Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 9.3. Ситуалогическая судебно-медицинская экспертиза случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Экспертиза ятрогении / 9.3. Ситуалогическая судебно-медицинская экспертиза случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 7774; прочтений - 1816
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

9.3. Ситуалогическая судебно-медицинская экспертиза случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи

Судебная экспертиза является одной из форм использования современных достижений в уголовном, гражданском и арбитражном процессе. По существу она заключается в анализе предоставленных в распоряжение эксперта вещественных доказательств и документов с целью установления фактов, имеющих значение для правильного разрешения дела (Сергеев Ю.Д., 1988). Результаты исследования излагаются в заключении эксперта, которое является источником доказательств, а фактические данные, содержащиеся в нем, - доказательствами.

Ситуалогическая СМЭ является самостоятельной процессуальной формой получения новых и уточнения имеющихся фактов. Она по своей гносеологической сущности является разновидностью процесса познания объективной действительности. Этот вид деятельности имеет значительное сходство с проведением научного исследования, с тем лишь отличием, что применяемые при производстве судебных экспертиз научные методы и средства используются не для установления научных фактов, создания теории и проверки гипотез, а для решения практических задач по установлению истины по уголовному или гражданскому делу (Сергеев Ю.Д., Козлов С.В., 2012).

Этот вариант СМЭ следует представлять в виде интегративного экспертного исследования, направленного на ретроспективную реконструкцию статических и динамических параметров пространственно-временных характеристик случая ненадлежащего оказания медицинской помощи (медицинского происшествия) с точки зрения системного подхода. Ситуалогическая экспертиза отличается от других экспертиз тем, что ее объектом выступает событие происшествия в целом, а материальная обстановка рассматривается как структура, существующая в пространстве и времени. При этом оценка заключения эксперта предполагает не только изучение содержания заключения, выяснение научной обоснованности выводов эксперта, но и анализ связи фактов, изложенных в заключении, с обстоятельствами дела (предметом доказывания) и другими фактическими данными, полученными путем осмотра, допроса свидетелей, иных следственных (судебных) действий (Войтович В. В., 2005). Опираясь на исследование причинно-следственных и иных связей в структуре события, эксперт при помощи своих специальных познаний получает в ряде случаев возможность установить обстоятельства исследуемого события, являющиеся предметом доказывания (Шакиров К. Н., 2003).

При исследовании правоотношений, возникающих при производстве медицинской услуги, не вызывает сомнения факт того, что на практике потребитель (пациент) по отношению к производителю (медицинской организации) является более слабой стороной, не владеющей медицинскими знаниями, плохо ориентирующейся в ситуации, связанной с организацией лечебного процесса, допущенными отклонениями в производстве стандартных технологий. Это ведет к формированию явных преимуществ производителя медицинских услуг в условиях конфликта интересов. Такое положение неблагоприятным образом сказывается на защите прав пациента, что нарушает принцип юридического равенства сторон в споре.

В современной трактовке правоотношений, которая четко определяет ответственность производителя перед потребителем медицинских услуг. Следовательно, когда производитель (медицинская организация) нарушил регламент производства услуги (стандарт), в результате чего был нанесен ущерб здоровью пациента, то в действиях производителя присутствует признак вины. Иногда правоведы трактуют отклонение от стандартной технологии как невиновное деяние производителя (врача), хотя последнее повлекло причинение вреда, а ошибочные действия профессионала рассматривают как обстоятельство, смягчающее вину. В идеальных условиях, для объективной трактовки правоотношений производителя и потребителя медицинских услуг должна проводиться медицинская экспертиза, которая была бы независимой от обеих сторон. Однако найти такую независимую экспертную группу (организацию) практически невозможно. В предыдущих разделах публикации мы неоднократно обсуждали особенности взаимоотношений внутриведомственной, вневедомственной, судебно-медицинской и других вариантов экспертизы, но так и не нашли убедительных аргументов в пользу независимости каждой по отдельности. Именно с этой точки зрения, ситуалогическая экспертиза в государственных бюро СМЭ имеет столько же оснований быть «независимой», как и экспертиза в других государственных экспертных учреждениях России (в составе Министерства юстиции, МО и МВД) либо в негосударственных экспертных организациях и у «частных» экспертов.

Более того, сам термин «независимая экспертиза» по нашему мнению некорректен, поскольку, исходя из логики используемого термина, априори предполагается наличие «зависимой» медицинской экспертизы. В то же время при наличии малейших обоснованных мнений о заинтересованно медицинского эксперта последний подлежит отводу. Любая СМЭ должна оцениваться органами следствия и суда не формально, а с позиций ее полноты, аргументированности, научной обоснованности. В случае аргументированных сомнений и противоречий может назначаться дополнительная либо повторная экспертиза.

Анализ многолетней практики экспертной деятельности случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи позволяет нам сделать вывод о том, что именно групповая деятельность экспертов разных специальностей характерна как для комплексной, так и для ситуалогической экспертизы. Это обусловлено следующими обстоятельствами.

  • Во-первых, нарастающая дифференциация знаний неизбежно ведет все к более узкой специализации. В перспективе количество универсальных экспертов будет сокращаться, вследствие чего все большую роль будет приобретать групповая деятельность «узких» профессионалов различного профиля.
  • Во-вторых, группа специалистов обладает, очевидно, большим совокупным объемом знаний, опыта и большими возможностями в познавательной деятельности.
  • В-третьих, коллегиальное мнение по общему правилу является более обоснованным и более объективным, чем мнение одного лица (Абубакирова А. А., 2010).
  • Организация ситуалогической судебно-медицинской экспертизы. Понятие «ситуалогическая экспертиза» в практику работы судебных экспертов пришло относительно недавно. Первоначально этот вид экспертной деятельности ассоциировался лишь с производством криминалистических экспертиз, несколько позже его стали применять и судебные медики. В то же время среди юристов и судебных экспертов бытует мнение, что «ситуалогическая экспертиза» - это одна из новых, развивающихся форм экспертиз, имеющая ограниченный характер использования, преимущественно в криминалистике (трасология) или только в рамках отдельных, относительно редких видов судебно- медицинских экспертиз (Исаков В.Д., 2008).

    Эксперт, производя экспертное исследование, познает свойства явлений и оценивает последние с точки зрения их полезности или вредности для жизни пациента, исходит из личного понимания ценностей. Вполне естественно, что его понимание справедливости, честности, верности долгу и истины не может не отразиться на формировании у него целей собственной общественно полезной деятельности вообще и целей конкретных судебно-экспертных исследований в частности (Плесовских Ю. Г., 2005).

    Методы, применяемые при производстве ситуалогической экспертизы, состав и связи между ними определяются спецификой конкретного экспертного исследования и обусловлены особенностями объектов и задач, стоящих перед экспертом. При этом выбор методов исследования должен соответствовать его логической последовательности, основным этапам и формам экспертизы. Правомерность же использования того или иного метода должна определяться общими принципами допустимости научно-технических средств и методов в судопроизводстве, поскольку законодательно невозможно определить их исчерпывающий перечень в силу их многочисленности и постоянной модернизации.

    Предметом ситуалогической экспертизы являются обстоятельства, относящиеся к событию медицинского происшествия в целом, структура предмета данной экспертизы в гораздо большей степени соответствует структуре предмета доказывания, чем структура предмета любой другой экспертизы. Именно это определяет ее высокую эффективность как средства доказывания. Объектом ситуалогической экспертизы выступает вещная (материальная) обстановка события медицинского происшествия в целом. Комплексный анализ различных вариантов медицинских экспертиз показывает, что ситуалогическая судебно-медицинская экспертиза по своей природе близка к комплексной судебно-медицинской экспертизе. Однако между ними имеются и существенные различия. Например, при комплексной СМЭ эксперты каждого вида, исследовав свой специфический объект на основании собственных специальных познаний, приходят к общему выводу по поставленному (комплексному) вопросу. Ситуалогическая же экспертиза предполагает изучение всей вещной обстановки места происшествия (как объекта исследования) всеми экспертами, независимо от их специальных познаний, и формулирование также общего вывода.

    В представлении большинства исследователей объект судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с профессиональной деятельностью медицинских работников, представляет собой определенную систему, структурными элементами в которой выступают конкретные объекты (Исаева Л. М., 2009). Перечень этих объектов для каждой экспертизы определяется возможностью получения достаточной информации для познания предмета экспертизы в каждом конкретном случае (Ардашкин А. П., 2002). При ситуационной судебно-медицинской экспертизе медицинского происшествия объектом исследования является не только пациент, у которого имеются те или иные неблагоприятные последствия оказания медицинской помощи, но и весь процесс оказания этой помощи, т. е. так называемая вещная обстановка, а также те изменения вещной обстановки, которые произошли в это время.

    В то же время процесс назначения и организации СМЭ при неблагоприятных исходах оказания медицинской помощи до настоящего времени регламентирован недостаточно. Последовательность событий, которыми обычно сопровождается возникновение претензий по поводу качества оказания медицинской помощи, весьма разнообразна. Они могут начинаться с изложения в заявлении в прокуратуру либо в органы дознания событий, которые предшествовали, сопровождали и следовали за ненадлежащим оказанием медицинской помощи и, как правило, являются поводом для соответствующей проверки, дознания или возбуждения уголовного дела. На этом этапе следователь или дознаватель получают объяснения от лиц, имеющих отношение к медицинскому происшествию, а медицинскую документацию представляют для проведения служебного расследования в муниципальных или государственных органах управления здравоохранением, которые в течение месяца должны подготовить мотивированное заключение по вопросам, интересующим правоохранительные органы.

    Предметом данной экспертизы является процесс оказания медицинской помощи, имеющий, с точки зрения пациента или его родственников, неблагоприятный исход ввиду неправомерного и виновного действия (бездействия) медицинского персонала. Значительно реже - при совершении должностных преступлений - предметом экспертизы является процесс оказания помощи не столько по существу, сколько по оформлению медицинской и иной документации с целью установления доказательств подлога или взятки (Сергеев Ю.Д., Козлов С.В., 2012).

    Объект судебно-медицинской экспертизы, связанной с профессиональными правонарушениями медицинских работников, необходимо рассматривать как основополагающую категорию экспертного исследования, поскольку именно он является первичным при определении предмета и задач экспертизы. Исследователи, занимающиеся проблемой теории судебной экспертизы, считают необходимым и возможным выделение объекта судебной экспертизы (так называемый вещный компонент) и объекта экспертного познания (процесс, который подлежит экспертной оценке).

    Таким образом, в качестве объекта ситуалогической экспертизы следует рассматривать в первую очередь медицинские документы, отражающие процесс оказания/неоказания) медицинской помощи (медицинские карты, результаты диагностических, лечебных мероприятий и др.), нормативные документы, регламентирующие работу медицинской организации в целом и отдельного медицинского работника в частности. Кроме того следует подвергнуть анализу документы которые позволяют установить право медицинской организации и медицинского работника заниматься конкретным видом лечебной деятельности (лицензия, диплом, сертификат), а также материалы, собранные в процессе предварительного следствия или судебного разбирательства, в которых имеется отражение процесса оказания/неоказания медицинской помощи (протоколы допроса участников процесса и пр.).

    Исторические и современные аспекты сложности расследования медицинских происшествий. Сложность расследования дел связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи подтверждается тем, что специальным приказом Генерального прокурора СССР № 153-3 от 11.08.1939 г. предписывалось, что врачи могли быть привлечены к уголовной ответственности только с санкции прокурора республики, края или области, а само расследование проводилось исключительно следователями прокуратуры. Кроме того, процесс служебной проверки в ЛПУ регламентирован письмом Минздрава СССР № 06-14022 от 12.06.1987 г. (согласованным с прокуратурой СССР) «О порядке проверки фактов нарушения правил, регламентирующих профессиональную деятельность медицинских работников». Его содержание было весьма показательным для того времени:

  • Для комиссионной проверки фактов нарушения медицинскими работниками порядка оказания медицинской помощи населению в тех случаях, когда эти нарушения повлекли смерть больного или иные тяжкие последствия, назначать в комиссии только высококвалифицированных специалистов, которые могут всесторонне провести оценку организации и качества оказания медицинской помощи, а также данных патологоанатомического или судебно-медицинского исследования.
  • При установлении медицинской комиссией упущений в профессиональной деятельности медицинских работников, а именно: непринятия ими всех мер по своевременному и полному оказанию медицинской помощи с учетом имевшихся в данных условиях возможностей (организация консультаций, консилиумов, привлечение более квалифицированных и опытных специалистов, проведение доступных методов исследования и др.), что повлекло за собой несвоевременную и некачественную диагностику, неполный объем лечебных мероприятий, неправильную тактику и причинило тяжкий вред здоровью больного или вызвало его смерть, органы здравоохранения осуществляют необходимые организационные и профилактические мероприятия, привлекают медицинский персонал к дисциплинарной ответственности, а материалы проверки не позднее 3 дней после ее завершения направляют в прокуратуру района по месту нахождения медицинского учреждения, где допущены указанные нарушения.
  • Современным законодательством так же регламентированы случаи обязательного назначения СМЭ (ст. 196 УПК РФ). Среди них наибольшее значение в качестве поводов для экспертизы имеют установление причины смерти, а также характера и степени вреда, причиненного здоровью. Конечно, в процессуальном законодательстве отсутствует необходимости указывать исчерпывающий перечень разрешаемых при СМЭ вопросов, тем более что их перечень в типичных случаях обычно известен, хотя типичных случаев медицинских происшествий совсем немного. Однако, если же некоторые из вопросов не указаны следователем или судом для полного и объективного рассмотрения дела, то эксперт или комиссия экспертов имеют и право, и возможность указать на важные обстоятельства по своей инициативе (ст. 57 УПК РФ).

    И, тем не менее, сегодня потребителям медицинских услуг пострадавшим в результате медицинского происшествия сложно добиться справедливости. Если случай «некриминальный», пациенту или его родственникам достаточно сложно получить юридическую помощь, так как юристов, специализирующихся в области права в здравоохранении, в России пока недостаточно, а полномочия общественных организаций весьма ограничены. Например, им закрыт доступ к внутренним документам медицинской организации и первичной медицинской документации.

    Не является выходом из положения и обращение к юристам страховых компаний, которые в сложных случаях играют роль посредника между потребителем медицинских услуг (пациентом) и производителем (медицинской организацией), из-за того, что они являются лицами заинтересованными. Ведь любое судебное разбирательство ставит под удар экономическую устойчивость медицинских организаций, с которыми заключен договор. Процесс неизбежно повлияет на конкурентоспособность клиники и может привести к оттоку из нее клиентов, а это как раз то и невыгодно страховой медицинской организации. Отечественные СМО склонны к занижению истинных масштабов производства некачественных и опасных медицинских услуг. Это не способствует прозрачности работы медицинских организаций, так как СМО напрямую связаны с производителями медицинских услуг договорами, что вынуждает страховщиков действовать в интересах производителей, а не застрахованных граждан.

    Ситуалогическая экспертиза и системный подход. Современные процессы по обеспечению качества в медицине достаточно сложны и требуют проведения анализа закономерностей их развития. Для рыночной экономики характерна конкуренция ЛПУ, заинтересованных в обновлении продукции (товаров и услуг). Именно в условиях рынка уравнены права производителей и потребителей медицинских услуг, при этом мотивации их поведения исходят из финансового выигрыша и максимизации потребительского эффекта. Иными словами, связь между производителем и потребителем медицинских услуг осуществляется через реальные, определенные рынком критерии – это, прежде всего, цена и качество медицинской услуги. Показатели качества (медицинские, технико-экономические, эксплуатационные и др.) определяемые соответственными стандартами, контролируются производителями и органами управления здравоохранением через систему лицензирования и аккредитации медицинских организаций независимо от формы собственности.

    Поскольку система производства медицинских услуг направлена на производство услуг гарантированного договором уровня качества, то невыполнение условий договорных отношений требует формирования системы доказательств. Именно в условиях действия рыночных механизмов с точки зрения системного подхода требуется разработка порядка проведения и документирования экспертизы качества медицинской помощи, что бы экспертной оценке подвергались не только действия отдельных сотрудников медицинской организации, хотя это безусловно важный элемент действий эксперта, но и оценка всей системы обстоятельств, сопровождающих формирование случая ненадлежащего оказания медицинской помощи.

    Какая бы экспертиза (внутриведомственная, вневедомственная, судебно-медицинская и пр.) качества медицинской помощи не проводилась, она, как правило, реализуется в несколько этапов. К ним следует отнести: подготовительный, непосредственно экспертный и завершающий.

    Œ На подготовительном этапе экспертизы КМП организатор экспертизы КМП:

  • подбирает необходимую медицинскую документацию по случаю оказания помощи, требующему проведения экспертизы КМП;
  • подбирает эксперта(ов) КМП соответствующей клинической специальности;
  • оформляет задание на экспертизу КМП, включая вопросы к эксперту КМП;
  • передает экспертам КМП во временное пользование в пределах или за пределами медицинской организации медицинскую документацию.
  • ? На этапе проведения экспертизы КМП эксперт КМП:

  • анализирует правильность выполнения этапов процесса производства медицинских услуг (сбора информации, диагноза, лечения, обеспечения преемственности), устанавливает отклонения от стандартов и их причинно-следственные связи;
  • устанавливает непосредственные негативные следствия отклонений от стандарта;
  • оформляет протокол экспертизы КМП, включающий описание отклонений от стандартных технологий производства медицинских услуг и их негативных следствий;
  • передает протокол экспертизы КМП и экспертное заключение организатору экспертизы КМП.
  • Ž На этапе завершения работ по экспертизе КМП организатор экспертизы КМП:

  • осуществляет контроль качества работы эксперта (проверку экспертного заключения на соответствие протоколу экспертизы и сути поставленных вопросов;
  • обеспечивает оформление необходимых документов (акт приема-сдачи работ) в случае выполнения экспертизы КМП по договору;
  • осуществляет возврат медицинской документации, полученной во временное пользование, в архив медицинской организации;
  • передает инициатору экспертизы КМП экспертное заключение.
  • Что же относительно ситуалогической экспертизы, то задачи её проведения несколько шире, в частности получение информации определенного содержания и объема с целью реконструкции обстановки события (причины нахождения пациента в медицинской организации, процесс производства ему медицинских услуг и, самое главное результат оказанной медицинской помощи).

    Среди значительной части специалистов профессионально занимающихся судебно-медицинской экспертизой существует мнение о том, что ситуалогичсская экспертиза ограничена рамками криминалистических или медико-криминалистических исследований. С одной стороны следует согласиться с ними, поскольку их мнение обосновывается реальным положением дел в системе СМЭ, с другой стороны, ситуалогичсская экспертиза может проводиться и быть весьма эффективной и в других разделах судебной медицины (Исаков В.Д., 2008).

    В то же время, исходя из поставленной перед экспертами цели и задачи ситуалогической экспертизы медицинского происшествия, предложено проведение данного вида экспертиз в рамках реализации её в несколько этапов (Леонов С.В., Козлов С.В, 2011; Сергеев Ю.Д., Козлов С.В., 2012), которые не противоречат приведенным ранее общим принципам производства медицинской экспертизы качества медицинской помощи (рис. 9.7).

    Довольно часто при анализе данных первичных медицинских документов одного и того же пациента трактовка причинно-следственных связей случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи двумя различными экспертными комиссиями различаются. Эти расхождения наблюдаются в трактовке нюансов причинно-следственных связей медицинского происшествия, поскольку медицинские документы не всегда содержат полноценную информацию, необходимую для оценки профессиональных действий медицинского персонала. В значительном числе случаев записи в первичных медицинских документах выполнены неразборчивым почерком, содержат множество известных только самому автору сокращений и аббревиатур. Не всегда в записях проставляется время проведения медицинских манипуляций, часто записи делаются ретроспективно, спустя несколько дней после проведения манипуляций и процедур. Естественно, что установление истины в таких случаях осложняется.

    Рис. 9.7. Этапы ситуалогической экспертизы случая ненадлежащего оказания медицинской помощи (медицинского происшествия) (Леонов С.В., Козлов С.В. Судебно-медицинская экспертиза. 2011. № 3. С. 53-55)

    Рис. 9.7. Этапы ситуалогической экспертизы случая ненадлежащего оказания медицинской помощи (медицинского происшествия) (Леонов С.В., Козлов С.В. Судебно-медицинская экспертиза. 2011. № 3. С. 53-55)

    Именно в этих случаях важно применение принципов ситуалогической СМЭ и этапность её реализации, поскольку они позволяют воспользоваться информацией, имеющейся в деле: это могут быть протоколы допроса врачей, медицинских сестер, а также любая другая информация, которая может оказать помощь судебно-медицинскому эксперту. При необходимости он вправе ходатайствовать о проведении по его инициативе допросов лиц, показания которых могут помочь установить истинные обстоятельства дела. В ходе анализа имеющейся в распоряжении экспертной комиссии информации выстраивается определенная цепь событий, позволяющая в той или иной степени восстановить процесс пребывания больного в медицинском учреждении, проведения ему медицинских манипуляций и т.п.

    Первый этап ситуалогической СМЭ — это сбор всей информации, позволяющей реконструировать все этапы оказания медицинской помощи от первичной, экстренной (если таковая оказывалась) до исхода заболевания или травмы (инвалидизация, смерть). С учетом поставленной на первом этапе цели экспертная комиссия, изучив предоставленные для производства экспертизы медицинские документы, выстраивает схему всех этапов оказания пострадавшему медицинской помощи.

    В процессе производства СМЭ, связанной с неблагоприятными последствиями оказания медицинской помощи, экспертной комиссии необходимо установить два основных момента:

  • во-первых, связаны ли имеющиеся у пострадавшею неблагоприятные последствия с процессом оказания медицинской помощи,
  • во-вторых, на каком этапе оказания этой помощи были допущены те или иные нарушения, приведшие к неблагоприятным последствиям.
  • Для ответа на ли вопросы необходимо выдвинуть несколько (в зависимости от конкретной ситуации) экспертных гипотез. Причем для их формирования не достаточно предоставить в распоряжение экспертной комиссии только всю медицинскую документацию, зачастую необходимую информацию можно почерпнуть из материалов уголовного (или гражданского) дела.

    Сопоставление фактических параметров произведенных медицинских услуг с теоретическими (стандарты оказания медицинской помощи) будет являться содержанием процесса формирования экспертных гипотез. Выдвижение гипотез позволяет установить логическое единство всей собранной на предыдущих этапах экспертной информации с формированием причинно-следственных связей неудачного исхода оказанной медицинской помощи.

    Довольно часто в предоставляемых на экспертизу медицинских документах и материалах дела отсутствует информация о предыдущих этапах оказания медицинской помощи, поскольку она либо она не была собрана на стадии рассмотрения дела, либо инициатор назначения экспертизы не счел необходимым предоставить ее комиссии экспертов, либо комиссия экспертов не уделила этому вопросу пристального внимания. А самое главное в этих материалах, как правило, отсутствуют сведения, которые могут уточнить неясные моменты самого процесса производства медицинских услуг, которые могут быть получены на основании анализа протоколов допроса свидетелей и участников происшествия.

    В качестве примера приводим данные заключения штатного врача-патологоанатома медицинской организации и судебно-медицинской экспертной комиссии регионального бюро СМЭ по поводу смерти ребенка П. 5 мес. в детском отделении ЦРБ.

    Из анамнеза известно, что (медицинская карта стационарного больного №А пациента П. 06.11.2008 г. рождения), что мальчик родился от здоровой 19-летней женщины 06.11.. в 12 часов 30 минут с массой тела 2846 г., ростом 50 см, окружность головы 33 см, окружность груди 32 см. Течение беременности без осложнений, нормальные срочные роды на 38-39 неделе. Оценка по шкале Абгар 8–9 баллов, приложен к груди в первые сутки. Масса тела при выписке 2707 г. пуповидный остаток отпал на 3-и сутки, выписан на 6 сутки в удовлетворительном состоянии. Рос и развивался нормально, с 3 мес. возраста переведен на искусственное вскармливание в связи с гипогаклатией у матери, наблюдался участковым врачом регулярно, отнесен в диспансерную группа социального риска в связи со сложным материальным состоянием матери. Привит по возрасту.

    Направлен в детское отделение ЦРБ п. С. по направлению врача поликлиники по социальным показаниям для оформления в дом ребенка. Госпитализирован 02.03. в 18 часов 00 минут по с диагнозом: «Госпитализация по социальным показаниям». При поступлении: жалоб нет, состояние удовлетворительное, кожные покровы умеренно бледные, носовое дыхание свободное, ЧД 34 в мин. По внутренним органам патологии не выявлено. Гулит, улыбается. Опора на нижние конечности слабая. Тонус мышц ног снижен, имеется тремор подбородка. Отмечается ограничение разведения в тазобедренных суставах. Физическое развитие среднее, гармоничное. 05.03.. масса тела ребенка 4930 гр., длина тела 58 см. Осмотрен узкими специалистами (хирург, невролог, психиатр, окулист, дерматолог, стоматолог). На флюорографии легких от 05.03. патологии не выявлено.

    В анализах крови от 03.03. гемоглобин 120; эритроциты 3,79; цветной показатель 0,94; лейкоциты 6,9; палочкоядерные 1; сегментоядерные 43; эозинофилы 1; лимфоциты 52; моноциты 4; СОЭ 9. В анализах крови от 06.03. гемоглобин 127; эритроциты 3,74; цветной показатель 1,01; лейкоциты 11,2; с.я.32; э 2; лимф. 59; мон.7; СОЭ 5.

    В анализах мочи от 03.03.. и 06.03.09 г. цвет светлый, полная прозрачность; плотность 1014; белка нет, эритроцитов и эпителия нет; лейкоциты 0-2 в п/з.

    Исследование на кишечную инфекцию от 07.03.. дало отрицательный результат.

    Исследование на дифтерию от 10.03. – отрицательный результат.

    Анализ крови экспресс методов на RW отрицательный.

    Анализ кала на яйца глистов (дата не указана) – отрицательный.

    Анализ кала на копрологию от 03.03.: крахмал – в/кл.ед.; жиры – нет; лямблии – нет; консистенция густая; клетчатка – м/в переваренная.

    За время пребывания в детском отделении ЦРБ до 13.03. жалоб нет, состояние удовлетворительное, по внутренним органам патологии не выявлено.

    13.03. 23 часа 35 минут осмотр дежурного врача. Ребенок доставлен дежурной медсестрой в комнату дежурного врача. Кожа бледная. На лице пятна синюшно-багрового цвета. Пульс, дыхание не определяются. Зрачки расширены. В верхних и нижних конечностях определяется трупное окоченение. Реанимация: непрямой массаж сердца, дыхание рот в рот без эффекта в течении 10 минут. Констатирована биологическая смерть.

    Клинический заключительный диагноз: Синдром внезапной смерти? Острая надпочечниковая недостаточность? Кровоизлияние в надпочечники? Острая асфиксия?

    Заключение №А патологоанатома Щ. ЦРБ, проведенное 16.03.: На основании изучения медицинской карты больного, наружного и внутреннего исследования трупа, прихожу к заключению, что причиной смерти ребенка П. явился синдром внезапной смерти. Патологоанатомический диагноз: синдром внезапной смерти.

    09.03. труп ребёнка П. был захоронен на местном кладбище работниками ритуальной организации ООО «Э».

    24.03. на основании с постановления руководителя СО СК при прокуратуре РФ по ЕАО проведена эксгумация и судебно-медицинское исследование трупа ребенка П.

    Заключение СМЭ №А (эксгумация трупа) от 21.04.: комиссия экспертов пришла к выводу, что непосредственной причиной смерти ребенка П. явилась тканевая гипоксия, в результате механической аспирационной асфиксии по рефлекторному типу, при попадании пищевых масс в дыхательные пути.

    В конечном итоге, при расследовании обстоятельств смерти ребенка П. было выяснены некоторые «неожиданные подробности». В частности из показаний свидетелей (сотрудников ЦРБ) выяснилось, что в помещении морга ЦРБ при патологоанатомическим исследовании трупа ребенка П. 16.03. кроме врача патологоанатома Щ. присутствовали руководитель медицинского учреждения Ш. и два врача. Когда время проведения вскрытия патологоанатом выявил в дыхательных путях пищевые массы и указал на непосредственную причину смерти – аспирационную асфиксию, то руководитель ЦРБ настоял на том, что бы последний не фиксировал в протоколе вскрытия наличия пищевых масс в дыхательных путях и указал в заключении патологоанатомического исследования диагноз «Синдром внезапной смерти». Комментарии, как говорится излишни…

    Гибель детей в больницах «по недосмотру» становится привычным явлением. Истинное же положение дел с госпитализацией детей в состоянии полного здоровья для оформления в «социальные учреждения», где они многократно инфицируются или даже погибают, сегодня находится за пределами интересов чиновников от медицины и органов государственной статистики. А между тем, приведенный пример и подобные случаи не являются исключением, а только указывают на то, что положение врача-патологоанатома в реальной ситуации весьма зависимое от чиновников и ждать от него проведения «независимой патологоанатомической экспертизы» предприятие безнадежное.

    Как правило, когда дело касается престижа медицинской организации и её руководства, то заключение патологоанатома зависит от мнения руководства, которое менее всего заинтересовано в раскрытии истинного положения дел по управлению доступностью, качеством и безопасностью медицинской помощи в данной медицинской организации. Поэтому понятие «независимая экспертиза» по отношению к патологоанатомической службе применяется весьма условно, поскольку производят ее, врачи служащие одного ведомства, в условиях построения вертикали управления, а независимый чиновник явление нереальное.

    Анализ реальной практики показывает, что преступления против жизни и здоровья граждан при производстве медицинских услуг требуют многостороннего  объективно обоснованного доказательства. В этом ряду  большое значение имеют результаты судебно-медицинской экспертизы. Поэтому к доказательствам по делу УПК РФ (часть 2 ст.74)  относит, в том числе  и заключение эксперта. Исходя из этого, качество доказательства, полученные экспертным путем, то есть его достоверность, достаточность, объективность, полнота  зависят не только от судебно-медицинского эксперта, но, в частности,  от тех сведений, которые освещают события медицинского происшествия. Более того, из постановления о назначения СМЭ эксперту должно быть предельно понятны цель и сущность  поставленных вопросов, а при необходимости, предоставление  для СМЭ вещественных доказательств и подлинных медицинских документов (Акопов В.И., Надтока Е.С., 2010,2014).  

    Второй этап ситуалогической СМЭ - это процесс формирования и проверки экспертных гипотез (версий). Он может быть последовательным, когда экспертами выдвигается очередная гипотеза развития медицинского происшествия и далее проводится ее экспертная проверка, после чего формулируется предварительный вывод о ее состоятельности (или несостоятельности), так и параллельным, когда проверка нескольких выдвинутых гипотез проходит одновременно и по окончании формируется наиболее вероятный вариант развития событий.

    В юридической теории и практике экспертная гипотеза может употребляться в следующих случаях:

  • когда известные факты недостаточны для объяснения причинной зависимости правового явления (медицинского происшествия), а есть необходимость в том, чтобы его объяснить;
  • когда факты нанесения ущерба здоровью пациента или его гибели сложны и гипотеза может принести пользу как обобщение правовых знаний в данный момент, как первый шаг к их разъяснению;
  • когда причины появления фактов, связанных с юридическими процессами, недоступны опыту, а между тем их действия или следствия могут быть изучаемы в процессе проведения СМЭ.
  • Выдвигаемая на основе определенного знания причинно-следственных связей медицинского происшествия, гипотеза играет роль «дорожной карты» проведения комиссионной СМЭ.

    Как вероятностное знание, еще не доказанное логически и не настолько подтвержденное опытом, чтобы считаться достоверным, гипотеза не истинна и не ложна. О ней можно лишь сказать, что она неопределенна, т.е. лежит между истинностью и ложностью. Гипотеза прекращает свое существование в двух случаях: во-первых, когда она, получив подтверждение, превращается в достоверное знание и становится основой экспертного заключения; во-вторых, когда гипотеза опровергнута и отбрасывается как ложное знание (Кириллов В.И., Старченко А.А., 1998).

    Проверка экспертной гипотезы идет, как правило, посредством экспертной практики. При проверке экспертной гипотезы также используются и логические средства. Проверка гипотезы, превращение ее в достоверное знание есть процесс сложный и длительный. Поэтому его нельзя сводить к какому-то одному логическому действию. При проверке экспертной гипотезы используются различные формы и способы ее подтверждения или опровержения (рис. 9.8).

    Рис. 9.8. Способы проверки гипотез при проведении ситуалогической СМЭ

    Рис. 9.8. Способы проверки гипотез при проведении ситуалогической СМЭ

    Использование в ходе производства СМЭ так называемого версионного экспертного мышления, с выработкой и экспертной проверкой нескольких гипотез возможных обстоятельств медицинского происшествия, позволит, во-первых, повысить качество данного вида экспертиз, во-вторых, повысит их доказательную ценность и, наконец, снизит риск возникновения возможных экспертных ошибок.

    Приводим пример комиссионной СМЭ по уголовному делу вынесенного старшим следователем следственного отдела по Облученскому району Следственного управления Следственного комитета РФ по ЕАО от 08 мая 2013 года о смерти ребенка А. в возрасте 1 год 3 мес., наступившей 02.01.2013 г. вне медицинского учреждения в результате заболевания.

    Из первичных медицинских документов (Журнала СМП скорой медицинской помощи ОГБУЗ ЦРБ А) известно, что 01.01.2013 года в 09 часов в связи с поступившим от матери ребенка вызовом, осуществлен выезд бригады СМП в связи с тем, что ребенок стал беспокойным, капризничал. Девочка осмотрена фельдшером Д, состояние больной оценено как удовлетворительное и не требующее госпитализации, температура тела 37,1° С, рекомендовано посещение поликлиники в плановом порядке.

    01.01.2013 года в 19 часов 00 минут в связи с тем, что ребенок продолжал беспокоиться, появилась лихорадка. Отец ребенка повторно вызвал бригаду СМП. Девочка осмотрена фельдшером Т., поставлен диагноз «гнойный отит», введен анальгин и димедрол. Рекомендовано посещение поликлиники в плановом порядке.

    02.01.13 года в 6 часов 30 мин. В связи с продолжающимся беспокой створ девочки, лихорадки вызвана бригада СМП. Девочка осмотрена фельдшером Т., поставлен диагноз ОРВИ, гипертермический синдром. Рекомендована госпитализация в ЦРБ.

    02.01.13 года в 7 часов 00 мин. мать повторно вызвала бригаду СМП в связи с ухудшением состояния ребенка. Прибывший по вызову фельдшер Т. в 7 часов 15 мин. констатирована смерть ребенка.

    По поводу причины гибели ребенка и развития заболевания высказано две основные гипотезы;

  • на фоне острой респираторной вирусной инфекции развились острый гнойный отит и пневмония, сопровождающиеся токсическим синдромом и полиорганной недостаточностью, что стало причиной летального исхода;
  • на фоне острого гнойного отита развились сепстикопиемия и пневмония, острая легочно-сердечная недостаточность, что стало причиной летального исхода.
  • Патологоанатомическое исследование, проведенное зав. ПАО ОБГУЗ «Областная больница» ЕАО, подтвердило вторую гипотезу. Заключение:

  • Основное заболевание: Гнойный средний отит с развитием периантрита.
  • Осложнение: Отогенный сепсис, септикопиемия с фибриновыми тромбами, стазами и сладжами эритроцитов в микроциркуляторном русле паренхиматозных органов, очаговый серозный менингоэнцефалит. Септическая интерстициальная пневмония с микроабсцессами и фибринозным плевритом. Миокардит. Нефрит. Миелоидная метаплазия селезенки. Острая почечная недостаточность. Отек головного мозга.
  • Сопутствующие: Акцидентальная трансформация тимуса 4 степени. Подострый трахеит.
  • Результаты вирусологического исследования № 29-34 от 11.01.2013 г. При исследовании секционного материала: трахея, правый и левый бронхи, правое и левое легкое, селезенка методом ПЦР, РНК/ДНК вирусов: гриппа А, гриппа В, парагриппа 1,2,3 и 4 типов, риновирусы, метапневмовирусы, аденовирусы, PC-вирусы, корановирусы и бокавирусы - не обнаружены.
  • Однако заключение патологоанатома и подтверждение высказанной гипотезы о причине смерти не дали исчерпывающих ответов на ряд вопросов родственников ребенка и следователя следственного отдела СУ СК по ЕАО, что послужило причиной продолжения изучения данного медицинского происшествия уже в рамках комиссионной СМЭ.

    Судебно-медицинский диагноз:

    1. ОСНОВНАЯ НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ЕДИНИЦА

    1)Основная причина смерти: Правосторонний гнойный срединный отит с развитием периантрита.

    2)Осложнения основной причины смерти: Отогенный сепсис. Септикопиемия. Септическая левосторонняя интерстициальная пневмония с микроабсцессами. Гнойно- фибринозный плеврит (эмпиема плевры). Миокардит. Нефрит. Миелоидная метаплазия селезенки. Острая почечная недостаточность. Очаговый серозный менингоэнцефалит. Отек головного мозга. Острая легочная и сердечная недостаточность.

    3) Непосредственная причина смерти: Острая легочно-сердечная недостаточность.

    2. СОПУТСТВУЮЩАЯ НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ЕДИНИЦА

    1) Фоновое заболевание: Снижение иммунитета с частыми инфекционными заболеваниями дыхательных путей и среднего отдела правого уха (по данным амбулаторной карты).

    2) Сопутствующее заболевание: Акцидентальная трансформация тимуса 4 степени. Подострый трахеит.

    Выводы комиссионной СМЭ:

    Изучив представленные на комиссионную ситуационную судебно-медицинскую экспертизу материалы уголовного дела №А, с учетом вопросов в постановлении, вынесенном старшим следователем СУ СК по ЕАО от 08 мая 2013 года, комиссия судебно-медицинских экспертов приходит к следующим выводам:

    Анализ проведенных диагностических и лечебных мероприятий, выполненных в динамике наблюдения за ребенком на дому в период с 07 часов 10 минут 01.01.13 до 06 часов 40 минут 02.01.13г., свидетельствует о ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи фельдшерами Д. и Т.

    Дефекты, допущенные в динамике осмотров:

  • при повторных вызовах у детей раннего возраста при повышении температуры необходимо исключить патологию со стороны ЛОР-органов, так как из-за особенностей анатомического их строения в детском возрасте воспаление среднего уха и околоносовых пазух может привести к формированию внутричерепных осложнений.
  • неверно установлены диагнозы (у ребенка имели место симптомы «тревоги», позволяющие исключить кишечную колику: лихорадка, болезненность при пальпации живота, отказ от еды, отсутствие самостоятельного стула);
  • отсутствие анализа причин нарастающей симптоматики у ребенка, свидетельствующие о прогрессировании тяжести заболевания;
  • недооценка тяжести состояния;
  • отсутствие диагностики ведущих патологических синдромов (интоксикационного, абдоминального, дыхательной недостаточности, нарушения нервной деятельности, циркуляторных расстройств);
  • отсутствие рекомендаций при первичном осмотре;
  • неадекватная медикаментозная терапия (только симптоматическая, направленная на снижение фебрильной температуры);
  • пренебрежение важными математическими параметрами (частота сердечных сокращений, пульса, дыхания, показатели артериального давления);
  • несоблюдение показаний для госпитализации;
  • нарушение организационных принципов госпитализации (повторный вызов является показанием для госпитализации).
  • При оказании медицинской помощи больной А. имели место несоответствие диагностических и лечебных мероприятий, утвержденным действующим нормативным актам:

  • п. 30 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.11.2004 № 179 «Порядок оказания скорой медицинской помощи»: бригадой скорой медицинской помощи не установлен своевременно диагноз, не проведены мероприятия, направленные на стабилизацию состояния пациента и при наличии медицинских показаний не проведена транспортировка его в лечебно-профилактическое учреждение.
  • п. 19 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 155н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "оториноларингология" и "сурдология - оториноларингология»: скорая медицинская помощь больным при острых заболеваниях и состояниях ЛОР-органов оказывается бригадами скорой медицинской помощи (врачебными или фельдшерскими), медицинским персоналом отделений скорой медицинской помощи при районных и центральных районных больницах и включает в себя обеспечение максимально быстрой транспортировки больного при острых заболеваниях в медицинскую организацию для оказания круглосуточной специализированной медицинской помощи.
  • Комиссионной СМЭ была установлена причинно-следственная связь между действиями медицинских работников СМП и гибелью ребенка А.

    Таким образом, комиссионная СМЭ подтвердила вторую гипотезу по поводу причины гибели ребенка и развития заболевания. Вместе с тем было указано на то, что в действиях медицинских работников были выявлены признаки игнорирования нормативных актов федерального уровня, а именно: Приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.11.2004 № 179 «Порядок оказания скорой медицинской помощи» и Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 155н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "оториноларингология" и "сурдология - оториноларингология». Кроме того была установлена причинно-следственная связь между действиями медицинских работников СМП и гибелью ребенка.

    В дополнение к выше изложенному следует добавить и то, что это медицинское происшествие, как многие подобные пришелся на первые праздничные дни «Нового Года». А ведь именно в этом временном промежутке, в силу «ряда обстоятельств», снижается уровень концентрации работников экстренных служб на безопасное производство медицинских услуг. Следовательно, если бы смерть ребенка произошла бы без участия медицинских работников, то, вероятно, была бы сформирована следственная группа. Функционирование которой слагалось бы из результатов анализа действий ее участников с момента получения сообщения о происшествии до завершения процессуального оформления необходимых документов, опосредующих исследование места происшествия, обнаружение, фиксацию и изъятие следов преступления. При этом был бы составлен протокол осмотра места происшествия, составленный участниками следственной группы (Гецманова И.В., 2009; Мамонов В.С., 2010; Криминалистика., 2014). Поскольку при медицинских происшествиях вышеуказанные следственные действия, как правило, не осуществляются по «горячим следам», то и подтвердить, или отвергнуть гипотезу причины гибели пациента удается далеко не всегда.

    Третий этап ситуалогической СМЭ - формулирование экспертных выводов. Для дачи заключения эксперт обязан изучить необходимые материалы дела и, если это требуется, провести непосредственное исследование объектов: вещественного доказательства, живого человека, в исключительных случаях – эксгумированного трупа. Время, необходимое для проведения экспертизы в суде, определяет эксперт. Выполнив все необходимые исследования, эксперт дает письменное заключение, которое оглашает в судебном заседании. В целях уточнения положений письменного заключения участники судебного разбирательства вправе задавать эксперту устные вопросы, на которые он дает устные ответы. Эти ответы заносят в протокол судебного заседания. Если эксперту, кроме заданных предлагают ответить на новые вопросы, то на них целесообразно давать письменные ответы (Витер В.И., 2007).

    На базе реконструкции модели ситуации медицинского происшествия, производится проверка имевшихся экспертных гипотез, и экспертная комиссия приступает к самому ответственному этапу производства СМЭ - формулировке выводов. Поскольку в исследовательской части, которая является источником обоснования выводов, содержится описание всех проведенных исследований (непосредственного исследования объектов судебно-медицинской экспертизы: живого человека, трупа, вещественного доказательства), материалов дела, содержащих сведения об объектах судебно-медицинской экспертизы (истории болезни, амбулаторной карты, медицинских справок, свидетельств о состоянии здоровья и др.), то основным требованием к ней является всестороннее, полное и объективное изложение результатов исследований.

    Традиционно сложилось, что базовым методом производства экспертизы является сравнение с нормативно-правовыми актами, регламентирующими правила оказания медицинской помощи больным. К их числу относятся, в первую очередь, стандарты диагностики и лечения, методические рекомендации, должностные инструкции, а также общепризнанные в медицине правила оказания медицинской помощи (Пашинян Г.А., Ившин И.В., 2006).

    К экспертным выводам выработан ряд требований: они должны основываться на объективных критериях, быть научно обоснованными, мотивированными, общепонятными, конкретными, полными и не выходить за пределы компетенции эксперта (Вермель И.Г., 1988). Только такие выводы могут быть использованы как доказательства в судопроизводстве. В продолжение данной темы Е.Х. Баринов, А.В. Тихомиров (2010) подчеркивают, что выводы судебно-медицинских экспертов не должны содержать правовую оценку, но они должны позволить такую оценку сделать.

    Выводы должны содержать ответы на все вопросы, поставленные перед экспертом, следователем или судом. Если эксперт не может решить тот или иной вопрос, то он в выводах указывает причины, делающие невозможным ответ на поставленный вопрос: недостаточность научных знаний в медицине вообще и у конкретного эксперта в частности, некомпетентность эксперта и др. Если в процессе исследований эксперт выявит имеющие значение для дела факты, по которым ему не были представлены вопросы, он должен их отметить в выводах по собственной инициативе.

    Анализируя заключения комиссионных СМЭ, Г.А. Пашинян и И.В. Ившин выделили существующую проблему разнообразных методических (2006) дефектов, узкой экспертной эрудиции, незнания нормативной базы разнообразных видов медицинской помощи, что ставит под сомнение объективность, всесторонность и обоснованность таких экспертных заключений. По нашему мнению чаще других дефектов в выводах экспертов прослеживается:

  • стремление дать правовую оценку действиям медицинских работников;
  • сформулировать ответы на вопросы при недостаточном объеме представленных материалов;
  • делать выводы при наличии противоречия в трактовке последних по разным причинам (ошибочная трактовка материалов дела, неддостаток знаний по «узким» направлениям производства медицинских услуг и др.).
  • Субъективизм экспертных выводов предопределен несовершенством четких судебно-медицинских стандартов и критериев оценки доступности, качества и безопасности производства медицинских услуг. Это приводит к тому, что трактовка на несоответствие производственному стандарту зачастую основана на мнении компетентных экспертов. Такой подход идет вразрез с принципами доказательной медицины, не отвечает современным требованиям, имеет низкую степень доказательности и может привести к неоднозначной судебно-медицинской оценке последствий ненадлежащей медицинской помощи. Решение данной проблемы видится в разработке единой технологии проведения экспертиз, основанной на унифицированных и алгоритмированных методах экспертной работы (Быховская О.А., 2002).

    Не секрет, что многие выводы судебно-медицинских экспертных комиссий по так называемым врачебным делам, перегружены специальными терминами иногда настолько, что требуется дополнительное выступление эксперта в судебном заседании для разъяснения и их «перевода» на общедоступный язык. Порой это делается намеренно, когда эксперты, как правило, из чувства корпоративной солидарности с врачами, таким образом формулируют свои выводы, что невозможно установить даже сам факт наличия события медицинского происшествия, а не то что установить, насколько профессиональными и правильными были действия медицинских работников. Кроме того, выводы некоторых судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» иногда сформулированы настолько витиевато и общо, что неспециалистам, а порой и профессионалам не всегда становится возможным понять, что именно подразумевали члены экспертной комиссии под той или иной фразой.

    В качестве примера приводим выводы комиссионных СМЭ по случаям проведения хирургической операции по аугментации молочных желез у пациентки М. 1969 г.р. и Д., 1974 г.р. в отделением пластической хирургии «Э».

    - СМЭ пациентки М. 1969 г.р. В Заключении эксперта по материалам дела №А, указано: «10 июня 2008 г. на основании постановления следователя по ОВД Хабаровского МСО на транспорте К. выполненного от 12 октября 2007 г. в помещении отдела особо сложных экспертиз ОГУЗ «НОБСМЭ» (Новосибирск).

    ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА: из постановления следователя от 12 октября 2007 г. известно, что в период с сентября 2006 года по январь 2007 года в отделении пластической хирургии «Э» гражданке М. по аугментации (протезированию) молочных желёз, не отвечающие требованиям безопасности жизни и здоровью последней.

    ВЫВОДЫ: На основании данных материалов уголовного дела №А, медицинских документов на имя М., 1969 г.р., руководствуясь поставленными перед судебно-медицинской экспертизой вопросами, комиссия пришла к выводам:

    1. При проведении хирургической операции- аугментации молочных желез, выполненной М. 19.12.05 г. врачом Д., по поводу послеродовой инволюции молочных желез, гипертрофического мастоптоза 1-й степени, каких-либо нарушений действующих инструкций по проведению данной операции допущено не было.

    2. По данным представленных на судебно-медицинскую экспертизу медицинских документов противопоказаний для проведения хирургического вмешательства – аугментационной маммопластики у М. не усматривается.

    3. Методика оперативного вмешательства по увеличению (аугментации) молочных желез у М. была выбрана и операция поведена правильно.

    4. Судя по имеющимся в уголовном деле документам, уровень подготовки врача Д. позволяет ей выполнять аугментацинную маммопластику.

    5. Послеоперационная реабилитация после аугментационой маммопластики, необходимая М. включает в себя амбулаторное наблюдение за пациенткой в течение первых двух недель, когда делаются перевязки и снимаются швы.

    6. Повторное использование имплантатов молочных желез не допускается в любых случаях (как в отношении одной и той же пациентки, так и другой). Все современные имплантаты молочных желёз рассчитаны на разовую фабричную стерилизацию и разовое применение, что регламентируется инструкцией фирмы изготовителя. Повторное использование имплантатов молочных желёз может обусловить инфицирование раневого ложа протеза. У М. в феврале 2006 г. (спустя два месяца после операции) после перенесенной в послеоперационном периоде вирусной инфекции с подъемом температуры, диагностирована инфицированная гематома левой молочной железы. 13.02.06 г. ей была произведена операция – ревизия послеоперационной раны. Согласно протокола операции: «Из полости выделилось гнойное отделяемое зеленоватого цвета, из которого высеен золотистый стафилококк. Изъятый имплант обработан раствором антисептика. Эвакуировано 200,0 геморрагического отделяемого. Полость промыта 3% раствором перекиси водорода и раствором хлоргексидина, дренирована по Редону. В полость помещен имплант».

    Повторное использование имплантата молочной железы у М., введение его после обработки в инфицированную полость не сопровождалось развитием у ней угрожающего (опасного) для жизни состояния. В послеоперационном периоде у пациентки сформировалась серома левой молочной железы и 21.03.06 г. имплант левой молочной железы был удален. Имплант правой молочной железы 16.05.06 г. был удален по просьбе пациентки. Из вышеизложенного следует, что вследствие допущенных врачом Д. в процессе производства операции от 13.02.06 г. нарушений (повторное использование имплантата левой молочной железы, введение его после обработки в инфицированную полость) вред здоровью М. не причинен, так как и при отсутствии указанных нарушений нельзя гарантировать, что у пациентки не сформировалась бы диагностированная 21.03.06 г. серома левой молочной железы. Подписи...

    - СМЭ пациентки Д. 1974 г.р. Изучив представленные на комиссионную судебно-медицинскую экспертизу документы: материалы уголовного дела №А по фактам оказания услуг Д., 1974 г.р., не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, медицинскими работниками отделения пластической хирургии «Э», медицинские документы, в соответствии с вопросами, указанными в постановлении о назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы, вынесенного 02 февраля 2009 года старшим следователем Хабаровского межрайонного следственного отдела на транспорте Ф., судебно-медицинская экспертная комиссия ХКБСМЭ (Хабаровск) приходит к следующим выводам:

    1. Повторное использование имплантатов молочных желез Д. при обстоятельствах, указанных в постановлении, не представляло опасности для её жизни и здоровья, так как это не привело и, с высокой вероятностью, не могло привести к развитию опасных для жизни и здоровья пациентки осложнений при условии соблюдения ею рекомендаций лечащего врача. Клинический опыт ведения больных с местными осложнениями после аугментации молочных желез, а также опыт отечественных и зарубежных пластических хирургом свидетельствует о том, что частота развития местных инфекционных осложнений после подобных операций не превышает 1%. Данные осложнения не несут в себе угрозу для жизни и здоровья пациентов, но требуют удаления протеза с рекомендацией повторного протезирования не ранее, чем через 6 месяцев после его удаления. Подписи…

    Прочитав и сопоставив оба заключения комиссионных СМЭ, становится понятным посыл о том, что формулирование выводов довольно часто строится на предположениях экспертов, а не на точке зрения экспертов с позиций медицины, основанной на доказательствах. Конечно, это не может не влиять на качество экспертного заключения. Мы полагаем, что в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи (медицинского происшествия) следует делать опору на анализ объективной информации, имеющейся в распоряжении экспертной комиссии, проверке выдвигаемых экспертных гипотез и всестороннем анализе показаний участников и свидетелей медицинского происшествия. Именно в этом случае появится возможность избежать некорректных или неоднозначно трактуемых выводов и комиссионная ситуалогическая СМЭ неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи станет основой для принятия единственно верного правового решения.

    Подвергая анализу значительное число СМЭ, мы пришли к выводу, что, как в исследовательской части экспертного заключения, так и при формулировке выводов, довольно часто допускаются неточности и вольности в трактовке причинно-следственных связей ятрогений. К недостаткам исследовательской части следует отнести неполную расшифровку записей в первичных медицинских документах, отсутствие результатов ведомственных проверок, а самое главное, практически при проведении СМЭ не уделяется внимание фактам приписок, подчисток, изменениям записей и др. в различных формах медицинских документов. Что же относительно формирования выводов комиссионных СМЭ, то здесь довольно часто эксперты выходят за пределы своей компетентности, используют массу специальных и сложных терминов, усложняющих их понимание правоприменителями, иногда выводы недостаточно обоснованы и неконкретны.

    Результаты изучения СМЭ, анализ структуры недостатков экспертных заключений по изучения причинно-следственных связей ятрогенных осложнений производства медицинских услуг (медицинских происшествий) позволяют нам утверждать, что в настоящее время необходимо формировать унифицированный порядок судебно-медицинской экспертизы случая ненадлежащего оказания медицинской помощи. Именно в этом случае следует применить технологию ситуалогической судебно-медицинской экспертизы. Использование этого вида экспертизы всеми экспертными учреждениями необходимо для достижения максимальной полноценности и объективности экспертного исследования, а также для устранения возможных экспертных ошибок, связанных с проблемами корпоративного давления на экспертов.

    Складывающаяся ситуация в отрасли здравоохранения России позволяет предположить следующее:

  • общее число судебно-медицинских экспертиз, связанных с оказанием медицинской помощи, может остаться на прежнем уровне или незначительно возрасти на фоне расширении сферы информированности пациента о современных технологиях производства и уровне безопасности медицинских услуг.
  • число судебно-медицинских экспертиз, при которых устанавливается наличие причинно-следственной связи между действиями производителями медицинских услуг и наступившими неблагоприятными последствиями будет продолжать расти и сформировавшийся тренд сохранится.
  • Формирующиеся тенденции и вызовы ставят перед службой судебно-медицинской экспертизы новые проблемы в виде роста объемов производства экспертиз по случаям ненадлежащего оказания медицинской помощи, особенно по гражданским делам, целью которых является получение пациентом материальной компенсации взамен утраченного здоровья.




    [ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

     Поиск по медицинской библиотеке

    Поиск
      

    Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



    Реклама

    Мнение МедРунета
    Какую сумму Вы лично потратили на платные медицинские услуги за последние 12 месяцев (помимо расходов, покрытых полисами медицинского страхования)?

    Менее 6000 рублей (менее 100 USD)
    От 6000 до 9000 рублей (100-150 USD)
    От 9000 до 13000 рублей (150-200 USD)
    От 13000 до 16000 рублей (200-250 USD)
    От 16000 до 21000 рублей (250-300 USD)
    Более 21000 рублей (более 300 USD)
    Затрудняюсь ответить



    Результаты | Все опросы

    Рассылки Medlinks.ru

    Новости сервера
    Мнение МедРунета


    Социальные сети

    Реклама


    Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





    MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
    При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.