8.2. Судебно-медицинская экспертиза случаев ятрогений связанных с проведением диагностических и лечебных мероприятий

Преступления в сфере производства медицинских услуг характеризуются высокой степенью латентности (Никитина И.О., 2007). По данным юридической литературы 50-80 % возбужденных в отношении медицинских работников уголовных дел прекращаются на стадии досудебного разбирательства. Процесс актуализации и толкования следов преступления медицинских работников против жизни и здоровья пациентов, проводится с опозданием, что ведет затягиванию и последующему их прекращению за давностью и отсутствием в деянии состава преступления (п.2 ч.1 ст.24 УПК РФ).

Для выяснения причинно-следственной связи возникновения ятрогений, явившихся источником нанесения вреда здоровью или наступления смерти пациента, обычно назначается проведение судебной экспертизы. Заключение экспертов, чтобы быть принятым в качестве доказательства, должно быть однозначным. Если эксперты устанавливают только определенную степень вероятности наличия или отсутствия причинной связи, то такие вероятностные заключения, как правило, не имеют необходимой доказательственной силы.

К сожалению, среди череды различных медицинских экспертов по мере реализации системы ОМС за последние два десятилетия перед нами прошла большая группа «специалистов-экспертов» с первичным медицинским образованием которые не имеют никакого профессионального преимущества перед судебно-медицинскими экспертами. Однако эти «специалисты-эксперты», в силу обстоятельств (назначение на должность, наличие категории, ученой степени и т.п.) и вопреки здравому смыслу становятся авторитетной силой внутри корпорации производителей медицинских услуг. Это врачи всех специальностей, клинические психологи, врачи-экономисты, «эксперты» по рискам, врачи-статистики, врачи-политические аналитики, финансовые «эксперты» в отрасли здравоохранения, защитники прав пациентов и т.д.). Они часто выступают в СМИ, занимаются прогнозами, «судят» о компетентности тех или иных практикующих врачей, сопровождают свои заключения красивыми фразами, используют профессиональный жаргон, демонстрируют сложные расчеты и т.п. Они, как правило, не занимаются сегодня и не занимались ранее реальной медицинской практикой, поэтому их экспертные заключения всегда лишены точности и характеризуются расплывчатостью выводов и неопределенностью формулировок. Именно этого не может себе позволить судмедэксперт-профессионал.

Мы полагаем, что для судмедэксперта должен быть сформирован мультидисциплинарный, многосторонний вариант оценки причинно-следственных связей ятрогений, который даст возможность сформировать оптимальный и независимый вариант экспертного заключения. Параллельно с формирование современных подходов к СМЭ случаев ятрогений, должна продолжаться разработка базовой концепции причинно-следственных связей их формирования. Разрешение поставленной задачи является достаточно сложным и долговременным процессом.

Прежде чем приступить к экспертному анализу материалов, представленных для исследования, в каждом случае следует определить нормативную и научную базу, регламентирующую деятельность медицинских работников в процессе осуществления профессиональной деятельности по диагностике и лечению соответствующей нозологии. Ее составляют законодательные и подзаконные, в том числе ведомственные, нормативные акты: приказы, инструкции, правила, положения. Особое значение придается в настоящее время порядкам и протоколам оказания медицинской помощи больным с конкретными нозологиями. Только с позиций знания этих документов возможно объективное и доказательное решение вопроса о правомерности совершенных производителем медицинских услуг тех или иных действий или бездействия.

При отсутствии нормативных документов допустимо использовать сведения о частоте встречаемости, причинах, типичной клинической картине, вариантах течения, вероятных исходах, способах и методах диагностики, лечения и медицинской реабилитации, изложенные в руководствах, монографиях и иных научных медицинских изданиях.

Учитывая исключительную роль заключения эксперта в уголовных и гражданских делах о профессиональных правонарушениях медицинских работников, оно должно соответствовать требованиям независимости, обоснованности и объективности, быть понятным, однозначным и непротиворечивым, содержать научно обоснованные ответы на все поставленные на разрешение экспертизы вопросы. Если ответ на какой-либо вопрос не может быть дан, следует указать, по какой причине.

Производство медицинских услуг, т.е. проведение диагностических, лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий в определенных случаях является причиной нанесения вреда здоровью пациента или наступления смерти, что является деликтом и неизбежно должно влечь юридическую ответственность «причинителя» вреда. Но источниками действий повлекших за собой причинения вреда могут являться не только врачи, но и медицинские сестры, фельдшера, лаборанты и т.д. В таком случае речь должна идти о судебно-медицинской экспертизе профессиональных действий производителей медицинских услуг.

Установлено, что у представителей следственных органов отсутствует четкое представление о специфике расследования профессиональных правонарушений и преступлений медицинских работников и возникающие в этой связи трудности их привлечении в качестве обвиняемого (Витер В.И., Поздеев А.Р., Гецманова И.В., 2007). Именно в этой ситуации возрастает значение качества проведения судебно-медицинской экспертизы, в рамках которой должны быть рассмотрены и подвергнуты всестороннему анализу объективные и субъективные причины нанесения вреда здоровью или смерти пациента, при этом, как правило, объективные причины обусловлены внешними факторами, а субъективные - внутренними.

С учетом выявления объективных причин формирования ятрогенных осложнений, полученных в результате производства медицинских услуг, если в рамках проведенной СМЭ не было установлено нарушения правил их производства, установленных нормативными правовыми актами, но, все-таки, ставших причиной нарушения здоровья или смерти пациента, которые не могли предвидеть медицинские работники, последние могут избежать юридической ответственности. Кроме того, к объективным причинам невиновных действий медицинских работников можно отнести отсутствие надлежащих условий производства медицинских услуг, несовершенство существующих способов лечения заболеваний, исходную крайнюю тяжесть состояния здоровья пациента и др.

Субъективные причины, влекущие за собой формирование ятрогений, выявленные в результате проведения СМЭ, вследствие которых зафиксировано нанесение вреда здоровью пациента или наступление смерти, позволяют говорить о виновности производителей медицинских услуг. К таким субъективным причинам ятрогений следует отнести недостаточную квалификацию медицинских работников, неполное обследование пациента, неверную интерпретацию данных лабораторных и инструментальных исследований, недоучет или переоценку результатов консультаций узких специалистов и др.

СМЭ случаев ятрогений, связанных с проведением диагностических мероприятий. В случае наличия признаков связи отклонений от стандартов диагностики, которые стали причиной неправильной постановки клинического диагноза, что привело к нанесению ущерба здоровью пациента, проводимая СМЭ должна определить степень связи неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи с отклонением от стандарта диагностики.

В настоящее время существует стандарт формулировки заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, оформления медицинского свидетельства о смерти, кодирования (шифровки) причин смерти при ятрогениях (ятрогенных патологических процессах, патологии диагностики и лечения) с учетом требований МКБ-10. Аналогичные требования к формулировке судебно-медицинского диагноза и оформления медицинского свидетельства о смерти при ятрогениях разработаны судебно-медицинскими экспертами. Параллельно в протоколах (стандартах) оказания медицинской помощи имеется достаточно жестко установленный перечень диагностических, иногда, достаточно сложных и опасных для здоровья пациента, процедур инструментального и диагностического плана. Однако, если проблема формирования ятрогений, связанных с проведение лечебных мероприятий, обсуждается и правоприменителями и производителями медицинских услуг и, довольно многочисленными группами, медицинских экспертов, то проблема ятрогений возникающих в результате проведения диагностических мероприятий, звучит не «столь громко» в СМИ, медицинском, а уж тем более в экспертном сообществе.

Верхнебуреинский районный суд Хабаровского края приговорил к 1,5 годам лишения свободы врача-педиатра Ч., признанного виновным в причинении по неосторожности смерти младенцу. Судом установлено, что в сентябре 2008 года в педиатрическое отделение «Верхнебуреинского центра оказания специализированных видов медицинской помощи», где в тот день дежурил врач-педиатр высшей квалификационной категории Ч., в тяжёлом состоянии поступил 8 месячный ребёнок. Предварительный диагноз, который за 2,5 часа до этого поставила врач-педиатр «Узловой больницы на станции Н.»,　　подозрение на острый гастрит.

При поступлении пациента в 20:00 дежурный врач-педиатр Ч. поставил диагноз - острый гастроэнтерит под вопросом, не оценил должным образом состояние больного ребёнка, оставил его под наблюдением дежурной медицинской сестры и покинул отделение. Медсестра, заметив, что состояние младенца ухудшилось, неоднократно звонила и сообщала об этом дежурному врачу Ч., но последний вернулся в детское отделение лишь через несколько часов.

К сожалению, дежурный врач Ч. не пригласил на консультацию хирурга и не провел необходимого рентгенологического и лабораторного обследования. Через несколько часов ребенок скончался. Посмертный диагноз - кишечная непроходимость (инвагинация). Заключение СМЭ установило причинно-следственную связь между диагностической ошибкой и неблагоприятным исходом заболевания. Очевидно, что при своевременной диагностике острой кишечной непроходимости и осуществлении стандартного оперативного пособия, для осуществления которого в Верхнебуреинском центре оказания специализированных видов медицинской помощи, жизнь ребенка могла бы быть спасена. По решению суда первой инстанции врач. Ч. был приговорен к 1,5 годам лишения свободы　　в колонии-поселении.

В связи с приведенным случаем диагностической ошибки следует отметить, что проведение диагностических мероприятий - это достаточно сложное и ответственное решение, как для врача, так и для пациента. С одной стороны их проведение согласовывается в рамках «информированного согласия», как производителем, так и потребителем медицинской услуги, с другой стороны обе стороны должны помнить о том, что любая, даже самая несложная диагностическая процедура несет в себе опасность ятрогенных осложнений. Поэтому, назначая тот или иной диагностический тест, врач должен отдавать себе отчет о целесообразности его проведения. Тест может быть нужен для проверки гипотезы, т.е. с целью подтверждения или исключения конкретной нозологической формы патологии. Если для этого существует несколько методов, в том числе инвазивных, то можно применить отдельный неинвазивный тест для выяснения, какой из инвазивных тестов наиболее подходит для конкретного пациента.

Назначают диагностические тесты не только на стадии установления клинического диагноза, но и при уже подтвержденной болезни, чтобы выработать оптимальную схему лечения, оценить его результаты или выявить вероятные побочные эффекты. Неумение назначать тесты обоснованно - одна из самых распространенных ошибок диагностики (Ригельман Ричард К., 1994).

Практикующие врачи в большинстве случаев испытывают искушение поставить совершенно определенный, весьма точный диагноз, хотя многие из них понимают, что, иногда, лучше примириться с неопределенностью, чем поставить диагноз на основе сложного инвазивного диагностического теста, получение которого сопряжено с высоким риском ятрогенного осложнения, но не решает проблему выбора оптимального метода лечения.

К диагностическим тестам относятся клинические лабораторные анализы　(крови, мочи и т.　п.), процедуры получения изображений, такие как рентгеновская и ультразвуковая диагностика, физиологические тесты, такие как ЭКГ и тестирование функционального состояния легких, эндоскопические процедуры и т.п. В последние годы появился целый ряд процедур, связанных с применением инновационных технологий, таких как магнитно-резонансная томография, инвазивная коронарокардиография. Целью производства этих тестов является　не только помощь в постановке диагноза, но и определение степени тяжести заболевания, формирование прогноза, оценка вероятной и фактической реакций на проводимую терапию и др. Вопрос оценки диагностической процедуры встает чаще всего в тех случаях, когда предлагается заменить старую процедуру новой. Чаще всего в пользу новой процедуры выдвигаются следующие доводы: меньшая инвазивность, меньший риск, меньшие затраты, высокий уровень точности, уменьшение времени обследования.

Излишнее доверие к современным технологиям, используемым практикующими врачами для установления клинического диагноза, привела к пренебрежительному отношению к информации, получаемой врачом от самого пациента при собеседовании о возникновении и течении его заболевания. Это психологически понятно, так как, например,　магнитно-резонансная томография позволяет получать 3D изображения любого органа. Сложилась парадоксальная ситуация – древнейший врачебный метод диагностики в виде сбора анамнеза, анализа жалоб и симптоматических проявлений заболевания, клиническое прогнозирование и др., которые позволяли еще несколько десятилетий назад правильно оценить характер заболевания в 70% случаев, – сегодня отправлены на «свалку истории», а на первое место вышли лабораторно-аппаратные методы. Однако точность последних начинает конкурировать с безопасностью их применения в широкой клинической практике.

При анализе, проведенном 37 заведующими терапевтическими отделениями в городах и ряде районов Эстонии на приемах участковыми терапевтами 593 гастроэнтерологических больных установлено, что ошибки в диагностике и лечении допущены у 46 % пациентов, в т.ч. при собирании анамнеза - 18,5%, физикальном обследовании - 12,1%, лабораторных и инструментальных назначениях - 12,5%, оформлении диагноза - 8,1%. Однако, если участковые врачи, редко назначают сложные инструментальные методы обследования, а уж тем более осуществляют последние, то в условиях специализированных клиник объем и спектр диагностических и инвазивных процедур для уточнения диагноза в морфологическом и цитологическом плане, значительно расширился и эта тенденция сохраняется.

Параллельно в широких слоях медицинской общественности и у пациентов сформировано ложное мнение о том, что диагностические процедуры сами по себе несут минимальный риск ятрогений. Примеров, опровергающих выше указанные представления великое множество. В частности, в амбулаторно-поликлинической практике эндоскопическое исследование пищевода, желудка и кишечника считается рутинной и достаточно безопасной диагностической процедурой.

Однако примеры ятрогенных осложнений реализации таких диагностических процедур не являются казуистикой, что подтверждают приводимые нами примеры.

«У больного П. внезапно появилось массивное кровотечение из раны на шее, от которого он через 10 минут скончался. При судебно-медицинской экспертизе трупа П. установлено: инструментальный разрыв передней и задней стенок шейного отдела пищевода. Техническая ошибка в процессе эзофагоскопии привела к тяжелому заболеванию, осложнившемуся смертельным кровотечением».

«Больной П., 59 лет, поступил 10 февраля 1998 г. в больницу　№А с диагнозом: гипохромная анемия. При клиническом обследовании установлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рентгенологически обнаружена ниша в нижнем отделе пищевода. Для уточнения характера ниши и исключения злокачественного новообразования по медицинским показаниям больному 12 февраля 1998 г. проведена эзофагоскопия, в процессе которой было установлено, что слизистая оболочка пищевода настолько утолщена, что трубку не удалось провести даже в верхнюю треть пищевода. В связи с неясностью клинической картины были рекомендованы повторное рентгенологическое исследование и диагностическая эзофагоскопия под наркозом. На следующий день состояние больного П. резко ухудшилось, температура повысилась до 38,3°С, появилась боль при глотании. При рентгенологическом исследовании 15 февраля у больного выявился дефект в левой стенке пищевода и обнаружено затемнение в области верхнего отдела средостения. Диагноз: разрыв пищевода, медиастинит. В этот же день произведена срочная операция — вскрытие околопищеводной клетчатки слева, опорожнение абсцесса, дренирование средостения. 2 марта 1998 г. у больного П. внезапно появилось массивное кровотечение из раны на шее, от которого он через 10 минут скончался.

При судебно-медицинской экспертизе трупа П. установлено: инструментальный разрыв передней и задней стенок шейного отдела пищевода, гнойный медиастинит и осумкованный левосторонний плеврит; состояние после операции — дренирование абсцесса околопищеводной клетчатки слева; небольшая эрозия левой общей сонной артерии; большое количество темно-красных свертков крови в полости дренажного канала, малокровие кожных покровов, миокарда, печени, почек, умеренно выраженный атеросклероз аорты и венечных артерий сердца, рассеянный мелкоочаговый кардиосклероз, сетчатый пневмосклероз и эмфизема легких.

Заключение: техническая ошибка в процессе диагностической эзофагоскопии привела к тяжелому заболеванию, осложнившемуся смертельным кровотечением».

В реальных условиях производства медицинских услуг число диагностических ошибок великое множество, но большинство из них анализу не подвергается в силу несовершенства системы экспертных оценок случаев нанесения ущерба здоровью пациентов в процессе оказания медицинской помощи. В последние годы большое число ошибок процесса диагностики совершается врачами-стоматологами, что довольно часто является предметом судебных разбирательств, в которых принимают участие и судебно-медицинские эксперты. В качестве такого примера приводим экспертизу, проведенную в 2002 году.

На экспертизу представлены документы:

1. Жалоба пациентки в фонд ОМС от 06.09.2002.

2. Медицинская карта стоматологического больного №А.

3.Ответ на жалобу администрации стоматологической поликлиники.

4. Данные обследования пациентки экспертами.

Проведенный анализ представленных медицинских документов и данные очного осмотра установлено следующее.

1. В стоматологической поликлинике с 04.03.2002 по 03.08.02 проведено лечение пациентке «N» - 24, 47, 46, 35, 36, 37, 27 зубов, которое закончено постановкой постоянных пломб: по среднему хроническому кариесу - 47, 37 и 27, по кариесу депульпированного зуба - 24 (два раза), 36, 35, по пульпиту - 47,46.

2. В этой же поликлинике с 05.08.02 проведено повторное лечение этих же зубов: 47,46,35, 36, 37,27 другими лечащими врачами: по обострению хронического периодонтита -35,36, 47,46, по обострению хронического фиброзного пульпита - 37, 27.

3. При очном осмотре экспертов, анализе рентгенологических снимков и ортопантомограммы выявлены ошибки в нумерации зубов. Зуб № 26 описывается как зуб — 27, в то время как 27 - интактный (не лечен). Зуб 36, 37 и 38 указаны под номерами 35, 36 и 37 соответственно.

4. Диагноз хронический средний кариес (37, 47, 27) установлен ошибочно! Занижение тяжести поражения этих зубов привело к неадекватному лечению и развитию острого пульпита (37) через 1,5 месяца; к хроническому фиброзному пульпиту (47) через 1 месяц и к обострению хронического фиброзного пульпита (27) через 5 месяцев.

5. Лечение 47 и 46 зубов комбинированным методом (девитальная экстирпация в хорошо проходимом дистальном канале и девитальная ампутация в узких и трудно проходимых медиальных каналах) по поводу пульпита обосновано и возможно: анатомически дистальный канал 47 и медиальные каналы 46 относятся к непроходимым каналам, т.к. угол кривизны этих каналов у пациентки составляет более 50 градусов. Качественное лечение этих зубов возможно только при условии применения новых технологий обработки каналов: работать необходимо дополнительными (тонкими) инструментами номеров 6, 8,10, которые должны быть достаточно гибкими и ранее не использованными более 3 раз.

6. Несоответствие номера инструмента диаметру канала и анатомические особенности 46 привели к «отлому» инструмента в канале зуба. Тактика лечения 46 до «перелечивания» с применением методики депофореза была правильной.

7. Лечение 46 корневых каналов удовлетворительное, но значительная утрата твердых тканей коронки этого зуба требует восстановление его анатомической формы штифтовой конструкцией. Необходимо восстановление анатомической формы и, стоящего рядом 45, т.к. пищевым комком травмируется пародонт между 45 и 46 зубами.

8. Лечение 47 удовлетворительное, необходимо динамическое наблюдение. Учитывая анатомическую сложность каналов 47 зуба, желательно применение метода депофореза.

9. Очный осмотр качества лечения выявил грубые нарушения восстановления анатомической формы 24 зуба (не сформирован контактный пункт).

10.Лечение 36 зуба закончилось его удалением, хотя по данным в медицинской карте в ходе лечения и просматривалась положительная динамика: перкуссия стала слабо болезненная, температура в норме, при описании рентгеновских снимков указано, что патологических изменений в периапикальных тканях нет (29.08.02), но 02.09.02 повышается температура до 37,2, перкуссия резко болезненная, сильные ноющие боли в зубе, при этом, со слов пациентки, она принимала «Бисептол» в рекомендуемых дозировках — свидетельствуют об отсутствии эффекта от консервативного лечения.

11. Тактика лечения 35 не правильная. При диагнозе обострение хронического периодонтита 35 требовалось «распломбирование» корневого канала в первое, либо второе посещение. Это привело к удлинению сроков лечения.

12.Лечение 35 и 37 корневых каналов удовлетворительное, но у 35 зуба функция не восстановлена т.к. отсутствует контакт с зубами антагонистами, а у 37 имеется смыкание только по оральным буграм. Требуется восстановление целостности зубного ряда на этой стороне «мостовидными» конструкциями.

13.Обращает внимание, что лечение зубов у пациентки N затянуто по срокам. Так 37 с диагнозом «Острый пульпит» по стандарту заканчивается пломбой за 3 дня, здесь — 13 дней и 5 посещений; 35 с диагнозом «Обострение периодонтита» составило 17 дней с кратностью посещений - 7 раз, по стандарту должно быть 5 дней.

Заключение: Лечащими врачами стоматологической поликлиники применялись диагнозы не соответствующие МКБ-10. Ошибки диагностики привели к не адекватному лечению и прогрессированию процесса в 27,37,46,47, (кариес—пульпит—периодонтит). Лечение всех зубов затянуто по срокам, т. к. при планировании лечения не учитывается анатомическое строение зубов и возможные осложнения. Лечение всех рассмотренных зубов проведено без учета восстановления жевательной эффективности и целостности зубного ряда, указаний на необходимость применения ортопедических конструкций нет.

В производстве медицинских услуг роль «технологических» регуляторов должны выполнять методические рекомендации, национальные стандарты, формуляры диагностики и лечения. В отечественной стоматологии сегодня используется значительное число технологических и технических стандартов международного уровня, однако это не становится преградой на пути к совершению диагностических ошибок. Зарубежный опыт свидетельствует о том, что стандартизация медицинской деятельности не только может оказать реальную помощь судам при разрешении споров о случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи, но и оказать положительное влияние на уровень качества медицинского обслуживания. Минздрав РФ с 1998 года пытается идти по пути реализации системной политики стандартизации в здравоохранении, в этом направлении проделана значительная работа, однако проблемы стандартизации диагностических процедур «привязанных» к конкретной нозологической форме в рамках МКБ-10, пока не носят всеобъемлющего характера, что затрудняет качественное проведение СМЭ случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи.

В то же время постановку правильного диагноза слишком часто считают главной точкой приложения интеллектуальных сил врача. По мнению многих отечественных практикующих врачей, если диагноз сформулирован, т. е. найдено определение состоянию больного, клинический диагноз сформулирован и идентифицирован в рамках системы МКБ-10, то основная задача решена, большого умственного напряжения больше не потребуется, так как лечение - это не более, чем соблюдение рекомендаций технологических стандартов (протоколов оказания медицинской помощи). Таким подходом процесс лечения по существу приравнивают к пользованию «поваренной книгой». Именно реализация такой идеологии лечения довольно часто становится причиной врачебных ошибок, когда оказанные медицинские услуги становятся причиной нанесения тяжкого вреда здоровью или причиной смерти пациентов.

СМЭ случаев ятрогений, связанных с проведением лечебных мероприятий. Выбор тактики лечения и само проведение лечебных мероприятий - гораздо более сложный и динамичный процесс, чем может показаться, если судить по тому скромному месту, которое ему традиционно отводят в программах подготовки врачей и медицинских сестер. Для того, чтобы выбранная тактика наилучшим образом подходила конкретному больному, а лечение было максимально успешным, требуется систематический подход к вопросу о том, что нужно делать, как преодолеет риск формирования ятрогений и как избежать возможных ошибок. Врач-профессионал всегда действует по системе, логически переходя от одного этапа лечебных мероприятий к другому, реализуя достаточно четко отработанный и стандартизованный алгоритм последовательных действий. К ним относятся: клиническое прогнозирование; сравнительная оценка эффективности и рентабельности методов лечения, в том числе и альтернатив; оценка риска формирования побочных эффектов лечения (ятрогений); выбор тактики реализации лечебных мероприятий; поэтапное проведение лечебных мероприятий; системный анализ результатов лечения.

Все эти этапы важны для организации лечения. СМЭ, проводимая с учетом этого алгоритма, даёт возможность установить причинно-следственные связи возникновения того или иного ятрогенного заболевания. Формируя индивидуальный прогноз, врач-клиницист сопоставляет его с известными данными наблюдения за группами подобных больных. Когда осуществлена оценка риска болезни у данного пациента или, если пациент уже болен, сформулирован индивидуальный прогноз, необходимо решить вопрос: «Какой метод лечения необходимо выбрать, чтобы за наименьшее время с минимальными затратами помочь больному?».

Ответ на этот вопрос можно получить, проведя анализ вероятной эффективности и рентабельности выбранного стандартного метода лечения или сравнение альтернативных вариантов. Как оценить эффективность того или иного метода лечения? Вопрос весьма непростой. Обычно мы полагаемся на клинические рекомендации, советы коллег, данные клинических испытаний и стандарт лечения (протокол оказания медицинской помощи). К сожалению, даже такой подход не гарантирует пациентам благоприятного исхода в некоторых случаях, поскольку даже реализация стандартной технологии лечения не дает гарантий 100% успеха. И тогда в процесс оценок случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи вмешивается судебно-медицинская экспертиза, которая по логике вещей должна ежегодно в рамках публикаций Росстата, давать для врачей-профессионалов, органов государственной власти и широких слоев российского общества, должна давать достоверную, систематизированную информацию о структуре и причинно-следственных связях ятрогений.

А пока только отечественные СМИ формируют недостаточно проверенную информацию, судя по содержанию которой, во врачебном сообществе все меньше профессионалов, которые реализуют стандартные алгоритмы лечебных мероприятий. Мы полагаем, что такой подход нерационален, поскольку о наличии или отсутствии дефектов лечебных мероприятий, а также причинно-следственных связях случаев лечения с незапланированными результатами, может давать информацию только, проводимая на основании профессиональных стандартов, судебно-медицинская экспертиза. Регламент этой СМЭ предусмотрен действующим законодательством. При этом, несмотря на то, что по закону заключение СМЭ для суда формально (не обязательно), оно всегда используется судьями в качестве основы при принятии решения.

Анализ многолетней практики позволяет нам говорить о том, что, как правило, случаев, когда судья принял бы решение, прямо противоречащее заключению СМЭ, не наблюдалось. Исходя из этого, можно утверждать, что отправление правосудия по врачебным делам осуществляется с учетом мнения медицинских экспертов. Иными словами, исход дела напрямую предопределяется максимально объективными и научно обоснованными выводами судебно-медицинской экспертизы. Такая постановка вопроса имеет и обратную сторону, поскольку судебные медики подчиняются и получают вознаграждение/зарплату в системе производителей медицинских услуг, на них оказывает давление профессионального сообщества производителей. Именно в этом направлении и «работают» принципы корпоративного сообщества медицинских работников, как врачей-судмедэкспертов, так врачей-клиницистов и администраторов медицинских учреждений, что затрудняет работу системы объективного правоприменения на местах и стимулирует проведение СМЭ за пределами региона дислокации производителя медицинских услуг. Приводим пример такой практики.

Районным судом Железнодорожного района г. Хабаровска в 1995 году было рассмотрено гражданское дело по иску пациентки К. Больной была проведено оперативное вмешательство по поводу язвенной болезни 12-персной кишки, осложненной кровотечением. После выхода из наркоза пациентку поместили в послеоперационную палату под наблюдение дежурного врача. По истечении 24 часов после операции кровотечение возобновилось. Было принято решение о повторном оперативном вмешательстве.

После повторного «ушивания» язвы и остановки кровотечения больная была переведена в послеоперационную палату реанимационно-анестезиологического отделения под наблюдение дежурного врача, где были выявлены симптомы острой задержки мочи. Вызван дежурный уролог, принял решение ввести в мочевой пузырь металлический катетер с целью его опорожнения. Во время катетеризации мочевого пузыря произошел травматический разрыв его стенки, что повлекло затекание мочи в брюшную полость и развитие перитонита.

В процессе длительного лечения осложнений образовался пузырно-прямокишечный свищ с нарушением функций мочеиспускания и дефекации. В связи с возникшими осложнениями больной был наложен противоестественный задний проход. Проходимость кишечника «естественным путем» была восстановлена только после проведения третьей по счету операции через один год.

Родственники пациент обратился в суд, с требованием компенсации расходов на лечение и морального вреда. Проведенная СМЭ не установила нарушений технологий оказания медицинской помощи, допущенные медицинскими работниками при оказании медицинской помощи больной К..
Однако заявители не согласилась с заключением СМЭ и потребовала назначения повторной экспертизы в другом субъекте РФ. Решения в пользу пациентки было принято только после повторной СМЭ проведенной в другом субъекте РФ, которая установила прямые причинно-следственные связи между действиями медицинских работников и ятрогенными осложнениями.

В своей повседневной работе в последние годы многим лечащим врачам все чаще и чаще приходится оценивать не только эффективность лечения, но и его рентабельность (экономическую эффективность), особенно если речь идет об инновационных технологиях. До внедрения в практику экономической самостоятельности медицинских организации, введения в действие параметров современного законодательства, формирования системы «частных» ЛПУ финансовая сторона лечения, ни в какой мере не касалась врачей-клиницистов, это было уделом администрации клиник и экономистов. Сегодня все чаще и чаще практикующий врач стоит перед проблемой оценки рентабельности лечения пациента с помощью той или иной стандартной технологии (протокола оказания медицинской помощи).

Таким образом, выбирая стандартную технологию лечения конкретного пациента, лечащий врач должен обеспечить необходимый уровень безопасности. С этой позиции нельзя не согласиться с утверждением известного хирурга E.　C.　Lambert о том, что «есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких больных, которым нельзя навредить». В последние годы, даже в отечественной практике все чаще в качестве причины госпитализации указываются ятрогенные заболевания. Риск лечения чаще всего характеризуется двумя основными факторами: вероятностью наступления побочных эффектов и тяжестью проявлений побочных эффектов.

Вероятность наступления побочных эффектов лечения практикующий врач может оценивать и прогнозировать в случае, когда он сам достаточно хорошо знает технологию проведения манипуляции, оперативного вмешательства, выбранное лекарственное средство, его фармакокинетику и фармакодинамику. Одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов может изменить их действие, причем потенциал взаимодействия лекарственных препаратов неисчерпаем. Поэтому число назначаемых препаратов должно быть сведено к минимуму. Это одна из гарантий безопасности лечения.

Выраженность побочных эффектов в значительной мере зависит от того, насколько трудно их обнаружить и устранить, ведь иногда выраженность побочных эффектов проводимого лечения трудно связать с применением технологического стандарта, настолько выражена тяжесть ятрогенного синдрома. Недооценка опасности самого лечения это ошибка, которая нередко служит причиной плохих конечных результатов. Этой ошибки можно не совершать, если своевременно оценить риск возникновения и тяжести проявления ятрогенных заболеваний. Поэтому лечащий врач после анализа вероятной эффективности и безопасности лечения, как правило разрабатывает алгоритм тактики проведения лечебных мероприятий и доводит его до пациента или его законных представителей. Получение письменного согласия у пациента или доверенного лица на проведение тех или иных лечебных мероприятий регламентируется современным законодательством РФ.

При проведении СМЭ случая ненадлежащего оказания медицинской помощи эксперт должен провести оценку действий лечащего врача с точки зрения вероятности исхода и реальных последствий проведенного лечения. Следует установить, насколько правильно лечащий врач оценил альтернативу избранному методу лечения, вычислил вероятность возникновения ятрогении у конкретного пациента и выбрал максимально эффективный метод.

В некоторых случаях для того, чтобы скрыть отклонения от стандарта лечебных мероприятий врачи допускаю искажение или фальсификацию записей первичной медицинской документации. Так по информации Пресс-службы Главного военного следственного управления СК РФ военный хирург допустил грубые нарушения во время операции, в результате чего его пациент скончался прямо на операционном столе.По результатам проверки военной прокуратуры Тихоокеанского флота　к уголовной ответственности　привлечен старший ординатор хирургического отделения госпиталя Тихоокеанского флота, расположенного в поселке В., капитан медицинской службы Д.

Установлено, что в августе 2011 года в хирургическое отделение　 госпиталя с сильными болями в животе поступил 61-летний военный пенсионер. В тот же день мужчину прооперировали, однако врач повредил при этом сосуды тонкого кишечника. Специалисты Министерства здравоохранения Хабаровского края, проводившие экспертное исследование по установлению причин смерти больного, выяснили, что эта ошибка повлекла за собой развитие внутрибрюшного кровотечения и острую кровопотерю, от которой пациент через несколько часов скончался.

С целью избежать ответственности, военный медик сфальсифицировал документы: внес в историю болезни пенсионера недостоверные сведения о том, что он якобы проинформировал погибшего о возможных последствиях операции и получил согласие на ее проведение.

Уголовное дело　возбуждено по признакам преступлений, предусмотренных ч.2 ст.109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей) и ч.2 ст.327　 УК РФ (подделка официального документа, с целью скрыть другое преступление).

По решению Советско-Гаванского гарнизонного военного суда капитану Д. вынесен обвинительный приговор: штраф в сто тысяч рублей за причинение смерти по неосторожности.

Существуют и другие ситуации, когда при быстром ухудшении состояния пациента проводимое лечение не приносит ожидаемого результата, а лечащий врач приобретает склонность к принятию рискованных решений, часто под давлением пациента и родственников. Профессиональные нормы, мнения коллег, традиции медицинского учреждения способны, в определенной мере, ослабить частоту принятия тактически необоснованных решений, но иногда они становятся источником ошибок.

В качестве примера ошибок, допущенных в таких ситуациях, следует вспомнить период середины 80-х годов, когда в одной из биологических лабораторий Грузии был изготовлен «противоопухолевый» препарат «катрекс» из печени черноморской акулы катран. Многие врачи, специализировавшиеся на лечении злокачественных новообразований, в том числе и в Хабаровске, под прессом публикаций в газетах и требований родителей начали применение этого так называемого противоопухолевого препарата. Для всех без исключения пациентов это был печальный поворот в их судьбе. К сожалению, в тот момент ни профессиональные нормы, ни мнения коллег, ни традиции ЛПУ не смогли помешать этому рискованному шагу некоторых врачей. Сегодня про «катрекс» забыли все, даже тот шарлатан, который заработал на нем состояние, и уж тем более журналисты, создавшие этому псевдопрепарату шумную рекламу. Но мы считаем, что эти ошибки следует помнить, поскольку периодически появляются сообщения о тех или иных «запатентованных и лицензированных» новейших методах лечения, дающих «стопроцентную гарантию успеха».

Итак, если лечащим врачом тактика лечебных мероприятий выбрана, согласована с пациентом или его доверенным лицом, результат просчитан, то каковы все же шансы на успех? Вероятность успеха тем выше, чем выше профессиональный уровень выполнения выбранной тактики лечебных мероприятий. Таким образом, в случае неблагоприятного исхода судебно-медицинскому эксперту следует скрупулезно рассмотреть этап организации и осуществления лечения, который зависит от нескольких составляющих:

скрупулезного выполнения пациентом назначений врача;

изменения образа жизни и привычек пациента;

выполнения медицинским персоналом стандартов оказания стоматологической помощи при данной патологии зубочелюстной системы;

соблюдения медицинским персоналом мер безопасности при проведении лечебных мероприятий.

В некоторых случаях правильно выбранная тактика лечения, скрупулезно проводимые персоналом лечебные мероприятия не дают успеха, а иногда состояние пациента даже ухудшается в ходе лечения. Что же происходит? Лечащие врачи слишком часто полагаются на здравый смысл, когда думают, что могут предсказать, кто из пациентов будет аккуратно выполнять их рекомендации, а кто - нет. Наш многолетний опыт показывает, что значительная часть пациентов достаточно редко следуют рекомендациям лечащего врача. В нашей стране, когда на медицинских работников многие годы возлагалась не свойственная медицине ответственность за здоровье населения, многие пациенты считают, что состояние их здоровья это забота в первую очередь медицинских работников. Например, - игнорирования пациентами, страдающими ХОБЛ, рекомендаций лечащего врача по отношению к курению или рекомендации пациентам с сердечно-сосудистой патологией придерживаться здорового образа жизни, регулярного измепрения артериального давления, уровня холестерина, сахара и т.п.

Что же относительно выполнения медицинским персоналом ЛПУ стандартов (протоколов) оказания медицинской помощи при определенной патологии, то это прерогатива каждого медицинских работников. Однако, как раз здесь и совершается значительное число врачебных и других ошибок. Анализ большинства из них указывает на то, что, как правило, вероятность совершения ошибки многократно повышается при сознательно или неосознанном отклонении от стандарта технологии производства медицинских услуг. Примером такой ошибки могут служить материалы следующей СМЭ.

В апреле 2000 года по определению судебного заседания Индустриального суда г. Хабаровска по иску больной З. 1949 года рождения к стоматологической поликлинике №А и МУЗ ГБ № А о возмещении морального вреда проводилась комиссионная судебно-медицинская экспертиза.

Экспертами проведен анализ оказания медицинской помощи пациентке на основании экспертизы первичной документации больной З. (амбулаторной карты и историй болезни) и осмотра пациентки экспертами.

В январе 1997 года в стоматологическом кабинете ХСЗ пациентке З. проводилось лечение зубов (14,15,16) по поводу осложненного кариеса. В последующем после проведения профилактических манипуляций появились боли в обл. зубов, подвергавшихся лечению. Больная З. была направлена на контрольную ренгненографию в стоматологическую поликлинику №А г. Хабаровска, где было выявлено следующее.

Корневые каналы 16 зуба запломбированы контрастным пломбировочным материалом, имеется разрежение костной ткана в области верхушки зубного корня по типу гранулезного периодонтита.

В 15 зубе корневой канал заполнен контрастным пломбировочным материалом, с выведением материала в диаметре 0,5 см. за пределы верхушки зуба.

В 14 зубе пломбировочный материал выведен за пределы корневого канала в альвеолярный отросток в большом количестве через перфорированное отверстие в верхней трети.

Хирургом стоматологической поликлиники №А 13.02.97 была проведена операция по удалению 14 зуба, что сопровождалось выделением гноя и пломбировочного материала. После удаления 14 зуба проводилась противовоспалительная терапия. В последующее время состояние пациентки не менялось, хотя имели место жалобы на рецидивирующие боли в обл. леченных зубов, дискомфорт в полости рта.

Более чем через 1 год (23.02.98) больная З. направлена на консультацию и лечение в отделение челюстно-лицевой хирургии МУЗ ГБ №А, где диагностирован хронический остеомиелит альвеолярного отростка верхней челюсти, хронический маргинальный периодонтит 15, инородное тело верхнечелюстной пазухи справа. В процессе стационарного лечения удалены 15 и 16 зубы, а так же пломбировочный материал из альвеолярного отростка верхней челюсти справа. Параллельно проводилась противовоспалительная терапия. В течение всего 1998 года у больной З. сохранялся дискомфорт, головная боль, к концу года появилось гнойное отделяемое из правого носового хода.

24.06.99 госпитализирована в оториноларингологическое отделение МУЗ ГБ №А. Диагностирован хронический правосторонний верхнечелюстной синусит справа, в стадии обострения. Хронический генерализованный периодонтит. Проведена гайморотомия с удалением пломбировочного материала, повторные пункции гайморовой пазухи, противовоспалительная терапия и симптоматиченское лечение. Состояние пациентки улучшилось, но она считает, что в результате действий врачей нарушено ее нематериальное благо «здоровье» и причинен «моральный ущерб».

В приведенном примере причиной ненадлежащего исхода оказания медицинской помощи пациентке З. стало сочетание диагностических и лечебных ошибок на этапе амбулаторной стоматологии в виде отсутствия своевременного рентгенологического контроля и отклонения от стандартов технологии лечения осложненного кариеса зубов.

Вред может быть причинен истцу любым сотрудником медицинского учреждения. Однако довольно часто встает вопрос: кто несет ответственность из многочисленного медицинского персонала клиники, включая лечащего врача, консультантов и других специалистов? Определение причинной связи между предполагаемым отклонением от стандартной технологии, которое якобы стало причиной вреда, и самим вредом определить в ходе проведения СМЭ в определенной мере сложно. В судебной практике все чаще возникают дела, когда клиника, а не отдельный её сотрудник привлекается к ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи.

Ситуация для судмедэкспертов усложняется в тех случаях, когда отклонение от стандарта имело место при проведении лечебных мероприятий несколькими врачами и медицинскими сестрами с участием консультантов и специалистов по реализации высоких диагностических и лечебных технологий. На практике многие иски подаются против учреждений здравоохранения, ответственность которых базируется на обязанности оказывать медицинскую помощь пациентам и нести солидарную ответственность за ошибки своих сотрудников. В повседневной клинической практике достаточно часто встречаются случаи необоснованного упрощения стандартных технологий при дефиците финансовых средств. С другой стороны, при оказании платной медицинской помощи пациентам нередко без достаточных на то оснований предлагаются более сложные, трудоемкие, а, следовательно, и дорогостоящие методы лечения. При этом часто речь идет о необоснованном расширении показаний к ним. В отдельных случаях выбранная тактика лечения, отсутствие должного ухода за пациентом мониторинга состояния дежурным персоналом становятся причиной развития ятрогенных осложнений приводящих к смерти пациентов.

В случае наличия признаков связи отклонений от стандартов лечения, которые стали причиной нанесения ущерба здоровью пациента или смерти, проводимая СМЭ должна определить степень связи неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи с отклонением от стандарта производства медицинских услуг. В качестве такого примера приводим фрагменты комиссионной СМЭ.

В марте 2003 года на основании постановления вынесенного следователем прокуратуры произведена комиссионная судебно-медицинскую экспертизу по материалам уголовного дела по факту смерти больного Т. 1963 года рождения, наступившей в хирургическом отделении ЦРБ С. 11.06. 2002 года г-н Т. получил телесные повреждения. 13.06.02 обратился за медицинской помощью и был госпитализирован в хирургическое отделение ЦРБ, где скончался 16.06.02.

В медицинской карте амбулаторного стоматологического больного указано, что он обратился за медицинской помощью 13 июня 2002 года с жалобами на боли в нижней челюсти, усиливающиеся при разговоре, приеме пищи, недомогание. Открывание рта затруднено, рот открыт за счет перелома и смещения костных фрагментов. Открытые переломы на уровне 34-35, 48. Зубы на нижней челюсти отсутствуют справа, слева 39, 35. Виден разрыв слизистой десны, альвеолярного края. Прикус нарушен. На рентгенограмме двухсторонний открытый перелом со смещением нижней челюсти. Под местной анестезией проведена репозиция костных фрагментов на 34, 35. Наложена шина «Васильева», межчелюстное вытяжение. Прикус совмещен. Больной Т. направлен на госпитализацию в ЦРБ.

По данным медицинской карты №А 13.04.02 госпитализирован в хирургическое отделение ЦРБ с диагнозом: Острый двухсторонний перелом нижней челюсти. Объективно состояние больного удовлетворительное. Асимметрия лицевой области за счет отека мягких тканей справа, слева. Костные фрагменты нижней челюсти баллотируют на уровне 48 и 34,35, болезненны. На снимке линия перелома нижней челюсти на уровне 48, 45, 34, 35.

15.06.02 в 08 час. Состояние пациента резко ухудшилось, переведен в РАО в тяжелом состоянии. Изо рта выделяются сгустки алой крови в большом количестве. Кожа бледная, холодная на ощупь, холодный липкий пот. Слизистая бледно-розового цвета. Пульс по периферии нитевидный, 110 в минуту. АД 80/0 мм рт.ст. Тоны сердца глухие, тахикардия. Живот мягкий, безболезненный. Проводится посиндромная реанимационная терапия.

15.06.02 в 15 час. Повторно осмотрен стоматологом. Состояние средней тяжести, шины на верхней и нижней челюсти сохранены, резиновая тяга слабая. В полости рта сгустки крови, раны чистые, не кровоточат. Продолжается гемостпатическая терапия. Периодическим вновь возобновляется кровотечение. В этот же день с целью остановки кровотечения, под инфильтративной анестезией 2 % р-ром 4,0 мл новокаина проведено ушивание кетгутом лунки 8 справа нижней челюсти, нижнечелюстной артерии 3 шва, тампонада лунки 8 нижней челюсти с права. Наложена и пращевидная гипсовая повязка.

16.06.02 10 час. за время наблюдения состояние больного остается тяжелым, без динамики. Проведен туалет ротовой полости, удалены сгустки, полость рта промыта. Объективно: коллатеральный отек мягких тканей лицевой области справа, распространяется на шейную, глазничную область. Инфильтрация мягкая, болезненная, глотание не затруднено. Со стороны полости рта: швы кетгутовые на лунке и альвеолярном гребне сохранены. Из лунки 8 справа на нижней челюсти сгусток кровяной 1,5х1,5 см, кровоточит. Лечение: под мандибулярной анестезией р-ра 2% 4,0 мл на лунку 8 справа на нижней челюсти дополнительно наложено еще 2 шва, давящая повязка, холод на 40 минут.

16.06.02 в 20 час. состояние больного резко ухудшилось. Одномоментно из полости рта выделилось около 500 гр. алой крови. Кожа резко бледная. АД 70/40 мм рт.ст. Пульс 128 в минуту, слабого наполнения и напряжения. По внутренним органам без динамики. В экстренном порядке больной доставлен в операционный блок, где проведена операция: перевязка наружной сонной артерии на протяжении.

17.06.02 на фоне проводимой заместительной и гемостатической терапии состояние больного продолжает ухудшаться, наступила мозговая кома. Проводится искусственная вентиляция легких, сердечно-легочная реанимация и 18.06.02 в 02 час. 20 мин. пациент умер.

По заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы непосредственной причиной смерти г-на Т. явилось острое малокровие организма в целом, развившееся в результате длительного рецидивирующего кровотечения из поврежденной нижнечелюстной артерии в области перелома нижней челюсти справа на фоне общемозговой гипоксии вследствие перевязки общей сонной артерии справа. Экспертами сделан вывод о том, что между полученными г-ном Т. телесными повреждениями и наступившей смертью усматривается прямая причинно-следственная связь.

Вместе с тем экспертами отмечено, что неадекватно оказанная потерпевшему медицинская помощь на этапе стационарного лечения: невыполнение операции жесткой иммобилизации, ошибочная перевязка общей сонной артерии, вместо перевязки наружной сонной артерии, повлекшая за собой прекращение кровотока не только в бассейне наружной сонной артерии, но и нарушение кровотока и в бассейне внутренней сонной артерии. Все это способствовало наступлению неблагоприятного исхода.

Как показывает медицинская практика в области хирургической стоматологии, у потерпевших при такой травме, какая имелась у г-на Т. с учетом рецидивирующего кровотечения из поврежденного магистрального сосуда, в случае отсутствия специализированной медицинской помощи, как правило, прогноз неблагоприятный.

Особенностью проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи и нанесению пациенту вреда является необходимость непосредственного его медицинского обследования практикующими врачами-экспертами соответствующего профиля вне зависимости от того, в каком объеме и насколько подробно приведены клинические, инструментальные и лабораторные данные в медицинских документах, представленных на экспертизу. Необходимость такого обследования обусловлена тем очевидным процессуальным фактом, что медицинская документация медицинского учреждения, в отношении которого проводится проверка, не всегда может служить источником объективной информации для оценки полноты и качества диагностических мероприятий. Это утверждение связано с тем, что организационная система и условия учета и хранения документов в медицинских учреждениях, низкий уровень информатизации производства медицинских услуг не исключают возможности внесения в содержание последних измененных записей «задним числом».