Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 9.2. Проблемы расследования случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи в современной медицине

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Экспертиза ятрогении / 9.2. Проблемы расследования случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи в современной медицине
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 4593; прочтений - 693
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

9.2. Проблемы расследования случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи в современной медицине

Судебно-медицинская экспертиза при расследовании уголовных дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников является одним из наиболее трудных видов экспертизы. Трудности определяются: ретроспективным характером оценки состояния здоровья человека; сложностью оценки индивидуальной реакции больного организма на проводимое лечение, его своевременность, полноту и эффективность; необходимостью решения вопросов по документам при отсутствии возможности провести полноценное обследование пациента или его трупа.

О последовательности событий при возникновении претензий в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Принципиально вопрос о дифференциации врачебной ошибки, несчастного случая и профессионального преступления решается в гражданском процессе. Это крайний случай разрешения конфликта между потребителем (пациентом) и производителем (врачом) медицинских услуг, и здесь основная роль принадлежит судмедэксперту. Субъектом обнаружения случая ненадлежащего оказания медицинской помощи могут быть сами врачи, пациенты, администрация медицинской организации, правоохранительные и судебные органы, эксперты этических комитетов и даже СМИ. Но главная роль в констатации факта дефекта оказания медицинской помощи, приведшего к неблагоприятному, вплоть до летального, исходу, все-таки принадлежит судебно-медицинскому эксперту. При этом нужно отметить, что эксперт не может дать заключении о наличии профессиональной ошибки, несчастного случая или профессионального преступлений, он может констатировать нанесенный вред и определить его причинно-следственные связи. Но случай ненадлежащего оказания медицинской помощи – это не только и не столько клиническое заблуждение, игнорирование выполнения стандартной технологии производства медицинских услуг, но это и социальный факт, обусловленный, зачастую, психологическими, экономическими, эргономическими и прочими факторами. Ситуация иногда может осложняться тем, что и сами судебно-медицинские эксперты могут заблуждаться.

А.А. Андреевым (2006) было проведено социологические исследование посвященное изучению влияния различных факторов на качество работы судебно-медицинских экспертов, что позволило выяснить следующее:

  • Негативным фактором в работе судмедэксперта способен выступать низкий уровень заработной платы (50%) и не способен выступать тип личности судмедэксперта, поскольку большинство из них адаптированы к своей профессии и выбирают ее те, кто может адаптироваться (80%).
  • Общение с родственниками умершего представляет собой наиболее напряженную ситуацию в работе судмедэксперта, но только для в 50 –60% экспертов. Поскольку большинство противоречий связано с недовольством родственников результатами экспертизы, эти конфликты могут быть разрешены введением в штат клинического психолога, социального работника или апелляцией в этический комитет. В любом случае есть возможность оградить судмедэкспертов от последствий напряженной ситуации и разрешить конфликт позитивно. Это снизит вероятность ошибки самого эксперта.
  • Взаимодействие со следственными органами может негативно влиять на работу 40-50% экспертов, но потенциальная напряженность присутствует для 90% экспертов. Ситуация обостряется тем, что эксперты рассматривают работников следствия как партнеров и рационализируют конфликты с ними только по причинам несоблюдения сроков экспертизы. Латентная напряженность создает предпосылки для ошибок в работе самих экспертов (форсирование экспертизы, неверное понимание цели экспертизы, превышение должностных полномочий со стороны следствия).
  • Любой из участников взаимодействия внутри медицинского сообщества может спровоцировать ошибку в проведении судебно-медицинской экспертизы, Но судебно-медицинскими экспертами каждый из этих источников воспринимается по-разному.
  • Предрасположенность к совершению ошибки, создаваемая напряжением в работе и реальные конфликты, рационализированные именно как таковые, имеют отличия. Факторов напряжения больше, чем факторов конфликта, да и влияние между ними распределено по-разному. Но определить причины ошибки, приводящей к конфликту, можно только при анализе его содержательной стороны, которую мы сознательно не затрагиваем, поскольку исследование выполняется в поле социологии медицины, а не патологической анатомии или судебной медицины.
  • Работа по судебно-медицинской экспертизе случая ненадлежащего оказания медицинской помощи строится в соответствии с идеологией, которая, кроме непосредственного анализа причинно-следственных связей медицинского происшествия, предусматривает оценку степени конфликта сторон оказания медицинской помощи, уровень удовлетворенности пациента или его законного представителя. Кроме того в процессе СМЭ так же производится выявление дефектов производства медицинских услуг и признаков профессиональных ошибок, несчастных случаев или профессиональных преступлений медицинских работников.

    Предметом судебно-медицинской экспертизы медицинского происшествия, как правило, является процесс производства медицинских услуг (процессный подход), в целом или его часть, который позволяет оценить:

  • Лечебно-диагностический процесс в конкретном клиническом случае.
  • Действия врача и другого медицинского персонала в конкретном случае, а при необходимости и в некоторой совокупности клинических случаев.
  • Оценку правил (соблюдения стандартов) применения лекарственного средства, биопрепаратов и средств медицинского назначения в конкретном клиническом случае.
  • Уровень качества и безопасности медицинской помощи в конкретном случае.
  • Уровень квалификации врачебного и другого медицинского персонала, занятых производством медицинских услуг конкретному пациенту.
  • Установление причинно-следственных связей приведших к формированию неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи и др.
  • Целью судебно-медицинской экспертизы медицинского происшествия, как правило, является оценка одного или нескольких участков производственного конвейера, где производились услуги конкретному пациенту и оценка действий медицинского персонала:

  • Оценка правильности действия или решения врача в конкретном клиническом случае.
  • Оценка профессионального уровня медицинского работника или группы медицинских работников, занятых в диагностическом или лечебном процессе в совокупности клинических случаев.
  • Оценка качества и безопасности медицинской помощи по следующим направлениям:
  •  
  • при выполнении диагностических и лечебных процедур без отклонения от технологии;
  • при выполнении диагностических и лечебных процедур при отклонении от технологий;
  • при выполнении диагностических и лечебных процедур в экстремальных условиях;
  • при нарушении правил поведения и предписаний врачей со стороны пациента.
  • В конечном итоге основой судебно-медицинской экспертизы медицинского происшествия является оценка действий специалистов по выполнению стандартных технологий конкретному пациенту, начиная от его санобработки в приемном отделении, кончая производством самых сложным в технологическом отношении оперативных вмешательств. Оценка производственного процесса и результатов осуществляется на основании сравнения стандартов обследования, лечения и исходов заболевания, т. е. стандартов КСГ или протоколов оказания медицинской помощи с фактическим оказанием медицинской помощи конкретному пациенту. Весьма важным моментом является оценка ситуации, характеризующей состояние пациента до, во время и после наступлении ятрогенных осложнений. Важным моментом на этой стадии экспертизы является оценка действий медицинского персонала, направленных на предотвращение и выполнение стандартных технологий по оказанию медицинской помощи пациенту с ятрогенным синдромом.

    На этом этапе производства экспертизы важным моментом является оценка выявленных дефектов оказания медицинской помощи (грубые дефекты диагностики и лечения, приведшие к развитию нового патологического состояния или резкому ухудшению основного заболевания; внутрибольничные инфекции; неоправданные оперативные вмешательства; нарушение санитарно-эпидемиологического режима и пр.).

    Анализ судебно-медицинской практики последнего десятилетия показывает, что наибольшее количество повторных медицинских экспертиз назначается правоохранительными органами в случаях профессиональных правонарушений медицинских работников. Это связано со многими причинами, одна из которых заключается в отсутствии у подавляющего большинства судебно-медицинских экспертов не только опыта выполнения подобных исследований, но, нередко, элементарных понятий о характере данной работы, путях решения поставленных вопросов. 

    В современной экспертной практике актуальным является вопрос о единой схеме действий медицинских экспертов при выполнении исследований по проверкам случаев оказания медицинской помощи имеющих признаки профессиональных правонарушений медицинских работников (рис. 9.6).

    С этой точки зрения, очевидно, что первым шагом на пути создания подобной схемы действий судебно-медицинского эксперта в случае выявления дефекта в оказании медицинской помощи при проведении судебно-медицинской экспертизы трупа должен стать анализ реальной практики СМЭ (Тягунов, Д.В., 2010).

    При выявлении дефекта в оказании медицинской помощи по результатам судебно-медицинского исследования трупа субъектами указанной структурно-логической схемы являются:

  • представители правоохранительных органов; 
  • судебно-медицинские эксперты; 
  • лечащие врачи; 
  • руководство медицинской организации.
  • Представители правоохранительных органов являются инициаторами экспертного исследования трупа. В их компетенцию также входят вопросы о допуске к присутствию на вскрытии умершего лечащих врачей и разрешении разбора конкретного случая на заседании КИЛИ или клинико-анатомической конференции медицинской организации. 

    Рис. 9.6. Последовательность действий эксперта в случае выявления дефекта оказания медицинской помощи (Островская Е.В. ЦСМЛ МО РФ, 2008)

    Судебно-медицинские эксперты являются источником объективной информации о факте дефекта в оказании медицинской помощи, полученной в процессе исследования трупа и представленных следствием медицинских документов. Ими также решается вопрос о наличии или отсутствии причинно-следственной связи между выявленным дефектом и наступившим неблагоприятным исходом. 

    Если получено разрешение от правоохранительных органов к рассмотрению данного случая на КИЛИ или клинико-анатомической конференции в ЛПУ, должностными лицами, от которых зависит принятие решения в отношении лечащих врачей, допустивших тот или иной дефект в оказании медицинской помощи, является руководство этого учреждения. Их решение о мерах в отношении лечащих врачей (или иного медицинского персонала, чьи действия реально повлияли на возникновение дефекта в оказании медицинской помощи) является окончательным, если в действиях врачебного состава не усматривается признаков преступления. Как правило, это меры административного (дисциплинарного) воздействия. Когда же в действиях персонала медицинской организации усматриваются признаки преступления, помимо дисциплинарного воздействия, могут применяться соответствующие меры уголовного наказания. 

    Данная структурно-логическая схема, по мнению Е.В. Островской (2008) может быть положена в основу создания единого алгоритма экспертных действиях при выполнении специфических экспертиз, связанных с профессиональными правонарушениями медицинских работников. Применение соответствующих статей УК позволяет следственно-судебным органам проводить адекватную, корректную юридическую квалификацию деяний медицинского персонала в случаях профессиональных правонарушений, что служит более эффективному предупреждению подобных отрицательных проявлений.

    Патологоанатомическая и судебно-медицинская экспертиза. В то же время для привлечения к уголовной или гражданско-правовой ответственности требует доказывания вины, наличия причинно-следственной связи с наступлением вреда. Что представляет отдельную серьезную проблему. Доступная, качественная и безопасная медицинская помощь оказывается в полном соответствии со стандартами диагностики и лечения той или иной нозологии. В случае ненадлежащего оказания медицинской помощи должны быть установлены дефекты её оказания, а так же несоответствие действий медицинских работников существующим в отечественной медицине правилам, нормам, стандартам. Федеральный перечень дефектов, в том числе дефектов оформления медицинской документации, сегодня утвержден законодательно.

    При выявлении дефекта медицинской помощи при производстве медицинских услуг сопровождающийся смертью пациента последнее слово остается за врачом-патологоанатомом, который производит вскрытие и должен установить, причину, приведшую к летальному исходу (Крикунова О.В., 2011). В России судебно-медицинская и патологоанатомическая службы выполняют функции отделов технического контроля; в развитых странах эти ведомства выполняют, в том числе и полицейские функции.

    Патологоанатомическая экспертиза производится в отделениях лечебно-профилактических учреждений в соответствии с законодательством. При невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания приведшего к смерти, при подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов; в случаях смерти, связанных с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови.

    В соответствии п. 11 «Положения о порядке проведения патологоанатомических вскрытий» производится вскрытие, в обязательном присутствии лечащего врача, с которым эксперт, как правило, хорошо знаком, поскольку является работником того же медицинского учреждения и вскрытие, явление обыденное и регулярное, в особенности для недобросовестного или неквалифицированного врача. Препятствием вынесения объективного заключения экспертизы является; защита «чести мундира», «цеховая» солидарность, «экономическая» составляющая. Являясь служащими одной медицинской организации, где часть услуг оказывается на возмездной основе, каждый зафиксированный случай противоправного профессионального поведения медицинских работников отражается на репутационной и материальной составляющей как медицинской организации в целом так и, как следствие, самого врача-патологоанатома в частности. Что служит основанием высокой латентности преступлений медицинских работников. Среди поводов к возбуждению уголовных дел в связи с дефектами оказания медицинской помощи, сообщения патологоанатомов о признаках преступлений в действиях коллег составляют менее 5% (Трунов И.Л., 2012).

    Иногда врачи-патологоанатомы в нарушение своих должностных обязанностей и этических норм, для удовлетворения требований (пожеланий) руководителей медицинской организации, который кстати, для врача является работодателем, «своеобразно» трактуют данные патологоанатомического исследования. Именно такие экспертные заключения и являются поводом для конфликтов и различных судебных разбирательств.

    Довольно часто при анализе комиссионных разбирательствах медицинских происшествий приходится констатировать различные подходы в оценках причин развития ятрогенных осложнений с позиций патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов, причем это не единичные случаи. В связи с тем, что в последние годы значительно увеличилось число медицинских работников привлекаемых к ответственности за профессиональные правонарушения, очень важное значение приобретает заключение экспертов качества  медицинской помощи. Дело в том, что в случае, если произведенные медицинские услуги соответствовали принятым отраслевым стандартам, то необходимость в назначении и, следовательно, производстве иного вида экспертизы, как правило, автоматически отпадает. При это следует критически относится к заключительным формулировкам экспертов КМП, поскольку, проводимые в последствии комиссионные судебно-медицинские экспертизы по инициативе правоохранительных органов своими выводами разрушают сложные и расплывчатые конструкции экспертов КМП, построенные на основе заключения патологоанатомов.

    В качестве примера приводим данные комиссионных экспертиз по поводу смерти пациентки С. 35 лет.

    Жительница С. г. Н 1964 года рождения направлена на госпитализацию в родильный дом ЦРБ 19 мая 1999 года с диагнозом «Беременность 40 недель, сочетанный гестоз 1 ст., рубец на матке; хроническая внутриутробная гипоксия плода». Из анамнеза: 1 беременность -1969 год - медицинский аборт; 2 беременность - 1991 - кесарево сечение; 3 и 4 - медицинские аборты; 5 беременность - 1998 год - выкидыш в 24 недели. По поводу настоящей беременности наблюдалась в женской консультации по месту жительства, за период диспансерного наблюдения по поводу высокой группы риска по материнской и перинатальной смертности в связи с ОПГ гестозом. От лечения в стационаре в течение беременности отказывалась. На рентгеновском снимке органов грудной клетки № 24 от 15.06.98 г.: «Патологических изменений не выявлено». Подпись: Врач ...

    Согласно данным истории родов №А, пациентка С., 1964 года рождения, поступила в ЦРБ (родильный дом) 19 мая 1999 года в 14 часов 15 мин. с диагнозом: «Беременность 40 недель. Отягощенный акушерский анамнез. Ожирение Ш степени. Длительно текущий сочетанный ОПГ (отек, протеинурия, гипертония) - гестоз 1 степени. Рубец на матке. Хроническая внутриутробная гипоксия плода».

    21 мая 1999 года в 9 часов 45 минут проведена операция кесарево сечение с последующей надвлагалищной ампутацией матки без придатков (в связи с атоническим состоянием матки и кровопотерей 500 мл). Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом. В связи с дефектом интубации на начальном этапе анестезиологического пособия, который мог быть обусловлен наличием у беременной ожирения Ш степени и выраженного гестоза (отечный синдром), развилось тяжелое гипоксическое и дисциркуляторное повреждение головного мозга.

    Клинический диагноз: «Срочные патологические роды. Отягощенный акушерский анамнез. Длительно текущий нелеченный ОПГ (отек, протеинурия, гипертония) - гестоз на фоне ожирения Ш степени. Рубец на матке. Повторное кесарево сечение. Гипотония матки. Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Острая дисциркуляторная энцефалопатия. Отек головного мозга. Кома II. Острая дыхательная недостаточность».

    В последующие дни состояние больной оценивается как тяжелое, кома I-II. Дышит через трубку. На рентгенограммах пневматизации легких нет. 22.05.99 в 13.00 консилиум врачей пришел к выводу о том, что у больной «на фоне повторного оперативного родоразрешения с отягощенным акушерским и аллергологическим анамнезом во время эндотрахеального наркоза возникла гипостатическая гипоксия, приведшая к острой энцефалопатии сложного генеза с развитием отека головного мозга, угнетению дыхания и развитию судорожного синдрома». 23.05.1999 больная бригадой Центра медицины катастроф транспортирована для дальнейшего лечения в Краевую клиническую больниц у- ДМЦ г. Хабаровска.

    Из медицинской карты №А стационарного больного следует, что больная С., 1964 года рождения, поступила в ДМЦ г. Хабаровска 23.05.99 года в 22.30. Диагноз: «Поздний послеродовой послеоперационный период (кесарево сечение 21.05.99); дисциркуляторная гипоксическая энцефалопатия (кома II), отек головного мозга, судорожный синдром. В 22.40 осмотрена реаниматологом: «... состояние при поступлении критическое из-за тяжелейшей гипоксии и полиорганной недостаточности с грубыми нарушениями гемостаза. Начата экстренная интенсивная терапия. У больной кома III, атония арефлексия, сердечно-сосудистая недостаточность III, дыхательная IY; отек и гипоксия мозга, ОПН, уремия; брадикардия, асистолия. 26.05.99 в 22.50 констатирована смерть. Посмертный диагноз: «Поздний послеродовый послеоперационный период; постреанимационная болезнь, полиорганная недостаточность, гипоксическая энцефалопатия, отек головного мозга, ОПН, ОСС, ДН IY».

    Патологоанатомический диагноз: Постреанимационная болезнь, развившаяся вследствие гипотонии и гипоксии во время операции кесарево сечение 21.05.1999 в сроке 40 недель, надвлагалищная ампутация матки. Длительнотекущий тяжелый гестоз. Острая легочно-сердечная недостаточность. Выраженный гипоксический отек с клиникой декортикации головного мозга. Порок развития правого легкого: кистозная гипоплазия с развитием напряженного пневмоторакса справа; пункция 24.05.99 правой плевральной полости Двустороння нижнедолевая крупноочаговая пневмония. Ретенционные кисты обеих почек.

    - Из справки по результатам комиссионной проверки материнской смертности (по факту смерти С. 35 лет): Комиссия пришла к следующим выводам:

  • за период диспансерного наблюдения в женской консультации не соблюдены объем и сроки скрининговых методов обследования беременной;
  • у беременной высокой группы риска по материнской и перинатальной смертности в условиях женской консультации не проводилось своевременно и в необходимом объеме профилактика и диагностика гестоза;
  • при отказе беременной от стационарного лечения не использованы возможности альтернативного лечения: в условиях стационара дневного пребывания, стационара на дому и т.д.;
  • в послеоперационном периоде родильница необоснованно переведена на спонтанное дыхание, что усугубило гипоксическое повреждение мозга.
  • Причиной смерти родильницы явилось глубокое гипоксическое и дисциркуляторное повреждение головного мозга. Эпизод артериальной гипотонии и гипоксии в начале операции был связан с дефектами интубации. После переинтубации гипоксия была устранена, артериальное давление восстановилось.

    Следует отметить, что в условиях ЦРБ г. Н нет достаточных условий для мониторинга во время операции (оксиметрия, капнометрия и т.д.). В ближайшем послеоперационном периоде больная необоснованно была переведена на самостоятельное дыхание, что увеличило степень повреждения головного мозга.

    Во время транспортировки в ДМЦ у родильницы вновь развилась гипотония и гипоксия, что, вероятно, связано с пневмотораксом, развившимся на фоне поликистозной дисплазии правого легкого. Таким образом, непосредственной причиной смерти родильницы С. явилось осложнение при проведении анестезии у беременной высокой степени риска и приведшее к необратимым изменениям головного мозга» (л.д. 38-42)

    - Из Заключения №А (экспертиза по материалам дела), проведенного в Хабаровском краевом бюро СМЭ. Выводы:

    На начальном этапе анестезиологического пособия при проведении эндотрахеального наркоза беременной С., 1964 г. р., 21 мая 1999 года в родильном отделении ЦРБ (операция «кесарево сечение) врачом анестезиологом-реаниматологом Х. был допущен дефект во время интубации (интубационная трубка ошибочно введена в пищевод). Указанный дефект интубации привел к тяжелой гипоксии и дисциркуляторному повреждению головного мозга, которое привело к выраженному oтеку, декортикации головного мозга и летальному исходу.

    Имеется прямая причинная связь с последствиями дефекта интубации и смертью гр-нки С. Судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что одним из факторов, способствующих дефекту интубации на начальном этапе эндотрахеального наркоза - это наличие у беременной ожирения III степени и выраженного гестоза (отечный синдром). Врач анестезиолог-реаниматолог Х. правильно оценил в предоперационном периоде анестезиологическое пособие III степени риска, поэтому он должен был предусмотреть возможность осложнений при даче эндотрахеального наркоза (консультация и т.д.).

    При этом отсутствие аппарата мониторинга за состоянием больной также должно было насторожить врача Х. и более внимательно смотреть за состоянием пациентки при даче эндотрахеального наркоза. Все это могло способствовать своевременному обнаружению описанного дефекта при интубации и принятию быстрых мероприятий по устранению неправильной интубации.

    Судебно-медицинская экспертная комиссия считает, что неблагоприятный исход интубации при начальном этапе эндотрахеального наркоза могло быть обусловлено не неправильными действиями врача, а объективными случайными причинами при ожирении III степени и наличии гестоза. Поэтому врач анестезиолог Х. обязан был (согласно должностной инструкции врача анестезиолога-реаниматолога) «... перед каждой подачей наркоза врач анестезиолог-реаниматолог обязан лично осмотреть больного, составить план анестезиологического пособия. Лично убедиться в исправности наркозной, дыхательной и другой жизнеобеспечивающей аппаратуры, в наличии необходимого количества кислорода, медикаментов ...» При строгом исполнении всех, вышеизложенных пунктов можно было предупредить осложнения проводимого эндотрахеального наркоза» (л.д. 139-143).

    Рентгенограмма С., 35 лет, консультирована заведующим кафедрой рентгенологии и радиологии ГОУ ВПО ВГМУ, доктором медицинских наук, проф. С. При этом установлено, что: «1. При интубации интубационная трубка введена в пищевод. 2. Оценить наличие кистозной гипоплазии на представленных рентгенограммах не представляется возможным. 3. На рентгенограмме от 24.05.1999 года выявлен пневмоторакс справа со сдавлением легкого на 1/2 его объема. 4. На рентгенограмме от 26.05.1999 года справа выявлены ателектаз верхней доли, признаки отека легкого слева».

    Печальная история жизни пациентки С. показывает невероятно низкий уровень организации родовспоможения не только в конкретном городе, но и в субъекте РФ. И суть происшедшего не столько в технических и технологических ошибках медицинского персонала медицинских организаций службы ОЗМиР всех уровней, сколько в отсутствии четко сформированных маршрутах пациенток с осложненными беременностями и родами между учреждениями. Что же относительно отражения событий в первичной медицинской документации пациентки С., то технологические и технические отклонения от стандартных технологий отражены достаточно полно и позволяют высказывать суждения об уровне подготовки медицинского персонала и мотиваций к обеспечению беременных женщин безопасными медицинскими услугами.

    Между тем, исследование обстоятельств, способствующих ненадлежащему оказанию медицинской помощи, не является, самоцелью, в то же время их число не может быть исчерпывающим. Вместе с тем знание и объективное предвидение возможности возникновения в конкретной медицинской организации наиболее распространенных причин ненадлежащего оказания медицинской помощи, а, следовательно, и реальная возможность их устранения и предупреждения является надежной мерой профилактики профессиональных правонарушений среди медицинского персонала. В этой связи следует помнить о том, что когда речь идет об объективных причинах отклонений от стандартных технологий производства медицинских услуг, не всегда речь идет о ненадлежащем исполнении должностных обязанностей конкретными медицинскими работниками, довольно часто эти дефекты связаны с низким уровнем квалификации руководителей медицинской организации.

    Довольно часто потребители медицинских услуг глубоко заблуждаются, полагая, что результаты процесса оказания медицинской помощи полностью зависят от лечащего врача, его знаний, практических навыков и умения самостоятельного воспроизводства стандартных медицинских технологий. На основании обобщения экспертной и многолетней клинической практики проф. Ю.Д. Сергеев (2008) приводит перечень некоторых обстоятельств, которые становятся причиной формирования случаев ненадлежащей медицинской помощи.

  • Недостаточность, ограниченность медицинских познаний в вопросах диагностики, лечения и профилактики некоторых заболеваний и осложнений (неполнота сведений в медицинской науке о механизмах патологического процесса; отсутствие патогномоничных признаков заболевания, четких критериев раннего распознавания и прогнозирования таких болезней).
  • Несовершенство отдельных инструментальных медицинских методов диагностики и лечения.
  • Чрезвычайная атипичность, редкость или злокачественность данного заболевания и его осложнения.
  • Несоответствие между действительным объемом прав и обязанностей данного медицинского работника и производством требуемых действий по диагностике и лечению.
  • Недостаточные условия для оказания надлежащей медицинской помощи пациенту с данным заболеванием (повреждением) в условиях конкретного ЛПУ (уровень оснащенности диагностической, лечебной аппаратурой и оборудованием).
  • Исключительность индивидуальных особенностей организма пациента.
  • Ненадлежащие действия самого пациента, его родственников, других лиц (позднее обращение за медицинской помощью; отказ от госпитализации; уклонение, противодействие при осуществлении лечебно-диагностического процесса, нарушение режима лечения и реабилитации).
  • Особенности психофизиологического состояния медицинского работника (болезнь, крайняя степень переутомления).
  • Эти обстоятельства при различных медицинских инцидентах могут играть ведущую, основную роль в наступлении негативных последствий. Вместе с тем они могут выступать и в качестве условий, своеобразного фона, на котором осуществляются ненадлежащие действия медицинских работников, обусловленные причинами субъективного характера.

    Именно с этой точки зрения отечественная медицина в целом и производство медицинских услуг в частности весьма специфичны и существенно отличаются от медицинской помощи и ответственности за их ненадлежащее качество в экономически развитых странах (Анищенко П.Н., 2010). По мнению экспертов, доступностью, качеством и безопасностью медицинской помощи удовлетворена всего треть населения России, независимо от пола, образования, возраста и рода занятий. Значительную роль в этом играет, кроме низкого уровня технической оснащенности многих медицинских организаций и значительный дефицит квалифицированных врачей, а самое главное невероятный уровень отсталости системы подготовки кадров для отрасли здравоохранения России.

    Подготовка кадров и медицинские происшествия. Трудовой потенциал работника медицинской организации не является величиной постоянной, он непрерывно изменяется. Трудоспособность человека и аккумулируемые (накапливаемые) в процессе трудовой деятельности созидательные способности его повышаются по мере развития и совершенствования знаний и навыков, укрепления здоровья, улучшения условий труда и жизнедеятельности. Но они могут и снижаться, если, в частности, ухудшается состояние здоровья работника, ужесточается режим труда и т.п. Говоря об управлении персоналом медицинских организаций в условиях инновационного развития, необходимо помнить, что потенциал характеризуется не степенью подготовленности врача или иного сотрудника в настоящий момент к занятию той или иной должности, а его возможностями в долгосрочной перспективе - с учетом возраста, образования, практического опыта, деловых качеств, уровня мотивации.

    Становление рынка уже сегодня поставило ряд новых задач, решение которых невозможно на базе старых представлений, подходов и методов. Особую остроту в этом плане приобрели сегодня вопросы перестройки кадровой работы. В здравоохранении, проблемы интенсификации производства, повышения его эффективности, лучшего использования дорогостоящих и дефицитных кадровых ресурсов вышли на первый план, начали приобретать ключевое значение для выживания и приспособления медицинских организаций к новой для них экономической ситуации.

    Повышение эффективности производства медицинских услуг в настоящее время более, чем когда либо ранее, оказались в зависимости от степени участия в этих процессах всех работников: от медицинской сестры до главного врача. Современные технология и организация производства медицинских услуг требуют не только высокой квалификации и исполнительской дисциплины работников, но и их творческого участия в производстве, поиске резервов его рационализации.

    Статистический анализ результатов производства медицинских услуг показывает устойчивый тренд числа случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи, связанных с так называемым «человеческим фактором». Необоснованное применение лекарств и их дозирование, неправильное использование медицинской аппаратуры зачастую приводят к серьезным последствиям для жизни пациента. Учеба «на пациентах» просто неприемлема, когда речь идет о высоких медицинских технологиях. Ведь только что окончившего обучение летчика или морского офицера сразу не пустят за штурвал самолета или корабля – сначала они долго и упорно будут учиться управлять сложной техникой на специальных тренажерах.

    В экономически развитых странах – прежде чем встать к операционному столу, хирурги  не месяц и не два будут отрабатывать все навыки выполнения сложнейших операций на так называемых симулянтах, точно повторяющих в 3D-формате операционное поле. К пациенту в клинике Евросоюза и США, где хорошо развито медицинское страхование, хирурга допустят, только если он прошел курс обучения на подобных тренажерах и показал хороший результат. На обучающих комплексах можно оттачивать свои навыки в любое время, как под наблюдением инструктора, так и без него. На симулятор выводится высококачественное 3D-изображение хирургических инструментов, которое четко передает тени и глубину резкости. Обучающийся на тренажере хирург может отработать навыки наложения швов, координации рук при работе с более чем тремя инструментами, манипуляции с видеокамерой и т. д.

    Симуляторы в обучающих программах – стандарт в мировом медицинском образовании, где учиться «на пациентах» категорически запрещено. В результате многих исследований выявлены значимые преимущества такого обучения: его безопасность и для больного, и для врача, индивидуальный подход и возможность научить принимать решение в самых сложных ситуациях. Этими навыками крайне важно владеть нашим хирургам. Особенно тем, кто мечтает работать, используя современные технологии.

    Укоренившиеся рыночные отношения в отечественном здравоохранении, переход на единый источник финансирования (ОМС) производства медицинских услуг в рамках исполнения ПГГ оказания бесплатной медицинской помощи, предполагает  радикальное изменение структуры производства в виде переориентации значительной части объемов медицинских услуг из стационарного сектора в амбулаторный. Это должно положительно повлиять на число ятрогений связанных с необоснованной госпитализацией (распространение нозокомиальных инфекций, излишняя сложность манипуляций и диагностических процедур, полипрагмазия и др.) и снизить общее число случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи.

    Реформирование системы производства медицинских услуг с точки зрения обеспечения необходимого уровня доступности, качества и безопасности, возможно не только с помощью увеличения общих затрат, а и с помощью внедрения современных методов управления. К последним можно отнести: викиномику  Дона Тапскотта и Лин-менеджмент (бережливое здравоохранение - англ. lean healthcare) (Лившиц. В., 2014; Don Tapscott., 1995) и медицинскую логистику, идеологию всеобщего управления качеством и симуляторы в обучающих программах подготовки врачей, управление по результатам деятельности и многое другое. В перспективе персонализированная медицина (Progress in Personalized Medicine, 2013), наномедицина и нанолекарства, конвенгерция медицины с другими науками, а также прогрессивные изменения внутри самой медицины   позволят существенно уменьшить число медицинских происшествий и уровень смертности от ятрогений. Однако, при проведении экспертизы качества и безопасности медицинской помощи на вопросы уровня подготовки медицинского персонала, закрепленного системой сертификации необходимо обращать самое пристальное внимание.




    [ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

     Поиск по медицинской библиотеке

    Поиск
      

    Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



    Реклама

    Мнение МедРунета
    Чем вы руководствуетесь в выборе медицинского учреждения?

    Советами родных и знакомых
    Отзывами на специализированных сайтах
    Собственным опытом
    Информацией, представленной на сайте учреждения
    Рекламой
    Другими причинами



    Результаты | Все опросы

    Рассылки Medlinks.ru

    Новости сервера
    Мнение МедРунета


    Социальные сети

    Реклама


    Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





    MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
    При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.