при разных обстоятельствах может конкурировать с объемом детективной литературы. Однако специфика производства медицинских услуг, заключается в том, что она, с одной стороны, связана с высшими социальными ценностями - жизнью и здоровьем человека, с другой - с личностными качествами врача. Именно в этой сложной и, зачастую, «запутанной» сфере человеческой деятельности закон запрещает медицинскому работнику быть незнающим, неумелым, нечестным, невнимательным, недобросовестным и немилосердным. Таким образом, нравственные и правовые нормы, составляющие основу врачебной профессии, являются признаком надлежащего врачевания.

Анализ ситуации, связанный с особенностями расследования и экспертной оценки медицинских происшествий показывает, что еще во второй половине 90-х годов прошлого века возникла тенденция к росту уголовных, гражданских дел и доследственных проверок в отношении медперсонала. По истечении 10 лет эта тенденция окрепла и выражается в росте экспертиз по материалам подобных дел в 3-11 раз. Как и прежде, весьма высоко относительное число необоснованных претензий пациентов к медицинским учреждениям - от 40 до 67% - что устанавливается обычно после длительных процессуальных действий и непроизводительных затрат рабочего времени (Ерофеев С.В. с соавт., 2013). Формируется тенденция к преобладанию гражданских дел над уголовными. Размер исковых требований, а главное - размеры удовлетворенных исков - значительно выросли и даже при несмертельном вреде здоровью пациента могут превышать миллион рублей. К сожалению, информации об этих процессах или отсутствует или не подвергается серьезному научному анализу, как на региональном, так и на федеральном уровнях.

Сегодня каждый пациент, который обращается за помощью в медицинское учреждение, испытывает двойственное чувство. С одной стороны, - это чувство глубокой веры в силу современной медицины, высокий уровень ответственности и квалификацию лечащего врача. С другой стороны, - это навеянное личным опытом, опытом других чувство неуверенности в том, что в результате оказания медицинской помощи наступит полное избавление от недуга и выздоровление. Душу каждого пациента точит «червячок сомнения» в том: «Все ли предпринял лечащий врач для его спасения? Не ошибся ли он в диагнозе и выборе метода лечения?» «Может быть, уверенность в благоприятном исходе встречи с представителями отечественной медицины следует поддержать «определенной» суммой в рублях, а еще лучше в USD...?».

Многие пациенты и их родственники искренне уверены в том, что, только оплатив из «своего кармана» медицинские услуги непосредственно их производителю (врачу, медицинской сестре, лаборанту и т.п.), они могут свести к минимуму вероятность получения некачественных медицинских услуг. В связи с этим следует отметить, что качество медицинской помощи мало зависит от варианта оплаты, поскольку истоки брака при производстве медицинских услуг, как правило, находятся за пределами товарно-денежных отношений. В то же время, производство медицинских услуг в определенной мере отличается от производства услуг в других отраслях социальной сферы.

А между тем, медицинская услуга — услуга особого свойства. Соответственно язык и принципы потребительского подхода к ней должны применяться с некоторыми оговорками. Потребители медицинских услуг, впрочем, так же, как и те, кто её производит, нередко весьма приблизительно представляют соответствующие ценности. Это касается, конечно, ценностей здоровья, но, в первую очередь, – ценностей приобретаемых медицинских вмешательств. В этом отношении наметились изменения лишь с восьмидесятых годов ХХ века, по мере формирования принципов «доказательной медицины», но пока в медицинской практике остаётся много вмешательств, относительная и абсолютная ценность которых до сих пор неизвестна, а иногда и просто сомнительна.

Многие производители и потребители медицинских услуг все чаще и чаще убеждаются в том, что отечественное здравоохранение занимает далеко не передовые позиции в мире, что подтверждается одним из главных оценочных критериев – снижением уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи. Сегодня для того, что бы уменьшить число дефектов при производстве медицинских услуг, следует внедрять инновации, разрабатывать современные стандарты диагностики и лечения заболеваний, основанные на принципах «доказательной медицины». Но пациенты не могут ждать завершения очередных программ реформирования или модернизации отечественного здравоохранения. Они были готовы потреблять медицинские услуги вчера, потребляют их сегодня и будут потреблять их завтра, причем объем потребления растет, а требования потребителей к доступности, качеству и безопасности услуг только повышаются. Следует отметить, что само производство медицинских услуг является объектом гражданского права (Баринов С.А., 2012).

Проблема дефектов производства медицинских услуг существовала всегда. Однако точность оценок распространения этого явления вызывает законные сомнения. Это и не удивительно, поскольку отрасль здравоохранения - это весьма сложный «организм», обремененный сопутствующими структурами, особенностями построения производственного конвейера, где значительную часть объемов «продукции» производят люди, стабильность точности выполнения ими стандартов производственных технологий подвергнута значительным рискам. И, если в России, сведения о дефектах производства медицинских услуг просто не подвергаются учету, то в зарубежных системах здравоохранения имеется определенные данные, которые по оценкам авторов, не всегда наполнены достаточно достоверной информацией. Тем не менее, некоторые статистические данные о дефектах оказания медицинской помощи и показателях смертности в экономически развитых странах, связанных с ошибочными действиями медицинского персонала не настраивает на позитивный лад.

В отечественной медицине ситуация с анализом статистической информации по проблеме обеспечения доступности, качества и безопасности медицинской помощи достаточно сложная, но и те материалы, которые имеются в доступной печати далеки от позитивных.

В частности, по данным Ю.Д. Сергеева и С.В. Ерофеева уровень распространенности ненадлежащего оказания медицинских услуг по результатам комплексного исследования составил 10,0 -15,0% (Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2001), по данным Л.В. Канунниковой – до 20,5% (Канунникова Л.В., 2006). Из выступления академика А. Г. Чучалина: «Практически каждый третий диагноз ставится отечественными врачами неверно. Для сравнения, в США процент врачебных ошибок составляет 3-4%, в Великобритании — 5%, во Франции — 3%» (Чучалин А. Г., 2006). По данным стационаров городов Москвы и Санкт-Петербурга в каждом пятом случае диагноз, установленный в больнице, оказывается ошибочным» (Акопов В. И., 2002). По Удмуртии расхождение клинических диагнозов в лечебных учреждениях имело место в 2000 г в 6,5%, в 2001 г 7,1%, в 2002 г. 13,6%, в 2003 году 10,0%, в 2004 г. 10,8%, в 2005 г. 9,3% (Поздеев А.Р., Т.Р.Закиров, В.И.Жихорев, 2005).

Среди российских медицинских работников все чаще допускаются ошибки, ведущие к смертельных исходам пациентов. Об этом заявил на состоявшемся 20 декабря 2008 г. заседании Координационного совета по здравоохранению в УрФО представитель Минздрава РФ Анатолий Ястребов. По его словам, проблема заключается в том, что до сих пор в России не анализируются многочисленные ошибки медработников. По числу смертей пациентов по вине врачей Россия, как заявил А.Ястребов, превзошла США, где этот ежегодный показатель составляет около 98 тыс. человек. Одна из причин такой высокой смертности - низкая профессиональная подготовка медиков в российских ВУЗах. К примеру, некоторые учебные заведения проводят рассчитанный на 4-5 месяцев курс подготовки клинициста всего за одну неделю, что, по мнению А. Ястребова, недопустимо.

Ещё в 2003 году в Москве состоялся I Всероссийский съезд (Национальный конгресс по медицинскому праву), где обсуждались вопросы защиты прав пациентов и меры по предупреждению врачебных правонарушений и случаев неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи. В 2005, 2007 и 2009 годах в Москве прошли II, III и IV Всероссийские съезды (Национальные конгрессы) по медицинскому праву, в которых приняли участие около 1000 специалистов. В свою очередь, в 2004, 2006, 2008, 2010 и 2011 годах соответственно в гг. Самаре, Новосибирске, Суздале, Санкт – Петербурге и Казани были успешно проведены пять Всероссийских научно-практических конференций по медицинскому праву и биоэтике (Сергеев Ю.Д., 2013). Однако диапазон проблем, требующих порой безотлагательного регулирования с помощью норм медицинского права, все увеличивается. Реальная медицинская практика опережает развитие медицинского права и ставит перед специалистами комплексные проблемы, связанные не только с медициной, но и с биологией, этикой, техникой, серьезными социальными и общественно процессами. Это и биологическая безопасность, и генная инженерия, молекулярная медицина и криология, клонирование и использование стволовых клеток, а так же правовой статус эмбриона человека, суррогатное материнство, медицинский эксперимент, трансплантация, эвтаназия и многое другое. Именно при реализации высоких технологий значительно увеличивается степень риска формирования ятрогений.

С точки зрения юридической оценки последствий оказанной медицинской помощи (с целью установления оснований для привлечения к ответственности медицинских работников) принято делить неблагоприятные последствия лечения на врачебные ошибки, несчастные случаи и наказуемые упущения (профессиональные правонарушения). И, действительно, на практике нередки случаи оказания медицинской помощи неудовлетворительного качества, последствием которой может явиться безрезультатное лечение или причинение вреда жизни и здоровью пациента. В этом смысле лечение, проведенное с отклонением от принятых стандартов качества, сопровождающееся причинением вреда здоровью может стать основанием для привлечения медицинских работников к административной, гражданской и уголовной ответственности. В то же время отечественная законодательная база охраны здоровья населения, особенно в части реализации высоких технологий (пересадка органов и тканей) далека от совершенства (Сергеев Ю.Д. Поспелова С.И., 2013).

Значительная часть специалистов указывает на то, что наблюдается массовое сокрытие случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи, что, по их мнению, должно являться причиной привлечения должностных лиц к строгой ответственности (Флоря В.Н., 2007). В реальной ситуации наблюдается активное противодействие расследованию преступлений медицинских работников, что отмечается и в работах многих ученых (Пристансков В.Д., 2003; Саркисян Б.А., Шапкина　Н.Б., Новоселов　В.П., 2010; Трунов И.Л., 2012 и др.). Причем они же отмечают, что наиболее массовые уголовно наказуемые правонарушения нарушения медицинских работников либо декриминализированы, либо их квалификация размыта и сложна, что приводит к массовым злоупотреблениям и манипуляциям. Именно с учетом квалификации нарушений производства медицинских услуг очень важно установить нормативные и правовые границы между врачебными ошибками, несчастными случаями и профессиональными преступлениями медицинских работников.