Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 9.2. Проблемы расследования случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи в современной медицине

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Экспертиза ятрогении / 9.2. Проблемы расследования случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи в современной медицине
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 4593; прочтений - 830
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px



9.2. Проблемы расследования случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи в современной медицине

Судебно-медицинская экспертиза при расследовании уголовных дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников является одним из наиболее трудных видов экспертизы. Трудности определяются: ретроспективным характером оценки состояния здоровья человека; сложностью оценки индивидуальной реакции больного организма на проводимое лечение, его своевременность, полноту и эффективность; необходимостью решения вопросов по документам при отсутствии возможности провести полноценное обследование пациента или его трупа.

О последовательности событий при возникновении претензий в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Принципиально вопрос о дифференциации врачебной ошибки, несчастного случая и профессионального преступления решается в гражданском процессе. Это крайний случай разрешения конфликта между потребителем (пациентом) и производителем (врачом) медицинских услуг, и здесь основная роль принадлежит судмедэксперту. Субъектом обнаружения случая ненадлежащего оказания медицинской помощи могут быть сами врачи, пациенты, администрация медицинской организации, правоохранительные и судебные органы, эксперты этических комитетов и даже СМИ. Но главная роль в констатации факта дефекта оказания медицинской помощи, приведшего к неблагоприятному, вплоть до летального, исходу, все-таки принадлежит судебно-медицинскому эксперту. При этом нужно отметить, что эксперт не может дать заключении о наличии профессиональной ошибки, несчастного случая или профессионального преступлений, он может констатировать нанесенный вред и определить его причинно-следственные связи. Но случай ненадлежащего оказания медицинской помощи – это не только и не столько клиническое заблуждение, игнорирование выполнения стандартной технологии производства медицинских услуг, но это и социальный факт, обусловленный, зачастую, психологическими, экономическими, эргономическими и прочими факторами. Ситуация иногда может осложняться тем, что и сами судебно-медицинские эксперты могут заблуждаться.

А.А. Андреевым (2006) было проведено социологические исследование посвященное изучению влияния различных факторов на качество работы судебно-медицинских экспертов, что позволило выяснить следующее:

  • Негативным фактором в работе судмедэксперта способен выступать низкий уровень заработной платы (50%) и не способен выступать тип личности судмедэксперта, поскольку большинство из них адаптированы к своей профессии и выбирают ее те, кто может адаптироваться (80%).
  • Общение с родственниками умершего представляет собой наиболее напряженную ситуацию в работе судмедэксперта, но только для в 50 –60% экспертов. Поскольку большинство противоречий связано с недовольством родственников результатами экспертизы, эти конфликты могут быть разрешены введением в штат клинического психолога, социального работника или апелляцией в этический комитет. В любом случае есть возможность оградить судмедэкспертов от последствий напряженной ситуации и разрешить конфликт позитивно. Это снизит вероятность ошибки самого эксперта.
  • Взаимодействие со следственными органами может негативно влиять на работу 40-50% экспертов, но потенциальная напряженность присутствует для 90% экспертов. Ситуация обостряется тем, что эксперты рассматривают работников следствия как партнеров и рационализируют конфликты с ними только по причинам несоблюдения сроков экспертизы. Латентная напряженность создает предпосылки для ошибок в работе самих экспертов (форсирование экспертизы, неверное понимание цели экспертизы, превышение должностных полномочий со стороны следствия).
  • Любой из участников взаимодействия внутри медицинского сообщества может спровоцировать ошибку в проведении судебно-медицинской экспертизы, Но судебно-медицинскими экспертами каждый из этих источников воспринимается по-разному.
  • Предрасположенность к совершению ошибки, создаваемая напряжением в работе и реальные конфликты, рационализированные именно как таковые, имеют отличия. Факторов напряжения больше, чем факторов конфликта, да и влияние между ними распределено по-разному. Но определить причины ошибки, приводящей к конфликту, можно только при анализе его содержательной стороны, которую мы сознательно не затрагиваем, поскольку исследование выполняется в поле социологии медицины, а не патологической анатомии или судебной медицины.
  • Работа по судебно-медицинской экспертизе случая ненадлежащего оказания медицинской помощи строится в соответствии с идеологией, которая, кроме непосредственного анализа причинно-следственных связей медицинского происшествия, предусматривает оценку степени конфликта сторон оказания медицинской помощи, уровень удовлетворенности пациента или его законного представителя. Кроме того в процессе СМЭ так же производится выявление дефектов производства медицинских услуг и признаков профессиональных ошибок, несчастных случаев или профессиональных преступлений медицинских работников.

    Предметом судебно-медицинской экспертизы медицинского происшествия, как правило, является процесс производства медицинских услуг (процессный подход), в целом или его часть, который позволяет оценить:

  • Лечебно-диагностический процесс в конкретном клиническом случае.
  • Действия врача и другого медицинского персонала в конкретном случае, а при необходимости и в некоторой совокупности клинических случаев.
  • Оценку правил (соблюдения стандартов) применения лекарственного средства, биопрепаратов и средств медицинского назначения в конкретном клиническом случае.
  • Уровень качества и безопасности медицинской помощи в конкретном случае.
  • Уровень квалификации врачебного и другого медицинского персонала, занятых производством медицинских услуг конкретному пациенту.
  • Установление причинно-следственных связей приведших к формированию неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи и др.
  • Целью судебно-медицинской экспертизы медицинского происшествия, как правило, является оценка одного или нескольких участков производственного конвейера, где производились услуги конкретному пациенту и оценка действий медицинского персонала:

  • Оценка правильности действия или решения врача в конкретном клиническом случае.
  • Оценка профессионального уровня медицинского работника или группы медицинских работников, занятых в диагностическом или лечебном процессе в совокупности клинических случаев.
  • Оценка качества и безопасности медицинской помощи по следующим направлениям:
  •  
  • при выполнении диагностических и лечебных процедур без отклонения от технологии;
  • при выполнении диагностических и лечебных процедур при отклонении от технологий;
  • при выполнении диагностических и лечебных процедур в экстремальных условиях;
  • при нарушении правил поведения и предписаний врачей со стороны пациента.
  • В конечном итоге основой судебно-медицинской экспертизы медицинского происшествия является оценка действий специалистов по выполнению стандартных технологий конкретному пациенту, начиная от его санобработки в приемном отделении, кончая производством самых сложным в технологическом отношении оперативных вмешательств. Оценка производственного процесса и результатов осуществляется на основании сравнения стандартов обследования, лечения и исходов заболевания, т. е. стандартов КСГ или протоколов оказания медицинской помощи с фактическим оказанием медицинской помощи конкретному пациенту. Весьма важным моментом является оценка ситуации, характеризующей состояние пациента до, во время и после наступлении ятрогенных осложнений. Важным моментом на этой стадии экспертизы является оценка действий медицинского персонала, направленных на предотвращение и выполнение стандартных технологий по оказанию медицинской помощи пациенту с ятрогенным синдромом.

    На этом этапе производства экспертизы важным моментом является оценка выявленных дефектов оказания медицинской помощи (грубые дефекты диагностики и лечения, приведшие к развитию нового патологического состояния или резкому ухудшению основного заболевания; внутрибольничные инфекции; неоправданные оперативные вмешательства; нарушение санитарно-эпидемиологического режима и пр.).

    Анализ судебно-медицинской практики последнего десятилетия показывает, что наибольшее количество повторных медицинских экспертиз назначается правоохранительными органами в случаях профессиональных правонарушений медицинских работников. Это связано со многими причинами, одна из которых заключается в отсутствии у подавляющего большинства судебно-медицинских экспертов не только опыта выполнения подобных исследований, но, нередко, элементарных понятий о характере данной работы, путях решения поставленных вопросов. 

    В современной экспертной практике актуальным является вопрос о единой схеме действий медицинских экспертов при выполнении исследований по проверкам случаев оказания медицинской помощи имеющих признаки профессиональных правонарушений медицинских работников (рис. 9.6).

    С этой точки зрения, очевидно, что первым шагом на пути создания подобной схемы действий судебно-медицинского эксперта в случае выявления дефекта в оказании медицинской помощи при проведении судебно-медицинской экспертизы трупа должен стать анализ реальной практики СМЭ (Тягунов, Д.В., 2010).

    При выявлении дефекта в оказании медицинской помощи по результатам судебно-медицинского исследования трупа субъектами указанной структурно-логической схемы являются:

  • представители правоохранительных органов; 
  • судебно-медицинские эксперты; 
  • лечащие врачи; 
  • руководство медицинской организации.
  • Представители правоохранительных органов являются инициаторами экспертного исследования трупа. В их компетенцию также входят вопросы о допуске к присутствию на вскрытии умершего лечащих врачей и разрешении разбора конкретного случая на заседании КИЛИ или клинико-анатомической конференции медицинской организации. 

    Рис. 9.6. Последовательность действий эксперта в случае выявления дефекта оказания медицинской помощи (Островская Е.В. ЦСМЛ МО РФ, 2008)

    Судебно-медицинские эксперты являются источником объективной информации о факте дефекта в оказании медицинской помощи, полученной в процессе исследования трупа и представленных следствием медицинских документов. Ими также решается вопрос о наличии или отсутствии причинно-следственной связи между выявленным дефектом и наступившим неблагоприятным исходом. 

    Если получено разрешение от правоохранительных органов к рассмотрению данного случая на КИЛИ или клинико-анатомической конференции в ЛПУ, должностными лицами, от которых зависит принятие решения в отношении лечащих врачей, допустивших тот или иной дефект в оказании медицинской помощи, является руководство этого учреждения. Их решение о мерах в отношении лечащих врачей (или иного медицинского персонала, чьи действия реально повлияли на возникновение дефекта в оказании медицинской помощи) является окончательным, если в действиях врачебного состава не усматривается признаков преступления. Как правило, это меры административного (дисциплинарного) воздействия. Когда же в действиях персонала медицинской организации усматриваются признаки преступления, помимо дисциплинарного воздействия, могут применяться соответствующие меры уголовного наказания. 

    Данная структурно-логическая схема, по мнению Е.В. Островской (2008) может быть положена в основу создания единого алгоритма экспертных действиях при выполнении специфических экспертиз, связанных с профессиональными правонарушениями медицинских работников. Применение соответствующих статей УК позволяет следственно-судебным органам проводить адекватную, корректную юридическую квалификацию деяний медицинского персонала в случаях профессиональных правонарушений, что служит более эффективному предупреждению подобных отрицательных проявлений.

    Патологоанатомическая и судебно-медицинская экспертиза. В то же время для привлечения к уголовной или гражданско-правовой ответственности требует доказывания вины, наличия причинно-следственной связи с наступлением вреда. Что представляет отдельную серьезную проблему. Доступная, качественная и безопасная медицинская помощь оказывается в полном соответствии со стандартами диагностики и лечения той или иной нозологии. В случае ненадлежащего оказания медицинской помощи должны быть установлены дефекты её оказания, а так же несоответствие действий медицинских работников существующим в отечественной медицине правилам, нормам, стандартам. Федеральный перечень дефектов, в том числе дефектов оформления медицинской документации, сегодня утвержден законодательно.

    При выявлении дефекта медицинской помощи при производстве медицинских услуг сопровождающийся смертью пациента последнее слово остается за врачом-патологоанатомом, который производит вскрытие и должен установить, причину, приведшую к летальному исходу (Крикунова О.В., 2011). В России судебно-медицинская и патологоанатомическая службы выполняют функции отделов технического контроля; в развитых странах эти ведомства выполняют, в том числе и полицейские функции.

    Патологоанатомическая экспертиза производится в отделениях лечебно-профилактических учреждений в соответствии с законодательством. При невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания приведшего к смерти, при подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов; в случаях смерти, связанных с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови.

    В соответствии п. 11 «Положения о порядке проведения патологоанатомических вскрытий» производится вскрытие, в обязательном присутствии лечащего врача, с которым эксперт, как правило, хорошо знаком, поскольку является работником того же медицинского учреждения и вскрытие, явление обыденное и регулярное, в особенности для недобросовестного или неквалифицированного врача. Препятствием вынесения объективного заключения экспертизы является; защита «чести мундира», «цеховая» солидарность, «экономическая» составляющая. Являясь служащими одной медицинской организации, где часть услуг оказывается на возмездной основе, каждый зафиксированный случай противоправного профессионального поведения медицинских работников отражается на репутационной и материальной составляющей как медицинской организации в целом так и, как следствие, самого врача-патологоанатома в частности. Что служит основанием высокой латентности преступлений медицинских работников. Среди поводов к возбуждению уголовных дел в связи с дефектами оказания медицинской помощи, сообщения патологоанатомов о признаках преступлений в действиях коллег составляют менее 5% (Трунов И.Л., 2012).

    Иногда врачи-патологоанатомы в нарушение своих должностных обязанностей и этических норм, для удовлетворения требований (пожеланий) руководителей медицинской организации, который кстати, для врача является работодателем, «своеобразно» трактуют данные патологоанатомического исследования. Именно такие экспертные заключения и являются поводом для конфликтов и различных судебных разбирательств.

    Довольно часто при анализе комиссионных разбирательствах медицинских происшествий приходится констатировать различные подходы в оценках причин развития ятрогенных осложнений с позиций патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов, причем это не единичные случаи. В связи с тем, что в последние годы значительно увеличилось число медицинских работников привлекаемых к ответственности за профессиональные правонарушения, очень важное значение приобретает заключение экспертов качества  медицинской помощи. Дело в том, что в случае, если произведенные медицинские услуги соответствовали принятым отраслевым стандартам, то необходимость в назначении и, следовательно, производстве иного вида экспертизы, как правило, автоматически отпадает. При это следует критически относится к заключительным формулировкам экспертов КМП, поскольку, проводимые в последствии комиссионные судебно-медицинские экспертизы по инициативе правоохранительных органов своими выводами разрушают сложные и расплывчатые конструкции экспертов КМП, построенные на основе заключения патологоанатомов.

    В качестве примера приводим данные комиссионных экспертиз по поводу смерти пациентки С. 35 лет.

    Жительница С. г. Н 1964 года рождения направлена на госпитализацию в родильный дом ЦРБ 19 мая 1999 года с диагнозом «Беременность 40 недель, сочетанный гестоз 1 ст., рубец на матке; хроническая внутриутробная гипоксия плода». Из анамнеза: 1 беременность -1969 год - медицинский аборт; 2 беременность - 1991 - кесарево сечение; 3 и 4 - медицинские аборты; 5 беременность - 1998 год - выкидыш в 24 недели. По поводу настоящей беременности наблюдалась в женской консультации по месту жительства, за период диспансерного наблюдения по поводу высокой группы риска по материнской и перинатальной смертности в связи с ОПГ гестозом. От лечения в стационаре в течение беременности отказывалась. На рентгеновском снимке органов грудной клетки № 24 от 15.06.98 г.: «Патологических изменений не выявлено». Подпись: Врач ...

    Согласно данным истории родов №А, пациентка С., 1964 года рождения, поступила в ЦРБ (родильный дом) 19 мая 1999 года в 14 часов 15 мин. с диагнозом: «Беременность 40 недель. Отягощенный акушерский анамнез. Ожирение Ш степени. Длительно текущий сочетанный ОПГ (отек, протеинурия, гипертония) - гестоз 1 степени. Рубец на матке. Хроническая внутриутробная гипоксия плода».

    21 мая 1999 года в 9 часов 45 минут проведена операция кесарево сечение с последующей надвлагалищной ампутацией матки без придатков (в связи с атоническим состоянием матки и кровопотерей 500 мл). Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом. В связи с дефектом интубации на начальном этапе анестезиологического пособия, который мог быть обусловлен наличием у беременной ожирения Ш степени и выраженного гестоза (отечный синдром), развилось тяжелое гипоксическое и дисциркуляторное повреждение головного мозга.

    Клинический диагноз: «Срочные патологические роды. Отягощенный акушерский анамнез. Длительно текущий нелеченный ОПГ (отек, протеинурия, гипертония) - гестоз на фоне ожирения Ш степени. Рубец на матке. Повторное кесарево сечение. Гипотония матки. Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Острая дисциркуляторная энцефалопатия. Отек головного мозга. Кома II. Острая дыхательная недостаточность».

    В последующие дни состояние больной оценивается как тяжелое, кома I-II. Дышит через трубку. На рентгенограммах пневматизации легких нет. 22.05.99 в 13.00 консилиум врачей пришел к выводу о том, что у больной «на фоне повторного оперативного родоразрешения с отягощенным акушерским и аллергологическим анамнезом во время эндотрахеального наркоза возникла гипостатическая гипоксия, приведшая к острой энцефалопатии сложного генеза с развитием отека головного мозга, угнетению дыхания и развитию судорожного синдрома». 23.05.1999 больная бригадой Центра медицины катастроф транспортирована для дальнейшего лечения в Краевую клиническую больниц у- ДМЦ г. Хабаровска.

    Из медицинской карты №А стационарного больного следует, что больная С., 1964 года рождения, поступила в ДМЦ г. Хабаровска 23.05.99 года в 22.30. Диагноз: «Поздний послеродовой послеоперационный период (кесарево сечение 21.05.99); дисциркуляторная гипоксическая энцефалопатия (кома II), отек головного мозга, судорожный синдром. В 22.40 осмотрена реаниматологом: «... состояние при поступлении критическое из-за тяжелейшей гипоксии и полиорганной недостаточности с грубыми нарушениями гемостаза. Начата экстренная интенсивная терапия. У больной кома III, атония арефлексия, сердечно-сосудистая недостаточность III, дыхательная IY; отек и гипоксия мозга, ОПН, уремия; брадикардия, асистолия. 26.05.99 в 22.50 констатирована смерть. Посмертный диагноз: «Поздний послеродовый послеоперационный период; постреанимационная болезнь, полиорганная недостаточность, гипоксическая энцефалопатия, отек головного мозга, ОПН, ОСС, ДН IY».

    Патологоанатомический диагноз: Постреанимационная болезнь, развившаяся вследствие гипотонии и гипоксии во время операции кесарево сечение 21.05.1999 в сроке 40 недель, надвлагалищная ампутация матки. Длительнотекущий тяжелый гестоз. Острая легочно-сердечная недостаточность. Выраженный гипоксический отек с клиникой декортикации головного мозга. Порок развития правого легкого: кистозная гипоплазия с развитием напряженного пневмоторакса справа; пункция 24.05.99 правой плевральной полости Двустороння нижнедолевая крупноочаговая пневмония. Ретенционные кисты обеих почек.

    - Из справки по результатам комиссионной проверки материнской смертности (по факту смерти С. 35 лет): Комиссия пришла к следующим выводам:

  • за период диспансерного наблюдения в женской консультации не соблюдены объем и сроки скрининговых методов обследования беременной;
  • у беременной высокой группы риска по материнской и перинатальной смертности в условиях женской консультации не проводилось своевременно и в необходимом объеме профилактика и диагностика гестоза;
  • при отказе беременной от стационарного лечения не использованы возможности альтернативного лечения: в условиях стационара дневного пребывания, стационара на дому и т.д.;
  • в послеоперационном периоде родильница необоснованно переведена на спонтанное дыхание, что усугубило гипоксическое повреждение мозга.
  • Причиной смерти родильницы явилось глубокое гипоксическое и дисциркуляторное повреждение головного мозга. Эпизод артериальной гипотонии и гипоксии в начале операции был связан с дефектами интубации. После переинтубации гипоксия была устранена, артериальное давление восстановилось.

    Следует отметить, что в условиях ЦРБ г. Н нет достаточных условий для мониторинга во время операции (оксиметрия, капнометрия и т.д.). В ближайшем послеоперационном периоде больная необоснованно была переведена на самостоятельное дыхание, что увеличило степень повреждения головного мозга.

    Во время транспортировки в ДМЦ у родильницы вновь развилась гипотония и гипоксия, что, вероятно, связано с пневмотораксом, развившимся на фоне поликистозной дисплазии правого легкого. Таким образом, непосредственной причиной смерти родильницы С. явилось осложнение при проведении анестезии у беременной высокой степени риска и приведшее к необратимым изменениям головного мозга» (л.д. 38-42)

    - Из Заключения №А (экспертиза по материалам дела), проведенного в Хабаровском краевом бюро СМЭ. Выводы:

    На начальном этапе анестезиологического пособия при проведении эндотрахеального наркоза беременной С., 1964 г. р., 21 мая 1999 года в родильном отделении ЦРБ (операция «кесарево сечение) врачом анестезиологом-реаниматологом Х. был допущен дефект во время интубации (интубационная трубка ошибочно введена в пищевод). Указанный дефект интубации привел к тяжелой гипоксии и дисциркуляторному повреждению головного мозга, которое привело к выраженному oтеку, декортикации головного мозга и летальному исходу.

    Имеется прямая причинная связь с последствиями дефекта интубации и смертью гр-нки С. Судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что одним из факторов, способствующих дефекту интубации на начальном этапе эндотрахеального наркоза - это наличие у беременной ожирения III степени и выраженного гестоза (отечный синдром). Врач анестезиолог-реаниматолог Х. правильно оценил в предоперационном периоде анестезиологическое пособие III степени риска, поэтому он должен был предусмотреть возможность осложнений при даче эндотрахеального наркоза (консультация и т.д.).

    При этом отсутствие аппарата мониторинга за состоянием больной также должно было насторожить врача Х. и более внимательно смотреть за состоянием пациентки при даче эндотрахеального наркоза. Все это могло способствовать своевременному обнаружению описанного дефекта при интубации и принятию быстрых мероприятий по устранению неправильной интубации.

    Судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что неблагоприятный исход интубации при начальном этапе эндотрахеального наркоза могло быть обусловлено не неправильными действиями врача, а объективными случайными причинами при ожирении III степени и наличии гестоза. Поэтому врач анестезиолог Х. обязан был (согласно должностной инструкции врача анестезиолога-реаниматолога) «... перед каждой подачей наркоза врач анестезиолог-реаниматолог обязан лично осмотреть больного, составить план анестезиологического пособия. Лично убедиться в исправности наркозной, дыхательной и другой жизнеобеспечивающей аппаратуры, в наличии необходимого количества кислорода, медикаментов ...» При строгом исполнении всех, вышеизложенных пунктов можно было предупредить осложнения проводимого эндотрахеального наркоза» (л.д. 139-143).

    Рентгенограмма С., 35 лет, консультирована заведующим кафедрой рентгенологии и радиологии ГОУ ВПО ВГМУ, доктором медицинских наук, проф. С. При этом установлено, что: «1. При интубации интубационная трубка введена в пищевод. 2. Оценить наличие кистозной гипоплазии на представленных рентгенограммах не представляется возможным. 3. На рентгенограмме от 24.05.1999 года выявлен пневмоторакс справа со сдавлением легкого на 1/2 его объема. 4. На рентгенограмме от 26.05.1999 года справа выявлены ателектаз верхней доли, признаки отека легкого слева».

    Печальная история жизни пациентки С. показывает невероятно низкий уровень организации родовспоможения не только в конкретном городе, но и в субъекте РФ. И суть происшедшего не столько в технических и технологических ошибках медицинского персонала медицинских организаций службы ОЗМиР всех уровней, сколько в отсутствии четко сформированных маршрутах пациенток с осложненными беременностями и родами между учреждениями. Что же относительно отражения событий в первичной медицинской документации пациентки С., то технологические и технические отклонения от стандартных технологий отражены достаточно полно и позволяют высказывать суждения об уровне подготовки медицинского персонала и мотиваций к обеспечению беременных женщин безопасными медицинскими услугами.

    Между тем, исследование обстоятельств, способствующих ненадлежащему оказанию медицинской помощи, не является, самоцелью, в то же время их число не может быть исчерпывающим. Вместе с тем знание и объективное предвидение возможности возникновения в конкретной медицинской организации наиболее распространенных причин ненадлежащего оказания медицинской помощи, а, следовательно, и реальная возможность их устранения и предупреждения является надежной мерой профилактики профессиональных правонарушений среди медицинского персонала. В этой связи следует помнить о том, что когда речь идет об объективных причинах отклонений от стандартных технологий производства медицинских услуг, не всегда речь идет о ненадлежащем исполнении должностных обязанностей конкретными медицинскими работниками, довольно часто эти дефекты связаны с низким уровнем квалификации руководителей медицинской организации.

    Довольно часто потребители медицинских услуг глубоко заблуждаются, полагая, что результаты процесса оказания медицинской помощи полностью зависят от лечащего врача, его знаний, практических навыков и умения самостоятельного воспроизводства стандартных медицинских технологий. На основании обобщения экспертной и многолетней клинической практики проф. Ю.Д. Сергеев (2008) приводит перечень некоторых обстоятельств, которые становятся причиной формирования случаев ненадлежащей медицинской помощи.

  • Недостаточность, ограниченность медицинских познаний в вопросах диагностики, лечения и профилактики некоторых заболеваний и осложнений (неполнота сведений в медицинской науке о механизмах патологического процесса; отсутствие патогномоничных признаков заболевания, четких критериев раннего распознавания и прогнозирования таких болезней).
  • Несовершенство отдельных инструментальных медицинских методов диагностики и лечения.
  • Чрезвычайная атипичность, редкость или злокачественность данного заболевания и его осложнения.
  • Несоответствие между действительным объемом прав и обязанностей данного медицинского работника и производством требуемых действий по диагностике и лечению.
  • Недостаточные условия для оказания надлежащей медицинской помощи пациенту с данным заболеванием (повреждением) в условиях конкретного ЛПУ (уровень оснащенности диагностической, лечебной аппаратурой и оборудованием).
  • Исключительность индивидуальных особенностей организма пациента.
  • Ненадлежащие действия самого пациента, его родственников, других лиц (позднее обращение за медицинской помощью; отказ от госпитализации; уклонение, противодействие при осуществлении лечебно-диагностического процесса, нарушение режима лечения и реабилитации).
  • Особенности психофизиологического состояния медицинского работника (болезнь, крайняя степень переутомления).
  • Эти обстоятельства при различных медицинских инцидентах могут играть ведущую, основную роль в наступлении негативных последствий. Вместе с тем они могут выступать и в качестве условий, своеобразного фона, на котором осуществляются ненадлежащие действия медицинских работников, обусловленные причинами субъективного характера.

    Именно с этой точки зрения отечественная медицина в целом и производство медицинских услуг в частности весьма специфичны и существенно отличаются от медицинской помощи и ответственности за их ненадлежащее качество в экономически развитых странах (Анищенко П.Н., 2010). По мнению экспертов, доступностью, качеством и безопасностью медицинской помощи удовлетворена всего треть населения России, независимо от пола, образования, возраста и рода занятий. Значительную роль в этом играет, кроме низкого уровня технической оснащенности многих медицинских организаций и значительный дефицит квалифицированных врачей, а самое главное невероятный уровень отсталости системы подготовки кадров для отрасли здравоохранения России.

    Подготовка кадров и медицинские происшествия. Трудовой потенциал работника медицинской организации не является величиной постоянной, он непрерывно изменяется. Трудоспособность человека и аккумулируемые (накапливаемые) в процессе трудовой деятельности созидательные способности его повышаются по мере развития и совершенствования знаний и навыков, укрепления здоровья, улучшения условий труда и жизнедеятельности. Но они могут и снижаться, если, в частности, ухудшается состояние здоровья работника, ужесточается режим труда и т.п. Говоря об управлении персоналом медицинских организаций в условиях инновационного развития, необходимо помнить, что потенциал характеризуется не степенью подготовленности врача или иного сотрудника в настоящий момент к занятию той или иной должности, а его возможностями в долгосрочной перспективе - с учетом возраста, образования, практического опыта, деловых качеств, уровня мотивации.

    Становление рынка уже сегодня поставило ряд новых задач, решение которых невозможно на базе старых представлений, подходов и методов. Особую остроту в этом плане приобрели сегодня вопросы перестройки кадровой работы. В здравоохранении, проблемы интенсификации производства, повышения его эффективности, лучшего использования дорогостоящих и дефицитных кадровых ресурсов вышли на первый план, начали приобретать ключевое значение для выживания и приспособления медицинских организаций к новой для них экономической ситуации.

    Повышение эффективности производства медицинских услуг в настоящее время более, чем когда либо ранее, оказались в зависимости от степени участия в этих процессах всех работников: от медицинской сестры до главного врача. Современные технология и организация производства медицинских услуг требуют не только высокой квалификации и исполнительской дисциплины работников, но и их творческого участия в производстве, поиске резервов его рационализации.

    Статистический анализ результатов производства медицинских услуг показывает устойчивый тренд числа случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи, связанных с так называемым «человеческим фактором». Необоснованное применение лекарств и их дозирование, неправильное использование медицинской аппаратуры зачастую приводят к серьезным последствиям для жизни пациента. Учеба «на пациентах» просто неприемлема, когда речь идет о высоких медицинских технологиях. Ведь только что окончившего обучение летчика или морского офицера сразу не пустят за штурвал самолета или корабля – сначала они долго и упорно будут учиться управлять сложной техникой на специальных тренажерах.

    В экономически развитых странах – прежде чем встать к операционному столу, хирурги  не месяц и не два будут отрабатывать все навыки выполнения сложнейших операций на так называемых симулянтах, точно повторяющих в 3D-формате операционное поле. К пациенту в клинике Евросоюза и США, где хорошо развито медицинское страхование, хирурга допустят, только если он прошел курс обучения на подобных тренажерах и показал хороший результат. На обучающих комплексах можно оттачивать свои навыки в любое время, как под наблюдением инструктора, так и без него. На симулятор выводится высококачественное 3D-изображение хирургических инструментов, которое четко передает тени и глубину резкости. Обучающийся на тренажере хирург может отработать навыки наложения швов, координации рук при работе с более чем тремя инструментами, манипуляции с видеокамерой и т. д.

    Симуляторы в обучающих программах – стандарт в мировом медицинском образовании, где учиться «на пациентах» категорически запрещено. В результате многих исследований выявлены значимые преимущества такого обучения: его безопасность и для больного, и для врача, индивидуальный подход и возможность научить принимать решение в самых сложных ситуациях. Этими навыками крайне важно владеть нашим хирургам. Особенно тем, кто мечтает работать, используя современные технологии.

    Укоренившиеся рыночные отношения в отечественном здравоохранении, переход на единый источник финансирования (ОМС) производства медицинских услуг в рамках исполнения ПГГ оказания бесплатной медицинской помощи, предполагает  радикальное изменение структуры производства в виде переориентации значительной части объемов медицинских услуг из стационарного сектора в амбулаторный. Это должно положительно повлиять на число ятрогений связанных с необоснованной госпитализацией (распространение нозокомиальных инфекций, излишняя сложность манипуляций и диагностических процедур, полипрагмазия и др.) и снизить общее число случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи.

    Реформирование системы производства медицинских услуг с точки зрения обеспечения необходимого уровня доступности, качества и безопасности, возможно не только с помощью увеличения общих затрат, а и с помощью внедрения современных методов управления. К последним можно отнести: викиномику  Дона Тапскотта и Лин-менеджмент (бережливое здравоохранение - англ. lean healthcare) (Лившиц. В., 2014; Don Tapscott., 1995) и медицинскую логистику, идеологию всеобщего управления качеством и симуляторы в обучающих программах подготовки врачей, управление по результатам деятельности и многое другое. В перспективе персонализированная медицина (Progress in Personalized Medicine, 2013), наномедицина и нанолекарства, конвенгерция медицины с другими науками, а также прогрессивные изменения внутри самой медицины   позволят существенно уменьшить число медицинских происшествий и уровень смертности от ятрогений. Однако, при проведении экспертизы качества и безопасности медицинской помощи на вопросы уровня подготовки медицинского персонала, закрепленного системой сертификации необходимо обращать самое пристальное внимание.




    [ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

     Поиск по медицинской библиотеке

    Поиск
      

    Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



    Реклама

    Мнение МедРунета
    Какую сумму Вы лично потратили на платные медицинские услуги за последние 12 месяцев (помимо расходов, покрытых полисами медицинского страхования)?

    Менее 6000 рублей (менее 100 USD)
    От 6000 до 9000 рублей (100-150 USD)
    От 9000 до 13000 рублей (150-200 USD)
    От 13000 до 16000 рублей (200-250 USD)
    От 16000 до 21000 рублей (250-300 USD)
    Более 21000 рублей (более 300 USD)
    Затрудняюсь ответить



    Результаты | Все опросы

    Рассылки Medlinks.ru

    Новости сервера
    Мнение МедРунета


    Социальные сети

    Реклама


    Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





    MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2017. Все права защищены.
    При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.