9.2. Проблемы расследования случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи в современной медицине

Судебно-медицинская экспертиза при расследовании уголовных дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников является одним из наиболее трудных видов экспертизы. Трудности определяются: ретроспективным характером оценки состояния здоровья человека; сложностью оценки индивидуальной реакции больного организма на проводимое лечение, его своевременность, полноту и эффективность; необходимостью решения вопросов по документам при отсутствии возможности провести полноценное обследование пациента или его трупа.

О последовательности событий при возникновении претензий в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Принципиально вопрос о дифференциации врачебной ошибки, несчастного случая и профессионального преступления решается в гражданском процессе. Это крайний случай разрешения конфликта между потребителем (пациентом) и производителем (врачом) медицинских услуг, и здесь основная роль принадлежит судмедэксперту. Субъектом обнаружения случая ненадлежащего оказания медицинской помощи могут быть сами врачи, пациенты, администрация медицинской организации, правоохранительные и судебные органы, эксперты этических комитетов и даже СМИ. Но главная роль в констатации факта дефекта оказания медицинской помощи, приведшего к неблагоприятному, вплоть до летального, исходу, все-таки принадлежит судебно-медицинскому эксперту. При этом нужно отметить, что эксперт не может дать заключении о наличии профессиональной ошибки, несчастного случая или профессионального преступлений, он может констатировать нанесенный вред и определить его причинно-следственные связи. Но случай ненадлежащего оказания медицинской помощи – это не только и не столько клиническое заблуждение, игнорирование выполнения стандартной технологии производства медицинских услуг, но это и социальный факт, обусловленный, зачастую, психологическими, экономическими, эргономическими и прочими факторами. Ситуация иногда может осложняться тем, что и сами судебно-медицинские эксперты могут заблуждаться.

А.А. Андреевым (2006) было проведено социологические исследование посвященное изучению влияния различных факторов на качество работы судебно-медицинских экспертов, что позволило выяснить следующее:

Работа по судебно-медицинской экспертизе случая ненадлежащего оказания медицинской помощи строится в соответствии с идеологией, которая, кроме непосредственного анализа причинно-следственных связей медицинского происшествия, предусматривает оценку степени конфликта сторон оказания медицинской помощи, уровень удовлетворенности пациента или его законного представителя. Кроме того в процессе СМЭ так же производится выявление дефектов производства медицинских услуг и признаков профессиональных ошибок, несчастных случаев или профессиональных преступлений медицинских работников.

Предметом судебно-медицинской экспертизы медицинского происшествия, как правило, является процесс производства медицинских услуг (процессный подход), в целом или его часть, который позволяет оценить:

Целью судебно-медицинской экспертизы медицинского происшествия, как правило, является оценка одного или нескольких участков производственного конвейера, где производились услуги конкретному пациенту и оценка действий медицинского персонала:

В конечном итоге основой судебно-медицинской экспертизы медицинского происшествия является оценка действий специалистов по выполнению стандартных технологий конкретному пациенту, начиная от его санобработки в приемном отделении, кончая производством самых сложным в технологическом отношении оперативных вмешательств. Оценка производственного процесса и результатов осуществляется на основании сравнения стандартов обследования, лечения и исходов заболевания, т.　е. стандартов КСГ или протоколов оказания медицинской помощи с фактическим оказанием медицинской помощи конкретному пациенту. Весьма важным моментом является оценка ситуации, характеризующей состояние пациента до, во время и после наступлении ятрогенных осложнений. Важным моментом на этой стадии экспертизы является оценка действий медицинского персонала, направленных на предотвращение и выполнение стандартных технологий по оказанию медицинской помощи пациенту с ятрогенным синдромом.

На этом этапе производства экспертизы важным моментом является оценка выявленных дефектов оказания медицинской помощи (грубые дефекты диагностики и лечения, приведшие к развитию нового патологического состояния или резкому ухудшению основного заболевания; внутрибольничные инфекции; неоправданные оперативные вмешательства; нарушение санитарно-эпидемиологического режима и пр.).

Анализ судебно-медицинской практики последнего десятилетия показывает, что наибольшее количество повторных медицинских экспертиз назначается правоохранительными органами в случаях профессиональных правонарушений медицинских работников. Это связано со многими причинами, одна из которых заключается в отсутствии у подавляющего большинства судебно-медицинских экспертов не только опыта выполнения подобных исследований, но, нередко, элементарных понятий о характере данной работы, путях решения поставленных вопросов.　

В современной экспертной практике актуальным является вопрос о единой схеме действий медицинских экспертов при выполнении исследований по проверкам случаев оказания медицинской помощи имеющих признаки профессиональных правонарушений медицинских работников (рис. 9.6).

С этой точки зрения, очевидно, что первым шагом на пути создания подобной схемы действий судебно-медицинского эксперта в случае выявления дефекта в оказании медицинской помощи при проведении судебно-медицинской экспертизы трупа должен стать анализ реальной практики СМЭ (Тягунов, Д.В., 2010).

При выявлении дефекта в оказании медицинской помощи по результатам судебно-медицинского исследования трупа субъектами указанной структурно-логической схемы являются:

Представители правоохранительных органов являются инициаторами экспертного исследования трупа. В их компетенцию также входят вопросы о допуске к присутствию на вскрытии умершего лечащих врачей и разрешении разбора конкретного случая на заседании КИЛИ или клинико-анатомической конференции медицинской организации.　

Рис. 9.6. Последовательность действий эксперта в случае выявления дефекта оказания медицинской помощи (Островская Е.В. ЦСМЛ МО РФ, 2008)

Судебно-медицинские эксперты являются источником объективной информации о факте дефекта в оказании медицинской помощи, полученной в процессе исследования трупа и представленных следствием медицинских документов. Ими также решается вопрос о наличии или отсутствии причинно-следственной связи между выявленным дефектом и наступившим неблагоприятным исходом.　

Если получено разрешение от правоохранительных органов к рассмотрению данного случая на КИЛИ или клинико-анатомической конференции в ЛПУ, должностными лицами, от которых зависит принятие решения в отношении лечащих врачей, допустивших тот или иной дефект в оказании медицинской помощи, является руководство этого учреждения. Их решение о мерах в отношении лечащих врачей (или иного медицинского персонала, чьи действия реально повлияли на возникновение дефекта в оказании медицинской помощи) является окончательным, если в действиях врачебного состава не усматривается признаков преступления. Как правило, это меры административного (дисциплинарного) воздействия.　Когда же в действиях персонала медицинской организации усматриваются признаки преступления, помимо дисциплинарного воздействия, могут применяться соответствующие меры уголовного наказания.　

Данная структурно-логическая схема, по мнению Е.В. Островской (2008) может быть положена в основу создания единого алгоритма экспертных действиях при выполнении специфических экспертиз, связанных с профессиональными правонарушениями медицинских работников.　Применение соответствующих статей УК позволяет следственно-судебным органам проводить адекватную, корректную юридическую квалификацию деяний медицинского персонала в случаях профессиональных правонарушений, что служит более эффективному предупреждению подобных отрицательных проявлений.

Патологоанатомическая и судебно-медицинская экспертиза. В то же время для привлечения к уголовной или гражданско-правовой ответственности требует доказывания вины, наличия причинно-следственной связи с наступлением вреда. Что представляет отдельную серьезную проблему. Доступная, качественная и безопасная медицинская помощь оказывается в полном соответствии со стандартами диагностики и лечения той или иной нозологии. В случае ненадлежащего оказания медицинской помощи должны быть установлены дефекты её оказания, а так же несоответствие действий медицинских работников существующим в отечественной медицине правилам, нормам, стандартам. Федеральный перечень дефектов, в том числе дефектов оформления медицинской документации, сегодня утвержден законодательно.

При выявлении дефекта медицинской помощи при производстве медицинских услуг сопровождающийся смертью пациента последнее слово остается за врачом-патологоанатомом, который производит вскрытие и должен установить, причину, приведшую к летальному исходу (Крикунова О.В., 2011). В России судебно-медицинская и патологоанатомическая службы выполняют функции отделов технического контроля; в развитых странах эти ведомства выполняют, в том числе и полицейские функции.

Патологоанатомическая экспертиза производится в отделениях лечебно-профилактических учреждений в соответствии с законодательством. При невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания приведшего к смерти, при подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов; в случаях смерти, связанных с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови.

В соответствии п. 11 «Положения о порядке проведения патологоанатомических вскрытий» производится вскрытие, в обязательном присутствии лечащего врача, с которым эксперт, как правило, хорошо знаком, поскольку является работником того же медицинского учреждения и вскрытие, явление обыденное и регулярное, в особенности для недобросовестного или неквалифицированного врача. Препятствием вынесения объективного заключения экспертизы является; защита «чести мундира», «цеховая» солидарность, «экономическая» составляющая. Являясь служащими одной медицинской организации, где часть услуг оказывается на возмездной основе, каждый зафиксированный случай противоправного профессионального поведения медицинских работников отражается на репутационной и материальной составляющей как медицинской организации в целом так и, как следствие, самого врача-патологоанатома в частности. Что служит основанием высокой латентности преступлений медицинских работников. Среди поводов к возбуждению уголовных дел в связи с дефектами оказания медицинской помощи, сообщения патологоанатомов о признаках преступлений в действиях коллег составляют менее 5% (Трунов И.Л., 2012).

Иногда врачи-патологоанатомы в нарушение своих должностных обязанностей и этических норм, для удовлетворения требований (пожеланий) руководителей медицинской организации, который кстати, для врача является работодателем, «своеобразно» трактуют данные патологоанатомического исследования. Именно такие экспертные заключения и являются поводом для конфликтов и различных судебных разбирательств.

Довольно часто при анализе комиссионных разбирательствах медицинских происшествий приходится констатировать различные подходы в оценках причин развития ятрогенных осложнений с позиций патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов, причем это не единичные случаи. В связи с тем, что в последние годы значительно увеличилось число медицинских работников привлекаемых к ответственности за профессиональные правонарушения, очень важное значение приобретает заключение экспертов качества　 медицинской помощи. Дело в том, что в случае, если произведенные медицинские услуги соответствовали принятым отраслевым стандартам, то необходимость в назначении и, следовательно, производстве иного вида экспертизы, как правило, автоматически отпадает. При это следует критически относится к заключительным формулировкам　экспертов КМП, поскольку, проводимые в последствии комиссионные　судебно-медицинские экспертизы по инициативе правоохранительных органов своими выводами разрушают сложные и расплывчатые конструкции экспертов КМП, построенные на основе заключения патологоанатомов.

В качестве примера приводим данные комиссионных экспертиз по поводу смерти пациентки С. 35 лет.

- Из справки по результатам комиссионной проверки материнской смертности (по факту смерти С. 35 лет): Комиссия пришла к следующим выводам:

- Из Заключения №А (экспертиза по материалам дела), проведенного в Хабаровском краевом бюро СМЭ. Выводы:

Печальная история жизни пациентки С. показывает невероятно низкий уровень организации родовспоможения не только в конкретном городе, но и в субъекте РФ. И суть происшедшего не столько в технических и технологических ошибках медицинского персонала медицинских организаций службы ОЗМиР всех уровней, сколько в отсутствии четко сформированных маршрутах пациенток с осложненными беременностями и родами между учреждениями. Что же относительно отражения событий в первичной медицинской документации пациентки С., то технологические и технические отклонения от стандартных технологий отражены достаточно полно и позволяют высказывать суждения об уровне подготовки медицинского персонала и мотиваций к обеспечению беременных женщин безопасными медицинскими услугами.

Между тем, исследование обстоятельств, способствующих ненадлежащему оказанию медицинской помощи,　не является, самоцелью, в то же время их число не может быть исчерпывающим. Вместе с тем знание и объективное предвидение возможности возникновения в конкретной медицинской организации наиболее распространенных причин ненадлежащего оказания медицинской помощи, а, следовательно, и реальная возможность их устранения и предупреждения является надежной мерой профилактики профессиональных правонарушений среди медицинского персонала. В этой связи следует помнить о том, что когда речь идет об　объективных причинах　отклонений от стандартных технологий производства медицинских услуг, не всегда речь идет о ненадлежащем исполнении должностных обязанностей конкретными медицинскими работниками, довольно часто эти дефекты связаны с низким уровнем квалификации руководителей медицинской организации.

Довольно часто потребители медицинских услуг глубоко заблуждаются, полагая, что результаты процесса оказания медицинской помощи полностью зависят от лечащего врача, его знаний, практических навыков и умения самостоятельного воспроизводства стандартных медицинских технологий. На основании обобщения экспертной и многолетней клинической практики проф. Ю.Д. Сергеев (2008) приводит перечень некоторых обстоятельств,　которые становятся причиной формирования случаев ненадлежащей медицинской помощи.

Эти обстоятельства при различных медицинских инцидентах могут играть ведущую, основную роль в наступлении негативных последствий. Вместе с тем они могут выступать и в качестве условий, своеобразного фона, на котором осуществляются ненадлежащие действия медицинских работников, обусловленные причинами субъективного характера.

Именно с этой точки зрения отечественная медицина в целом и производство медицинских услуг в частности весьма специфичны и существенно отличаются от медицинской помощи и ответственности за их ненадлежащее качество в экономически развитых странах (Анищенко П.Н., 2010). По мнению экспертов, доступностью, качеством и безопасностью медицинской помощи удовлетворена всего треть населения России, независимо от пола, образования, возраста и рода занятий. Значительную роль в этом играет, кроме низкого уровня технической оснащенности многих медицинских организаций и значительный дефицит квалифицированных врачей, а самое главное невероятный уровень отсталости системы подготовки кадров для отрасли здравоохранения России.

Подготовка кадров и медицинские происшествия. Трудовой потенциал работника медицинской организации не является величиной постоянной, он непрерывно изменяется. Трудоспособность человека и аккумулируемые (накапливаемые) в процессе трудовой деятельности созидательные способности его повышаются по мере развития и совершенствования знаний и навыков, укрепления здоровья, улучшения условий труда и жизнедеятельности. Но они могут и снижаться, если, в частности, ухудшается состояние здоровья работника, ужесточается режим труда и т.п. Говоря об управлении персоналом медицинских организаций в условиях инновационного развития, необходимо помнить, что потенциал характеризуется не степенью подготовленности врача или иного сотрудника в настоящий момент к занятию той или иной должности, а его возможностями в долгосрочной перспективе - с учетом возраста, образования, практического опыта, деловых качеств, уровня мотивации.

Становление рынка уже сегодня поставило ряд новых задач, решение которых невозможно на базе старых представлений, подходов и методов. Особую остроту в этом плане приобрели сегодня вопросы перестройки кадровой работы. В здравоохранении, проблемы интенсификации производства, повышения его эффективности, лучшего использования дорогостоящих и дефицитных кадровых ресурсов вышли на первый план, начали приобретать ключевое значение для выживания и приспособления медицинских организаций к новой для них экономической ситуации.

Повышение эффективности производства медицинских услуг в настоящее время более, чем когда либо ранее, оказались в зависимости от степени участия в этих процессах всех работников: от медицинской сестры до главного врача. Современные технология и организация производства медицинских услуг требуют не только высокой квалификации и исполнительской дисциплины работников, но и их творческого участия в производстве, поиске резервов его рационализации.

Статистический анализ результатов производства медицинских услуг показывает устойчивый тренд числа случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи, связанных с так называемым «человеческим фактором». Необоснованное применение лекарств и их дозирование, неправильное использование медицинской аппаратуры зачастую приводят к серьезным последствиям для жизни пациента. Учеба «на пациентах» просто неприемлема, когда речь идет о высоких медицинских технологиях. Ведь только что окончившего обучение летчика или морского офицера сразу не пустят за штурвал самолета или корабля – сначала они долго и упорно будут учиться управлять сложной техникой на специальных тренажерах.

В экономически развитых странах – прежде чем встать к операционному столу, хирурги　 не месяц и не два будут отрабатывать все навыки выполнения сложнейших операций на так называемых симулянтах, точно повторяющих в 3D-формате операционное поле. К пациенту в клинике Евросоюза и США, где хорошо развито медицинское страхование, хирурга допустят, только если он прошел курс обучения на подобных тренажерах и показал хороший результат. На обучающих комплексах можно оттачивать свои навыки в любое время, как под наблюдением инструктора, так и без него. На симулятор выводится высококачественное 3D-изображение хирургических инструментов, которое четко передает тени и глубину резкости. Обучающийся на тренажере хирург может отработать навыки наложения швов, координации рук при работе с более чем тремя инструментами, манипуляции с видеокамерой и т. д.

Симуляторы в обучающих программах – стандарт в мировом медицинском образовании, где учиться «на пациентах» категорически запрещено. В результате многих исследований выявлены значимые преимущества такого обучения: его безопасность и для больного, и для врача, индивидуальный подход и возможность научить принимать решение в самых сложных ситуациях. Этими навыками крайне важно владеть нашим хирургам. Особенно тем, кто мечтает работать, используя современные технологии.

Укоренившиеся рыночные отношения в отечественном здравоохранении, переход на единый источник финансирования (ОМС) производства медицинских услуг в рамках исполнения ПГГ оказания бесплатной медицинской помощи, предполагает　 радикальное изменение структуры производства в виде переориентации значительной части объемов медицинских услуг из стационарного сектора в амбулаторный. Это должно положительно повлиять на число ятрогений связанных с необоснованной госпитализацией (распространение нозокомиальных инфекций, излишняя сложность манипуляций и диагностических процедур, полипрагмазия и др.) и снизить общее число случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Реформирование системы производства медицинских услуг с точки зрения обеспечения необходимого уровня доступности, качества и безопасности, возможно не только с помощью увеличения общих затрат, а и с помощью внедрения современных методов управления. К последним можно отнести: викиномику　 Дона Тапскотта и Лин-менеджмент (бережливое здравоохранение - англ. lean healthcare) (Лившиц. В., 2014; Don Tapscott., 1995) и медицинскую логистику, идеологию всеобщего управления качеством и симуляторы в обучающих программах подготовки врачей, управление по результатам деятельности и многое другое. В перспективе персонализированная медицина (Progress in Personalized Medicine, 2013), наномедицина и нанолекарства, конвенгерция медицины с другими науками, а также прогрессивные изменения внутри самой медицины　 　позволят существенно уменьшить число медицинских происшествий и уровень смертности от ятрогений.　Однако, при проведении экспертизы качества и безопасности медицинской помощи на вопросы уровня подготовки медицинского персонала, закрепленного системой сертификации необходимо обращать самое пристальное внимание.