9.3. Ситуалогическая судебно-медицинская экспертиза случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи

Судебная экспертиза　является одной из форм использования современных достижений в уголовном, гражданском и арбитражном процессе. По существу она заключается в анализе предоставленных в распоряжение эксперта вещественных доказательств и документов с целью установления фактов, имеющих значение для правильного разрешения дела (Сергеев Ю.Д., 1988). Результаты исследования излагаются в заключении эксперта, которое является источником доказательств, а фактические данные, содержащиеся в нем, - доказательствами.

Ситуалогическая СМЭ является самостоятельной процессуальной формой получения новых и уточнения имеющихся фактов. Она по своей гносеологической сущности является разновидностью процесса познания объективной действительности. Этот вид деятельности имеет значительное сходство с проведением научного исследования, с тем лишь отличием, что применяемые при производстве судебных экспертиз научные методы и средства используются не для установления научных фактов, создания теории и проверки гипотез, а для решения практических задач по установлению истины по уголовному или гражданскому делу (Сергеев Ю.Д., Козлов С.В., 2012).

Этот вариант СМЭ следует представлять в виде интегративного экспертного исследования, направленного на ретроспективную реконструкцию статических и динамических параметров пространственно-временных характеристик случая ненадлежащего оказания медицинской помощи (медицинского происшествия) с точки зрения системного подхода. Ситуалогическая экспертиза отличается от других экспертиз тем, что ее объектом выступает событие происшествия в целом, а материальная обстановка рассматривается как структура, существующая в пространстве и времени. При этом оценка заключения эксперта предполагает не только изучение содержания заключения, выяснение научной обоснованности выводов эксперта, но и анализ связи фактов, изложенных в заключении, с обстоятельствами дела (предметом доказывания) и другими фактическими данными, полученными путем осмотра, допроса свидетелей, иных следственных (судебных) действий (Войтович В. В., 2005). Опираясь на исследование причинно-следственных и иных связей в структуре события, эксперт при помощи своих специальных познаний получает в ряде случаев возможность установить обстоятельства исследуемого события, являющиеся предметом доказывания (Шакиров К. Н., 2003).

При исследовании правоотношений, возникающих при производстве медицинской услуги, не вызывает сомнения факт того, что на практике потребитель (пациент) по отношению к производителю (медицинской организации) является более слабой стороной, не владеющей медицинскими знаниями, плохо ориентирующейся в ситуации, связанной с организацией лечебного процесса, допущенными отклонениями в производстве стандартных технологий. Это ведет к формированию явных преимуществ производителя медицинских услуг в условиях конфликта интересов. Такое положение неблагоприятным образом сказывается на защите прав пациента, что нарушает принцип юридического равенства сторон в споре.

В современной трактовке правоотношений, которая четко определяет ответственность производителя перед потребителем медицинских услуг. Следовательно, когда производитель (медицинская организация) нарушил регламент производства услуги (стандарт), в результате чего был нанесен ущерб здоровью пациента, то в действиях производителя присутствует признак вины. Иногда правоведы трактуют отклонение от стандартной технологии как невиновное деяние производителя (врача), хотя последнее повлекло причинение вреда, а ошибочные действия профессионала рассматривают как обстоятельство, смягчающее вину. В идеальных условиях, для объективной трактовки правоотношений производителя и потребителя медицинских услуг должна проводиться медицинская экспертиза, которая была бы независимой от обеих сторон. Однако найти такую независимую экспертную группу (организацию) практически невозможно. В предыдущих разделах публикации мы неоднократно обсуждали особенности взаимоотношений внутриведомственной, вневедомственной, судебно-медицинской и других вариантов экспертизы, но так и не нашли убедительных аргументов в пользу независимости каждой по отдельности. Именно с этой точки зрения, ситуалогическая экспертиза в государственных бюро СМЭ имеет столько же оснований быть　«независимой», как и экспертиза в других государственных экспертных учреждениях России (в составе Министерства юстиции, МО и МВД) либо в негосударственных экспертных организациях и у «частных» экспертов.

Более того, сам термин «независимая экспертиза» по нашему мнению некорректен, поскольку, исходя из логики используемого термина, априори предполагается наличие «зависимой» медицинской экспертизы. В то же время при наличии малейших обоснованных мнений о заинтересованно медицинского эксперта последний подлежит отводу. Любая СМЭ должна оцениваться органами следствия и суда не формально, а с позиций ее полноты, аргументированности, научной обоснованности. В случае аргументированных сомнений и противоречий может назначаться дополнительная либо повторная экспертиза.

Анализ многолетней практики экспертной деятельности случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи позволяет нам сделать вывод о том, что именно групповая деятельность экспертов разных специальностей характерна как для комплексной, так и для ситуалогической экспертизы. Это обусловлено следующими обстоятельствами.

Организация ситуалогической судебно-медицинской экспертизы. Понятие «ситуалогическая экспертиза» в практику работы судебных экспертов пришло относительно недавно. Первоначально этот вид экспертной деятельности ассоциировался лишь с производством криминалистических экспертиз, несколько позже его стали применять и судебные медики. В то же время среди юристов и судебных экспертов бытует мнение, что «ситуалогическая экспертиза» - это одна из новых, развивающихся форм экспертиз, имеющая ограниченный характер использования, преимущественно в криминалистике (трасология) или только в рамках отдельных, относительно редких видов судебно- медицинских экспертиз (Исаков В.Д., 2008).

Эксперт, производя экспертное исследование, познает свойства явлений и оценивает последние с точки зрения их полезности или вредности для жизни пациента, исходит из личного понимания ценностей. Вполне естественно, что его понимание справедливости, честности, верности долгу и истины не может не отразиться на формировании у него целей собственной общественно полезной деятельности вообще и целей конкретных судебно-экспертных исследований в частности (Плесовских Ю. Г., 2005).

Методы, применяемые при производстве ситуалогической экспертизы, состав и связи между ними определяются спецификой конкретного экспертного исследования и обусловлены особенностями объектов и задач, стоящих перед экспертом. При этом выбор методов исследования должен соответствовать его логической последовательности, основным этапам и формам экспертизы. Правомерность же использования того или иного метода должна определяться общими принципами допустимости научно-технических средств и методов в судопроизводстве, поскольку законодательно невозможно определить их исчерпывающий перечень в силу их многочисленности и постоянной модернизации.

Предметом ситуалогической экспертизы являются обстоятельства, относящиеся к событию медицинского происшествия в целом, структура предмета данной экспертизы в гораздо большей степени соответствует структуре предмета доказывания, чем структура предмета любой другой экспертизы. Именно это определяет ее высокую эффективность как средства доказывания. Объектом ситуалогической экспертизы выступает вещная (материальная) обстановка события медицинского происшествия в целом. Комплексный анализ различных вариантов медицинских экспертиз показывает, что ситуалогическая судебно-медицинская экспертиза по своей природе близка к комплексной судебно-медицинской экспертизе. Однако между ними имеются и существенные различия. Например, при комплексной СМЭ эксперты каждого вида, исследовав свой специфический объект на основании собственных специальных познаний, приходят к общему выводу по поставленному (комплексному) вопросу. Ситуалогическая же экспертиза предполагает изучение всей вещной обстановки места происшествия (как объекта исследования) всеми экспертами, независимо от их специальных познаний, и формулирование также общего вывода.

В представлении большинства исследователей объект судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с профессиональной деятельностью медицинских работников, представляет собой определенную систему, структурными элементами в которой выступают конкретные объекты (Исаева Л. М., 2009). Перечень этих объектов для каждой экспертизы определяется возможностью получения достаточной информации для познания предмета экспертизы в каждом конкретном случае (Ардашкин А. П., 2002). При ситуационной судебно-медицинской экспертизе медицинского происшествия объектом исследования является не только пациент, у которого имеются те или иные неблагоприятные последствия оказания медицинской помощи, но и весь процесс оказания этой помощи, т. е. так называемая вещная обстановка, а также те изменения вещной обстановки, которые произошли в это время.

В то же время процесс назначения и организации СМЭ при　неблагоприятных исходах оказания медицинской помощи до настоящего времени регламентирован недостаточно. Последовательность событий, которыми обычно сопровождается возникновение претензий по поводу качества оказания медицинской помощи, весьма разнообразна. Они могут начинаться с изложения в заявлении в прокуратуру либо в органы дознания событий, которые предшествовали, сопровождали и следовали за ненадлежащим оказанием медицинской помощи и, как правило,　являются поводом для соответствующей проверки, дознания или возбуждения уголовного дела.　На этом этапе следователь или дознаватель получают объяснения от лиц, имеющих отношение к медицинскому происшествию, а медицинскую документацию представляют для проведения служебного расследования в муниципальных или государственных органах управления здравоохранением, которые в течение месяца должны подготовить мотивированное заключение по вопросам, интересующим правоохранительные органы.

Предметом　данной экспертизы является процесс оказания медицинской помощи, имеющий, с точки зрения пациента или его родственников, неблагоприятный исход ввиду неправомерного и виновного действия (бездействия) медицинского персонала. Значительно реже - при совершении должностных преступлений - предметом экспертизы является процесс оказания помощи не столько по существу, сколько по оформлению медицинской и иной документации с целью установления доказательств подлога или взятки (Сергеев Ю.Д., Козлов С.В., 2012).

Объект судебно-медицинской экспертизы, связанной с профессиональными правонарушениями медицинских работников, необходимо рассматривать как основополагающую категорию экспертного исследования, поскольку именно он является первичным при определении предмета и задач экспертизы. Исследователи, занимающиеся проблемой теории судебной экспертизы, считают необходимым и возможным выделение объекта судебной экспертизы (так называемый вещный компонент) и объекта экспертного познания (процесс, который подлежит экспертной оценке).

Таким образом, в качестве объекта ситуалогической экспертизы следует рассматривать в первую очередь медицинские документы, отражающие процесс оказания/неоказания) медицинской помощи (медицинские карты, результаты диагностических, лечебных мероприятий и др.), нормативные документы, регламентирующие работу медицинской организации в целом и отдельного медицинского работника в частности. Кроме того следует подвергнуть анализу документы которые позволяют установить право медицинской организации и медицинского работника заниматься конкретным видом лечебной деятельности (лицензия, диплом, сертификат), а также материалы, собранные в процессе предварительного следствия или судебного разбирательства, в которых имеется отражение процесса оказания/неоказания медицинской помощи (протоколы допроса участников процесса и пр.).

Исторические и современные аспекты сложности расследования медицинских происшествий. Сложность расследования дел связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи подтверждается тем, что специальным приказом Генерального прокурора СССР № 153-3 от 11.08.1939 г. предписывалось, что врачи могли быть привлечены к уголовной ответственности только с санкции прокурора республики, края или области, а само расследование проводилось исключительно следователями прокуратуры. Кроме того, процесс служебной проверки в ЛПУ регламентирован письмом Минздрава СССР № 06-14022 от 12.06.1987 г. (согласованным с прокуратурой СССР) «О порядке проверки фактов нарушения правил, регламентирующих профессиональную деятельность медицинских работников». Его содержание было весьма показательным для того времени:

Современным законодательством так же регламентированы　случаи обязательного назначения СМЭ　(ст. 196 УПК РФ). Среди них наибольшее значение в качестве поводов для экспертизы имеют установление причины смерти, а также характера и степени вреда, причиненного здоровью. Конечно, в процессуальном законодательстве отсутствует необходимости указывать исчерпывающий перечень разрешаемых при СМЭ вопросов, тем более что их перечень в типичных случаях обычно известен, хотя типичных случаев медицинских происшествий совсем немного. Однако, если же некоторые из вопросов не указаны следователем или судом для полного и объективного рассмотрения дела, то эксперт или комиссия экспертов имеют и право, и возможность указать на важные обстоятельства по своей инициативе (ст. 57 УПК РФ).

И, тем не менее, сегодня потребителям медицинских услуг пострадавшим в результате медицинского происшествия сложно добиться справедливости. Если случай «некриминальный», пациенту или его родственникам достаточно сложно получить юридическую помощь, так как юристов, специализирующихся в области права в здравоохранении, в России пока недостаточно, а полномочия общественных организаций весьма ограничены. Например, им закрыт доступ к внутренним документам медицинской организации и первичной медицинской документации.

Не является выходом из положения и обращение к юристам страховых компаний, которые в сложных случаях играют роль посредника между потребителем медицинских услуг (пациентом) и производителем (медицинской организацией), из-за того, что они являются лицами заинтересованными. Ведь любое судебное разбирательство ставит под удар экономическую устойчивость медицинских организаций, с которыми заключен договор. Процесс неизбежно повлияет на конкурентоспособность клиники и может привести к оттоку из нее клиентов, а это как раз то и невыгодно страховой медицинской организации. Отечественные СМО склонны к занижению истинных масштабов производства некачественных и опасных медицинских услуг. Это не способствует прозрачности работы медицинских организаций, так как СМО напрямую связаны с производителями медицинских услуг договорами, что вынуждает страховщиков действовать в интересах производителей, а не застрахованных граждан.

Ситуалогическая экспертиза и системный подход. Современные процессы по обеспечению качества в медицине достаточно сложны и требуют проведения анализа закономерностей их развития. Для рыночной экономики характерна конкуренция ЛПУ, заинтересованных в обновлении продукции (товаров и услуг). Именно в условиях рынка уравнены права производителей и потребителей медицинских услуг, при этом мотивации их поведения исходят из финансового выигрыша и максимизации потребительского эффекта. Иными словами, связь между производителем и потребителем медицинских услуг осуществляется через реальные, определенные рынком критерии – это, прежде всего, цена и качество медицинской услуги. Показатели качества (медицинские, технико-экономические, эксплуатационные и др.) определяемые соответственными стандартами, контролируются производителями и органами управления здравоохранением через систему лицензирования и аккредитации медицинских организаций независимо от формы собственности.

Поскольку система производства медицинских услуг направлена на производство услуг гарантированного договором уровня качества, то невыполнение условий договорных отношений требует формирования системы доказательств. Именно в условиях действия рыночных механизмов с точки зрения системного подхода требуется разработка порядка проведения и документирования экспертизы качества медицинской помощи, что бы экспертной оценке подвергались не только действия отдельных сотрудников медицинской организации, хотя это безусловно важный элемент действий эксперта, но и оценка всей системы обстоятельств, сопровождающих формирование случая ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Какая бы экспертиза (внутриведомственная, вневедомственная, судебно-медицинская и пр.) качества медицинской помощи не проводилась, она, как правило, реализуется в несколько этапов. К ним следует отнести: подготовительный, непосредственно экспертный и завершающий.

Œ На подготовительном этапе экспертизы КМП организатор экспертизы КМП:

? На этапе проведения экспертизы КМП эксперт КМП:

Ž На этапе завершения работ по экспертизе КМП организатор экспертизы КМП:

Что же относительно ситуалогической экспертизы, то задачи её проведения несколько шире, в частности получение информации определенного содержания и объема с целью реконструкции обстановки события (причины нахождения пациента в медицинской организации, процесс производства ему медицинских услуг и, самое главное результат оказанной медицинской помощи).

Среди значительной части специалистов профессионально занимающихся судебно-медицинской экспертизой существует мнение о том, что ситуалогичсская экспертиза ограничена рамками криминалистических или медико-криминалистических исследований. С одной стороны следует согласиться с ними, поскольку их мнение обосновывается реальным положением дел в системе СМЭ, с другой стороны, ситуалогичсская экспертиза может проводиться и быть весьма эффективной и в других разделах судебной медицины (Исаков В.Д., 2008).

В то же время, исходя из поставленной перед экспертами цели и задачи ситуалогической экспертизы медицинского происшествия, предложено проведение данного вида экспертиз в рамках реализации её в несколько этапов (Леонов С.В., Козлов С.В, 2011; Сергеев Ю.Д., Козлов С.В., 2012), которые не противоречат приведенным ранее общим принципам производства медицинской экспертизы качества медицинской помощи (рис. 9.7).

Довольно часто при анализе данных первичных медицинских документов одного и того же пациента трактовка причинно-следственных связей случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи двумя различными экспертными комиссиями различаются. Эти расхождения наблюдаются в трактовке нюансов причинно-следственных связей медицинского происшествия, поскольку медицинские документы не всегда содержат полноценную информацию, необходимую для оценки профессиональных действий медицинского персонала. В значительном числе случаев записи в первичных медицинских документах выполнены неразборчивым почерком, содержат множество известных только самому автору сокращений и аббревиатур. Не всегда в записях проставляется время проведения медицинских манипуляций, часто записи делаются ретроспективно, спустя несколько дней после проведения манипуляций и процедур. Естественно, что установление истины в таких случаях осложняется.

Рис. 9.7. Этапы ситуалогической экспертизы случая ненадлежащего оказания медицинской помощи (медицинского происшествия) (Леонов С.В., Козлов С.В. Судебно-медицинская экспертиза. 2011. № 3. С. 53-55)

Именно в этих случаях важно применение принципов ситуалогической СМЭ и этапность её реализации, поскольку они позволяют воспользоваться информацией, имеющейся в деле: это могут быть протоколы допроса врачей, медицинских сестер, а также любая другая информация, которая может оказать помощь судебно-медицинскому эксперту. При необходимости он вправе ходатайствовать о проведении по его инициативе допросов лиц, показания которых могут помочь установить истинные обстоятельства дела. В ходе анализа имеющейся в распоряжении экспертной комиссии информации выстраивается определенная цепь событий, позволяющая в той или иной степени восстановить процесс пребывания больного в медицинском учреждении, проведения ему медицинских манипуляций и т.п.

Первый этап ситуалогической СМЭ — это сбор всей информации, позволяющей реконструировать все этапы оказания медицинской помощи от первичной, экстренной (если таковая оказывалась) до исхода заболевания или травмы (инвалидизация, смерть). С учетом поставленной на первом этапе цели экспертная комиссия, изучив предоставленные для производства экспертизы медицинские документы, выстраивает схему всех этапов оказания пострадавшему медицинской помощи.

В процессе производства СМЭ, связанной с неблагоприятными последствиями оказания медицинской помощи, экспертной комиссии необходимо установить два основных момента:

Для ответа на ли вопросы необходимо выдвинуть несколько (в зависимости от конкретной ситуации) экспертных гипотез. Причем для их формирования не достаточно предоставить в распоряжение экспертной комиссии только всю медицинскую документацию, зачастую необходимую информацию можно почерпнуть из материалов уголовного (или гражданского) дела.

Сопоставление фактических параметров произведенных медицинских услуг с теоретическими (стандарты оказания медицинской помощи) будет являться содержанием процесса формирования экспертных гипотез. Выдвижение гипотез позволяет установить логическое единство всей собранной на предыдущих этапах экспертной информации с формированием причинно-следственных связей неудачного исхода оказанной медицинской помощи.

Довольно часто в предоставляемых на экспертизу медицинских документах и материалах дела отсутствует информация о предыдущих этапах оказания медицинской помощи, поскольку она либо она не была собрана на стадии рассмотрения дела, либо инициатор назначения экспертизы не счел необходимым предоставить ее комиссии экспертов, либо комиссия экспертов не уделила этому вопросу пристального внимания. А самое главное в этих материалах, как правило, отсутствуют сведения, которые могут уточнить неясные моменты самого процесса производства медицинских услуг, которые могут быть получены на основании анализа протоколов допроса свидетелей и участников происшествия.

В качестве примера приводим данные заключения штатного врача-патологоанатома медицинской организации и судебно-медицинской экспертной комиссии регионального бюро СМЭ по поводу смерти ребенка П. 5 мес. в детском отделении ЦРБ.

В конечном итоге, при расследовании обстоятельств смерти ребенка П. было выяснены некоторые «неожиданные подробности». В частности из показаний свидетелей (сотрудников ЦРБ) выяснилось, что в помещении морга ЦРБ при патологоанатомическим исследовании трупа ребенка П. 16.03. кроме врача патологоанатома Щ. присутствовали руководитель медицинского учреждения Ш. и два врача. Когда время проведения вскрытия патологоанатом выявил в дыхательных путях пищевые массы и указал на непосредственную причину смерти – аспирационную асфиксию, то руководитель ЦРБ настоял на том, что бы последний не фиксировал в протоколе вскрытия наличия пищевых масс в дыхательных путях и указал в заключении патологоанатомического исследования диагноз «Синдром внезапной смерти». Комментарии, как говорится излишни…

Гибель детей в больницах «по недосмотру» становится привычным явлением. Истинное же положение дел с госпитализацией детей в состоянии полного здоровья для оформления в «социальные учреждения», где они многократно инфицируются или даже погибают, сегодня находится за пределами интересов чиновников от медицины и органов государственной статистики. А между тем, приведенный пример и подобные случаи не являются исключением, а только указывают на то, что положение врача-патологоанатома в реальной ситуации весьма зависимое от чиновников и ждать от него проведения «независимой патологоанатомической экспертизы» предприятие безнадежное.

Как правило, когда дело касается престижа медицинской организации и её руководства, то заключение патологоанатома зависит от мнения руководства, которое менее всего заинтересовано в раскрытии истинного положения дел по управлению доступностью, качеством и безопасностью медицинской помощи в данной медицинской организации. Поэтому понятие «независимая экспертиза» по отношению к патологоанатомической службе применяется весьма условно, поскольку производят ее, врачи служащие одного ведомства, в условиях построения вертикали управления, а независимый чиновник явление нереальное.

Анализ реальной практики показывает, что преступления против жизни и здоровья граждан при производстве медицинских услуг требуют многостороннего　 объективно обоснованного доказательства. В этом ряду　 большое значение имеют результаты судебно-медицинской экспертизы. Поэтому к доказательствам по делу УПК РФ (часть 2 ст.74)　 относит, в том числе　 и заключение эксперта. Исходя из этого, качество доказательства, полученные экспертным путем, то есть его достоверность, достаточность, объективность, полнота　 зависят не только от судебно-медицинского эксперта, но, в частности,　 от тех сведений, которые освещают события медицинского происшествия. Более того, из постановления о назначения СМЭ эксперту должно быть предельно понятны цель и сущность　 поставленных вопросов, а при необходимости, предоставление　 для СМЭ вещественных доказательств и подлинных медицинских документов (Акопов В.И., Надтока Е.С., 2010,2014). 　

Второй этап ситуалогической СМЭ - это процесс формирования и проверки экспертных гипотез (версий). Он может быть последовательным, когда экспертами выдвигается очередная гипотеза развития медицинского происшествия и далее проводится ее экспертная проверка, после чего формулируется предварительный вывод о ее состоятельности (или несостоятельности), так и параллельным, когда проверка нескольких выдвинутых гипотез проходит одновременно и по окончании формируется наиболее вероятный вариант развития событий.

В юридической теории и практике экспертная гипотеза может употребляться в следующих случаях:

Выдвигаемая на основе определенного знания причинно-следственных связей медицинского происшествия, гипотеза играет роль «дорожной карты» проведения комиссионной СМЭ.

Как вероятностное знание, еще не доказанное логически и не настолько подтвержденное опытом, чтобы считаться достоверным, гипотеза не истинна и не ложна. О ней можно лишь сказать, что она неопределенна, т.е. лежит между истинностью и ложностью. Гипотеза прекращает свое существование в двух случаях: во-первых, когда она, получив подтверждение, превращается в достоверное знание и становится основой экспертного заключения; во-вторых, когда гипотеза опровергнута и отбрасывается как ложное знание (Кириллов В.И., Старченко А.А., 1998).

Проверка экспертной гипотезы идет, как правило, посредством экспертной практики. При проверке экспертной гипотезы также используются и логические средства. Проверка гипотезы, превращение ее в достоверное знание есть процесс сложный и длительный. Поэтому его нельзя сводить к какому-то одному логическому действию. При проверке экспертной гипотезы используются различные формы и способы ее подтверждения или опровержения (рис. 9.8).

Рис. 9.8. Способы проверки гипотез при проведении ситуалогической СМЭ

Использование в ходе производства СМЭ так называемого версионного экспертного мышления, с выработкой и экспертной проверкой нескольких гипотез возможных обстоятельств медицинского происшествия, позволит, во-первых, повысить качество данного вида экспертиз, во-вторых, повысит их доказательную ценность и, наконец, снизит риск возникновения возможных экспертных ошибок.

Приводим пример комиссионной СМЭ по уголовному делу вынесенного старшим следователем следственного отдела по Облученскому району Следственного управления Следственного комитета РФ по ЕАО от 08 мая 2013 года о смерти ребенка А. в возрасте 1 год 3 мес., наступившей 02.01.2013 г. вне медицинского учреждения в результате заболевания.

По поводу причины гибели ребенка и развития заболевания высказано две основные гипотезы;

Однако заключение патологоанатома и подтверждение высказанной гипотезы о причине смерти не дали исчерпывающих ответов на ряд вопросов родственников ребенка и следователя следственного отдела СУ СК по ЕАО, что послужило причиной продолжения изучения данного медицинского происшествия уже в рамках комиссионной СМЭ.

Таким образом, комиссионная СМЭ подтвердила вторую гипотезу по поводу причины гибели ребенка и развития заболевания. Вместе с тем было указано на то, что в действиях медицинских работников были выявлены признаки игнорирования нормативных актов федерального уровня, а именно: Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.11.2004 № 179 «Порядок оказания скорой медицинской помощи» и Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 155н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "оториноларингология" и "сурдология - оториноларингология». Кроме того была установлена причинно-следственная связь между действиями медицинских работников СМП и гибелью ребенка.

В дополнение к выше изложенному следует добавить и то, что это медицинское происшествие, как многие подобные пришелся на первые праздничные дни «Нового Года». А ведь именно в этом временном промежутке, в силу «ряда обстоятельств», снижается уровень концентрации работников экстренных служб на безопасное производство медицинских услуг. Следовательно, если бы смерть ребенка произошла бы без участия медицинских работников, то, вероятно, была бы сформирована следственная группа. Функционирование которой слагалось бы из результатов анализа действий ее участников с момента получения сообщения о происшествии до завершения процессуального оформления необходимых документов, опосредующих исследование места происшествия, обнаружение, фиксацию и изъятие следов преступления. При этом был бы составлен протокол осмотра места происшествия, составленный участниками следственной группы (Гецманова И.В., 2009; Мамонов В.С., 2010; Криминалистика., 2014). Поскольку при медицинских происшествиях вышеуказанные следственные действия, как правило, не осуществляются по «горячим следам», то и подтвердить, или отвергнуть гипотезу причины гибели пациента удается далеко не всегда.

Третий этап ситуалогической СМЭ - формулирование экспертных выводов. Для дачи заключения эксперт обязан изучить необходимые материалы дела и, если это требуется, провести непосредственное исследование объектов: вещественного доказательства, живого человека, в исключительных случаях – эксгумированного трупа. Время, необходимое для проведения экспертизы в суде, определяет эксперт. Выполнив все необходимые исследования, эксперт дает письменное заключение, которое оглашает в судебном заседании. В целях уточнения положений письменного заключения участники судебного разбирательства вправе задавать эксперту устные вопросы, на которые он дает устные ответы. Эти ответы заносят в протокол судебного заседания. Если эксперту, кроме заданных предлагают ответить на новые вопросы, то на них целесообразно давать письменные ответы (Витер В.И., 2007).

На базе реконструкции модели ситуации медицинского происшествия, производится проверка имевшихся экспертных гипотез, и экспертная комиссия приступает к самому ответственному этапу производства СМЭ - формулировке выводов. Поскольку в исследовательской части, которая является источником обоснования выводов, содержится описание всех проведенных исследований (непосредственного исследования объектов судебно-медицинской экспертизы: живого человека, трупа, вещественного доказательства), материалов дела, содержащих сведения об объектах судебно-медицинской экспертизы (истории болезни, амбулаторной карты, медицинских справок, свидетельств о состоянии здоровья и др.), то основным требованием к ней является всестороннее, полное и объективное изложение результатов исследований.

Традиционно сложилось, что базовым методом производства экспертизы является сравнение с нормативно-правовыми актами, регламентирующими правила оказания медицинской помощи больным. К их числу относятся, в первую очередь, стандарты диагностики и лечения, методические рекомендации, должностные инструкции, а также общепризнанные в медицине правила оказания медицинской помощи (Пашинян Г.А., Ившин И.В., 2006).

К экспертным выводам выработан ряд требований: они должны основываться на объективных критериях, быть научно обоснованными, мотивированными, общепонятными, конкретными, полными и не выходить за пределы компетенции эксперта (Вермель И.Г., 1988). Только такие выводы могут быть использованы как доказательства в судопроизводстве. В продолжение данной темы Е.Х. Баринов, А.В. Тихомиров (2010) подчеркивают, что выводы судебно-медицинских экспертов не должны содержать правовую оценку, но они должны позволить такую оценку сделать.

Выводы должны содержать ответы на все вопросы, поставленные перед экспертом, следователем или судом. Если эксперт не может решить тот или иной вопрос, то он в выводах указывает причины, делающие невозможным ответ на поставленный вопрос: недостаточность научных знаний в медицине вообще и у конкретного эксперта в частности, некомпетентность эксперта и др. Если в процессе исследований эксперт выявит имеющие значение для дела факты, по которым ему не были представлены вопросы, он должен их отметить в выводах по собственной инициативе.

Анализируя заключения комиссионных СМЭ, Г.А. Пашинян и И.В. Ившин выделили существующую проблему разнообразных методических (2006) дефектов, узкой экспертной эрудиции, незнания нормативной базы разнообразных видов медицинской помощи, что ставит под сомнение объективность, всесторонность и обоснованность таких экспертных заключений. По нашему мнению чаще других дефектов в выводах экспертов прослеживается:

Субъективизм экспертных выводов предопределен несовершенством четких судебно-медицинских стандартов и критериев оценки доступности, качества и безопасности производства медицинских услуг. Это приводит к тому, что трактовка на несоответствие производственному стандарту зачастую основана на мнении компетентных экспертов. Такой подход идет вразрез с принципами доказательной медицины, не отвечает современным требованиям, имеет низкую степень доказательности и может привести к неоднозначной судебно-медицинской оценке последствий ненадлежащей медицинской помощи. Решение данной проблемы видится в разработке единой технологии проведения экспертиз, основанной на унифицированных и алгоритмированных методах экспертной работы (Быховская О.А., 2002).

Не секрет, что многие выводы судебно-медицинских экспертных комиссий по так называемым врачебным делам, перегружены специальными терминами иногда настолько, что требуется дополнительное выступление эксперта в судебном заседании для разъяснения и их «перевода» на общедоступный язык. Порой это делается намеренно, когда эксперты, как правило, из чувства корпоративной солидарности с врачами, таким образом формулируют свои выводы, что невозможно установить даже сам факт наличия события медицинского происшествия, а не то что установить, насколько профессиональными и правильными были действия медицинских работников. Кроме того, выводы некоторых судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» иногда сформулированы настолько витиевато и общо, что неспециалистам, а порой и профессионалам не всегда становится возможным понять, что именно подразумевали члены экспертной комиссии под той или иной фразой.

В качестве примера приводим выводы комиссионных СМЭ по случаям проведения хирургической операции по аугментации молочных желез у пациентки М. 1969 г.р. и Д., 1974 г.р. в отделением пластической хирургии «Э».

- СМЭ пациентки М. 1969 г.р. В Заключении эксперта по материалам дела №А, указано: «10 июня 2008 г. на основании постановления следователя по ОВД Хабаровского МСО на транспорте К. выполненного от 12 октября 2007 г. в помещении отдела особо сложных экспертиз ОГУЗ «НОБСМЭ» (Новосибирск).

- СМЭ пациентки Д. 1974 г.р. Изучив представленные на комиссионную судебно-медицинскую экспертизу документы: материалы уголовного дела №А по фактам оказания услуг Д., 1974 г.р., не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, медицинскими работниками отделения пластической хирургии «Э», медицинские документы, в соответствии с вопросами, указанными в постановлении о назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы, вынесенного 02 февраля 2009 года старшим следователем Хабаровского межрайонного следственного отдела на транспорте Ф., судебно-медицинская экспертная комиссия ХКБСМЭ (Хабаровск) приходит к следующим выводам:

Прочитав и сопоставив оба заключения комиссионных СМЭ, становится понятным посыл о том, что формулирование выводов довольно часто строится на предположениях экспертов, а не на точке зрения экспертов с позиций медицины, основанной на доказательствах. Конечно, это не может не влиять на качество экспертного заключения. Мы полагаем, что в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи (медицинского происшествия) следует делать опору на анализ объективной информации, имеющейся в распоряжении экспертной комиссии, проверке выдвигаемых экспертных гипотез и всестороннем анализе показаний участников и свидетелей медицинского происшествия. Именно в этом случае появится возможность избежать некорректных или неоднозначно трактуемых выводов и комиссионная ситуалогическая СМЭ неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи станет основой для принятия единственно верного правового решения.

Подвергая анализу значительное число СМЭ, мы пришли к выводу, что, как в исследовательской части экспертного заключения, так и при формулировке выводов, довольно часто допускаются неточности и вольности в трактовке причинно-следственных связей ятрогений. К недостаткам исследовательской части следует отнести неполную расшифровку записей в первичных медицинских документах, отсутствие результатов ведомственных проверок, а самое главное, практически при проведении СМЭ не уделяется внимание фактам приписок, подчисток, изменениям записей и др. в различных формах медицинских документов. Что же относительно формирования выводов комиссионных СМЭ, то здесь довольно часто эксперты выходят за пределы своей компетентности, используют массу специальных и сложных терминов, усложняющих их понимание правоприменителями, иногда выводы недостаточно обоснованы и неконкретны.

Результаты изучения СМЭ, анализ структуры недостатков экспертных заключений по изучения причинно-следственных связей ятрогенных осложнений производства медицинских услуг (медицинских происшествий) позволяют нам утверждать, что в настоящее время необходимо формировать унифицированный порядок судебно-медицинской экспертизы случая ненадлежащего оказания медицинской помощи. Именно в этом случае следует применить технологию ситуалогической судебно-медицинской экспертизы. Использование этого вида экспертизы всеми экспертными учреждениями необходимо для достижения максимальной полноценности и объективности экспертного исследования, а также для устранения возможных экспертных ошибок, связанных с проблемами корпоративного давления на экспертов.

Складывающаяся ситуация в отрасли здравоохранения России позволяет предположить следующее:

Формирующиеся тенденции и вызовы ставят перед службой судебно-медицинской экспертизы новые проблемы в виде роста объемов производства экспертиз по случаям ненадлежащего оказания медицинской помощи, особенно по гражданским делам, целью которых является получение пациентом материальной компенсации взамен утраченного здоровья.