Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
9.2. Проблемы расследования случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи
в современной медицине
Судебно-медицинская экспертиза при расследовании уголовных дел о
профессиональных правонарушениях медицинских работников является одним из
наиболее трудных видов экспертизы. Трудности определяются: ретроспективным
характером оценки состояния здоровья человека; сложностью оценки индивидуальной
реакции больного организма на проводимое лечение, его своевременность, полноту и
эффективность; необходимостью решения вопросов по документам при отсутствии
возможности провести полноценное обследование пациента или его трупа.
О последовательности событий при возникновении претензий в связи с
ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Принципиально вопрос о
дифференциации врачебной ошибки, несчастного случая и профессионального
преступления решается в гражданском процессе. Это крайний случай разрешения
конфликта между потребителем (пациентом) и производителем (врачом) медицинских
услуг, и здесь основная роль принадлежит судмедэксперту. Субъектом обнаружения
случая ненадлежащего оказания медицинской помощи могут быть сами врачи,
пациенты, администрация медицинской организации, правоохранительные и судебные
органы, эксперты этических комитетов и даже СМИ. Но главная роль в констатации
факта дефекта оказания медицинской помощи, приведшего к неблагоприятному, вплоть
до летального, исходу, все-таки принадлежит судебно-медицинскому эксперту. При
этом нужно отметить, что эксперт не может дать заключении о наличии
профессиональной ошибки, несчастного случая или профессионального преступлений,
он может констатировать нанесенный вред и определить его причинно-следственные
связи. Но случай ненадлежащего оказания медицинской помощи – это не только и не
столько клиническое заблуждение, игнорирование выполнения стандартной технологии
производства медицинских услуг, но это и социальный факт, обусловленный,
зачастую, психологическими, экономическими, эргономическими и прочими факторами.
Ситуация иногда может осложняться тем, что и сами судебно-медицинские эксперты
могут заблуждаться.
А.А. Андреевым (2006) было проведено социологические исследование посвященное
изучению влияния различных факторов на качество работы судебно-медицинских
экспертов, что позволило выяснить следующее:
Негативным фактором в работе судмедэксперта способен выступать низкий
уровень заработной платы (50%) и не способен выступать тип личности
судмедэксперта, поскольку большинство из них адаптированы к своей
профессии и выбирают ее те, кто может адаптироваться (80%).
Общение с родственниками умершего представляет собой наиболее
напряженную ситуацию в работе судмедэксперта, но только для в 50 –60%
экспертов. Поскольку большинство противоречий связано с недовольством
родственников результатами экспертизы, эти конфликты могут быть разрешены
введением в штат клинического психолога, социального работника или
апелляцией в этический комитет. В любом случае есть возможность оградить
судмедэкспертов от последствий напряженной ситуации и разрешить конфликт
позитивно. Это снизит вероятность ошибки самого эксперта.
Взаимодействие со следственными органами может негативно влиять на
работу 40-50% экспертов, но потенциальная напряженность присутствует для
90% экспертов. Ситуация обостряется тем, что эксперты рассматривают
работников следствия как партнеров и рационализируют конфликты с ними
только по причинам несоблюдения сроков экспертизы. Латентная напряженность
создает предпосылки для ошибок в работе самих экспертов (форсирование
экспертизы, неверное понимание цели экспертизы, превышение должностных
полномочий со стороны следствия).
Любой из участников взаимодействия внутри медицинского сообщества может
спровоцировать ошибку в проведении судебно-медицинской экспертизы, Но
судебно-медицинскими экспертами каждый из этих источников воспринимается
по-разному.
Предрасположенность к совершению ошибки, создаваемая напряжением в
работе и реальные конфликты, рационализированные именно как таковые, имеют
отличия. Факторов напряжения больше, чем факторов конфликта, да и влияние
между ними распределено по-разному. Но определить причины ошибки,
приводящей к конфликту, можно только при анализе его содержательной
стороны, которую мы сознательно не затрагиваем, поскольку исследование
выполняется в поле социологии медицины, а не патологической анатомии или
судебной медицины.
Работа по судебно-медицинской экспертизе случая ненадлежащего оказания
медицинской помощи строится в соответствии с идеологией, которая, кроме
непосредственного анализа причинно-следственных связей медицинского
происшествия, предусматривает оценку степени конфликта сторон оказания
медицинской помощи, уровень удовлетворенности пациента или его законного
представителя. Кроме того в процессе СМЭ так же производится выявление дефектов
производства медицинских услуг и признаков профессиональных ошибок, несчастных
случаев или профессиональных преступлений медицинских работников.
Предметом судебно-медицинской экспертизы медицинского происшествия, как
правило, является процесс производства медицинских услуг (процессный подход), в
целом или его часть, который позволяет оценить:
Лечебно-диагностический процесс в конкретном клиническом случае.
Действия врача и другого медицинского персонала в конкретном случае, а
при необходимости и в некоторой совокупности клинических случаев.
Оценку правил (соблюдения стандартов) применения лекарственного
средства, биопрепаратов и средств медицинского назначения в конкретном
клиническом случае.
Уровень качества и безопасности медицинской помощи в конкретном случае.
Уровень квалификации врачебного и другого медицинского персонала,
занятых производством медицинских услуг конкретному пациенту.
Установление причинно-следственных связей приведших к формированию
неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи и др.
Целью судебно-медицинской экспертизы медицинского происшествия, как правило,
является оценка одного или нескольких участков производственного конвейера, где
производились услуги конкретному пациенту и оценка действий медицинского
персонала:
Оценка правильности действия или решения врача в конкретном клиническом
случае.
Оценка профессионального уровня медицинского работника или группы
медицинских работников, занятых в диагностическом или лечебном процессе в
совокупности клинических случаев.
Оценка качества и безопасности медицинской помощи по следующим
направлениям:
при выполнении диагностических и лечебных процедур без отклонения
от технологии;
при выполнении диагностических и лечебных процедур при отклонении
от технологий;
при выполнении диагностических и лечебных процедур в экстремальных
условиях;
при нарушении правил поведения и предписаний врачей со стороны
пациента.
В конечном итоге основой судебно-медицинской экспертизы медицинского
происшествия является оценка действий специалистов по выполнению стандартных
технологий конкретному пациенту, начиная от его санобработки в приемном
отделении, кончая производством самых сложным в технологическом отношении
оперативных вмешательств. Оценка производственного процесса и результатов
осуществляется на основании сравнения стандартов обследования, лечения и исходов
заболевания, т. е. стандартов КСГ или протоколов оказания медицинской помощи с
фактическим оказанием медицинской помощи конкретному пациенту. Весьма важным
моментом является оценка ситуации, характеризующей состояние пациента до, во
время и после наступлении ятрогенных осложнений. Важным моментом на этой стадии
экспертизы является оценка действий медицинского персонала, направленных на
предотвращение и выполнение стандартных технологий по оказанию медицинской
помощи пациенту с ятрогенным синдромом.
На этом этапе производства экспертизы важным моментом является оценка
выявленных дефектов оказания медицинской помощи (грубые дефекты диагностики и
лечения, приведшие к развитию нового патологического состояния или резкому
ухудшению основного заболевания; внутрибольничные инфекции; неоправданные
оперативные вмешательства; нарушение санитарно-эпидемиологического режима и
пр.).
Анализ судебно-медицинской практики последнего десятилетия показывает, что
наибольшее количество повторных медицинских экспертиз назначается
правоохранительными органами в случаях профессиональных правонарушений
медицинских работников. Это связано со многими причинами, одна из которых
заключается в отсутствии у подавляющего большинства судебно-медицинских
экспертов не только опыта выполнения подобных исследований, но, нередко,
элементарных понятий о характере данной работы, путях решения поставленных
вопросов.
В современной экспертной практике актуальным является вопрос о единой схеме
действий медицинских экспертов при выполнении исследований по проверкам случаев
оказания медицинской помощи имеющих признаки профессиональных правонарушений
медицинских работников (рис. 9.6).
С этой точки зрения, очевидно, что первым шагом на пути создания подобной
схемы действий судебно-медицинского эксперта в случае выявления дефекта в
оказании медицинской помощи при проведении судебно-медицинской экспертизы трупа
должен стать анализ реальной практики СМЭ (Тягунов, Д.В., 2010).
При выявлении дефекта в оказании медицинской помощи по результатам
судебно-медицинского исследования трупа субъектами указанной
структурно-логической схемы являются:
представители правоохранительных органов;
судебно-медицинские эксперты;
лечащие врачи;
руководство медицинской организации.
Представители правоохранительных органов являются инициаторами экспертного
исследования трупа. В их компетенцию также входят вопросы о допуске к
присутствию на вскрытии умершего лечащих врачей и разрешении разбора конкретного
случая на заседании КИЛИ или клинико-анатомической конференции медицинской
организации.
Рис. 9.6. Последовательность действий эксперта в случае выявления дефекта
оказания медицинской помощи (Островская Е.В. ЦСМЛ МО РФ, 2008)
Судебно-медицинские эксперты являются источником объективной информации о
факте дефекта в оказании медицинской помощи, полученной в процессе исследования
трупа и представленных следствием медицинских документов. Ими также решается
вопрос о наличии или отсутствии причинно-следственной связи между выявленным
дефектом и наступившим неблагоприятным исходом.
Если получено разрешение от правоохранительных органов к рассмотрению данного
случая на КИЛИ или клинико-анатомической конференции в ЛПУ, должностными лицами,
от которых зависит принятие решения в отношении лечащих врачей, допустивших тот
или иной дефект в оказании медицинской помощи, является руководство этого
учреждения. Их решение о мерах в отношении лечащих врачей (или иного
медицинского персонала, чьи действия реально повлияли на возникновение дефекта в
оказании медицинской помощи) является окончательным, если в действиях врачебного
состава не усматривается признаков преступления. Как правило, это меры
административного (дисциплинарного) воздействия. Когда же в действиях персонала
медицинской организации усматриваются признаки преступления, помимо
дисциплинарного воздействия, могут применяться соответствующие меры уголовного
наказания.
Данная структурно-логическая схема, по мнению Е.В. Островской (2008) может
быть положена в основу создания единого алгоритма экспертных действиях при
выполнении специфических экспертиз, связанных с профессиональными
правонарушениями медицинских работников. Применение соответствующих статей УК
позволяет следственно-судебным органам проводить адекватную, корректную
юридическую квалификацию деяний медицинского персонала в случаях
профессиональных правонарушений, что служит более эффективному предупреждению
подобных отрицательных проявлений.
Патологоанатомическая и судебно-медицинская экспертиза. В то же время
для привлечения к уголовной или гражданско-правовой ответственности требует
доказывания вины, наличия причинно-следственной связи с наступлением вреда. Что
представляет отдельную серьезную проблему. Доступная, качественная и безопасная
медицинская помощь оказывается в полном соответствии со стандартами диагностики
и лечения той или иной нозологии. В случае ненадлежащего оказания медицинской
помощи должны быть установлены дефекты её оказания, а так же несоответствие
действий медицинских работников существующим в отечественной медицине правилам,
нормам, стандартам. Федеральный перечень дефектов, в том числе дефектов
оформления медицинской документации, сегодня утвержден законодательно.
При выявлении дефекта медицинской помощи при производстве медицинских услуг
сопровождающийся смертью пациента последнее слово остается за
врачом-патологоанатомом, который производит вскрытие и должен установить,
причину, приведшую к летальному исходу (Крикунова О.В., 2011). В России
судебно-медицинская и патологоанатомическая службы выполняют функции отделов
технического контроля; в развитых странах эти ведомства выполняют, в том числе и
полицейские функции.
Патологоанатомическая экспертиза производится в отделениях
лечебно-профилактических учреждений в соответствии с законодательством. При
невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания
приведшего к смерти, при подозрении на передозировку или непереносимость
лекарств или диагностических препаратов; в случаях смерти, связанных с
проведением профилактических, диагностических, инструментальных,
анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после
операции переливания крови.
В соответствии п. 11 «Положения о порядке проведения патологоанатомических
вскрытий» производится вскрытие, в обязательном присутствии лечащего врача, с
которым эксперт, как правило, хорошо знаком, поскольку является работником того
же медицинского учреждения и вскрытие, явление обыденное и регулярное, в
особенности для недобросовестного или неквалифицированного врача. Препятствием
вынесения объективного заключения экспертизы является; защита «чести мундира»,
«цеховая» солидарность, «экономическая» составляющая. Являясь служащими одной
медицинской организации, где часть услуг оказывается на возмездной основе,
каждый зафиксированный случай противоправного профессионального поведения
медицинских работников отражается на репутационной и материальной составляющей
как медицинской организации в целом так и, как следствие, самого
врача-патологоанатома в частности. Что служит основанием высокой латентности
преступлений медицинских работников. Среди поводов к возбуждению уголовных дел в
связи с дефектами оказания медицинской помощи, сообщения патологоанатомов о
признаках преступлений в действиях коллег составляют менее 5% (Трунов И.Л.,
2012).
Иногда врачи-патологоанатомы в нарушение своих должностных обязанностей и
этических норм, для удовлетворения требований (пожеланий) руководителей
медицинской организации, который кстати, для врача является работодателем,
«своеобразно» трактуют данные патологоанатомического исследования. Именно такие
экспертные заключения и являются поводом для конфликтов и различных судебных
разбирательств.
Довольно часто при анализе комиссионных разбирательствах медицинских
происшествий приходится констатировать различные подходы в оценках причин
развития ятрогенных осложнений с позиций патологоанатомов и судебно-медицинских
экспертов, причем это не единичные случаи. В связи с тем, что в последние годы
значительно увеличилось число медицинских работников привлекаемых к
ответственности за профессиональные правонарушения, очень важное значение
приобретает заключение экспертов качества медицинской помощи. Дело в том, что в
случае, если произведенные медицинские услуги соответствовали принятым
отраслевым стандартам, то необходимость в назначении и, следовательно,
производстве иного вида экспертизы, как правило, автоматически отпадает. При это
следует критически относится к заключительным формулировкам экспертов КМП,
поскольку, проводимые в последствии комиссионные судебно-медицинские экспертизы
по инициативе правоохранительных органов своими выводами разрушают сложные и
расплывчатые конструкции экспертов КМП, построенные на основе заключения
патологоанатомов.
В качестве примера приводим данные комиссионных экспертиз по поводу смерти
пациентки С. 35 лет.
Жительница С. г. Н 1964 года рождения направлена на госпитализацию в
родильный дом ЦРБ 19 мая 1999 года с диагнозом «Беременность 40 недель,
сочетанный гестоз 1 ст., рубец на матке; хроническая внутриутробная гипоксия
плода». Из анамнеза: 1 беременность -1969 год - медицинский аборт; 2
беременность - 1991 - кесарево сечение; 3 и 4 - медицинские аборты; 5
беременность - 1998 год - выкидыш в 24 недели. По поводу настоящей беременности
наблюдалась в женской консультации по месту жительства, за период диспансерного
наблюдения по поводу высокой группы риска по материнской и перинатальной
смертности в связи с ОПГ гестозом. От лечения в стационаре в течение
беременности отказывалась. На рентгеновском снимке органов грудной клетки № 24
от 15.06.98 г.: «Патологических изменений не выявлено». Подпись: Врач ...
Согласно данным истории родов №А, пациентка С., 1964 года рождения, поступила
в ЦРБ (родильный дом) 19 мая 1999 года в 14 часов 15 мин. с диагнозом:
«Беременность 40 недель. Отягощенный акушерский анамнез. Ожирение Ш степени.
Длительно текущий сочетанный ОПГ (отек, протеинурия, гипертония) - гестоз 1
степени. Рубец на матке. Хроническая внутриутробная гипоксия плода».
21 мая 1999 года в 9 часов 45 минут проведена операция кесарево сечение с
последующей надвлагалищной ампутацией матки без придатков (в связи с атоническим
состоянием матки и кровопотерей 500 мл). Операция проводилась под
эндотрахеальным наркозом. В связи с дефектом интубации на начальном этапе
анестезиологического пособия, который мог быть обусловлен наличием у беременной
ожирения Ш степени и выраженного гестоза (отечный синдром), развилось тяжелое
гипоксическое и дисциркуляторное повреждение головного мозга.
Клинический диагноз: «Срочные патологические роды. Отягощенный акушерский
анамнез. Длительно текущий нелеченный ОПГ (отек, протеинурия, гипертония) -
гестоз на фоне ожирения Ш степени. Рубец на матке. Повторное кесарево сечение.
Гипотония матки. Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Острая
дисциркуляторная энцефалопатия. Отек головного мозга. Кома II.
Острая дыхательная недостаточность».
В последующие дни состояние больной оценивается как тяжелое, кома
I-II. Дышит через трубку. На
рентгенограммах пневматизации легких нет. 22.05.99 в 13.00 консилиум врачей
пришел к выводу о том, что у больной «на фоне повторного оперативного
родоразрешения с отягощенным акушерским и аллергологическим анамнезом во время
эндотрахеального наркоза возникла гипостатическая гипоксия, приведшая к острой
энцефалопатии сложного генеза с развитием отека головного мозга, угнетению
дыхания и развитию судорожного синдрома». 23.05.1999 больная бригадой Центра
медицины катастроф транспортирована для дальнейшего лечения в Краевую
клиническую больниц у- ДМЦ г. Хабаровска.
Из медицинской карты №А стационарного больного следует, что больная С., 1964
года рождения, поступила в ДМЦ г. Хабаровска 23.05.99 года в 22.30. Диагноз:
«Поздний послеродовой послеоперационный период (кесарево сечение 21.05.99);
дисциркуляторная гипоксическая энцефалопатия (кома II),
отек головного мозга, судорожный синдром. В 22.40 осмотрена реаниматологом: «...
состояние при поступлении критическое из-за тяжелейшей гипоксии и полиорганной
недостаточности с грубыми нарушениями гемостаза. Начата экстренная интенсивная
терапия. У больной кома III, атония арефлексия,
сердечно-сосудистая недостаточность III, дыхательная
IY; отек и гипоксия мозга, ОПН, уремия; брадикардия,
асистолия. 26.05.99 в 22.50 констатирована смерть. Посмертный диагноз: «Поздний
послеродовый послеоперационный период; постреанимационная болезнь, полиорганная
недостаточность, гипоксическая энцефалопатия, отек головного мозга, ОПН, ОСС, ДН
IY».
Патологоанатомический диагноз: Постреанимационная болезнь, развившаяся
вследствие гипотонии и гипоксии во время операции кесарево сечение 21.05.1999 в
сроке 40 недель, надвлагалищная ампутация матки. Длительнотекущий тяжелый гестоз.
Острая легочно-сердечная недостаточность. Выраженный гипоксический отек с
клиникой декортикации головного мозга. Порок развития правого легкого: кистозная
гипоплазия с развитием напряженного пневмоторакса справа; пункция 24.05.99
правой плевральной полости Двустороння нижнедолевая крупноочаговая пневмония.
Ретенционные кисты обеих почек.
- Из справки по результатам комиссионной проверки материнской
смертности (по факту смерти С. 35 лет): Комиссия пришла к следующим выводам:
за период диспансерного наблюдения в женской консультации не соблюдены
объем и сроки скрининговых методов обследования беременной;
у беременной высокой группы риска по материнской и перинатальной
смертности в условиях женской консультации не проводилось своевременно и в
необходимом объеме профилактика и диагностика гестоза;
при отказе беременной от стационарного лечения не использованы
возможности альтернативного лечения: в условиях стационара дневного
пребывания, стационара на дому и т.д.;
в послеоперационном периоде родильница необоснованно переведена на
спонтанное дыхание, что усугубило гипоксическое повреждение мозга.
Причиной смерти родильницы явилось глубокое гипоксическое и дисциркуляторное
повреждение головного мозга. Эпизод артериальной гипотонии и гипоксии в начале
операции был связан с дефектами интубации. После переинтубации гипоксия была
устранена, артериальное давление восстановилось.
Следует отметить, что в условиях ЦРБ г. Н нет достаточных условий для
мониторинга во время операции (оксиметрия, капнометрия и т.д.). В ближайшем
послеоперационном периоде больная необоснованно была переведена на
самостоятельное дыхание, что увеличило степень повреждения головного мозга.
Во время транспортировки в ДМЦ у родильницы вновь развилась гипотония и
гипоксия, что, вероятно, связано с пневмотораксом, развившимся на фоне
поликистозной дисплазии правого легкого. Таким образом, непосредственной
причиной смерти родильницы С. явилось осложнение при проведении анестезии у
беременной высокой степени риска и приведшее к необратимым изменениям головного
мозга» (л.д. 38-42)
- Из Заключения №А (экспертиза по материалам дела), проведенного в
Хабаровском краевом бюро СМЭ. Выводы:
На начальном этапе анестезиологического пособия при проведении
эндотрахеального наркоза беременной С., 1964 г. р., 21 мая 1999 года в родильном
отделении ЦРБ (операция «кесарево сечение) врачом анестезиологом-реаниматологом
Х. был допущен дефект во время интубации (интубационная трубка ошибочно введена
в пищевод). Указанный дефект интубации привел к тяжелой гипоксии и
дисциркуляторному повреждению головного мозга, которое привело к выраженному
oтеку, декортикации головного мозга и летальному
исходу.
Имеется прямая причинная связь с последствиями дефекта интубации и смертью
гр-нки С. Судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что одним из
факторов, способствующих дефекту интубации на начальном этапе эндотрахеального
наркоза - это наличие у беременной ожирения III
степени и выраженного гестоза (отечный синдром). Врач анестезиолог-реаниматолог
Х. правильно оценил в предоперационном периоде анестезиологическое пособие
III степени риска, поэтому он должен был предусмотреть
возможность осложнений при даче эндотрахеального наркоза (консультация и т.д.).
При этом отсутствие аппарата мониторинга за состоянием больной также должно
было насторожить врача Х. и более внимательно смотреть за состоянием пациентки
при даче эндотрахеального наркоза. Все это могло способствовать своевременному
обнаружению описанного дефекта при интубации и принятию быстрых мероприятий по
устранению неправильной интубации.
Судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что неблагоприятный исход
интубации при начальном этапе эндотрахеального наркоза могло быть обусловлено не
неправильными действиями врача, а объективными случайными причинами при ожирении
III степени и наличии гестоза. Поэтому врач
анестезиолог Х. обязан был (согласно должностной инструкции врача
анестезиолога-реаниматолога) «... перед каждой подачей наркоза врач
анестезиолог-реаниматолог обязан лично осмотреть больного, составить план
анестезиологического пособия. Лично убедиться в исправности наркозной,
дыхательной и другой жизнеобеспечивающей аппаратуры, в наличии необходимого
количества кислорода, медикаментов ...» При строгом исполнении всех,
вышеизложенных пунктов можно было предупредить осложнения проводимого
эндотрахеального наркоза» (л.д. 139-143).
Рентгенограмма С., 35 лет, консультирована заведующим кафедрой рентгенологии
и радиологии ГОУ ВПО ВГМУ, доктором медицинских наук, проф. С. При этом
установлено, что: «1. При интубации интубационная трубка введена в пищевод. 2.
Оценить наличие кистозной гипоплазии на представленных рентгенограммах не
представляется возможным. 3. На рентгенограмме от 24.05.1999 года выявлен
пневмоторакс справа со сдавлением легкого на 1/2 его объема. 4. На
рентгенограмме от 26.05.1999 года справа выявлены ателектаз верхней доли,
признаки отека легкого слева».
Печальная история жизни пациентки С. показывает невероятно низкий уровень
организации родовспоможения не только в конкретном городе, но и в субъекте РФ. И
суть происшедшего не столько в технических и технологических ошибках
медицинского персонала медицинских организаций службы ОЗМиР всех уровней,
сколько в отсутствии четко сформированных маршрутах пациенток с осложненными
беременностями и родами между учреждениями. Что же относительно отражения
событий в первичной медицинской документации пациентки С., то технологические и
технические отклонения от стандартных технологий отражены достаточно полно и
позволяют высказывать суждения об уровне подготовки медицинского персонала и
мотиваций к обеспечению беременных женщин безопасными медицинскими услугами.
Между тем, исследование обстоятельств, способствующих ненадлежащему оказанию
медицинской помощи, не является, самоцелью, в то же время их число не может быть
исчерпывающим. Вместе с тем знание и объективное предвидение возможности
возникновения в конкретной медицинской организации наиболее распространенных
причин ненадлежащего оказания медицинской помощи, а, следовательно, и реальная
возможность их устранения и предупреждения является надежной мерой профилактики
профессиональных правонарушений среди медицинского персонала. В этой связи
следует помнить о том, что когда речь идет об объективных причинах отклонений от
стандартных технологий производства медицинских услуг, не всегда речь идет о
ненадлежащем исполнении должностных обязанностей конкретными медицинскими
работниками, довольно часто эти дефекты связаны с низким уровнем квалификации
руководителей медицинской организации.
Довольно часто потребители медицинских услуг глубоко заблуждаются, полагая,
что результаты процесса оказания медицинской помощи полностью зависят от
лечащего врача, его знаний, практических навыков и умения самостоятельного
воспроизводства стандартных медицинских технологий. На основании обобщения
экспертной и многолетней клинической практики проф. Ю.Д. Сергеев (2008) приводит
перечень некоторых обстоятельств, которые становятся причиной формирования
случаев ненадлежащей медицинской помощи.
Недостаточность, ограниченность медицинских познаний в вопросах
диагностики, лечения и профилактики некоторых заболеваний и осложнений
(неполнота сведений в медицинской науке о механизмах патологического
процесса; отсутствие патогномоничных признаков заболевания, четких
критериев раннего распознавания и прогнозирования таких болезней).
Несовершенство отдельных инструментальных медицинских методов
диагностики и лечения.
Чрезвычайная атипичность, редкость или злокачественность данного
заболевания и его осложнения.
Несоответствие между действительным объемом прав и обязанностей данного
медицинского работника и производством требуемых действий по диагностике и
лечению.
Недостаточные условия для оказания надлежащей медицинской помощи
пациенту с данным заболеванием (повреждением) в условиях конкретного ЛПУ
(уровень оснащенности диагностической, лечебной аппаратурой и
оборудованием).
Исключительность индивидуальных особенностей организма пациента.
Ненадлежащие действия самого пациента, его родственников, других лиц
(позднее обращение за медицинской помощью; отказ от госпитализации;
уклонение, противодействие при осуществлении лечебно-диагностического
процесса, нарушение режима лечения и реабилитации).
Особенности психофизиологического состояния медицинского работника
(болезнь, крайняя степень переутомления).
Эти обстоятельства при различных медицинских инцидентах могут играть ведущую,
основную роль в наступлении негативных последствий. Вместе с тем они могут
выступать и в качестве условий, своеобразного фона, на котором осуществляются
ненадлежащие действия медицинских работников, обусловленные причинами
субъективного характера.
Именно с этой точки зрения отечественная медицина в целом и производство
медицинских услуг в частности весьма специфичны и существенно отличаются от
медицинской помощи и ответственности за их ненадлежащее качество в экономически
развитых странах (Анищенко П.Н., 2010). По мнению экспертов, доступностью,
качеством и безопасностью медицинской помощи удовлетворена всего треть населения
России, независимо от пола, образования, возраста и рода занятий. Значительную
роль в этом играет, кроме низкого уровня технической оснащенности многих
медицинских организаций и значительный дефицит квалифицированных врачей, а самое
главное невероятный уровень отсталости системы подготовки кадров для отрасли
здравоохранения России.
Подготовка кадров и медицинские происшествия. Трудовой потенциал
работника медицинской организации не является величиной постоянной, он
непрерывно изменяется. Трудоспособность человека и аккумулируемые
(накапливаемые) в процессе трудовой деятельности созидательные способности его
повышаются по мере развития и совершенствования знаний и навыков, укрепления
здоровья, улучшения условий труда и жизнедеятельности. Но они могут и снижаться,
если, в частности, ухудшается состояние здоровья работника, ужесточается режим
труда и т.п. Говоря об управлении персоналом медицинских организаций в условиях
инновационного развития, необходимо помнить, что потенциал характеризуется не
степенью подготовленности врача или иного сотрудника в настоящий момент к
занятию той или иной должности, а его возможностями в долгосрочной перспективе -
с учетом возраста, образования, практического опыта, деловых качеств, уровня
мотивации.
Становление рынка уже сегодня поставило ряд новых задач, решение которых
невозможно на базе старых представлений, подходов и методов. Особую остроту в
этом плане приобрели сегодня вопросы перестройки кадровой работы. В
здравоохранении, проблемы интенсификации производства, повышения его
эффективности, лучшего использования дорогостоящих и дефицитных кадровых
ресурсов вышли на первый план, начали приобретать ключевое значение для
выживания и приспособления медицинских организаций к новой для них экономической
ситуации.
Повышение эффективности производства медицинских услуг в настоящее время
более, чем когда либо ранее, оказались в зависимости от степени участия в этих
процессах всех работников: от медицинской сестры до главного врача. Современные
технология и организация производства медицинских услуг требуют не только
высокой квалификации и исполнительской дисциплины работников, но и их
творческого участия в производстве, поиске резервов его рационализации.
Статистический анализ результатов производства медицинских услуг показывает
устойчивый тренд числа случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи,
связанных с так называемым «человеческим фактором». Необоснованное применение
лекарств и их дозирование, неправильное использование медицинской аппаратуры
зачастую приводят к серьезным последствиям для жизни пациента. Учеба «на
пациентах» просто неприемлема, когда речь идет о высоких медицинских
технологиях. Ведь только что окончившего обучение летчика или морского офицера
сразу не пустят за штурвал самолета или корабля – сначала они долго и упорно
будут учиться управлять сложной техникой на специальных тренажерах.
В экономически развитых странах – прежде чем встать к операционному столу,
хирурги не месяц и не два будут отрабатывать все навыки выполнения сложнейших
операций на так называемых симулянтах, точно повторяющих в 3D-формате
операционное поле. К пациенту в клинике Евросоюза и США, где хорошо развито
медицинское страхование, хирурга допустят, только если он прошел курс обучения
на подобных тренажерах и показал хороший результат. На обучающих комплексах
можно оттачивать свои навыки в любое время, как под наблюдением инструктора, так
и без него. На симулятор выводится высококачественное 3D-изображение
хирургических инструментов, которое четко передает тени и глубину резкости.
Обучающийся на тренажере хирург может отработать навыки наложения швов,
координации рук при работе с более чем тремя инструментами, манипуляции с
видеокамерой и т. д.
Симуляторы в обучающих программах – стандарт в мировом медицинском
образовании, где учиться «на пациентах» категорически запрещено. В результате
многих исследований выявлены значимые преимущества такого обучения: его
безопасность и для больного, и для врача, индивидуальный подход и возможность
научить принимать решение в самых сложных ситуациях. Этими навыками крайне важно
владеть нашим хирургам. Особенно тем, кто мечтает работать, используя
современные технологии.
Укоренившиеся рыночные отношения в отечественном здравоохранении, переход на
единый источник финансирования (ОМС) производства медицинских услуг в рамках
исполнения ПГГ оказания бесплатной медицинской помощи, предполагает радикальное
изменение структуры производства в виде переориентации значительной части
объемов медицинских услуг из стационарного сектора в амбулаторный. Это должно
положительно повлиять на число ятрогений связанных с необоснованной
госпитализацией (распространение нозокомиальных инфекций, излишняя сложность
манипуляций и диагностических процедур, полипрагмазия и др.) и снизить общее
число случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи.
Реформирование системы производства медицинских услуг с точки зрения
обеспечения необходимого уровня доступности, качества и безопасности, возможно
не только с помощью увеличения общих затрат, а и с помощью внедрения современных
методов управления. К последним можно отнести: викиномику Дона Тапскотта и
Лин-менеджмент (бережливое здравоохранение - англ. lean healthcare) (Лившиц. В.,
2014; Don Tapscott., 1995) и медицинскую логистику, идеологию всеобщего
управления качеством и симуляторы в обучающих программах подготовки врачей,
управление по результатам деятельности и многое другое. В перспективе
персонализированная медицина (Progress in Personalized Medicine, 2013),
наномедицина и нанолекарства, конвенгерция медицины с другими науками, а также
прогрессивные изменения внутри самой медицины позволят существенно уменьшить
число медицинских происшествий и уровень смертности от ятрогений. Однако, при
проведении экспертизы качества и безопасности медицинской помощи на вопросы
уровня подготовки медицинского персонала, закрепленного системой сертификации
необходимо обращать самое пристальное внимание.