Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 8.1. Проблемы судебно-медицинской экспертизы ятрогений

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Экспертиза ятрогении / 8.1. Проблемы судебно-медицинской экспертизы ятрогений
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 7321; прочтений - 1409
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

8.1. Проблемы судебно-медицинской экспертизы ятрогений

Для раскрытия сущности ятрогенного заболевания, определения его места в структуре клинического диагноза необходим тщательный, всесторонний клинико-анатомический анализ. По существующей практике ятрогения выносится в рубрику основного заболевания в зависимости от сложившихся отношений между клиницистами и танатологами в том или ином регионе или лечебном учреждении, что связано с отсутствием четких критериев данной патологии. Диагностика ятрогении, установление ее роли в танатогенезе возможны в большинстве случаев только после всестороннего комплексного анализа всех имеющихся материалов и документов, включая весь возможный арсенал морфологических методов исследования.

Особое место в ряду всевозможных вариантов медицинских экспертиз занимает судебно-медицинская экспертиза. Действующее законодательство содержит общие требования к порядку проведения и оформлению судебных экспертиз. Статья 8 Федерального закона от 31.05.2001 № 73-Ф3 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» требует проводить экспертизу объективно, на строго научной и практической основе, всесторонне и в полном объеме. Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных.

Впервые медицинская экспертиза стала применяться при Петре I. В 1842 г. вышел Устав судебной медицины, определивший организацию судебно-медицинской службы в России. В истории русской судебной медицины определенную роль сыграли медицинские съезды. На I съезде врачей в 1868 г. выступил директор Медицинского департамента Е.В. Пеликан с докладом «О значении естественных наук в юриспруденции».

Первое научное общество судебных медиков создано в 1916 г. в Петрограде. С 1958 г. выходит регулярно журнал «Судебно-медицинская экспертиза». В 1931 г. организован Государственный НИИ судебной медицины. В настоящее время в России имеется около 90 крупных судебно-медицинских учреждений. Современная судебная медицина - это отрасль медицины, которая решает вопросы медицинского и биологического характера, возникающие в процессе деятельности судебно-следственных органов, а также оказывает помощь органам здравоохранения в деле повышения качества их работы. По мере развития судебной медицины из нее выделились в качестве самостоятельных дисциплин ряд наук: судебная химия, судебная психиатрия, судебная токсикология и др. (Россинская Е.Р., 2005). Отечественная судебно-медицинская экспертиза, помимо прямых задач по обеспечению квалифицированной экспертизой органов правосудия, имеет и другие обязанности, обусловленные необходимостью практического использования органами здравоохранения данных и результатов исследований, производимых экспертами в профилактических и научных целях.

Каждый вид судебно-медицинской экспертизы проводится в соответствии со специальными приказами. Эти приказы утверждены Министерством здравоохранения РФ и согласованы с Генеральной прокуратурой РФ, Верховным Судом РФ и Министерством внутренних дел РФ, в связи с чем они являются обязательными как для врачей, так и для работников органов следствия и суда на всей территории Российской Федерации.

Судебно-медицинская экспертиза дает заключения по вопросам медицинского и биологического характера, возникающим в судебной и следственной практике. Заметим, что из числа вопросов биологического характера судебно-медицинской экспертизой решаются связанные непосредственно с жизнедеятельностью и функциями человеческого организма (исследование крови, выделений человеческого тела и т.д.).

Судебно-медицинская экспертиза ятрогений. Нередко ятрогения может представлять собой сложное сочетание одной или нескольких врачебных ошибок в сочетании с халатностью, профессиональным невежеством, неосторожными действиями и др. Ятрогенный дефект может усугубиться технической ошибкой (ошибки измерения и др.) или неисправности (сбоя, аварии и др.) медицинской техники и медицинского оборудования и действиями пациента (Понкина А.А., 2012).

Очевидно, что часть ятрогений может быть квалифицировано как деяние, образующее состав преступления, предусмотренного статьей 293 «Халатность» Уголовного кодекса Российской Федерации. Кроме того за совершение действий, приведших к дефекту медицинской помощи в случаях допущения халатности, небрежности и иных действий, повлекших причинение вреда жизни и здоровью пациента и имеющих признаки составов преступлений, возможно привлечение к уголовной ответственности врача и (или) иного медицинского персонала по статьям Уголовного кодекса Российской Федерации. Привлечение к уголовной ответственности медицинских работников, как правило, невозможно без осуществления квалифицированной судебно-медицинской экспертизы, ровно, как и гражданские иски о возмещении вреда, так же в отдельных случаях сопровождаются проведением судебно-медицинской экспертизы.

Необходимость в использовании данных судебно-медицинской экспертизы в гражданском процессе, как правило, связана с исками о возмещении вреда пациенту. Необходимость в назначении судебно-медицинской экспертизы в этих случаях возникает обычно, когда возникают жалобы и заявления о неправильных методах лечения, применявшихся медицинскими работниками и приведших к ухудшению течения болезни, тяжким последствиям или к смерти, а также заявления граждан о неоказании или несвоевременном оказании медицинской помощи конкретными медицинскими учреждениями или должностными лицами. В последние годы в связи с широким распространением платных услуг медицинского характера существенно возросло число гражданских дел, связанных с претензиями граждан к врачам и медицинским учреждениям.

И, если, задачи судебно-медицинской экспертизы применительно к уголовному судопроизводству очевидны, то задачи судебно-медицинской экспертизы, применительно к гражданскому судопроизводству очевидны в меньшей мере. Тем не менее, по нашему мнению они заключаются в установлении следующих параметров:

  • факта и степени причинения вреда здоровью;
  • степень утраты общей и профессиональной трудоспособности;
  • взаимосвязи причинения вреда здоровью с каким-то конкретным событием, имевшим место в прошлом;
  • механизма причинения вреда здоровью и др.

Объектами судебно-медицинской экспертизы являются:

  • трупы;
  • живые лица:
  • вещественные доказательства биологической природы;
  • предметы, служившие орудиями преступления, сохранившие следы преступления;
  • документы (материалы дела, в том числе истории болезни, и пр.).

Объекты судебно-медицинской экспертизы могут быть исследованы как непосредственно, так и опосредованно (например, по материалам гражданского дела).

Производство судебно-медицинской экспертизы может быть поручено нескольким врачам при участии судебно-медицинского эксперта и специалистов, познания которых необходимы для решения конкретных вопросов (хирург, педиатр, терапевт, акушер-гинеколог и т.д.). Ведущим экспертом в такой комиссии обычно назначается государственный судебно-медицинский эксперт.

Процедура формирования экспертного заключения – процесс достаточно сложный. По нашему мнению в принципе, сам истец либо его адвокат должны предоставить в экспертный отдел СМЭ копии всех медицинских документов, которые имеют отношение к данному иску вместе с сопроводительным письмом, вводящим эксперта в курс дела. Сотрудники отдела, изучив присланные материалы, должны определить узкую специализацию, которой должен обладать необходимый эксперт, и подбирают наиболее подходящих специалистов.

Им высылается резюме по имеющейся информации, позволяющая эксперту понять, его ли это область, интересно ли ему данное дело и вообще получить первое впечатление о блоке информации. Если эксперт согласен работать над данным материалом, он представляет своё согласие и условия работы, а иногда – дополнительные пожелания. Истцу или его официальному представителю должно быть предоставлено несколько кандидатур. Затем, после согласия истца либо его адвоката с одной из предложенных кандидатур и уточнения всех финансовых вопросов, эксперт может приступать к работе.

Мы считаем, что работа эксперта должна состоять, как минимум из двух этапов.

Первый этап (первичная оценка собранного материала). Эксперт получает все медицинские документы по делу, тщательно их изучает и даёт короткое и профессионально обоснованное заключение: имеет ли, по его мнению, данное дело перспективу с медицинской точки зрения, то есть, видит ли он в нём признаки наличия дефектов оказания медицинской помощи или врачебной ошибки, а так же наличие причинно-следственной связи этих проявлений с ущербом, нанесенным здоровью пациента. Кроме того, эксперт должен высказать мнение о наличии или отсутствии причинной связи между имевшими место действиями или бездействием врачей и наступившими последствиями для здоровья пациента. Поскольку не исключена ситуация, что причиной тяжелого состояния пациента или его смерти являлись не действиями производителей медицинских услуг, а другими факторами. Всё это должно найти свое отражение в готовом документе.

Второй этап (написание развёрнутого подробного экспертного заключения для предоставления в суд). Если в процессе изучения информации врач установит, что имело место проявление преступной халатности, профессионального невежества, неосторожности или врачебной ошибки, позволяющее установить чёткую причинно-следственную связь с ущербом, причинённым здоровью пациента, врач переходит к следующему этапу подготовки развёрнутого и подробного медицинского заключения.

С точки зрения формирования пошагового алгоритма проведения СМЭ «врачебных дел» возможна следующая последовательность действий.

- Оценка полноты и правильности ведения представленных на экспертизу медицинских документов:

    • установление реквизитов документов, их соответствия утвержденным формам,
    • определение полноценности записей, их соответствия требованиям, предъявляемым к содержанию соответствующих документов,
    • установление достаточности содержащихся в медицинских документах сведений для ответа на вопросы, поставленные на разрешение экспертизы,
    • выявление технических недостатков в оформлении медицинских документов (неразборчивый почерк, наличие исправлений, нарушение последовательности записей, отсутствие их датировки и указания времени оформления, отсутствие подписей медперсонала и т. п.),
    • установление наличия и правильности оформления согласия пациента на медицинское вмешательство.

- Оценка тактики ведения больного: выявление соответствия тактики ведения больного имеющимся стандартам (протоколам) и общепринятым правилам.

- Анализ и оценка диагностических мероприятий:

  • оценка проведенных диагностических мероприятий в отношении их своевременности и преемственности, правильности выполнения, трактовки и использования полученных результатов, достаточности (полноты) обследования для установления диагноза,
  • оценка правильности клинического диагноза по однозначности, достоверности, полноте, своевременности установления, правильности формулировки.

- Анализ и оценка лечебных мероприятий:

  • оценка проводившегося патогенетического, симптоматического и этиотропного лечения с позиций наличия к нему показаний, его своевременности, правильности, адекватности, достаточности и эффективности,
  • установление правильности технического исполнения лечебных мероприятий,
  • в случаях хирургического лечения: установление наличия показаний (абсолютных и относительных) к оперативному вмешательству, правильности выбора вида и объема оперативного вмешательства и наркоза, предоперационной подготовки, своевременности и правильности технического выполнения оперативного вмешательства, правильности и адекватности послеоперационного ведения больного, мероприятий, направленных на снижение риска осложнений,
  • при медикаментозных осложнениях: установление наличия показаний к назначению данного препарата при установленном диагнозе и индивидуальных противопоказаний к нему, решение вопроса о наличии (отсутствии) объективной возможности предвидения и предотвращения наступления осложнения, в полном ли объеме была оказана помощь больному после его развития;

- Установление наличия (отсутствия) недостатков (дефектов) в оказании медицинской помощи, при их наличии - причинно-следственной связи между ними и развитием неблагоприятного исхода:

  • установление факта неблагоприятного исхода, его причины и необходимых условий для ее реализации;
  • установление факта, характера и причины возникновения недостатка (дефекта) в оказании медицинской помощи (услуги), лиц, его допустивших;
  • установление наличия (отсутствия) связи между допущенным недостатком (дефектом) в оказании медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода.

- Формулирование выводов.

Судебно-медицинский эксперт в процессе работы может обследовать больного или пострадавшего. В дальнейшем он может быть вызван в суд и допрошен в качестве свидетеля. Возможна ситуация, когда специалист-эксперт, давший письменное заключение, в суд не вызывается. Это не должно лишать юридической силы составленный им документ.

За экспертное заключение отвечает тот эксперт, который произвел экспертизу. Если начальник бюро СМЭ считает заключение эксперта ошибочным, то он может его опротестовать только через прокурора и требовать повторной экспертизы. Заключение (акт) эксперта должно передаваться органам, назначившим экспертизу, от 3 суток до до 1 мес. (за исключением уважительных причин) (ст. 144 УПК РФ).

Чтобы помочь суду понять какой-либо «медицинский казус», эксперт и специалисты-консультанты должны приложить усилия к тому, чтобы написанные ими заключения, были представлены судье на языке простом и понятном. Желательно, чтобы они сопровождались подробным объяснением основных терминов, а в случае необходимости и фотографиями, рисунками, схемами и другим иллюстративным материалом для подтверждения научных доводов. Тексты составленных экспертом для суда документов должны быть доступны для понимания людей, далёких от медицины, аргументы должны быть изложены максимально доходчиво, понятно и убедительно. В то же время само экспертное заключение должно быть направлено на то, чтобы донести мнение эксперта до судьи, рассматривающего дело (Козлов С.В., Авдеев А.И., Солохина Л.В., 2010).

Комиссионная судебно-медицинская экспертиза. Назначение и производство судебно-медицинской экспертизы по материалам дела и медицинским документам осуществляют согласно общим процессуальным требованиям к производству судебной экспертизы. В постановлении следователя или в определении суда в таких случаях должны быть указаны причины, исключающие возможность предоставить эксперту для непосредственного исследования труп (его останки), живого человека или вещественные доказательства. Если такие сведения отсутствуют, целесообразно обратиться к лицу, вынесшему постановление о назначении экспертизы, с ходатайством о предоставлении необходимых материалов.

Экспертизу по материалам дела и медицинским документам, как правило, производят в тех случаях, когда нет возможности непосредственно подвергнуть экспертному исследованию труп (его кремация, выраженная гнилостная трансформация) или вещественные доказательства (их уничтожение, утрата, качественные изменения) либо освидетельствованию живое лицо (его длительная или дальняя отлучка), а также при необходимости установить, имел ли место дефект оказания медицинской помощи и каковы его последствия. В большинстве случаев экспертиза по материалам дела и медицинским документам назначается как дополнительная или повторная, реже как первичная. Она может проводиться как одним, так и несколькими экспертами. Комиссионный или комплексный характер экспертизы определяет орган или лицо, назначившие экспертизу.

При производстве комиссионной экспертизы один из судебно-медицинских экспертов исполняет обязанности председателя комиссии, другой - ее секретаря. Остальные члены комиссии назначаются в зависимости от характера и сложности экспертизы. В качестве экспертов привлекают наиболее квалифицированных специалистов, как судебных медиков, так и специалистов иных медицинских специальностей с большим стажем научной и

Источником информации для эксперта служат следственные документы, медицинские документы (индивидуальная карта амбулаторного больного, история болезни, различного рода справки и консультационные заключения, протокол патологоанатомического исследования трупа и т. п.), заключения предшествующих судебно-медицинских и других судебных экспертиз. Экспертиза в судебном заседании обычно основывается на материалах предварительного и судебного следствия.

Как правило, экспертизу производят на основании изучения подлинных документов. Ее производство на основании их копий допускается лишь в исключительных случаях, когда подлинники по каким-либо причинам (должны быть указаны в постановлении о назначении экспертизы) не могут быть представлены. Подлежащие экспертному исследованию копии документов должны быть в этом случае заверены следователем или руководителем учреждения, в котором эти документы были составлены. Целенаправленность изучения материалов дела определяется поставленными следователем вопросами. При их изучении комиссия экспертов уясняют задачи и составляют план проведения экспертизы. Каждый из них обязан лично изучить все первичные материалы. Подмена личного ознакомления изучением обстоятельств дела, составленных одним из членов комиссии, как противоречащая процессуальному законодательству является недопустимой.

При выполнении экспертизы экспертами одной специальности каждый их них проводит исследования в полном объеме в рамках поставленного задания. В случаях производства комплексной экспертизы каждый эксперт проводит исследования в пределах только своей профессиональной компетенции. В тех случаях, когда при производстве комиссионной или комплексной экспертизы по материалам дела возникает необходимость в проведении дополнительных экспертных исследований объектов, такие объекты по согласованию с органом или лицом, назначившим экспертизу, направляются руководителем экспертного учреждения в его структурные подразделения для проведения соответствующих экспертных исследований.

Проведя все необходимые исследования, в соответствии с общими процессуальными требованиями комиссия экспертов составляет заключение (акт) судебно-медицинской экспертизы по материалам дела. В его вводной части указывают сведения об экспертном учреждении и эксперте (экспертах), основания для производства экспертизы, перечисляют представленные эксперту (экспертам) материалы, вопросы, подлежащие разрешению через производство экспертизы. В исследовательской части излагают основные сведения из материалов дела и медицинских документов, которые в дальнейшем будут использованы для аргументирования выводов. В заключении дополнительной или повторной (комплексной) экспертизы в этом разделе в обязательном порядке должны быть представлены результаты предшествующих экспертиз. Выводы должны содержать однозначно понимаемые непротиворечивые исчерпывающие мотивированные и научно обоснованные ответы на все поставленные перед экспертом (экспертами) не выходящие за рамки его профессиональных познаний вопросы. В тех случаях, когда предоставленных материалов недостаточно и нельзя повторно обследовать живое лицо, произвести повторное вскрытие эксгумированного трупа или вновь исследовать вещественные доказательства, делается вывод о невозможности ответить на тот или иной вопрос по представленным материалам дела (Козлов С.В., 2013).

При производстве экспертизы комиссией экспертов проект заключения обсуждается всеми ее членами, в процессе которого в него вносят необходимые поправки и дополнения. В тех случаях, когда эксперты не приходят к единодушному мнению, тот из них, мнение которого отлично от мнения остальных, составляет отдельное заключение, которое прилагается к заключению экспертной комиссии. При выявлении в процессе производства экспертизы условий, способствующих совершению преступлений или административных правонарушений, руководитель государственного судебно-экспертного учреждения обязан поставить об этом в известность орган или лицо, назначившее экспертизу.

Проблемы независимости судебно-медицинской экспертизы. Очень важным аспектом назначения и проведения судебно-медицинской экспертизы является вопрос о том, может ли последняя быть независимой? Этот вопрос уже многие годы обсуждался, как в отечественной, так и в зарубежной литературе (Быховская О.А., Матвеева Л.Г., 2000; Андреев А.А, 2003; Витер В.И., Поздеев А.Р., Гецманова И.В., 2007; Козьминых Е.В., 2013). В частности, высказывалось мнение о том, что новый УПК РФ требует создания независимого комитета судебной экспертизы, включая и СМЭ (Пристансков В.Д., 1995; Быков В., 2003; Россинская Е.Р., 2005; Понкина А.А., 2011; Руководство по судебной медицине, 2014).

В этой связи следует отметить, что в большинстве субъектов РФ производство СМЭ поручается сотрудникам регионального бюро судебно-медицинской экспертизы. Это бюро находится в прямом подчинении территориальных органов здравоохранения, что, конечно, ставит под сомнение гарантии независимости формирования экспертного заключения по делам о ятрогенных осложнениях и нанесения ущербу здоровью пациентов или их смерти при производстве медицинских услуг. И, хотя существует приказ МЗиСР РФ, который регламентирует порядок информированная медицинскими организациями органов внутренних дел в отношении пациентов в отношении которых, что вред их здоровью нанесен в результате противоправных действий, однако повсеместно считается, что этот приказ не относится к системе производства медицинских услуг и персоналу занятому медицинских учреждений. В тех случаях, когда информация, вопреки сложившейся практике внутри системы здравоохранения, попадает в органы внутренних дел (СМИ, Интернет, общества защиты прав потребителей и т.п.), то расследование причинно-следственных связей противоправных действий медицинских работников, как правило, «спускается на тормозах».

Сам по себе термин «независимая медицинская экспертиза» введен в обращение еще в 1993 году (ст. 53 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г.). В последующих редакциях этого закона понятие этого термина было расшифровано, а положение о независимой медицинской экспертизе было принято только в 2011 году в Главе 7. «Медицинская экспертиза и медицинское освидетельствование» Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В статье 58 «Медицинская экспертиза» части третьей N 323-ФЗ, которая вступает с силу с 1 января 2015 года прописано следующее: «Граждане имеют право на проведение независимой медицинской экспертизы в порядке и в случаях, которые установлены положением о независимой медицинской экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации». Хотя и без этого уточнения следовало бы понимать, что зависимость эксперта должна быть исключена по всем законодательным актам РФ, т.е. медицинская экспертиза, а уж тем более судебно-медицинская экспертиза может быть только независимой.

Проблемы и противоречия назначения судебных экспертиз, к сожалению, сохраняются до сих пор и в действующих нормативных актах. Так например, в делах по искам пострадавших пациентов к производителям медицинских услуг субъекта РФ судебно-медицинская экспертиза назначается в региональное бюро СМЭ того же региона, а подчиняются и те и другие одному и тому же региональному министерству. Реальная практика рассмотрения дел по защите прав пациентов показывает, что по результатам судебно-медицинской экспертизы порой принимаются не просто разные, а взаимоисключающие судебные решения. Скорее всего, это проявление рутинной процессуальной практики, к которой за многие годы отсутствия независимой медицинской экспертизы привыкли конкретные суды. В настоящее время судебно-экспертными учреждениями, которые в определенной мере отвечают требованию независимости, являются региональные лаборатории судебной экспертизы (ЛСЭ) Минюста РФ. Они обеспечивают достаточно независимость экспертов, поскольку не подчиняются местным органам власти, а напрямую Минюсту РФ. В противоположность этому бюро СМЭ, где до сих пор производится основная масса судебно-медицинских экспертиз, является «учреждением здравоохранения особого типа», со всеми вытекающими отсюда последствиями.

По данным сравнительного анализа проведенного Евгением Васильевичем Козьминых, директора Пермского правозащитного центра, независимая экспертиза, проведенная в ЛСЭ, позволяла пострадавшим гражданам в 95% получать компенсацию морального и имущественного вреда. Вместе с тем из 38 экспертиз, проведенных в Пермском бюро СМЭ, положительные результаты были получены только в 49% случаев. В остальных случаях работники регионального бюро СМЭ оправдывали действия своих коллег.

Повторная СМЭ. В реальной судебной практике в некоторых случаях выносятся определения об отказе в назначении и проведении судебно-медицинской экспертизы по материалам дела в независимом экспертном учреждении, ссылаясь на отсутствие у последнего лицензии. В результате дело уходит на экспертизу в ведомственное учреждение здравоохранения (региональное бюро СМЭ) с высокой вероятностью неблагоприятного для истца исхода.

По мнению судебно-медицинских экспертов, единственно правильным в таких ситуациях является повторная судебная экспертиза в экспертном учреждении другого субъекта РФ, которая проводится согласно части 1 статьи 207 УПК РФ при недостаточной ясности или полноты заключения эксперта, а так же при возникновении новых вопросов в отношении ранее исследованных обстоятельств (Козлов С.В., 2013). Нередки случаи назначения этого вида экспертиз и при расследовании обстоятельств возникновения, неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи. Однако ее назначение по закону является правом, но не обязанностью суда (ст. 87 ГПК РФ). Приводим пример повторной СМЭ.

Житель Хабаровского края Д. 1984 года рождения поступил в ЛОР отделение Краевой клинической больницы 23.07.02 г. в 21 час. с диагнозом «Закрытый перелом носа со смещением, носовое кровотечение». Операция была отсрочена в связи с имеющейся воспалительной реакцией, проведением антибактериальной терапией и «местным» лечением. Лечащим врачом планировалась выписка пациента 31.08.02 на продолжение консервативного лечения в амбулаторных условиях.

Однако, по настоянию родственников больного, после осмотра заведующего отделением было решено провести репозицию костей носа в плановом порядке под общим наркозом. 01.08.02 г. в 11 часов дня больному была проведена плановая операция – «Репозиция костей носа под эндотрахеальным наркозом». В 12 часов 25 минут того же дня, после выхода из состояния наркоза больной был переведен в общую палату, где в 16 часов 45 минут отмечено отсутствие дыхания и в 17 час после проведения реанимационных мероприятий констатирована смерть.

Заключение внутриведомственной экспертизы медицинского учреждения от 06.09.2002 г. установило следующее:

  • Тактика - репозиция костей носа под наркозом выбрана правильно. Анестезиологическое пособие проведено адекватно. При выведении из наркоза осложнений со стороны дыхательных и сердечно-сосудистой системы не наблюдалось. Через 20 минут после выведения из наркоза больной переведен в отделение под наблюдение палатной медсестры.
  • Согласно записям в истории болезни от 01.08.2002 г. операция была выполнена в 11- 00, следующая запись лечащего врача сделана через 3 ч 20 мин (14 час. 30 мин.), а в 16-45 в связи с отсутствием дыхания вызван дежурный врач. К дефектам ведения больного отнесены: отсутствие повторного анализа крови перед операцией, а так же - показателей свертывания крови и данных рентгенологического исследования.
  • При условии постоянного индивидуального наблюдения больного медперсоналом в послеоперационной палате возможно было своевременное предотвращение летального исхода.

Служебное расследование случая смерти больного Д. 1984 г.р., проведенное администрацией данного лечебного учреждения констатировало следующие дефекты ведения больного:

  • В истории болезни плохо отражен анамнез жизни, обстоятельства и время получения травмы. Больной недостаточно обследован (нет повторного анализа крови, длительности кровотечения и времени свертываемости крови, нет группы крови, R-графии органов грудной клетки, осмотра невропатолога.
  • Больной не осматривался в раннем послеоперационном периоде анестезиологом. Медицинскими сестрами ЛОР отделения и лечащим врачом, больной, хотя и осматривался в динамике, однако своевременно не были выявлены признаки нарастающей легочно-сердечной недостаточности. Это повлекло за собой позднее обнаружение терминального состояния больного.

Из акта судебно-медицинского исследования №А (Бюро СМЭ Хабаровского края).

Судебно-медицинский диагноз: основное - закрытая тупая травма головы, сопровождавшаяся переломами костей носа со смещением отломков. 1.08.02 г. операция - репозиция костей носа. Осложнение: острая дыхательная недостаточность (клинически - отсутствие дыхания при наличии пульса незадолго до наступления смерти, морфологически - скопление крови в просветах бронхов среднего и мелкого калибров, пестрая окраска легких), острая сердечно-сосудистая недостаточность (клинически - нитевидный пульс, морфологически - плазматизация стенок интрамуральных сосудов сердца, фокусы некробиоза кардиомиоцитов). Фоновое: дисплазия ткани коры надпочечников, вилочковой железы, поджелудочной железы, коры больших полушарий. Сопутствующее: признаки альвеолита и перибронхита.

Выводы:

  1. При поступлении в стационар 23.07.02 г. и при последующем исследовании его трупа у Д. имелся закрытый перелом костей носа со смещением. Причиненный Д. закрытый перелом костей носа сопровождается кратковременным расстройством здоровья продолжительностью менее 3-х недель (не более 21 дня) и по этому признаку квалифицируется как легкий вред здоровью.
  2. Причиной смерти Д. явилась острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Причиной развития острой дыхательной недостаточности могло явиться сочетание патологических состояний со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Неблагоприятным фактором, способствующим развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности явились патологические изменения со стороны желез внутренней секреции в виде их дисплазии, которые не смогли компенсировать срыв адаптационных реакций, развившихся в результате сочетания имевшихся изменений со стороны легких и сердца на фоне воздействия наркоза при выполнении ему оперативного вмешательства.
  3. Прямой причинно-следственной связи между причиненными телесными повреждениями и смертью Д. нет. Смерть Д. опосредованно связана с травмой носа, так как проведенная в последующем операция была вызвана необходимостью исправления образовавшейся после травмы деформации костей носа. Ведущую роль в развитии летального исхода сыграли патологические изменения в эндокринных железах и стрессовое воздействие на организм, вызванное оперативным вмешательством и дачей наркоза.
  4. Нанесенные Д. повреждения не являлись опасными в момент причинения и не сопровождались угрожающими для жизни состояниями. С такими повреждениями Д. мог прожить неопределенно продолжительное время.

По мнению родственников больного Д., врачами краевой клинической больницы были допущены нарушения, которые привели к неблагоприятному исходу. По делу была назначена повторная судебно-медицинская экспертиза в бюро СМЭ другого субъекта РФ (Амурская область) (Заключение СМЭ № Б ГУ Амурское областное бюро судебно-медицинской экспертизы). На основании данных представленных материалов уголовного дела и медицинских документов, в соответствии с вопросами, указанными в постановлении о назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы следователя прокуратуры Железнодорожного района г. Хабаровска повторная СМЭ выявила следующие дефекты оказания медицинской помощи больному Д. в Краевой клинической больнице г. Хабаровска:

а) При поступлении не проведено в полном объеме исследование крови, не выполнена репозиция костей носа. Без должных оснований, при наличии возможности ее проведения операция была отложена на 9 суток; проведение отсроченной операции привело к повторному носовому кровотечению.

б) После проведения операции за больному Д. не было организовано надлежащего динамического наблюдения.

В) Таким образом, между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти больного Д. имеется прямая причинно-следственная связь.

В то же время следует отметить, что повторная судебно-медицинская экспертиза не всегда приводит к достижению консенсуса между сторонами в рамках текущего судебного процесса. Иногда назначение повторной СМЭ продляет сроки принятия судебного решения, затягивая процесс, особенно по искам возмещения морального и материального вреда, однако при высоком уровне настойчивости истца и проведении повторной СМЭ, судебное решение может изменить свою полярность.

Так весной 2012 г. врач МБПЛУ «Городская больница №3» г. Томска во время удаления кисты задел сонную артерию пациента, что стало причиной развития инсульта, а в последующем причиной стойкой утраты трудоспособности (инвалидность I группы). Состоялся суд, где пострадавший требовал возмещения морального и материального вреда.

Суть иска заключалась в том, что при оказании медицинской помощи в специализированной клинике была осуществлена некачественная постановка диагноза, что стало причиной врачебной ошибки. При проведении операции «удаление подчелюстной кисты» был поврежден сосуд, питающий головной мозг, в результате тромбоза последнего развился инсульт. Неотложная помощь была оказана пациенту спустя несколько часов после осложнения, что привело к необратимым тяжелейшим последствиям. Первого марта 2013 года Кировский суд г. Томска отказал истцу в возмещении морального и материального ущерба. 

Не согласившись с решением суда, истец подал аппеляцию. После проведения повторной судебно-медицинской экспертизы уже в другом учреждении вина производителя комплексной медицинской услуги была полностью доказана. СМЭ установила наличие прямой причинно-следственной связи между некачественным лечением и осложнением (инсульт). Кроме того, проведение операции было необоснованно изначально, поскольку операция проведена врачом не той специализации, в непрофильном учреждении, применены материалы, не применяющиеся в сосудистой хирургии, не проведена дооперационная и послеоперационная коррекции, после развития инсульта несвоевременно оказана неотложная помощь. 

11 октября 2013 г. Томский областной суд взыскал с МБПЛУ «Городская клиническая больница № 3 г. Томска» 500 000 рублей в возмещение морального вреда и 238 000 рублей в возмещение затрат на восстановительное лечение и уход за больным.

По мнению Е.В. Козьминых, директора Пермского медицинского правозащитного центра, одним из нерешенных вопросов судебной практики по «медицинским делам» следует выделить проблему независимой экспертизы и подсудности по выбору истца (Козьминых Е.В., 2003). Очевидно, что региональное руководство производителей медицинских услуг старается не допустить ухудшения статистических показателей своего ведомства, не говоря уже о выплатах денежных сумм пострадавшим пациентам. В таких условиях система здравоохранения десятилетиями защищала себя от объективного внешнего контроля. Единичные примеры, когда пациенты все же выигрывали судебные дела, объясняются тем, что органы управления здравоохранением таким образом избавлялись от неудобного главного врача конкретного ЛПУ или непосредственного работника, причинившего вред. Особенно часто такая практика применялась в отношении сотрудников небольших районных и сельских больниц. Что касается крупных городских клиник, то «обвинительное» экспертное заключение местного Бюро СМЭ, как правило, является казуистикой.

Реальные успехи по защите прав пациентов последнего десятилетия в Пермской области Козьминых Е.В. объясняет введением института независимой медицинской экспертизы. В рамках реализации принятого решения СМЭ в течение последних лет поручается Пермской Лаборатории судебной экспертизы Минюста РФ (такие лаборатории существуют почти во всех областных центрах и выполняют различные экспертизы по назначению судов) и бюро СМЭ других регионов, что подтверждается соответствующими примерами судебных решений.

- Первый пример. Житель Пермской области К. 58 лет (шофер) обратился в Осинский районный суд с иском о взыскании с центральной районной больницы (ЦРБ) компенсации морального и имущественного вреда в связи с неправильным лечением, повлекшим вред здоровью. В своем заявлении он указал, что поступил в терапевтическое отделение больницы с острыми болями в позвоночнике, которые были расценены врачами как обострение остеохондроза позвоночника. Однако, несмотря на проводимое лечение, состояние не улучшалось, возникли стойкие двигательные и чувствительные нарушения в правой ноге, «повисла» стопа. В дальнейшем К. выведен на 3-ю группу инвалидности.

По мнению истца, врачами местной больницы проводилось неправильное медикаментозное лечение, в то время как необходимо было срочно направить его в областную больницу для выполнения экстренной операции на позвоночнике для устранения сдавливания сосудов и нервных корешков межпозвоночной грыжей. По делу было назначено две судебно-медицинские экспертизы: первая - в Пермское областное бюро СМЭ и вторая - в Пермскую ЛСЭ Минюста РФ.

Бюро СМЭ дало следующее заключение: «Каких-либо дефектов в диагностике, лечении и тактике ведения больного на всех этапах оказания ему медицинской помощи комиссия не усматривает». Иными словами, по мнению данного учреждения здравоохранения, проводившего экспертизу, дефектов при лечении больного К. не установлено, а значит, и отсутствуют основания для компенсации морального и имущественного вреда. При наличии подобного экспертного заключения суд был бы вынужден отказать К. в удовлетворении его исковых требований.

Однако истцу удалось настоять на проведении повторной СМЭ в независимой ЛСЭ Минюста РФ г. Перми, которая сделала следующие выводы: «Развитие парализующего ишиаса в ЦРБ было квалифицировано неверно, и к нейрохирургу областной больницы К. был направлен поздно - спустя месяц, тогда как в данной ситуации ему было показано экстренное хирургическое вмешательство. Улучшения функции стопы у больного не наступило по той причине, что был упущен фактор времени».

Как видим, только повторная судебная экспертиза в независимом экспертном учреждении установила врачебные дефекты, что позволило получить пострадавшему пациенту К. компенсацию морального и имущественного вреда в общей сумме 25000 рублей с правом требовать в дальнейшем ежемесячной компенсации утраченного заработка в связи с инвалидностью.

- Второй пример. Этот пример связан с осложнением, вызванным неправильным введением молодой женщине хлористого кальция мимо вены с развитием некроза и нейропатии в области правой локтевой ямки. Первичная экспертиза, проведенная в Пермском областном бюро СМЭ, сделала следующий вывод: «Каких-либо объективных данных, свидетельствующих о технических дефектах при выполнении больной К. внутривенной инъекции хлористого кальция, в представленной медицинской документации не усматривается». На основе такого заключения в иске пациентке было бы также отказано.

Однако повторная СМЭ, проведенная в Пермской ЛСЭ Минюста РФ, обоснованно установила наличие дефектов медицинской услуги: «Причиной нейропатии правого лучевого и срединного нервов, а также контрактуры правого локтевого сустава явились исключительно последствия попадания в мягкие ткани локтевой ямки хлорида кальция, произошедшего при внутривенной инъекции. Указанное нарушение, а также допущенная при этом техническая погрешность явились причиной возникновения у больной осложнений».

Благодаря заключению независимого судебно-экспертного учреждения пациентке удалось получить компенсацию морального и имущественного вреда - 10000 рублей (1999 год) с правом требовать в последующем компенсации утраченного заработка и расходов на восстановительное лечение.

В последние годы большинство судов назначают экспертизу по искам пациентов непосредственно в Пермскую ЛСЭ Минюста РФ, что значительно сокращает время рассмотрения подобных дел (с 1, 5 - 2 лет до нескольких месяцев). Взыскиваемая с лечебных учреждений денежная компенсация морального вреда в настоящее время существенно возросла и доходит до 100 - 120 тысяч рублей (максимальная сумма по одному делу - 275 тысяч рублей).
Таким образом, ЛСЭ Минюста за 7 лет проведения СМЭ в большинстве случаев защищала права пациентов, с высоким уровнем показателя качества экспертизы.

Мы полагаем, что у Министерства здравоохранения РФ при всем многообразии поставленных задач по охране здоровья граждан, должно появиться время на формирование современных подходов к совершенствованию судебно-медицинской экспертизы случаев ятрогенных осложнений медицинских услуг. Создавшееся положение в судебно-медицинской экспертизе, особенно в тех случаях, когда дело касалось экспертизы по делам о врачебных преступлениях, уже давно вызывает беспокойство. В связи с системным изменением нормативно-правовой охраны здоровья населения России появляется слабая надежда на то, что ближайшие годы появится независимая, объективная вневедомственная судебная экспертиза, не находящаяся в чьем-то ведомственном подчинении и не поддающаяся ведомственному влиянию, независимая прежде всего в финансовом отношении.

Между тем анализ судебной практики по делам о «врачебных преступлениях» за последнее десятилетие показывает, что многие уголовные дела этой категории прекращались за отсутствием события или состава преступления. В основу этих постановлений ложились заключения судебных медиков, нередко противоположных друг другу. При проведении следствия или в рамках судебного заседания, неглубокий уровень анализа диагностики и лечения пострадавшего пациента давал повод врачебные ошибки или преступную халатность, повлекшие гибель или тяжкие увечья пациентов, сводить к действию «непреодолимой силы». А сам подозреваемый характеризовался чаще всего как «врач высшей категории, опытный и уважаемый в обществе специалист, с наличием ученой степени и положительной международной репутации». В этой связи вопрос о недостаточной объективности ведомственной судебно-медицинской экспертизы следует обсуждать как можно шире, поскольку выработанные на основании профессионального обсуждения проблемы управленческие решения позволят усилить надежность защиты прав пациентов, пострадавших от производителей медицинских услуг.

Дополнительная СМЭ. На основе изучения большого количества заключений ведомственных комиссий и комиссионных судебно-медицинских экспертиз по делам о неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи Ю.Д. Сергеев (2001 г.) и С.В. Ерофеев (2001 г.) приходят к выводам о том, что современное состояние вопроса характеризуется:

  • тенденцией к росту числа экспертиз при подозрении на ненадлежащее оказание медицинской помощи;
  • установлением признаков ненадлежащего оказания медицинской помощи при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз в среднем у 51,8% больных, что коррелирует с зарубежными данными;
  • отсутствием регулярного наблюдения (мониторинга) и обобщения судебно-медицинской практики при медицинских инцидентах как наиболее оптимального объекта для изучения проблемы;
  • высокой ориентированностью пациентов на обжалование ненадлежащих действий медицинского персонала в органы прокуратуры и внутренних дел.

Такое положение дел становится причиной производства дополнительных судебно-медицинских экспертиз. Дополнительная СМЭ может быть назначена в случае недостаточной ясности или полноты заключения. Она может быть поручена тому же или другому эксперту и представляет собой последовательное, поэтапное исследование с окончательным заключением после одного или нескольких исследований объекта экспертизы в динамике. Например, эксперт осматривает потерпевшего с только что полученными повреждениями, описывает их, отмечает в заключении давность повреждения, характер орудия, которым оно нанесено, и указывает на необходимость дополнительного исследования после окончания лечения, ознакомления с материалами дела или получения данных в динамике с последующим исследованием и др. Дополнительное исследование по получении достаточных данных дает основание для окончательного заключения (Волынский А.Ф., 2000).

С целью установления причин, по которым правоприменителями выносятся постановления о назначении дополнительных экспертиз, судебно-медицинским экспертом отдела сложных экспертиз ОГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Белгородской области» был проведен анализ 109 архивных комиссионных судебно-медицинских. Данные анализа показывают, что наиболее распространенной причиной назначения дополнительных комиссионных судебно-медицинских экспертиз, является «неконкретность (т.е. вероятностная форма) выводов первичной экспертизы (28,4%)», второе место среди причин занимало «отсутствие ответов на все поставленные в первичной экспертизе вопросы (24,8%)», третье место - «необходимость разъяснения некоторых выводов первичной экспертизы (18,3%)», четвертое место - «не установление, в первичной экспертизе, характера причинно-следственных связей (17,5%)», пятое - «вновь открывшиеся обстоятельства нарушений оказания медицинской помощи (11,0%). В конечном итоге комплекс причин назначения дополнительных комиссионных судебно-медицинских экспертиз концентрируется на недостатках и дефектах проведения первичной СМЭ.

Проблемы назначения СМЭ по признакам профессиональных правонарушений медицинских работников. Предназначением судебно-медицинской экспертизы является удовлетворение потребностей правовой процедуры для целей объективного, полного и всестороннего рассмотрения дел судом, чтобы на основании выводов судебно-медицинской экспертизы суд мог делать правоприменительные выводы, давать правовую оценку исследованным в порядке судебно-медицинской экспертизы фактическим обстоятельствам и выносить правосудное постановление по делу (Черкалина Е.Н., Кильдюшов Е.М, Баринов Е.Х., 2013).

Судебно-медицинская экспертиза, проводимая в рамках расследования или рассмотрения уголовных и гражданских дел по привлечению к ответственности медицинского персонала за ненадлежащее оказание и неблагоприятные исходы различных видов медицинской помощи, является одним из наиболее сложных и трудоемких видов судебно-медицинской экспертизы. В связи с этим она проводится в составе нескольких наиболее опытных судебно-медицинских экспертов и высококвалифицированных врачей-клиницистов, имеющих, как правило, высшую или первую квалификационную категорию специалиста, ученые степени и звания или значительный стаж и опыт работы.

К сожалению, официальной статистики числа и структуры СМЭ по признакам профессиональных правонарушений медицинского персонала в отечественной медицине пока не существует. В связи с этим с целью установления фактов совершения медицинскими работниками профессиональных преступлений и изучения статистических данных посвященных данному вопросу, исследователи вынуждены собирать соответствующую информацию в СМИ, на сайтах бюро СМЭ субъектов РФ, в ходе ознакомления с решениями судов субъектов РФ, данных заключений экспертов по соответствующим делам и т.п. В то же время указанная проблема актуальна не только в России, но за рубежом. Согласно данным американских специалистов, обнародованным в специальном докладе «Предотвращение медицинских ошибок», только в Соединенных Штатах от неправильных действий медиков ежегодно страдают порядка 1,5 миллиона человек» (Фриц Е., 2008). Как в России, так и за рубежом формированию достоверной официальной статистики числа и структуры СМЭ по признакам и профессиональным преступлениям медицинских работников накладывает свой отпечаток проблемы методологического плана их расследования.

В частности, по мнению юристов, значимой проблемой является отсутствие официально утвержденной методики расследования преступлений, совершенных медицинскими работниками. Формирование, реализация и законодательное закрепление отдельных элементов методики расследования профессиональных преступлений, совершенных медицинскими работниками, в конечном счете, должны быть направлены на защиту прав не только пациентов, но и самих медицинских работников.

При расследовании профессиональных преступлений, совершенных медицинскими работниками, важным фактором является назначение и проведения судебно-медицинской экспертизы (Сучков А.В., 2008). Общетеоретические и практические проблемы назначения судебных экспертиз, обострились после вступления в действие в 2002 г. УПК РФ, где регламентируется необходимость назначения судебной экспертизы вынесением постановления следователем (ст. 195 УПК РФ). При расследовании профессиональных преступлений, совершенных медицинскими работниками, и в силу требований ч. 1 ст. 196 УПК РФ назначение и производство судебной экспертизы обязательно, если необходимо установить причины смерти, а так же характер и степень вреда, причиненного здоровью.

Сложность назначения и проведения СМЭ довольно часто связана с «посягательством» на корпоративные интересы производителей медицинских услуг, когда одни лица покрывают неправомерные деяния других (Флоря В.Н., 2009). А многие следователи, прокуроры и судьи при расследовании и судебном рассмотрении уголовных дел в отношении медицинских работников в постановлениях (определениях) о назначении судебно-медицинских экспертиз ставят перед экспертами решение чисто юридических вопросов (Мохов А.А., 2003).

Необходимость проведения СМЭ для принятия решения в порядке, установленном ст. 144 УПК РФ, по категории дел профессиональных преступлений, совершенных медицинскими работниками, является неоспоримым фактом, поскольку без специальных познаний невозможно сделать вывод о том, «состоит ли в прямой причинно-следственной связи деяние субъекта с преступным результатом, предусмотренным ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ст. 124 УК РФ». Именно в этой связи возникает ряд проблем. В частности, момент назначения СМЭ, который формирует возможность и целесообразность назначения в рамках проверки сообщения о преступлении на стадии возбуждения уголовного дела, хотя в отдельных случаях, не терпящих отлагательства с целью закрепления доказательств, следовало бы назначать СМЭ до возбуждения уголовного дела. Но этому препятствует действующий УПК РФ.

В конечном итоге, доказывание профессиональных преступлений в сфере производства медицинских услуг процесс достаточно сложный и неоднозначный, поэтому остается надеяться на то, что принцип уголовного судопроизводства «никакие доказательства не имеют заранее установленной силы» в конечном итоге восторжествует и при расследовании профессиональных преступлений, совершенных медицинскими работниками (ст. 17 УПК РФ).

Об экспертах. Проведение СМЭ определено рядом специальных статей Уголовно-процессуального и Гражданского процессуального кодексов, а также положениями Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» от 2001 г. УПК РФ предусмотрено обязательное проведение экспертизы, например, для определения причины смерти, характера и степени вреда, причиненного здоровью, а также для определения психического и физического состояния потерпевшего.

Для разрешения этих и других вопросов привлекаются эксперты. Судебно-медицинским экспертом может быть только лицо, имеющее звание врача высокой квалификации и опыт в своей специальности. Эксперт должен отвечать на вопросы биологического или медицинского характера, по которым он обладает достаточными знаниями. Немедицинские вопросы, в том числе о виновности, об умысле и неосторожности и другого юридического характера, не входят в компетенцию эксперта.

Во всех случаях, когда возникает проблема оценки качества и безопасности медицинской помощи, в мировой практике используется заключения специалистов-экспертов, приглашенных, как производителями, так и потребителями медицинских, что позволяет на основании их заключения и достижения консенсуса делать соответствующие выводы. Профессиональные качества ведущих экспертов нигде в мире сомнению не подвергаются. Специальные структуры, занимающиеся вопросами медицинской экспертизы, подбирают специалистов по всем, даже самым узким направлениям медицины. Истец получает возможность ознакомиться с данными о квалификации предложенных экспертов и выбрать наиболее подходящего из них.

В России ситуация несколько другая, что стало основанием предложения по объективизации судебно-медицинских экспертиз в 2012 году в доклад на парламентских слушаниях в Государственной Думе РФ о внесении изменений в ГПК РФ. Согласно этим предложениям при рассмотрении врачебных дел суд должен назначать экспертизу параллельно в двух разных экспертных учреждениях: в одном - по ходатайству истца, во втором - по ходатайству ответчика. Только такой подход позволит избежать субъективизма в принятии решений и даст судебным органам возможность оценивать две действительно независимые экспертизы, что обеспечит отправление правосудия на основе реального равноправия и состязательности сторон, исключив элемент случайности в принятии судебного решения ( Казьминых Е.В., 2013) .

Во многих странах мира считается, что только эксперт-специалист, находящийся внутри профессии, владеющий самой современной информацией и постоянно повышающий квалификацию, в состоянии наиболее полно оценить медицинское происшествие. Для подготовки экспертных заключений по случаям нанесения ущерба здоровью пациента или его смерти, установления уровня потери трудоспособности и т.п. привлекаются известные врачи, создавшие себе имя и пользующиеся заслуженным авторитетом, как у коллег, так и среди пациентов. Мнение эксперта является, как правило, одним из доказательств по делу, и бывает, что его обоснованное мнение решает судьбу иска, влияя на мнение судьи. Даже если будет назначена дополнительная экспертиза, в ней придётся учитывать аргументы эксперта и комментировать его выводы (Понкина А.А., 2011).

В мировой практике существуют объективные трудности привлечения специалистов-экспертов для доказывания ненадлежащего оказания медицинской помощи. В принципе, можно получить заключение специалиста в любой области медицины. Однако если уделить главное внимание качеству заключения, клиническому и академическому уровню специалиста и его профессиональной порядочности, то выяснится, к большому сожалению, что число экспертов, отвечающих этим требованиям не велико, поскольку существуют трудности убедить их свидетельствовать против коллег. Судебные иски против члена врачебного коллектива связаны с определенным ущербом для репутации врача-эксперта. Вполне естественно, что коллеги снижают уровень сотрудничества с ним. Параллельно формируются трудности анализа медицинской документации ввиду умышленного или неумышленного нарушения доступа к определенным данным медицинской документации. Именно в таких ситуациях адвокаты истцов вынуждены обращаться к специалистам-экспертам за пределами своих регионов или государств.

Именно не только авторитет экспертов-профессионалов как таковой, но и их способность адекватно оценить границы собственных знаний, должно обеспечивать уровень качества экспертов-профессионалов. Врач-хирург, за редкими исключениями, разбирается в хирургии лучше, чем менеджер медицинской организации по управлению качеством производства медицинских услуг. Профессионально подготовленный хирург, очевидно, сумеет прооперировать ущемленную грыжу лучше, чем менеджер. Но ведь и хирург не может гарантировать 100% успех операции, причем самое неприятное, что эксперт это понимаете, а вот хирургу-профессионалу сомневаться в собственных силах и в голову не придет. Что бы там ни говорили, полезно иногда задаваться вопросом: «А какова вероятность ошибки хирурга?». Чаще всего судебно-медицинский эксперт, обладая необходимым уровнем знаний и компетенций, может сделать заключение о том, не перешел ли специалист (лечащий врач) весьма хрупкую грань событий, где вероятность наступления ятрогенных осложнений возрастает в разы и становится причиной неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи.

С точки зрения самонадеянности и неопределенности поведения для нас все специалисты в области экспертизы делятся на две категории. К первой относятся те, кто склонен к самонадеянности при наличии определенных знаний и умений, - и это легкий случай, поскольку они легко поддаются обучению, переквалификации и повышению мотивационных критериев к производству качественной СМЭ. Ко второй группе относятся те, кто самонадеян и полностью некомпетентен и неумел, - это тяжелый случай. Насим Николас Талеб (2014) называл таких людей «пустые костюмы» подразумевая их невысокий уровень компетентности в изучаемом вопросе, поскольку их действия являются отражением занимаемой должности, но, как правило, не сопровождаются достоверными прогнозами поведения в условиях функционирования сложных систем, к которым относится система производства медицинских услуг. По его мнению, сложные системы отличаются большой взаимозависимостью (которую трудно распознать) и нелинейными реакциями. «Нелинейная реакция» означает, что когда вы удваиваете, например, дозу лекарства или количество врачей в больнице, отдача будет не в два раза больше, а либо намного больше, либо намного меньше от прогнозируемого уровня. Если и отобразить реакцию системы в виде графика, получится не прямая линия (линейная функция), а кривая. В нелинейной среде простые причинные связи – это аномалия; сложно понять, как работает система, если смотреть на ее отдельные части. Именно с этой точки зрения и следует рассматривать частоту происхождения ятрогений и причинно-следственные связи их возникновения. Именно для судебно-медицинского эксперта важно учет «нелинейности» при определении причинно-следственных связей наступления неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Какую сумму Вы лично потратили на платные медицинские услуги за последние 12 месяцев (помимо расходов, покрытых полисами медицинского страхования)?

Менее 6000 рублей (менее 100 USD)
От 6000 до 9000 рублей (100-150 USD)
От 9000 до 13000 рублей (150-200 USD)
От 13000 до 16000 рублей (200-250 USD)
От 16000 до 21000 рублей (250-300 USD)
Более 21000 рублей (более 300 USD)
Затрудняюсь ответить



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.