Глава 10. На пути к формированию современной модели комиссионной экспертизы медицинского происшествия

В настоящее время в условиях перманентного реформирования отечественной системы здравоохранения повышается роль и значение прав пациента, как основного субъекта правоотношений при оказании медицинской услуги. С позиции Конституции Российской Федерации каждый гражданин имеет право на жизнь и здоровье. Указанные права являются высшей ценностью, они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием. При этом в случае расстройства здоровья, с целью его восстановления, гражданин согласно ст. 41 Конституции РФ имеет право на оказание ему медицинской помощи.

Вместе с тем, в процессе предоставления медицинской помощи со стороны производителя могут иметь место профессиональные нарушения, начиная от неверной диагностики, профилактики и лечения заболеваний, заканчивая нарушениями принципов взаимоотношений врача и пациента деонтологического плана. Сфера производства медицинских услуг, сведения о технологиях, стандартных методиках совершения отдельных медицинских манипуляций и оперативных вмешательств, представляют собой специальную область познания достаточно сложную для понимая обычным человеком. Именно поэтому выявление и доказывание производственных дефектов и их последствий, представляется крайне затруднительным процессом, что требует совершенствования всех вариантов экспертизы качества медицинской помощи, включая и судебно-медицинскую экспертизу.

В настоящее время, когда происходит поэтапное реформирование российской медицины, актуальной для общества проблемой является оценка доступности, качества и безопасности медицинской помощи. Поэтому, совершенствование судебно-медицинской экспертизы по анализу дефектов оказания медицинской помощи в целом является чрезвычайно важной задачей, которая затрагивает интересы трех экспертных сообществ: медицинского, социального и правового. Наиболее актуальной проблемой с точки зрения потребителей медицинских услуг, является разрешение вопроса о выявлении причин и предупреждения дефектов медицинской помощи.

Со второй половины ХХ века многие направления изучения причинно-следственных связей различных явлений во всем мире переживают затяжной кризис, связанный с тем, что традиционные системы подготовки и воспитания специалистов быстро отходят в прошлое, а новые, адекватные потребностям современного общества, ещё нигде до конца не сложились. Процесс становления таких систем носит противоречивый характер. Экстраполяция в будущее наблюдаемых в судебно-медицинской экспертизе тенденций приводит к выводу, что сами собой назревающие проблемы не разрешатся, а напротив, будут только обостряться.

Современная медицина характеризуется необычно широким и не всегда достаточно оправданным применением разнообразных сильно действующих лекарственных средств, биологически активных веществ, им-мунодепрессантов, многочисленных инструментальных методов исследования, выполнением сложных оперативных вмешательств, манипуляций и т.д. Такая крупномасштабная лечебно-диагностическая агрессия, нередко необходимая и даже неизбежная в ряде случаев, резко изменяет привычную клинико-анатомическую панораму болезней. При этом большое количество опасных, а иногда смертельных осложнений становятся результатом не естественного течения болезни, а делом рук производителей медицинских услуг(Сергеев ЮД., Ерофеев С.В, 1998; Авдеев А.И., 2003; Авдеев А.И., Козлов С.В., 2009; Клевно В.А.,2012; Berwick D., 2003). Этому способствует все возрастающее многообразие и активность современных методов диагностики и лечения, необходимость, а порой и увлеченность современного врача, прибегающего к применению многочисленных лекарственных препаратов, инструментально-инвазивных приемов диагностики и лечения (инфузии, метаболическая коррекция, респираторная поддержка, электростимуляция, массивная антибактериальная терапия и т.д.) (Сучков А.В., 2009).

В экономически развитых странах, как и в России, существующие системы оценки причинно-следственных связей ятрогенных осложнений сопровождающиеся причинением ущерба здоровью пациента или его смертью неизбежно будет формировать новые подходы к организации и проведению экспертных исследований. Прогнозные выводы, подкрепленные конкретными данными, чрезвычайно важны для обоснования современной системы судебно-медицинской экспертизы, для конкретных решений по дальнейшему её совершенствованию. Процессы интеграции российской системы судебно-медицинской экспертизы в международную практику при всей своей позитивной направленности должны опираться на объективно обоснованную и развернутую систему прогнозирования.

В последние годы наметилась тенденция к увеличению количества СМЭ по «врачебным делам», что связано с ростом обращений потребителей медицинских услуг и их родственников в правоохранительные и судебные органы с исками о ненадлежащем оказании медицинских услуг (Токова, З. З., 2008; Саркисян Б.А., Шапкина　Н.Б., Новоселов　В.П., 2010; Баринов Е.Х. с соавт., 2013;Сергеев Ю.Д. с соавт., 2005-2013).Стимулирующими факторами увеличения количества претензий к производителям медицинских услуг стал рост правовой грамотности населения, развертывание деятельности СМО по защите прав застрахованных, стремящихся переложить выплату компенсаций на производителей медицинских услуг, активная деятельность адвокатов, а так же формирование института независимой экспертизы. Динамика роста недовольства потребителей медицинских услуг и изменение позиций правоохранителей по поводу ошибок врачей, профессиональных преступлений медицинского персонала клиник и несчастных случаев при оказании медицинской помощи потребовали от службы судебно-медицинских экспертов разработки современных подходов к формированию организационных и технологических моделей судебно-медицинской экспертизы случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Большинство разработок, направленных на улучшение дел в судебно-медицинской службе, не нашло широкого применения в экспертной практике, в основном из-за их невостребованности, так как традиционная система функционирования судебно-медицинской службы регионов не создает объективной заинтересованности сотрудников и руководителей в повышении эффективности экспертизы, в том числе и за счет внедрения новых технологий. Сами разработки, проводимые по различным направлениям, не создали единой целостной технологии экспертного производства и управления службой (Авдеев А.И. с соавт., 2014). Решение вопроса об уровне судебно-медицинской службы лежит в плоскости комплексного подхода, включающего юридическое, методологическое, технологическое и организационное направления (Донцов В.Г., 2014).