Глава 8. Судебно-медицинская экспертиза случаев ятрогений. Проблемы и перспективы

Производство медицинских услуг в современном мире – это достаточно сложная и многофункциональная сфера деятельности не одного человека, а, как правило, коллектива специалистов различного профиля. А любое современное производство требует адекватного управления. Опыт работы зарубежных коллег показывает, что врачи и руководители ряда организаций здравоохранения　(Непгу Ford Health Systems, Detroit SSM Health System, Park Nicollet Medical Сепtег, West Paces Ferry Hospital и др.) в относительно короткий промежуток времени поняли, что беспокойство по поводу неприменимости метода «непрерывного управления качеством» в медицине больше основывается на мифах, чем на фактах. Они считают, что «соответствие запросам потребителя» – неплохое определение качества медицинского обслуживания, поэтому организации, стремящиеся остаться эффективными и авторитетными в период уменьшения ресурсов, должны как можно более точно определить свои потребности, включая оценку того, до какой степени медицинское вмешательство восстанавливает или сохраняет здоровье. По мнению этих организаций, пациенты ожидают от системы здравоохранения здравого, понимающего и разумного отношения. Потребители медицинских услуг справедливо негодуют, когда производители не выполняют таких основных требований, как ответы　на вопросы населения, открытый доступ к информации о здоровье, облегчение страданий и т.п. (Дьяченко В.Г., 2007).　

Увеличивая стоимость, указанные выше организации здравоохранения в США посчитали, что они смогут компенсировать отсутствие качества в процессе работы. На исправление брака затрачивается слишком много лишних усилий, удваивается трудоемкость. Затраты, обусловленные низким качеством (рост ятрогений, отсутствие гарантий безопасности, отклонение от принятых стандартов и т.д.), традиционно составляли 25-40% затрат на производство товаров и услуг. Те же эксперты по управлению качеством в условиях промышленного производства, которые отважились пойти в медицинские учреждения для организации работ по обеспечению качества, дают аналогичные или еще более высокие оценки затрат, обусловленных ростом числа ятрогенных осложнений (Нойхаузер Д., Мак-Ичерн Дж.Э., Хедрик Л., 1997).　

Чем лучше эти ЛПУ, проводящие реорганизацию, поймут причины низкого качества медицинских услуг, тем полнее будут их представления о том, где и по каким причинам возникает «производственный брак». Конечно, некоторые дефекты обслуживания должны анализироваться врачом и только врачом; но оказывается, что причины большинства недостатков лечения нельзя объяснить ссылками на миф «Лечащий врач - вот причина!».

Часто «неправильные» действия происходят не в пределах одной функциональной　области, такой, как медицина, уход за больными, фармакология или управление, а в пограничных областях или при пересечении функциональных областей. Выражаясь технически, медицина, как старомодное производство, склоняется к режиму наибольшего благоприятствования для выполнения своих функций за счет потребителя и при высоких финансовых затратах. Этот вывод одинаково справедлив как для современной больницы, так и для поточной линии сборки автомобилей (Баталден Пол Б. с соавт., 1997; Кондо Е., 2001).　

Современная медицинская помощь представляет собой сложную систему, предполагающую взаимодействие врачей, медсестер и другого медицинского персонала, сложных информационных систем, огромного количества фармацевтической продукции, а также сложных приборов, оборудования и правил проведения процедур. Для достижения высоких результатов эти сложные элементы должны быть правильно подобраны, а усовершенствования будут зависеть от процессов лечения и управления, которые организуют все эти многочисленные элементы. Организовать это взаимодействие непросто. Реформы системы отечественного здравоохранения задуманы для увеличения свободы и готовности ЛПУ выявить и использовать свои возможности для лучшей координации всех элементов производства медицинских услуг (Бервик Д., Энтховен А., Банкер Д., 1997).

Общественная потребность в улучшении качества медицинской помощи требует формирования новой корпоративной культуры работы над ошибками путем определения возможных системных организационно-структурных дефектов, оказывающих негативное влияние на результаты оказания медицинской помощи (Брассар М., 1995). Содержательный анализ документации случаев оказания медицинской помощи с летальными исходами и обращениями населения по поводу возможных правонарушений врачей, приведших, по мнению граждан, к смерти близких им людей показывает, что существует прямая зависимость между оценкой причинно-следственных связей печальных исходов производства медицинских услуг и уровнем работы врачей-экспертов.

Конечно, усилия средств массовой информации и общественных организаций способствуют росту правовой информированности и активности населения, однако реальный уровень результатов этих усилий невысок, поскольку он не сочетается с результатами профессиональной медицинской экспертизы. Поэтому, с одной стороны, острые публикации в СМИ не способствуют росту авторитета медицинских работников, с другой - не содержат профессионального анализа причин и возможных мер по улучшению результатов работы медицинских учреждений. В то же время системный анализ случаев нанесения вреда здоровью пациентов вследствие медицинских вмешательств должно стать повседневной практикой общения СМИ, общественных организаций и управляющих структур отрасли здравоохранения.

В этом направлении в соответствии с планом мероприятий по организации защиты прав граждан, обеспечения доступности и контроля качества медицинской помощи при реализации территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи на уровне субъектов РФ реализуются несколько задач:

совершенствование нормативного регулирования деятельности по экспертизе и управлению КМП;

создание служб КМП в страховых медицинских организациях;

внедрение единой информационно-аналитической технологии экспертизы КМП в работу СМО и медицинских учреждений;

формирование единого регистра экспертов КМП.

Статистический анализ не позволяет выделить частоту случаев летальности, связанную с неблагоприятными последствиями примененных медицинских вмешательств, в отличие от естественного течения заболеваний определенной степени тяжести. Научный анализ случаев с летальными исходами ведется по нозологическому принципу с целью изучения возможных социально-демографических, морфологических и других факторов увеличения смертности. Анализ летальности в контексте снижения уровня ятрогений и обеспечения приемлемого уровня безопасности производства медицинских услуг в отечественных исследованиях последних десятилетий не нашёл своего отражения (Гаевский П., 2013).

Анализ основных причин ятрогенных осложнений мог бы стать материалом для обоснования управленческих решений по структурным и функциональным изменениям в отрасли, но практикующие врачи и учреждения здравоохранения, к сожалению, заинтересованы в их сокрытии. Сокрытие негативных результатов медицинской практики обусловлено как правовыми (реальная угроза наказания), так и культурно-психологическими причинами. Сообщения о недостатках в работе коллег в медицинских коллективах часто оцениваются как доносы и осуждаются на уровне корпоративной культуры производителей. Отсутствие гарантий конфиденциальности потенциально угрожает сотруднику, сообщившему о своей ошибке, снижением профессиональной репутации. Написание историй болезни «для прокурора» и юридические процессы против врачей и медицинских учреждений являются малоэффективными средствами в борьбе с врачебными ошибками, несчастными случаями и профессиональными преступлениями. В современных социально-экономических условиях система управления качеством производства медицинских услуг по принципу «найти и наказать виновных» не приносит желаемых результатов. Такой подход лишь уменьшает привлекательность профессии медицинского работника и является одной из причин оттока профессионально подготовленных кадров в другие сферы деятельности.

Тем не менее, учет и регулярный мультидисциплинарный анализ случаев с неблагоприятными исходами медицинских вмешательств должны были бы стать обязательными мероприятиями по увеличению уровня безопасности потребителей медицинских услуг. Однако история борьбы за безопасность медицинских вмешательств может преподнести нам весьма неожиданные примеры. В соответствии с законами Хаммурапи, «если врач сделает человеку тяжелый надрез бронзовым ножом и причинит смерть этому человеку или неудачно снимет бельмо... то ему должно отрезать пальцы» (Черниловский З.М., 1996). В то же время история развития мирового сообщества в ХХ веке свидетельствует о том, что проблема безопасности решалась через программы стандартизации производства продукции, в том числе и производства медицинских услуг.

История развития нашего отечества в течение XX века определила своеобразный подход к взаимоотношениям стандартов и качества. Как известно, официальная история стандартизации в СССР началась в 1925 года, когда был создан Комитет стандартизации при Совете труда и обороны. Необходимость в государственном органе по стандартизации объяснялось разными причинами: развитием массового производства, необходимостью наведения порядка в конструкторской и технической документации, нуждами экспорта и др. Регламент безопасности производимой продукции был поддержан на уровне государства («Постановление Центрального Исполнительного Комитета и Совета Народных Комиссаров Союза ССР об уголовной ответственности за выпуск недоброкачественной продукции и за несоблюдение стандартов, г. Москва. 23 ноября 1929 г»). В выпускаемом параллельно журнале «Стандарт и качество продукции», рассчитанном на самую широкую аудиторию, регулярно печатались популярные статьи наркома здравоохранения Н.А. Семашко. Параллельно велась пропаганда идей стандартизации, агитация за развертывание всенародной борьбы за качество. Массовый или систематический выпуск на промышленных и торговых предприятиях недоброкачественных изделий сопровождался наказанием в виде лишения свободы на срок до 5 лет или принудительных работ на срок до 1 года, а за несоблюдение обязательных стандартов - лишение свободы до 2 лет или принудительные работы на срок до 1 года.

Такие, достаточно жесткие меры по борьбе за качество и безопасность производства товаров и услуг, должны были сопровождаться адекватными результатами. Однако, если бы в обозримом историческом периоде велась статистика врачебных ошибок, несчастных случаев и профессиональных преступлений медицинских работников, и была бы возможность провести сравнительный анализ по этим параметрам в условиях современного производства медицинских услуг, то мы с удивлением обнаружили бы то, что их число совсем не уменьшается. Между тем современная медицина претерпела кардинальные изменения, а само производство медицинских услуг неузнаваемо преобразилось (Тиллингаст С., 1996; Дьяченко В.Г., Солохина Л.В., Дьяченко С.В., 2012).

Современные законодатели в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ отказались от таких понятий, как «врачебная ошибка», «дефект медицинской помощи», «халатность при оказании медицинской помощи», что влечёт недостаточную эффективность правовых механизмов предотвращения причинения вреда жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи (Понкин И.В. с соавт., 2011). Такая позиция представляет собой уход от решения комплекса серьёзных социальных и правовых проблем негативных последствий для граждан, общества и государства от дефектов медицинской помощи. В то же время правовая ответственность за причинение вреда здоровью пациента есть частный случай профессиональной ответственности, хотя и обладает существенной спецификой. Решение о применении мер правовой ответственности в такого рода случаях принимается судом, исходя из обстоятельств дела, рассматриваемых по существу, из наличия факта и меры вреда здоровью (или жизни) пациента, с учетом причинно-следственных связей, действий врача, их адекватности складывавшейся обстановке, их обоснованности, оправданности и своевременности (Глушков В.А., 1987; Акопов В. И., 2002; Бобров О.Е. , 2007; Саверский А.В., 2007; Понкина А.А., 2012).

Именно в условиях оценки уровня правовой ответственности производителя медицинской услуги, особое значение приобретает профессионально проведенная экспертная оценка случая оказания медицинской помощи. Спектр реально проводимых медицинских экспертиз весьма значителен, от внутриведомственной экспертизы заведующего отделением, до внешней экспертизы медицинского эксперта страховой компании, от независимой экспертизы ассоциации врачей субъекта РФ до аналогичной экспертизы, которую проведут специалисты из-за рубежа.