7.3. Профессиональные преступления медицинских работников

Жизнь и здоровье человека являются естественными и неотъемлемыми правами, самыми ценными, чем обладает человек. Поэтому посягательства на них должны признаваться преступными не только при фактическом наступлении неблагоприятных последствий, но и тогда, когда создана конкретная опасность причинения вреда названным правовым благам. В отличие от врачебной ошибки и несчастного случая в некоторых вариантах оказания медицинской помощи ненадлежащего качества в действиях медицинских работников могут присутствовать признаки легкомыслия, недобросовестности и профессиональной небрежности, вот эти-то случаи и должны рассматриваться с точки зрения наличия признаков возможного преступления.

«Незнание закона не освобождает от ответственности» - гласит один из основных и наиболее известных всем постулатов права. Но все ли сегодня делается, чтобы законы знали не только все руководители ЛПУ, но и их коллеги и подчиненные – врачи, средний и младший медицинский персонал? Как показывает изучение уголовных дел по обвинению медицинских работников в совершении профессиональных правонарушений – ненадлежащем оказании помощи больному, – многие процессы закончились обвинительным приговором. И в подавляющем большинстве случаев одним из важнейших обстоятельств, способствовавших совершению деяния, являлось элементарное незнание обвиняемым основных правовых норм, регулирующих профессиональную медицинскую деятельность, в том числе статей уголовного законодательства РФ, прямо адресованных медицинскому персоналу.

Основы профессиональных преступлений медицинских работников. В некоторых случаях лечение даже у весьма квалифицированного врача не всегда приводит к ожидаемому положительному результату. Нередко уровень развития медицинской науки и клинической практики не дает возможности ранней диагностики определенных нозологических форм, а успешная диагностика в поздних стадиях развития заболевания не гарантирует успеха лечения. Однако нельзя сбрасывать со счетов и того, что неблагоприятный исход заболевания может быть обусловлен противоправными действиями врача, другого медицинского персонала.

Конечно, по мере реализации рыночных отношений в отечественной медицине, стали меняться правовые основы производства медицинских услуг, но именно этот спектр норм и законов пока достаточно несовершенен. В частности, нам хотелось бы привести высказывание известного российского юриста проф. И.Л. Трунова: «Безответственность и безнаказанность Российских медиков, основанная на правовой неурегулированности, причина низкого качества, высоких затрат и большого количества латентных правонарушений». Причем противоправные действия врачей встречаются как в государственных, так и в частных медицинских учреждениях.

Особенно продвинулись в этой области частные стоматологические и гинекологические клиники. Стоматологи лечат и пломбируют здоровые зубы, необоснованно назначают дорогостоящую лазерную терапию и другие процедуры. Недалеко ушли и гинекологи, которые диагностируют несуществующую беременность и делают медикаментозные аборты небеременным женщинам. Причем, по мере широкого внедрения в отечественную медицину правил «дикого» рынка бизнес, построенный на обмане доверчивых пациентов, набирает все большие обороты по той причине, что найти управу на недобросовестных производителей медицинских услуг достаточно сложно.

Только поверхностный анализ потребления медицинских услуг показывает, что многие государственные и частные клиники вместо стандартного набора анализов и диагностических процедур рекомендует пациентам значительно увеличить их объем, мотивируя повышением уровнем возможностей исключения многих заболеваний. Такая система производства и продажи медицинских услуг приносит им дополнительные доходы.

По мнению экспертов, наиболее распространена постановка неверных диагнозов, ненадлежащего лечения и невыполнение стандартов оказания медицинской помощи в российской провинции, где уровень конкуренция частных клиник невелик, а государственные медицинские учреждения являются безусловными монополистами на рынке. При этом врачу за обман пациента ничего не грозит, поскольку в случае судебного разбирательства вся материальная ответственность ляжет на медицинское учреждение, в котором работает недобросовестный врач.

Сегодня многие врачи сотрудничают с фармацевтическими фирмами и компаниями, заинтересованными в увеличении объема продаж ЛС. За каждого пациента, которому назначен тот или иной препарат, врач получает от фармакологической компании дополнительную плату. Таким образом, в погоне за «легкими» деньгами практикующие врачи назначают «чудодейственные» препараты как абсолютно здоровым, так и неизлечимо больным пациентам.

К сожалению, в отечественной медицине пока ещё не повсеместно действуют жесткие регламенты (стандарты) диагностики, лечения и профилактики заболеваний, поэтому в условиях сложности правоприменения законов о защите прав пациентов и об ответственности врачей, суды достаточно редко выносят справедливые решения в пользу пострадавших потребителей медицинских услуг. Осложняет ситуацию то, что в качестве медицинских экспертов в судах выступают сотрудники, как правило, государственных медицинских учреждений, что поддерживает, сложившуюся десятилетиями систему корпоративной поддержки. Все понимают, что сегодня вы являетесь экспертом по делу ваших коллег из соседней клиники, а завтра ситуация изменится и уже коллеги станут экспертами по вашим делам.

К сожалению,　　«масла в огонь» 　в последние годы подливают отечественные СМИ, когда не профессиональный, иногда　　в отсутствии профессиональных экспертов, идет разбор врачебных ошибок　　на телевидении в рамках различных ток шоу. Эти программы　зачастую незаслуженно　　осуждают　　медицинских работников, превращая их　в «стрелочников», не защищенных　　юридически,　　которых пытаются публично обвинять не за　　совершение ошибок при оказании помощи конкретному пациенту, а за ошибки　　организации системы производства медицинских услуг. Именно эти факторы и являются одной из причин отсутствия　　четкого　　　учета,　анализа и оперативной статистики　　　врачебных　　ошибок, несчастных случаев и профессиональных преступлений медицинских работников. За отсутствием системы учета факторов влияющих на безопасность медицинской помощи стоят дефицит　　государственных　　　финансовых возможностей или неправильное коррупционное　　использование　　их, что　　и　　заставляет　　　часть, конечно　　не всегда грубых　　ошибок, скрываться их коллегами по работе и администрацией медицинских учреждений, что дополняется соответствующими заключениями　　экспертных комиссий разного уровня. В конечном итоге, даже за совершение уголовно-наказуемых преступлений, отдельные медицинские работники отделываются　　　мерами административного воздействия.

Существенным фактором является экономическая выгодность замалчивания этой проблемы. Значительно дешевле платить человеку минимальную пенсию по инвалидности, чем возмещать ему вред в полном объеме, предусмотренном Гражданским Кодексом. Вероятно, и по этой причине, статистический учет фактов случайного причинения вреда больному при оказании медицинской помощи в России пока не предусмотрен, хотя данный раздел уже более сорока лет существует в МКБ и используется всеми странами, входящими во Всемирную организацию здравоохранения. С каждым пересмотром МКБ (один раз в десять- пятнадцать лет) данный раздел расширяется, на сегодняшний день в него включено около ста причин (видов) причинения вреда пациенту при оказании медицинской помощи, в научной литературе таковых известно около 400.

В отличие от врачебной ошибки и несчастного случая в некоторых вариантах оказания медицинской помощи ненадлежащего качества в действиях медицинских работников могут присутствовать признаки легкомыслия, недобросовестности, профессионального невежества и профессиональной небрежности, вот эти-то случаи и должны рассматриваться с точки зрения наличия признаков возможного преступления.

По нашему мнению, достаточно полную характеристику преступлению в сфере медицинского обслуживания дал еще в 1990 году В.А. Глушков: «Под преступлением в сфере медицинского обслуживания следует понимать умышленное или неосторожное, противоправное, общественно опасное деяние, которое совершается медицинским работником в нарушение служебных или профессиональных обязанностей, причинивших или могущих причинить существенный вред интересам социалистического государства в сфере охраны здоровья населения, здоровью отдельных граждан». В отечественной медицинской литературе (Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2001) профессиональным преступлением в медицинской деятельности считается: «Умышленное или по неосторожности совершенное лицом медицинского персонала в нарушение своих профессиональных обязанностей такое общественно опасное деяние, которое причинило (или реально могло причинить) существенный вред здоровью отдельных граждан или вызвало опасность для их жизни».

В конечном итоге принципиальную разделительную черту в вопросе об ответственности производителя медицинских услуг следует проводить между врачебной ошибкой и несчастным случаем, которые с правовой точки зрения могут быть признаны простительными, и профессиональным преступлением медицинского работника, которое повлечет за собой уголовную ответственность. В этом плане следует обратить внимание на опыт, который наработан зарубежной судебной практикой. В практике английских и американских судов не раз обращалось внимание на то, что обычная человеческая подверженность совершению ошибок исключает ответственность до тех пор, пока поведение обвиняемого не выходит за рамки тех границ, которые установлены для опытного или компетентного врача.

Этот важный вопрос, к сожалению, пока не исследуется должным образом в российской судебной практике. Здесь лучше начать с содержания ст. 41 УК, которая гласит:

Ясно, что уровень риска в медицинской практике достаточно высок, как ни в одной другой профессии, ибо медицинский работник имеет дело не с механизмом или роботом, а с биологической системой настолько сложной, что многие аспекты её функционирования до сих пор не разгаданы и вряд ли будут познаны до конца в обозримом будущем. Поэтому проблема дефектов медицинской помощи и ответственности производителей медицинских услуг является сегодня ключевым вопросом медицинского права. Этой проблеме в научно-практической и периодической печати уделяется все больше внимание (Стеценко С.Г., 2002; Осипов А.И. с соавт., 2003; Мохов А.А., Мохова И.Н., 2002,2004; Пашинян А.Г., 2004; Бондаренко Д.В., 2006; Ецко К., 2006; Сучков А.В., 2008; Флоря В.Н., 2008).

Несмотря на всю остроту проблемы правовой ответственности медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов, официальной статистики, которая позволила бы определить действительные масштабы этого явления, на сегодняшний день в России не существует (Галюкова М.И., 2007; Фриц Е., 2008; Шерегова Ф., 2009).

По вопросу значимости проблемы причинения вреда здоровью пациентам действиями медицинских работников существует наглядная иллюстрация, которая основывается на том, что ежегодно в России только в процессе оказания стационарной помощи более 150 тыс. пациентам наносится вред здоровью или жизни.　 Общемировая　 же статистика свидетельствует, что причиной примерно одной четверти серьезных медицинских ошибок является профессиональная　 небрежность.

Итак, проблема причинения вреда здоровью пациентов существует, что требует соответствующей правовой оценки. Иногда　 для　 определения случаев　 виновного (небрежного) причинения вреда используют понятие　 «халатность медработника». Это некорректно с правовой точки зрения, поскольку в отечественном праве　 субъектом халатного отношения к своим обязанностям может быть лишь должностное лицо. Статья 293 УК РФ определила халатность как　 «...неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства». 　 Поэтому, когда речь идет о　 правонарушениях, совершаемых　 рядовыми медработниками, правильным　 является применение терминов «недобросовестность» и (или) «профессиональная небрежность».　

Они характеризуют субъективное отношение человека к тому, что он делает (форма вины). Выяснение этого отношения в каждом конкретном случае　 правонарушения или преступления необходимо, ибо вина является подлежащим доказыванию обстоятельством и обязательным элементом состава правонарушения. Кто будет нести ответственность в случае причинения вреда здоровью пациента (медработник или медицинское учреждение), как раз и определяется тем, имел или нет место факт небрежности или недобросовестности конкретного физического лица.

Понятие «недобросовестность» законодательно не определено и в современной юриспруденции, и　 в судебной практике почти не используется. Это позволяет отнести его, в большей степени, к моральным, нежели к правовым категориям. Напротив, дефиниция «небрежность» четко определена в Уголовном кодексе РФ и является　 разновидностью неосторожной формы вины. Необходимо отметить, что действующий уголовный закон устанавливает ответственность медицинских работников за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей только при наступлении опасных для жизни и здоровья пациента последствий: в случаях причинения смерти; тяжкого или средней тяжести причинения вреда здоровью, заражения ВИЧ-инфекцией, когда медицинское вмешательство было выполнено non lege artis (ч. 2 ст. 109, ч 2 и ч. 4 ст. 118, ч. 4 ст. 122 УК РФ).

Опыт экономически развитых государств и России показывает, что не привлечение　 к ответственности　 виновных лиц　 неизбежно приводит к сохранению достаточно высокого уровня правонарушений в сфере здравоохранения. Результаты этих правонарушений известны – это рост числа инвалидов　 и смерть десятков тысяч людей. Очевидным является и то, что инициатива　 привлечения к ответственности　 виновных никогда не исходила и, судя по всему, не　 будет исходить от чиновников, располагающих　 реальными сведениями о фактах профессиональной некомпетентности, небрежности и недобросовестности своих подчиненных. Закрывая глаза на эти факты, потребители медицинских услуг и общество будут способствовать еще большей　 жизнеспособности некомпетентности　 и небрежности при производстве медицинских услуг у определенной части медицинского персонала.

Именно по этой причине, как производители, так и　 потребители медицинских услуг должны быть информированы о том, в каких случаях кроме гражданско-правовой ответственности ЛПУ наступает личная ответственность конкретного врача. Профессиональная небрежность при оказании медицинской помощи　 имеет вполне конкретные признаки.　 Если обстоятельства дела свидетельствуют о том, что причинения вреда здоровью (жизни) могло и не произойти в случае, если　 бы врач　 проявил　 необходимую внимательность или предусмотрительность, речь идет о его наказуемой профессиональной небрежности.

Причем, довольно часто мы слышим советы о том, что россиянам при любой возможности, что бы избежать столкновения с профессиональной небрежностью отечественных медицинских работников, следует выезжать для получения медицинской помощи за рубеж. Следует отметить, что представители российского истеблишмента, известные актеры, литераторы и просто богатые люди потоком устремились в довольно дорогостоящие клиники США, Евросоюза, Израиля, Сингапура, Южной Кореи и пр. Справедливости ради следует отметить, что отзывы о лечении в зарубежных клиниках, как правило, самые благоприятные. Однако, проблемы профессиональной небрежности не решены и там. В СМИ и на различных сайтах сети интернет приводятся свидетельства самых «чудовищных» примеров профессиональной небрежности в зарубежных клиниках. Позволим себе привести несколько примеров по материалам зарубежной прессы.

-В 2007 году индианка Сабнам Правин родила сына путём проведения операции кесарева сечения. Несколько недель роженица чувствовала себя отлично, но потом её начали беспокоить боли в животе. Молодая мама решила обратиться к врачу, а через некоторое время оказалась на операционном столе в Чаттисгархском институте. Незадачливый хирург, выполнявший операцию по извлечению плода, забыл медицинскую салфетку в животе у пациентки, так что женщину пришлось оперировать вторично. Похожий случай произошел с Дональдом Черчем (в 2000 году у него в животе забыли 31-сантиметровый инструмент), однако мужчина получил компенсацию в размере 97 тысяч долларов.

-Джерому-Парксу, больному раком языка, облучили не тот орган. Точнее, ему облучили даже несколько сегментов тела. Компьютерная система ошиблась, а врачи не проверили информацию по медицинской карте, и в итоге пациенту облучили здоровую стволовую часть мозга и шею. Облучение происходило в течение трёх дней, и в результате такого «лечения» пациент оглох и ослеп.Подобные публикации многочисленны, но они, как правило, отражают одну из сторон процесса роста случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи в результате профессиональной некомпетентности, небрежности и недобросовестности отдельных производителей медицинских услуг.

Однако существует и иная сторона вопроса, которая заключается в том, что многие часы, проведенные в операционной, негативное влияние профессиональных перегрузок на личную жизнь, ответственность и чувство вины за совершенные ошибки - это тот груз, который сопровождает профессиональную деятельность большинства врачей и медицинских сестер. Прибавьте к этому давление родственников пациентов, привычка снимать стресс алкоголем и　 другими субстанциями, отсутствие психологической помощи – вот факторы, которые в конечном итоге толкают медицинских работников на самоубийство. Постоянный контакт с опасностью нанести непоправимый ущерб здоровью пациента, чрезмерное эмоциональное напряжение и частые психологические травмы, связанные с работой, накапливаются и со временем могут привести к катастрофе.

Через некоторое время на фоне увольнения и чрезмерного эмоционального напряжения, Кимберли Хайт покончила жизнь самоубийством. Следует отметить, что это вторая жертва (после смерти ребенка Kaia Zautner) одного и того же медицинского происшествия.

Если говорить об отечественной медицине, то проблема причинения вреда здоровью потребителей медицинских услуг и профессиональных преступлений медицинских работников существует, ровно в такой же мере, как и в зарубежной медицине. По данным центра «Независимая медико-юридическая экспертиза», первое место по профессиональным ошибкам занимают стоматологи, гибель или увечье роженицы или новорожденного в родильном доме - второе место среди поводов для обращения в суд, третье место занимают хирурги всех специальностей.

Примеров причинения вреда здоровью пациентов можно привести достаточно. Приводим выдержки из статьи « Летальная халатность» Владимира Богданова, опубликованной в Российской газете в 2008 году.

Уголовно-правовая ответственность медицинских работников. С точки зрения действующего уголовного законодательства России, ошибки в профессиональной медицинской деятельности, обусловленные внешними, объективными факторами, не влекут уголовной ответственности, а если такие ошибки по источнику происхождения обусловлены внутренними, субъективными факторами, то медицинские работники будут привлекаться к уголовной ответственности за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей.

Неудачное, но без указанных в уголовном законе последствий лечение больных для действующего Уголовного кодекса Российской Федерации является деянием безразличным. Рассматривая врачебную ошибку с разных сторон, нельзя не остановиться на одной из них, очень существенной для настоящего времени. Это обращение родственников в суд, страховые компании с жалобами на, те или иные действия врача, не всегда имеющие прямое отношение к его профессиональной ошибке. Нередко они обусловлены нарушениями деонтологических принципов медицинской деятельности. Судебные иски, штрафные санкции за нанесенный пациенту или его семье моральный или материальный ущерб становятся нередкими в нашей жизни.

Что касается выполнения медицинским персоналом стандартов оказания медицинской помощи при определенной патологии, то это прерогатива медицинских работников. Как раз здесь и совершается значительное число ошибок и преступлений. Анализ большинства из них указывает на то, что, как правило, вероятность нанесения ущербу здоровью пациента многократно повышается при том или ином отклонении от стандарта технологии. Примером такого отклонения могут служить материалы следующей вневедомственной экспертизы КМП.

Уголовное преследование врачей за ошибку?! … не осуществлялось, хотя в данном случае налицо: наличие признаков профессиональной небрежности, профессионального невежества и ненадлежащего выполнения профессиональных обязанностей.

Аналогичные деяния, опасные для жизни пациентов могут совершаться другим медицинским персоналом ЛПУ, например, при проведении манипуляций по уходу. Особенно тяжелы последствия ошибок среднего медицинского персонала в детских ЛПУ и родильных домах. Приводим данные служебного расследования подобных случаев.

В судебной практике грубые медицинские ошибки почти всегда признаются преступной небрежностью. Ошибки при проведении операции, такие, как удаление не того органа или проведение операции не тому пациенту, обычно считаются грубыми ошибками, как и в тех случаях, когда внутри тел пациентов оставляют медицинские инструменты, салфетки и прочие инородные тела после проведения хирургических операций. В то же время неблагоприятный и даже смертельный исход заболевания, находящийся в причинной связи с деятельностью врача, еще не свидетельствует о вине медицинского работника. Поэтому, для наличия причины привлечения медицинского работника к уголовной ответственности необходимо установление неправильности медицинского действия. Для этого назначается судебно-медицинская комиссионная экспертиза. При проведении данной экспертизы крайне важно установить, не было ли объективных препятствий для правильного оказания медицинской помощи в конкретно взятой ситуации. Весьма важно следить за тем, чтобы в заключении экспертных комиссий не присутствовала юридическая оценка действий производителей медицинских услуг, поскольку это выходит за пределы её компетенции. В противном случае заключение экспертной комиссии теряет доказательственную силу.

Следует отметить, что уголовная ответственность врачей и иного персонала медицинских организаций за совершение профессиональных преступлений в последние годы приобретает остроту. В связи с этим значимость изучения вопросов уголовно-правовой ответственности медицинских работников становится актуальной и сложной проблемой. Её сложность обусловлена следующими основными причинами:

Сложность решения данной проблемы дополняется отсутствием специализации следователей и судей в расследовании и судебном рассмотрении подобных преступлений и тем, что они, ссылаясь на отсутствие специальных познаний в области медицины, перекладывают обязанность доказывания вины врачей на самих же врачей – судебных медиков, не проявляя при этом никакой активности в собирании и закреплении доказательств. Перед судебными медиками нередко ставится решение чисто юридического вопроса о наличии или отсутствии причинной связи между действиями (бездействиями) врача/медсестры и гибелью пациента.

В сложившейся ситуации в рамках изложения вопросов уголовной ответственности медицинских работников важно говорить именно о профессиональных преступлениях, то есть таких, за которые ответственность возлагается на медицинского работника в силу: совершения им преступления и причастности совершившего преступление человека к медицинской профессии. Следует согласиться с мнением С.Г. Стеценко, который определяет медицинское преступление как «умышленное или неосторожное деяние, совершенное медицинским работником при выполнении профессиональных обязанностей, запрещенное уголовным законом под угрозой наказания». В медицинской практике неосторожность определяется как существенное расхождение по сравнению с общепринятыми нормами действий медицинских работников со схожим образованием и опытом, приведшее к ущербу для здоровья данного пациента. При установлении того, имела ли место неосторожность или небрежность, суды придерживаются тех же определений, которые они используют при рассмотрении любых других гражданских исков или уголовных дел. Главный вопрос, на который нужно ответить судье – имело ли место ненадлежащее исполнение стороной своих обязательств? Иными словами, было ли лечение, примененное врачом (ЛПУ), ниже того стандарта лечения, который установлен законом, и, следовательно, можно ли говорить о наличии гражданско-правового нарушения или уголовно наказуемого деяния.

Главная и самая трудная задача, которую должен решить пострадавший пациент в судебном разбирательстве, – это бремя доказывания того, что небрежность врача стала причиной нанесенного ущерба. Истец должен доказать не то, что врач не смог его вылечить от недуга, а то, что при лечении он существенным образом отклонился от общепринятых норм, что негативным образом повлияло на состояние здоровья истца. Как правило, задача эта весьма трудновыполнимая. Практика показывает, что пациенту, пытающемуся добиться успеха в процессе против врача, придется столкнуться с гораздо большими трудностями, чем при участии в любом ином судебном процессе о причинении вреда. Анализ судебной практики стран Евросоюза, где медицинское право и прецедентная практика более развиты, показывает, что суды выносят решение в пользу истца, присуждая определенную сумму, примерно в 30-40% дел по сравнению с 86% общего количества всех остальных дел немедицинского характера.

Соглашаясь целиком с определением профессионального преступления медицинских работников, которое соответствует общему понятию преступления, сформулированному в УК РФ, его можно конкретизировать в том смысле, что это деяние, совершенное медицинским работником при оказании медицинской помощи пациенту, повлекшие тяжкие общественно опасные последствия для жизни и здоровья пациента.

В судебной практике английских и американских судов не раз обращалось внимание на то, что обычная человеческая подверженность совершению ошибок исключает ответственность до тех пор, пока поведение обвиняемого не выходит за рамки тех границ, которые установлены для опытного или компетентного врача. Ясно, что «уровень риска» в медицинской практике высок, как ни в одной другой профессии, ибо врач имеет дело не с механизмом или роботом, а с живым организмом, многие стороны которого, как теперь оказывается, еще не разгаданы человеком. Поэтому проблема врачебной ошибки повлекшей за собой тяжкие последствия для здоровья или гибель пациента, уровень ответственности лечащего врача является, пожалуй, ключевым вопросом медицинского права.

В уголовных кодексах ряда стран предусмотрена специальная статья, которая рассматривает правонарушения медицинских работников в тех случаях, когда профессиональная деятельность ставит под непосредственную угрозу жизнь, телесную неприкосновенность или здоровье пациента. Нарушение прав граждан при оказании врачебной помощи влечет за собой уголовную ответственность. Учитывая специфику и сложность деятельности в сфере производства медицинских услуг, важно наличие элементов для возникновения уголовной ответственности.

Во-первых действия врача должны быть признаны противоправными, на основании чего судебно-следственные органы предъявляют обвинение за ненадлежащее оказание медицинской помощи.

Во-вторых, следует установить причинную связь между совершенным деянием и вредом, причиненным пациенту. На данный вопрос должна ответить комиссионная судебно-медицинская экспертиза. Но и при наличии причинной связи еще нет оснований однозначно говорить об уголовной ответственности медицинского работника.

И все же каждый случай гибели пациента или причинения ему тяжкого увечья, обусловленный обстоятельствами субъективного характера, профессионального правонарушения (неоказания или ненадлежащего оказания помощи больному) должен расцениваться как чрезвычайное происшествие. Сознательно вверяя врачу самое дорогое, что дано Богом и Природой – жизнь и здоровье, каждый человек вправе быть уверенным, что они находятся в надежных и добрых руках. Субъективная сторона врачебных преступлений, как правило, характеризуется неосторожной виной по отношению к наступившим последствиям – гибели или тяжкого увечья пациента. Установление умышленной вины по отношению к указанным последствиям влечет ответственность за умышленное убийство или причинение умышленных телесных повреждений различной тяжести. Действующее уголовное законодательство РФ содержит определенный перечень статей, по которым могут быть привлечены к ответственности медицинские работники:

Справедливости ради следует отметить, что весьма редко, даже при наличии достаточной доказательной базы суды принимают справедливые решения. По мнению В.Н. Флоря «Поражение Фемиды в борьбе с врачебными преступлениями имеет много причин. Наиболее существенные из них, на наш взгляд, заключается в том, что по делам о врачебных преступлениях следователь и судмедэксперт на место происшествия не выезжают, медицинская документация не изымается, подозреваемым врачам, в отличие от подозреваемых юристов, никогда не избирается мера пресечения в виде заключения под стражу. Все подозреваемые остаются на свободе, активно мешают следствию в установлении объективной истины по делу и, в конце концов, успешно добиваются своего оправдания».

Таким образом, причинение вреда жизни и здоровью при оказании медицинской помощи – объективная реальность, связанная со стремительным развитием науки и техники, созданием новых мощных фармакопрепаратов, совершенствованием медицинских технологий, массовым характером медицинских услуг и клинических испытаний их новых вариантов. Однако, ни частота случайного причинения вреда, ни статистика случаев профессиональной небрежности в отечественном здравоохранении не подлежат официальному учету. Подобная позиция системы здравоохранения имеет чисто идеологические основания, но никак не заботу о спокойствии пациента, чем иногда пытаются оправдать отказ от обсуждения этих фактов.

Классическая конструкция примерно такова «...граждане России не должны сомневаться в том, что именно наше здравоохранение - самое безопасное. Оно в процессе своей работы не может причинить вред пациенту. Те же, кто стремятся публично обсуждать эти вопросы, наносят удар по самому святому - по доверию пациента к врачу».

Важно следить за тем, чтобы в деятельности экспертных комиссий и классификации врачебных ошибок не имели места юридическая оценка врачебной ошибки и выход за пределы компетенции комиссией. В противном случае заключение экспертной комиссии теряет доказательственную силу. Здесь и понятие о врачебной ошибке как добросовестном заблуждении врача, она же рассматривается и как умышленное, халатное, недобросовестное действие, несчастный случай или неосторожное легкомысленное врачевание, причинение смерти пациенту по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения врачом своих профессиональных обязанностей.

Рассмотрим соответствующие статьи Уголовного кодекса Российской Федерации (УК), которые имеют прямое отношение к ответственности врачей и иного медицинского персонала.

Убийство (ст. 105 Ук). Данная статья определяет понятие убийства. Убийством признается умышленное причинение смерти пациенту (ч. 1 ст. 105 УК). Часть 2 ст. 105 УК ввела квалифицирующие признаки убийства:

а) двух или более лиц; б) лица или его близких в связи с осуществлением данным лицом служебной деятельности или выполнением общественного долга; в) лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии, а равно сопряженное с похищением человека либо захватом заложника; г) женщины, заведомо для виновного находящейся в состоянии беременности; д) совершенное с особой жестокостью; е) совершенное общеопасным способом; ж) совершенное группой лиц, группой лиц по предварительному сговору или организованной группой; з) из корыстных побуждений или по найму, а равно сопряженное с разбоем, вымогательством или бандитизмом; и) из хулиганских побуждений; к) с целью скрыть другое преступление или облегчить его совершение, а равно сопряженное с изнасилованием или насильственными действиями сексуального характера; л) по мотиву национальной, расовой, религиозной ненависти или вражды либо кровной мести; м) в целях использования органов или тканей потерпевшего; н) совершенное неоднократно.

Следует указать на то, что для правильного разрешения дел данной категории необходимо учитывать и Постановление Пленума Верховного Суда РФ «О судебной практике по делам об убийстве» от 27 января 1999 г., в котором сказано, что "...по каждому такому делу должна быть установлена форма вины, выяснены мотивы, цель и способ причинения смерти другому человеку, а также исследованы иные обстоятельства, имеющие значение для правильной правовой оценки содеянного и назначения виновному справедливого наказания...».

Причинение смерти по неосторожности (ст. 109 Ук). Смерть по неосторожности может быть причинена как по легкомыслию, когда врач предвидел возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований рассчитывал на их предотвращение, так и по небрежности, когда он не предвидел возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог их предвидеть (ст. 26 УК). За данное деяние лицо, совершившее его, наказывается ограничением свободы на срок до пяти лет либо лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься врачебной практикой на срок до трех лет или без такового.

Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности (ст. 118 Ук). Субъективная сторона преступлений данной категории характеризуется неосторожной виной в виде преступной небрежности или преступного легкомыслия. В большинстве случаев причинение указанных в данной статье последствий является результатом преступной небрежности. Врачебный персонал может быть привлечен к ответственности по ч. 2 и ч. 4 ст. 118, когда причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности наступило вследствие ненадлежащего исполнения врачом или иным лицом своих профессиональных обязанностей. Под ненадлежащим исполнением лицом своих профессиональных обязанностей понимается совершение деяний, противоречащих правилам врачебной практики, прежде всего формальным правилам, в результате чего причиняется вред здоровью пациента.

Заражение ВИЧ-инфекцией (ч. 4 Ст. 122 Ук) Субъектом данного преступления могут быть работники аптек (фармацевты), врачи, медицинские сестры и иной персонал, которые ставят других в опасность заражения ВИЧ-инфекцией в результате несоблюдения правил предосторожности при переливании крови, совершении хирургического вмешательства, инъекции. Данные деяния наказываются лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься врачебной практикой на срок до трех лет. В литературе по медицинскому праву часто высказывается мнение о том, что врачи и персонал клиники могут привлекаться к уголовной ответственности по данной статье только по ее ч. 4 ("Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей"). Однако это ошибочный подход. Врач может быть привлечен и по всем остальным частям данной статьи. Так, например, может возникнуть ситуация, когда врач ВИЧ-инфицирован и, зная об этом, приступает к хирургической операции. Известно, что бывают случаи, когда хирург ранит себя пинцетом либо иным инструментом во время проведения хирургической операции. В этом случае, но при отсутствии заражения пациента, ответственность наступает по ч. 1 ст. 122 УК. В случае заражения пациента ВИЧ ответственность наступает по ч. 2 либо по ч. 3 ст. 122 УК.

Неоказание помощи больному (ст. 124 Ук). Эта статья все чаще применяется в российской правоприменительной практике. Законодательство Российской Федерации, а также ведомственные нормативные акты Минздрава России возлагают на медицинских работников обязанность оказывать срочную медицинскую помощь лицам, которые пострадали от несчастных случаев либо внезапно заболели. Эта помощь должна оказываться медицинскими организациями независимо от их формы (государственная или частная). Медицинские работники по своему профессиональному долгу обязаны оказывать помощь в указанных случаях в любое время и в любом месте, где бы они ни оказались. Неоказание помощи больному состоит в бездействии или в недобросовестном либо несвоевременном исполнении медицинским работником своих обязанностей. Например, когда виновный не применяет имеющееся у него лекарство, не делает искусственное дыхание, не назначает анализ крови или не вызывает скорую помощь при явной необходимости.

Для наступления ответственности по ст. 124 УК должны иметь место указанные в законе последствия, причинно связанные с неоказанием помощи. С субъективной стороны действия виновного являются умышленными. Отношение к последствиям является неосторожным. Субъектом преступления, предусмотренного ст. 124 УК, могут быть врачи и иной медицинский персонал, обязанный оказывать помощь пациентам.

Необходимо лишь сказать, что для правильной квалификации деяний врача (иных лиц) необходимо самым тщательным образом проверить материалы дела, а именно данные о поведении самого пациента. Часто умышленные действия пациента создают ложную картину для врача. В практике бывают случаи, когда пациент противодействует оказанию медицинской помощи и даже угрожает врачу расправой. Такие факты, если они имели место, должны повлиять на квалификацию действий или бездействия врача.

Причинение вреда при производстве незаконного аборта (ст. 123 Ук). Данная категория дел, к сожалению, все чаще является предметом судебного разбирательства. Резкое падение нравов и отсутствие опеки государства над подростками за последние десять лет привело к тому, что в отличие от советских времен в данной категории дел возрос процент случаев, когда криминальный аборт производится несовершеннолетним лицам. В связи с этим спрос на «тайный аборт» растет и рождает предложение. Нужно сказать, что ч. 1 ст. 123 УК предусматривает уголовную ответственность только в том случае, если у производящего аборт лица нет высшего профильного (акушерско-гинекологического) медицинского образования.

Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации (ст. 120 Ук). Трансплантация органов и тканей регулируется соответствующим законом РФ. Тем не менее указанного Закона оказалось недостаточно для того, чтобы защитить пациентов и иных лиц от противоправных деяний. Особую опасность представляют случаи принуждения к изъятию органов или тканей с целью последующей трансплантации, которые все чаще имеют место как в зарубежных странах, так и в России. Это и явилось главной причиной введения нового состава преступления в УК.

Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, совершенное с применением насилия либо с угрозой его применения, наказывается лишением свободы на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового. То же деяние, совершенное в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии либо в материальной или иной зависимости от виновного, наказывается лишением свободы на срок от двух до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового. При привлечении медицинского работника к уголовной ответственности правоприменители сталкиваются с рядом проблем.

Во-первых, сложно доказать противоправность действий (бездействия) врача. Противоправность — это нарушение нормы закона или иных нормативных актов (приказов, инструкций), регулирующих медицинскую деятельность. Однако противоправными в области медицинских отношений являются также нарушения сложившихся правил поведения, обычаев медицинской практики при проведении всего комплекса профилактических, диагностических и лечебных мероприятий. Эти нормы и правила могут существовать как в письменной форме, так и в неписаных традициях медицинской деятельности. Алгоритмы (стандарты) лечения различных заболеваний, методики проведения лечебных и диагностических процедур и т.п. применяются врачом индивидуально по отношению к каждому пациенту. Даже при одном и том же диагнозе больных индивидуальные протоколы лечения могут быть совершенно различными (в зависимости от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, наличия аллергических реакций на медикаменты и т.д.). В связи с этим сложно однозначно оценить действия конкретного врача по отношению к конкретному пациенту как противоправные при несоблюдении врачом общепризнанного правила поведения.

Во-вторых, трудновыполнимая задача - доказать, что именно небрежность, халатность врача стала причиной нанесенного пациенту ущерба. Ведь наказуемо не то, что врач не смог вылечить от болезни, а то, что при лечении он существенным образом отклонился от общепринятых норм и правил (стандартов), и это негативным образом повлияло на состояние здоровья пациента.

В-третьих, при отклонении от стандартной технологии при производстве медицинских услуг вина врача может быть только в форме неосторожности (легкомыслия или небрежности). Преступление совершено по легкомыслию, если лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных на то оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий. Например, у врача было недостаточно опыта и знаний в определенной области, но он посчитал, что справится с поставленной задачей. При этом он предвидел, что его действия (бездействие) может нанести вред пациенту. Ущерб здоровью пациента совершается по небрежности, если медицинский работник не предвидит возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия. В медицинской практике небрежность определяется как существенное расхождение по сравнению с общепринятыми нормами действий медицинских работников со схожим образованием и опытом, приведшее к ущербу для здоровья данного пациента.

В-четвертых, уголовно наказуемым признается причинение именно тяжкого вреда здоровью пациента. В том случае, если в результате некачественного оказания медицинской помощи был причинен вред здоровью средней или легкой тяжести, виновное лицо не будет нести уголовную ответственность. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью, определяется следователем в ходе расследования и судом во время судебного разбирательства в соответствии с выводами судебно-медицинской экспертизы. В соответствии с Уголовно-процессуальным кодексом РФ проведение экспертизы для определения степени тяжести причиненного здоровью вреда обязательно. Эксперты, как правило, свидетельствуют о том, насколько, с их точки зрения, порядок и характер проведенного лечения соответствовал нормам данной профессии.

Таким образом, ни у законодателей, ни у медицинских работников, ни у пациентов нет сомнений, что вопросы, возникающие в связи с разрешением споров о врачебных ошибках, несчастных случаях при оказании медицинской помощи и профессиональных преступлениях медицинских работников являются наиболее сложными в правоприменительной практике. Это объясняется, с одной стороны, сложностью самого предмета исследования - медицинской практики - и безусловной уникальностью каждого спорного случая, а с другой стороны – недостаточностью правового регулирования производства медицинских услуг. Учитывая специфику современной медицинской деятельности, весьма сложно отразить все нормативы в актах законодательного уровня.