Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 10.2. Формирование принципов системного подхода при экспертизе случаев ятрогений

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Экспертиза ятрогении / 10.2. Формирование принципов системного подхода при экспертизе случаев ятрогений
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 10660; прочтений - 357
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

10.2. Формирование принципов системного подхода при экспертизе случаев ятрогений

Развитие современной медицины сопряжено с радикальными изменениями системы оказания медицинской помощи населению. Медицинская помощь представляется в новом качестве - как медицинская услуга. От производителя (врача) требуется качественное, соответствующее установленным стандартам производство медицинских услуг. Помимо этого, у каждого гражданина РФ имеется свободный доступ и возможность ознакомления и изучения специализированной медицинской и юридической литературы. В сложившихся условиях не каждый медицинский работник в силу своих личностных качеств, воспитания может спокойно и беспристрастно осуществлять свою профессиональную деятельность (Баранова А.В., Власюк И.В., 2014).

В практическую деятельность производителей медицинских услуг во многих стран мира внедрялось ранее, внедряется сегодня, и, вероятнее всего, будет внедряться великое множество вариантов экспертизы качества производственных процессов, причем часть из них, не пройдя проверки временем и практикой, сузит свои масштабы, другая часть станет применяться достаточно широко и эффективно. В целом экспертные оценки в медицине с точки зрения системного подхода, можно свести к реализации неограниченного числа направлений от анализа отклонения от установленной «нормы» до системного анализа деятельности медицинской организации по программе комбинации из известных в настоящее время вариантов экспертизы.

В конечном итоге те или иные подходы к анализу производства медицинских услуг предусматривают наличие определенных критериев, эталонов структуры, процесса и результатов деятельности медицинской организации, т. е. наличие стандартов. В условиях модернизации отечественного здравоохранения после 2000 года, одной из основных целей которого является улучшение качества медицинской помощи, использование адекватных методов для его оценки относится к ключевым вопросам заявленной стратегии развития отечественной медицины. В то же время, не следует сбрасывать со счетов и то, что определенная часть произведенных медицинских услуг в медицинских организациях различных форм собственности, не отвечает ожиданиям потребителей не только с точки зрения цены, но, и что немаловажно, - и сточки зрения необходимого уровня качества и безопасности. В настоящее время по этим вопросам накоплен огромный пул информации по результатам миллионов экспертиз качества медицинской помощи различного направления и уровня. К сожалению, полученная информация лежит «мертвым грузом», не подвергается системной обработке и не является источником получения нового знания о системе производства медицинских услуг.

Проблема извлечения накопленных знаний на основании реализованных экспертных оценок доступности, качества и безопасности медицинской помощи затрагивалась неоднократно, но, к сожалению, до настоящего времени не делается даже попыток их систематизации и числовой оценки. В этой связи следует отметить, что традиционные методы математической статистики, долгое время считавшиеся основными инструментами анализа данных, откровенно пасуют перед лицом возникших проблем. Основная причина такой беспомощности – применяемая в большинстве статистических методов концепция усреднения по выборке, т.е. все операции производятся над фиктивными средними величинами (Назаренко Г. И., Гулиев Я. И., Ермаков Д. Е., 2005).

По мнению многих специалистов, статистические методы могут быть полезны главным образом для проверки заранее сформулированных гипотез и для «грубого» разведочного анализа, составляющего основу так называемой оперативной аналитической обработки данных (OLAP). В то же время, с введением всеобщей информатизации здравоохранения, информационные потоки стали приобретать поистине гигантские размеры (особенно на уровне региональных и федеральных органов здравоохранения). Уже накопленные к настоящему моменту в электронных хранилищах огромные массивы данных содержат колоссальный«скрытый» потенциал знаний. Извлечение этого потенциала может существенно повысить эффективность любой медицинской деятельности (Файбушевич А.Г., Проценко В.Д., 2008)..

Таким образом, возникла глобальная проблема извлечения «скрытых» знаний. Безусловно, для решения этой задачи нужны новые, эффективные методы обработки данных. Суть и цель новой технологии, получившей название «Data Mining», можно охарактеризовать так: это технология, которая предназначена для поиска в больших объемах данных неочевидных, объективных и полезных на практике закономерностей (Parsaye K.A., 1998). В данном определении термин «неочевидные» означает, что найденные закономерности не могут быть обнаружены стандартными методами обработки информации или экспертным путем. А самое главное то, что выявленные закономерности будут «практически полезными», т.е. сделанные выводы имеют конкретное значение, которому можно найти практическое применение. Data Mining – мультидисциплинарная область, возникшая и развивающаяся на базе таких наук как прикладная статистика, распознавание образов, искусственный интеллект, теория баз данных, машинное обучение и др. (Heckerman D., 1997; Shortliffe EH, Sondik E., 2005).

Остается только сожалеть о том, что формирование ятрогений, как проблема современной медицины, недооценена не только с точки зрения инновационных технологий, но и с точки зрения поиска в значительных объемах случаев производства медицинских услуг, неочевидных с позиции мнигих медицинских экспертов. В сложившейся ситуации весьма важным аспектом рассмотрения проблемы экспертизы ятрогений является системный подход. Системный подход - это направление методологии научного познания, в основе которого лежит рассмотрение объекта как системы: целостного комплекса взаимосвязанных элементов (Блауберг И. В. , Садовский В. Н. , Юдин Э. Г., 1978; Садовский В. Н., 1980); совокупности взаимодействующих объектов (Bertalanffy L, 1968) и совокупности сущностей и отношений (Холл А. Д., Фейджин Р. И., 1969).

Под системой понимается:

  • комплекс элементов, находящихся во взаимодействии (Л. Берталанфи);
  • нечто такое, что может изменяться с течением времени», «любая совокупность переменных..., свойственных реальной логике» (А.И. Уемов);
  • множество элементов с соотношением между ними и между их атрибутами (Холл А., Фейджин Р.)
  • совокупность элементов, организованных таким образом, что изменения, исключения или введение нового элемента закономерно отражаются на остальных элементах (Топоров В.Н.);
  • взаимосвязь самых различных элементов; все состоящее из связанных друг с другом частей (С. Бир);
  • отображение входов и состояний объекта в выходных объекта (М. Месарович).
  • В общем плане любая экспертиза является системным исследованием, который имеет широкую сферу применения во всех областях человеческой деятельности. Оно применяется тогда, когда для оценки свойств, качеств, состояния, взаимосвязей исследуемого объекта (явления, процесса) с целью решения конкретных прикладных задач и принятия решений требуется профессиональная оценка специалиста (Ayanian J.Z., 1994; Blumenthal D., Epstein A.M., 1996). При проведении системного анализа важны взаимоотношения системы исследуемого объекта с внешней средой, что позволяет дополнить причинно-следственные связи текущих и планируемых изменений внутри экспертной организации.

    В рамках реализации инноваций в управление производством медицинских услуг экспертиза качества медицинской помощи признается одним из основных способов информационного обеспечения принятия управленческих решений (Hafferty F.W., Light D.W., 1995; Kassirer J.P., 1998) и стабильным элементом защиты прав застрахованных граждан при оказании им медицинской помощи (Dudley R.A., Miller R.H., Korenbrot T.Y., Luft H.S., 1998). В современных условиях экспертиза становится видом профессиональной деятельности специалистов, что подтверждается созданием в медицинских организациях и страховых компаниях по ОМС специальных подразделений (экспертных отделов, советов, комиссий, др.) (Edep M.E., Shan N.B., Tateo I.M., Massie B.M., 1998).

    Процесс производства медицинской экспертизы представляет открытую динамическую систему, состоящую из взаимосвязанных частей (подсистем), с одной стороны, оказывающих влияние на вышестоящую систему, и, с другой, подверженных ее влиянию. Если часть системы функционирует неэффективно, то это оказывает отрицательное влияние не только на деятельность системы в целом, но и на составляющие ее части. Важность частей системы отличается. При улучшении работы ряда ее составляющих (наиболее проблемных), не требующих зачастую больших ресурсов, может значительно повыситься эффективность системы в целом. Системный анализ экспертного процесса позволит выявить его слабые стороны, и, соответственно обосновать конкретные предложения по их устранению.

    Поскольку экспертиза ятрогений - это комплексное исследование процесса производства медицинских услуг, как правило, с неожиданным для производителя исходом, то следует согласиться с мнением Е.Н. Шиган (1974) о том, что в любом исследовании можно выделить два этапа:

  • системный анализ (анализ, описание принципов построения и работы системы в целом, их взаимозависимости, установление сходства с другими системами);
  • синтез и проектирование новой системы управления на основе выявленных в ходе системного анализа несоответствий современным требованием управления.
  • Любая система, в том числе система производства экспертизы работает по определенной организационной технологии, которая исходит из принципов функционирования системы:

  • цель работы системы;
  • задачи работы системы;
  • субъекты функционирования системы;
  • обязанности (функции) субъектов системы;
  • ответственность субъектов системы;
  • контроль субъектов системы;
  • время, в течение которого система функционирует.
  • Рассмотрение вопросов экспертных оценок ненадлежащего оказания медицинской помощи с точки зрения системного подхода рассматривалось в различных аспектах в течение многих лет, в том числе и с позиций причинно-следственных связей профессиональных преступлений медицинских работников (Пашинян Г.А., Харин Г.М., 2001; Сучкова Т.Е., 2011; Сундуков Д.В., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., 2011). С точки зрения общей криминалистики применение системного подхода достаточно давно было рассмотрено в работах А.И. Винберга, который ещё в 1969 г. опубликовал работу «К вопросу о методе системного (структурного) анализа при определении предмета криминалистики и соотношении ее разделов» (Головин А.Ю., 2001).

    Методологически правомерно говорить не о множестве структурных элементов и используемых методов, а так же желании комплексно объединить их, а о разработке и применении различных подходов на пути поиска и применения метода экспертной работы по случаю ненадлежащего оказания медицинской помощи, обобщенно обозначенного как метод системного подхода. Движение исследовательской мысли в данном направлении снимает противоречия, возникающие при желании механического суммирования множества различных приемов экспертизы качества медицинской помощи с целью получения интегрированных оценочных характеристик. 

    Решение проблемы системного подхода в задачах экспертизы качества и безопасности медицинской помощи не лежит в плоскости интегрирования отдельных подходов в желаемую модель системы. Наоборот, системный подход реализует задачи в направлении от некой (на первом этапе - мнемонической) модели производителя медицинской услуги, его структур и специалистов, в направление специфического поля рыночных отношений системы ОМС. Построение такой модели, объективно отображающей взаимоотношения производителей и потребителей медицинских услуг, является её приоритетной задачей. Медицинская помощь оказывается гражданам за счет страховых взносов в систему ОМС в рамках реализации программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, а так же за счет иных источников не противоречащим законодательной базе РФ. В то же время интересы и приоритеты по обеспечению качества у застрахованного гражданина (потребителя) и у медицинского персонала (производителя) несколько разнятся (рис. 10.1).

    Внимание пациентов концентрируется компетентности персонала ЛПУ, а медицинских работников – на соответствии медицинских услуг техническому оснащению ЛПУ и стандартным медицинским технологиям. Именно эти приоритеты потребителей и производителей медицинских услуг должны учитывать эксперты при проведении экспертизы.

    Рис.10.1. Матрица приоритетов интересов для потребителей и производителей медицинских услуг (Коростелев С.А. с соавт., 2009)

    Рис.10.1. Матрица приоритетов интересов для потребителей и производителей медицинских услуг (Коростелев С.А. с соавт., 2009)

    На основе исходных данных полученных с помощью системного анализа нами была построена концептуальная модель экспертизы качества медицинской помощи, отражающей типичную идеологию взаимоотношений производителей и потребителей медицинских услуг (рис. 10.2).

    Рис. 10.2. Концептуальная модель экспертизы качества медицинской помощи (Дьяченко В.Г., 2007)

    Рис. 10.2. Концептуальная модель экспертизы качества медицинской помощи (Дьяченко В.Г., 2007)

    Сформированная модель, по нашему мнению позволяет приблизиться к принципам формирования экспертизы ятрогений. Вся эта сложная система состоит из значительного числа элементов, которые представляют три взаимосвязанных договорными отношениями стороны:

  • Производителей медицинских услуг, по функциональным признакам их представляют медицинские организации.
  • Потребителей медицинских услуг, их представляют пациенты-граждане РФ .
  • Страховые медицинские организации.
  • ЭКМП проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи гражданам, в том числе оценки своевременности ее оказания. Концептуальная модель состоит из нескольких блоков:

  • среда (блок 1),
  • входящий пациент (блок 2),
  • медицинские технологии (блок 3),
  • выходящий пациент (блок 5),
  • вневедомственная экспертиза ТФОМС (блок 7),
  • независимая экспертиза (блок 6).
  • Кроме того, выделены четыре вспомогательных и управляющих блока:

  • система внутриведомственной экспертизы КМП (блок 4),
  • межведомственные экспертные организации (блок 9),
  • учебные центры (блок 8).
  • Каждая из указанных подсистем имеет цели (подцели) своего уровня, которые в то же время выступают средством обеспечения цели вышестоящего уровня (дерево целей). Критерии (стандарты для сравнения, правила или средство оценки, меры степени близости к цели, признак, на основании которого производится оценка и т.п.), определение и методы их достижения являются специфическими для каждого конкретного уровня системы.

    Для определения дерева целей в системотехнике и моделировании применяется метод декомпозиции – операции разделения целого на части с сохранением признака их целевой подчиненности и принадлежности. При этих операциях необходимо четко представлять предметные области подсистем – пространства описания структуры и ситуаций, характерных для подсистемы и очерченных условной границей подсистемы.

    Предметная область «Среда»

    Для предметной области "Среда" (блок 1) подцелью и главными критериями (в контексте системы экспертизы доступности, качества и безопасности медицинской помощи при производстве медицинских услуг) являются обеспечение потребности населения в медицинской помощи и стабилизация количества потенциальных «входящих пациентов» для подсистемы (блок 2), а также гарантии прав граждан (потребителей) в пределах данной предметной области.

    На основании проведенных исследований можно выделить ряд факторов, прямо или косвенно влияющих на указанные критерии:

    а) положительные факторы: здоровый образ жизни, планирование семьи, иммунопрофилактика, мотивация населения к сохранению здоровья и др.

    б) отрицательные факторы: низкий уровень гигиены и санитарии окружающей среды, жилища, высокий уровень социально-значимых заболеваний - наркомания, токсикомания, алкоголизм, болезни, передающиеся половым путем, рост криминогенных ситуаций в быту, в местах отдыха, на транспорте, проституция и др., рост наследственной патологии, нарушений психики и др.

    Предметная область «Входящий пациент»

    В этой предметной области (блок 2) подцелью и главными критериями являются оптимальность условий удовлетворения этих потребностей (выходом этой предметной области является решение пациента или его официальных представителей о месте получения, ожидаемой доступности, качестве и объеме предполагаемой медицинской помощи), а также гарантии прав пациента в пределах данного раздела.

    Данные проведенных нами исследований позволили определить следующие действующие направления регулирования и управления критериями предметной области «Входящий пациент». По полученным в результате анализа сведениям, в ЛПУ до сих пор не проводятся общественные мероприятия достаточного уровня по повышению информированности пациентов в области их прав, обязанностей и ответственности за соблюдение правил получения качественной и безопасной медицинской и лекарственной помощи, а также условий деятельности ЛПУ, мероприятий по повышению медицинской грамотности и информированности населения в вопросах выбора оптимальных маршрутов получения амбулаторно-поликлинической, специализированной и стационарной медицинской помощи.

    Предметная область «Медицинские технологии».

    Для предметной области «Медицинские технологии» (блок 3) подцелями являются: предоставление населению доступной медицинской помощи в объемах, гарантированных программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, в сроки и по тарифам, качеству и безопасности предусмотренными договорами об оказании медицинской помощи в медицинских организациях отрасли в соответствии с установленными организационным и медицинским стандартам (порядками и протоколами). Главными критериями оценки результатов деятельности этой предметной области являются соответствие уровня качества требованиям стандартов, эффективность использования финансовых средств и ресурсов при соблюдении гарантий прав застрахованных граждан (пациентов).

    Эта предметная область в наибольшей мере подвержена контролю в настоящее время как с точки зрения внутриведомственной, так и вневедомственной экспертизы.

    Предметная область «Выходящий пациент»

    Выходом (результатом) деятельности медицинских технологий блока 3 являются новые характеристики контингента пациентов (блок 5), получивших медицинскую помощь, а также различная медицинская и отчетная (реестры) документация, отображающая эти характеристики и различные аспекты выполненной медицинской помощи. Пациенты блока 5 находятся в правовом поле, аналогичном «Входящим пациентам» – блок 2.

    Главными критериями оценки предметной области «Выходящий пациент», по данным наших исследований, можно назвать: снижение уровня повторных обращений за медицинскими услугами и количества хронических заболеваний, снижение числа жалоб и обращений пациентов в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи.

    Маршруты выходящих пациентов различны и определяются исходами оказанной им медицинской помощи. Часть из них возвращается в среду (блок 1), некоторые из них, в случаях незавершенного по разным причинам лечения, могут снова вернуться в качестве пациентов (блок 2) с хроническими и повторными заболеваниями или рецидивами, что является последствиями некачественной медицинской помощи, полученной в блоке 3.

    Выходом предметной области «Выходящий пациент», по данным исследований, являются в основном жалобы и исковые заявления пациентов и их родственников в различные административные инстанции и правоохранительные органы. При учете жалоб и заявлений со стороны выходящего пациента следует учитывать характеристики, аналогичные отмеченным в предметной области «Медицинские технологии» при учете жалоб и заявлений пациентов в процессе оказания им медицинской помощи.

    Предметная область «Вневедомственная экспертиза СМО в системе ОМС». Входами блока 7, так же как и блока 4, являются выходы (медицинские и иные документы и информация, реестры, акты экспертизы, жалобы, претензии, сертификаты экспертов, заключения межведомственных экспертных организаций о качестве деятельности экспертов и т.п.), создаваемые в предметной области блоков 3,5 и 6.

    Критериями оценки качества деятельности (блок 7) является эффективность внедрения мероприятий по повышению доступности, качества и безопасности медицинской помощи, эффективности использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов. Правовое поле деятельности специалистов блока 7 создается, по данным исследования служб управления качеством в системе здравоохранения, администраций субъектов РФ регионов и нормативно-правовой базы Российской Федерации.

    Выходом предметной области блока 7 являются документы в следующем виде:

  • комплексные статистические количественные, качественные и экономические сведения о состоянии доступности качества и безопасности в медицинских организациях и рекомендации по ее совершенствованию,
  • предписания независимым экспертам на проведение плановых и выборочных экспертиз,
  • сформированные регистры врачей-экспертов,
  • нормативы на проведение экспертизы в медицинских организациях (формализованные вопросники для экспертов и нормативы расчетов штрафных санкций производителю медицинских услуг),
  • методы направленного отбора и выборочного метода на основании анализа реестров, статистических данных по экспертизе качества, по уровню осложнений, по летальности, по повторным обращениям, по увеличению сроков лечения и претензий к медицинскому персоналу производителей.
  • по выполнению технологии лечебно-диагностического процесса, диспансеризации, профилактических осмотров, реабилитации и др.
  • Предметная область «Независимая экспертиза»

    Для данной предметной области (блок 6) подцелью является конкретизация отклонений уровня качества по каждому исследуемому случаю оказания медицинской помощи с одновременной оценкой комплексного показателя доступности, качества и безопасности медицинских услуг. Главными критериями оценки деятельности предметной области «Независимая экспертиза» являются профессионализм, полнота, качество и непротиворечивость экспертных оценок КМП.

    Входами предметной области по блоку 6 является следующая информация:

    • положение о враче-эксперте,
    • медицинская документация производителя услуг, необходимая для комплексной экспертизы качества медицинской помощи,
    • предписания на проведение плановых и выборочных экспертиз,
    • нормативы на проведение экспертизы (формализованные вопросники для экспертов и нормативы расчетов штрафных санкций),
    • графики оптимального движения экспертов в медицинских организациях),
    • методы экспертных оценок и их документирования,
    • медико-экономические стандарты производителей медицинских услуг и др.

    Предметная область «Учебные центры подготовки экспертов»

    Для данной предметной области (блок 8), по имеющимся оценкам, целью и главными критерием деятельности являются доведение до обучающегося соответствующей программы, оценка соответствия уровня знаний установленным в этой предметной области требованиям и отсутствие претензий со стороны территориальных органов управления здравоохранения, фондов ОМС и СМО.

    В соответствии с некоторыми негативными факторами предметной области «Независимая экспертиза» можно условно выделить некоторые отрицательные тенденции в формировании предметной области «Учебный центр подготовки экспертов»:

  • территориальная удаленность от мест работы экспертов,
  • отсутствие у потребителей информации о внешней экспертизе качества и целевого уровня обучающих программ, преподавательского состава,
  • несоответствие качества экспертов, обученных в разных учебных центрах, при наличии равнозначных сертификатов и др.
  • Предметная область «Межведомственная экспертиза КМП»

    Наличие устаревших и несовершенных медицинских стандартов (протоколов и порядков), возможные проведения некачественных независимых экспертиз, отклонения в качестве подготовки врачей-экспертов, отклонения в технологии экспертизы качества медицинской помощи обуславливают появление претензий производителей к некачественным экспертизам. Это приводит к необоснованным предъявлениям санкций, и, как следствие, вызывает риски дополнительных экспертиз на более высоком уровне с участием Межведомственной экспертной организации (блок 9).

    Типовые функции организаций типа «Межведомственные экспертные организации» выполняют функции арбитров, выпускают методические рекомендации и осуществляют надзор (контроль) за соблюдением технологий экспертной работы и оценивают работу экспертов, вырабатывают экспертные заключения по конфликтам между медицинскими организациями и независимыми экспертами, работающими по контрактам в системе ОМС и участвуют в решении вопросов досудебных разбирательств по качеству медицинской помощи.

    Риски появления различных отклонений в качестве результатов функционирования подсистем в блоках 6,7 и 9 требуют повышения эффективности деятельности этих блоков с помощью дополнительной системы регулирования и управления качеством вневедомственной экспертизы.

    Предметная область «Система управления вневедомственной экспертизой КМП». Управление является целенаправленным процессом, организующим деятельность определенной предметной области деятельности с учетом и для достижения долговременных целей и критериев совершенствования системы, а также конкретных возможностей их осуществления.

    Интенсификация управления экспертизой качества медицинской помощи в системе ОМС, повышение эффективности ее деятельности, как составного элемента цельной системы управления качеством службы медицинской помощи, определяется постановкой новых сложных социально-экономических задач и потребностью в совершенствовании отрасли здравоохранения с помощью использования методов системного подхода, системного анализа и математического прогнозирования. Он предполагает рассмотрение больших систем как интегрированное целое и достижение максимальной эффективности всей системы при гармоничном сочетании противоречивых целей ее составных частей.

    Сформированная на основе системного анализа экспертных моделей служб здравоохранения России, стран дальнего и ближнего зарубежья, базовая модель системы экспертизы качества медицинской помощи могла бы быть реализована в полном объеме с 2006 до 2012 гг., однако до настоящего времени использовались её отдельные аспекты. По нашему мнению в большинстве медицинских организаций до настоящего времени реализуется т.н. «бюрократическая модель» управления качеством производства медицинских услуг, что сопровождается увеличением числа различного вида экспертиз и ростом затрат на экспертную работу. Но уровень качества производимых медицинских услуг остается прежним или даже снижается, наблюдается неуклонный рост ятрогенных осложнений реализации стандартных технологий и ростом числа медицинских происшествий. К сожалению, судебно-медицинская экспертиза в данную модель не вписывается, хотя бюро СМЭ находятся в прямом подчинении органов управления здравоохранением. Мы полагаем, что исключать из общей концептуальной экспертной модели судебно медицинскую экспертизу нецелесообразно, а, наоборот, она должна стать органическим дополнением экспертных оценок случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи пациентам.

    От тотального контроля к всеобщему управлению качеством. С точки зрения системного подхода, решить проблему качества за счет реализации только одной функции менеджмента - тотального контроля (экспертизы) над всеми этапами процесса производства медицинских услуг и результатами деятельности медицинских организаций, нереальная задача, необходимо включение всех функций управления качеством (планирования, организации, руководства, координации и контроля/экспертизы). К сожалению, отсталый менеджмент, реализуемый в отечественном здравоохранении в виде жесткой административной модели управления, не позволял раньше и не позволяет сегодня добиться приемлемых результатов в условиях попыток реализации системы тотального контроля над производством медицинских услуг.

    Складывающееся положение дел говорит о том, что для решения проблем достаточно высокого уровня распространения случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи в отечественных медицинских организациях требуется внедрение т.н. «индустриальной модели» управления качеством. Эта модель представляет собой адаптированную к здравоохранению модель всеобщегоуправления качеством (Total quality management - TQM), разработанную Демингом (W. E. Deming), который в своей книге «Выход из кризиса» сформулировал основополагающие принципы. Модель всеобщего управления качеством в медицине получила название индустриальной (Назаренко Г.И. с соавт., 2003). Ее теоретические положения заложены в классической работе A. DonabedianThe Seven Pillarsof Quality»), который видел в основе управления качеством органическую взаимосвязь структуры, процесса и результата, принимая во внимание, что управлять результатом можно только совершенствуя основные технологические (лечебно-диагностические) процессы в медицинской организации. Сегодня это признано большинством зарубежных ученых (Nolan T. W., 1990; Meng Y.Y., 1997) и в гораздо меньшей степени у нас в стране (Кучеренко В.З. с соавт., 2002; Вялков А.И. с соавт., 2003; Линденбратен А.Л. с соавт., 2008).

    Если мы обратимся к истории попыток разработки системы управления качеством в медицине, то на рубеже XIX-XX веков в здравоохранении США началось движение в этом направлении. В 1910 г. Авраам Флекснер обобщил результаты инспекционной поездки по 163 американским и канадским медицинским учебным заведениям. В своем знаменитом «Докладе Флекснера» он рекомендовал закрыть 124 медицинские школы. Причина: плохая материально-техническая база, отсутствие финансовых средств и низкий уровень учебных программ. Его доклад оказал влияние на уровень преподавания и оснащенности медицинских учебных заведений только через 25 лет, но, тем не менее, именно он послужил первым импульсом для большого начинания - совершенствования системы медицинского образования, как одной из основных предпосылок повышения уровня качества медицинских услуг.

    В свое время Аведис Донабедиан (Donabedian, A., 1993) писал: «Ведущая роль и главная ответственность (за качество медицинской помощи) принадлежит медицинским работникам, ежедневно оказывающим помощь пациентам. Поэтому именно они лучше, чем кто бы то ни было, должны видеть кратчайший путь к обеспечению высокой эффективности, действенности и целесообразности медицинского обслуживания. Им достаточно лишь по-новому взглянуть на взаимодействие врач–пациент: они без труда поймут, что именно им принадлежит важная роль главных защитников благополучия и интересов пациентов - каждого и всех вместе. Правда, возможно это при одном условии: они осознают, что управление качеством медицинской помощи составляет их первостепенную, важнейшую обязанность, что качество медицинской помощи составляет моральный фундамент, который должен быть основой их профессиональной деятельности, и без которого они неизбежно обречены на профессиональную неудачу… Качество медицинской помощи… принадлежит всем нам, и каждый из нас обязан сыграть яркую и, бесспорно, необходимую роль в повышении качества».

    У современных врачей не вызывает сомнения тезис о том, что достижению надлежащего уровня качества медицинской помощи должна быть подчинена вся идеология управления медицинской организацией любой формы собственности. Системный анализ способствует выяснению самой концепции качества, определению факторов, влияющих на качество работы, эффективному планированию и, в конечном счете, принятию обоснованных решений при производстве медицинских услуг. С точки зрения современного менеджмента всеобщее управление качеством (TQM) необходимо описывать как систему процессов производства медицинских услуг взаимосвязанных, взаимозависимых и взаимообусловленных.

    Может ли внедрение системы TQM решить проблемы здравоохранения? Однозначного ответа на этот вопрос сегодня нет. С одной стороны, имеет место стремление большинства руководителей медицинских организаций повысить качество производимых услуг, с другой стороны, внедрение системы TQM потребует значительных усилий от всех без исключения. Кроме того, при разработке системы управления качеством медицинских услуг придется внедрять международные требования к стандартам менеджмента качества (ИСО 9001:2000), а так же российских аналогов (ГОСТ Р ИСО 9001 - 2001) (Захарова Е.В., 2006).

    Принципы TQM в современной медицине не составляют никакой тайны, хотя они и не очевидны для тех, кто обучался классическим приемам общего управления. Глубинное теоретическое обоснование метод TQM получает в нескольких дисциплинах: промышленном проектировании, социальной психологии, статистике и теории систем и др., опираясь, по сути, на четыре общих тезиса:

  • организационный успех зависит главным образом от соответствия продукции потребностям тех, кого обслуживают (т.е. потребителей-пациентов);
  • качество (понимаемое как способность отвечать запросам потребителей-пациентов)– представляет собой результат, возникающий в процессе производства медицинских услуг, в котором причинные связи являются сложными, но при желании понятными для анализа;
  • большинство врачей и других представителей медицинского сообщества внутренне настроены на интенсивную и качественную работу;
  • простые статистические методы в сочетании с тщательно собранными и проанализированными данными о процессе производства медицинских услуг могут оказать сильное влияние на причинно-следственные связи результатов ненадлежащего уровня качества и стать основой улучшения КМП.
  • Мировая практика управления качеством с помощью TQM руководствуется этими четырьмя основными понятиями, принадлежность которых к этому методу отрицается многими авторитетными мнениями о наилучших путях руководства организациями. Так как предполагается, что большинство работников медицинских организаций старательно выполняют свои должностные обязанности, метод TQM с доверием относится к их побудительным мотивам и служит для поддержки этих специалистов. Метод TQM акцентирует внимание не на персонале медицинской организации, а на процессе производства медицинских услуг, в который вовлечен этот персонал. Большинство «брака» при производстве медицинских услуг (отклонения от стандартных технологий) происходит из-за низкого уровня управления производственными процессами, а не по вине медицинского персонала, и долг руководителей обеспечить разработку и совершенствование таких процессов, которые бы дали возможность медицинскому персоналу качественно выполнять технологические стандарты.

    Несмотря на общесистемный кризис отечественного здравоохранения, в России существует ряд медицинских учреждений, получивших опыт разработки и внедрения системы TQM (Кривоногов П.А. Корсяков Б.Н., Волков А.В , 2004; Кривоногов П.А., 2005; Захарова Е.В., 2006; Бедорева И.Ю. с соавт., 2006; Князюк Н.Ф., 2006, 2014). В частности система менеджмента качества (СМК) медицинской помощи была реализована в Иркутском диагностическом центре (ИДЦ) (Князюк Н.Ф., 2006). После проведения предварительного анализа существующей системы качества на соответствие требованиям ГОСТ Р ИСО 9001-2001 была внедрена программа самооценки по методике, которая представляла собой перечень вопросов по каждому принципу, положенных в основу международных стандартов ИСО серии 9000 версии 2000 г., что позволило выявить ключевые проблемы в деятельности медицинской организации. Затем был осуществлен переходк процессному управлению. В рамках программы перехода были идентифицированы основные процессы, составлена их иерархическая структура, описаны последовательность и взаимодействие, разработаны критерии и методы определения результативности и эффективности (рис.10.3).

    Если производственные процессы являются источниками ятрогенных осложнений, то путь к их усовершенствованию лежит через углубление знаний о причинно-следственных связях случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи. В этом контексте важное значение имеет знание мотиваций отдельного сотрудника, групп сотрудников и коллектива в целом, направленных на улучшения качества производства медицинских услуг. Д. М. Бервик в известной работе «Непрерывное повышение качества как цель в здравоохранении» опубликованной в 1989 году, утверждал: «Работники, совершавшие и совершающие ошибки, постараются их обязательно скрыть, если они будут находиться под постоянной угрозой наказания за них». Именно в сегодняшней ситуации в медицинских организациях должны появиться и стать востребованными специалисты по управлению качеством медицинской помощи, которые поддержали бы мотивации лучших, профессионально подготовленных врачей, к бездефектной работе (Дьяченко В.Г., 2007).

    На наш взгляд, «спрос» на услуги специалистов по управлению качеством производства медицинских услуг в ближайшей перспективе будет неуклонно расти. Большинство исследований, касающихся повышения качества в здравоохранении, направлены на выявление источников успеха и почти не рассматриваются ЛПУ, которые не достигли ожидаемого успеха. По нашему мнению, для объективизации ситуации следует анализировать работу не только тех, кто достиг поставленной цели по повышению качества производства медицинских услуг, но и проблемы «неудачников» на этом сложном пути.

    Внедряемые программы непрерывного повышения качества в некоторых ЛПУ не принесли ожидаемых результатов там, где коллективы сотрудников восприняли их, как очередную хорошо подготовленную компанию.

    Рис. 10.3. Алгоритм перехода системы менеджмента качества на стандарт ГОСТ Р ИСО 9001 – 2001 (Князюк Н.Ф., 2006)

    Рис. 10.3. Алгоритм перехода системы менеджмента качества на стандарт ГОСТ Р ИСО 9001 – 2001 (Князюк Н.Ф., 2006)

    Во многих медицинских учреждениях, к сожалению, сложились условия недоверия между рядовыми работниками и администраторами, медицинский персонал не устраивали условия труда, отношения в коллективе, а также система оплаты труда.

    В недалеком прошлом нами были подвергнуты анализу неудачные попытки внедрения программ непрерывного управления качеством медицинских услуг в нескольких медицинских организациях. К сожалению, в отдельных случаях разработка и инициация проекта внедрения ГОСТ Р ИСО 9001-2001.не принесла ожидаемых результатов. Мы убедились, что реализация новых подходов в управлении доступностью, качеством и безопасностью производства медицинских услуг без достаточной подготовки всей медицинской организации к инновационному процессу, как правило, обречена на неуспех.

    Когда процесс повышения качества рассматривается как попытка компенсации неудач, ставших результатом неграмотной стратегии руководителей по реинжинирингу, сотрудники, естественно, с недоверием относятся к мотивам, которыми пользуется при этом высшее руководство медицинской организации. В итоге формирование таких ключевых составляющих успеха, как инициатива и обязательства сотрудников, становится проблематичным.

    В качестве примера рассмотрим опыт разработки и внедрения системы всеобщего управления качеством медицинских услуг в медицинской организации, где был создан совет по управлению качеством.

    - Шаг первый

    Вначале в медицинской организации было проведено обследование по таким направлениям, как организация, медицинские услуги, персонал, оборудование, система информационного обеспечения и отчетность. Получены результаты обследования по отдельным направлениям.

    Организация:

  • плохое представление об организационной структуре своего предприятия абсолютного большинства врачей и медицинских сестер, в том числе и руководящих;
  • сложная, многоступенчатая и противоречивая система подчинения, особенно в подразделениях лабораторной диагностики, бухгалтерского учета, управления персоналом, сбыта медицинских услуг;
  • отсутствие четко определенных областей и уровней компетенции и ответственности подразделений;
  • перегруженность работой отдельных подразделений;
  • организация под определенного человека некоторых служб, т.е. первична не функция, а человек с его способностями и возможностями.
  • Продукция (медицинские услуги):

  • длительное время используются устаревшие стандарты технологий оказания медицинской помощи;
  • медицинские услуги не соответствуют требованиям пациентов по качеству исполнения и безопасности;
  • плохие перспективы дальнейшего расширения производства медицинских услуг с точки зрения требований рынка.
  • низкое качество расходных материалов и медикаментов, отсутствует входной контроль;
  • необоснованно большие запасы лекарств и средств медицинского назначения на складе.
  • Персонал:

  • страх перед будущим многих врачей и медицинских сестер, имеющих низкую квалификацию и достигших возрастного предела для ее повышения;
  • восприятие работы как трудовой повинности, дающей возможность иметь какой-то источник существования. Тезис «успех учреждения - мой личный успех» не привился в сознании врачей.
  • Оборудование:

  • достаточно старый парк медицинского оборудования и транспортных средств;
  • сервисные службы относятся к второстепенным, отсутствует система планово-предупредительных ремонтов;
  • медицинское оборудование работает до выхода из строя, затем осуществляется его ремонт.
  • Система информационного обеспечения и отчетности:

  • отчеты содержат только цифры, без каких-либо пояснений;
  • медицинские документы большей частью заполняются вручную, что затрудняет их прочтение;
  • лица, принимающие решения, «многочисленны», получают недостаточный объем нужной информации, хотя поставляемые им данные обширны;
  • поступающая информация часто недостоверна, речь идет как о сознательном, так и о непроизвольном ее искажении;
  • отсутствует компьютерная поддержка информационного обеспечения;
  • отсутствует система расчета и учета затрат по видам, местам возникновения и носителям издержек.
  • Предметом отдельного анализа являлось состояние организации производства медицинских услуг – диагностика, лечение, долечивание и реабилитация. Нередко нет четких правил и порядка приема и выписки пациентов. На вопрос, кто отвечает за плановый прием больных, нельзя было получить однозначного ответа. Зачастую пациент вынужден по нескольку раз обращаться в медицинскую организацию, пока будет госпитализирован, несмотря на наличие свободных мест в лечебных отделениях. В организации, как правило, отсутствовала единая система заполнения медицинской документации и упорядоченный документооборот.

    Проведенный анализ показал, что разработке и внедрению системы всеобщего управления качеством производства медицинских услуг должен предшествовать целый ряд взаимосвязанных последовательных действий по реорганизации системы управления. Если этого не было сделано, то весьма проблематично ожидать положительных результатов внедрения инновационных проектов.

    - Шаг второй. После того как главный врач МО объявил процесс повышения качества приоритетным, его заместители были назначены ответственными за реализацию принятого решения и инициирование соответствующих действий. Они могли организовывать деятельность по повышению качества в лечебно-диагностических отделениях по своему усмотрению, но были предупреждены, что степень их успеха на этом направлении будет определять оценку дельности заместителей главного врача в целом.

    Анализ. «ЛПУ №» этими действием начало реализацию как минимум трех моментов, которые прямо препятствовали успешной реализации процесса улучшения КМП. Первый – передача ответственности вниз. Второй элемент – соперничество: заместителей противопоставили другу. Третий элемент – формирование изоляции между отделениями.

    - Шаг третий. Одно из отделений МО - терапевтическое отделение - сразу же пригласило консультанта для оценки позиции сотрудников, а также их восприятия состояния дел в отделении и имеющихся проблем.

    Анализ. Существует два подхода к повышению качества: первый — ориентирован на улучшение работы отдельных исполнителей, второй — на систему (системный подход).

  • Поскольку первый подход основывается на анализе и обзорах, то при его применении пытаются выяснить, что чувствуют сотрудники и что они понимают под проблемой. Информацию, полученную от сотрудников, объединяют, изучают и в обобщенном виде включают в соответствующий обзор. В конце концов, определяются ключевые проблемы и формируются задачи, направленные на их решение.
  • Системный подход, напротив, основывается на организационных началах и групповом подходе. Он предполагает, что когда механизмы коммуникации, доступа к информации, решения проблем, выработки решений, проектирования и создания рабочих мест, подготовки кадров, а также система оценки и поощрения персонала будут функционировать эффективно, большинство проблем, связанных с персоналом, исчезнут.
  • В первом случае результаты анализа часто режиссируются и контролируются руководством медицинской организации. Во втором случае право управления получают сами сотрудники, и это право не формальное, а истинное.

    - Шаг четвертый. Результаты обзора были доложены заведующему отделением. После тщательного анализа было решено составить список выявленных проблем и озадачить персонал их решением. При этом до сведения исполнителей был доведен не весь список, а только его тщательно отредактированная версия. Сотрудники увидели, что многое из того, о чем они заявляли, было исключено из списка, а то, что было представлено, часто искажало суть.

    Анализ. Как все-таки немного надо, чтобы подорвать доверие и свести на нет попытку привлечь рядовых сотрудников к деятельности по улучшению качества. Вряд ли они теперь возьмут на себя какие-нибудь обязательства. Очевидно, в этом случае у руководства будет лишь его собственный план. А сотрудники по своей инициативе будут делать, и говорить лишь минимум, внося свой вклад лишь в те действия, о которых они говорили сами.

    - Шаг пятый. В терапевтическом отделении была сформирована группа, которой поставили задачу сократить число проблем, выявленных во время опроса сотрудников, до трех. В итоге были определены три проблемы (управление процессами диагностики, сроки лечения и переподготовка персонала), о чем доложили совету по непрерывному улучшению качества, в состав которого входили представители всех уровней МО.

    В обязанности совета входило рассмотрение причинно-следственных связей выявленных проблем и выдача заведующим отделениями рекомендаций по улучшению.

    Совет по качеству сформировал три группы, каждая из которых была ответственной за выработку рекомендаций по одной из указанных проблем. Однако уже через некоторое время заместители заявили, что не считают проект по обеспечению переподготовки персонала приоритетным. Кроме того, они требовали от групп как можно быстрее выработать необходимые рекомендации, но при этом не хотели, чтобы сотрудники из их подразделений отдавали работе групп значительное время.

    Анализ. Опрос показал, что сотрудники были готовы откровенно указать на многие проблемы, которые представлялись им важными. Однако их намерения фактически свело на нет решение заведующего отделением об ограничении числа проблем и отказ считать проблему развития персонала приоритетной.

    Конечно, при разработке и внедрении изменений для улучшения качества важно, чтобы сотрудники были ответственны за выбор проектов и согласованность в действиях. Им необходимо дать и право самим принимать решения. Прикладывая собственные усилия, они понимают цель происходящих изменений лучше, чем кто-либо со стороны.

    - Шаг шестой. Всех сотрудников обязали принять участие в мероприятиях по повышению квалификации. При этом объявили, что данные о посещаемости занятий будут использованы для оценки деятельности персонала.

    В одном подразделении на восемьдесят сотрудников, работающих в разные смены, расположенных в нескольких отдельных зданиях, был только один преподаватель. В этих условиях планирование обучения и участие в нем стало большой проблемой. Кроме того, занятия проводились в дополнение к обычному рабочему времени, что вызвало недовольство сотрудников.

    Анализ. Обучение персонала – важная часть любого проекта по улучшению. Но то, как это проходит во многих организациях, является потерей времени сотрудников и финансовых ресурсов МО. В процессах улучшения качества применяются два типа подготовки персонала, и оба могут стать более эффективными, если к ним применить системный подход.

  • Первый нацелен на освоение методов групповой работы, выявление и решение проблем, разрешение конфликтных ситуаций – иначе говоря, является социально ориентированным.
  • Второй тип подготовки связан с изучением технических вопросов, нацелен на повышение профессионального уровня и мастерства. В него входят, например, вопросы улучшения обслуживания клиентов, эффективное применение компьютеров, применение приспособлений и т.д.
  • Объем учебных часов в области повышения профессиональной квалификации определило руководство МО. При системном подходе к повышению качества потребности в повышении профессионального уровня должны определять сами сотрудники. На сотрудников возлагается ответственность за определение учебной программы и, где это возможно, проведение занятий.

    - Шаг седьмой. Планирование в МО включало в себя установление администрацией целей, а также сбор пожеланий заведующих отделений и служб. При этом сотрудникам напоминали, что результатом планирования будет их будущая деятельность и тот, кто инициирует какой-либо проект, вероятнее всего, и будет отвечать за его реализацию.

    Анализ. Эффективное всестороннее планирование — необходимое условие для успеха любого процесса по улучшению качества. Всестороннее планирование не может быть выполнено независимо от процесса улучшения качества. Применяемый в МО подход к планированию, основанный на сборе пожеланий и предложений «с мест», не помог сотрудникам понять долгосрочные цели учреждения. Подобный подход не позволяет сотрудникам разных подразделений понять специфику работы коллег и выявить точки их совместных усилий. Применяемый подход развивает конкуренцию, а не сотрудничество, которое необходимо для успеха процесса по улучшению качества.

    - Шаг восьмой. В качестве одного из этапов процесса по улучшению, сотрудников медицинской организации попросили оценить деятельность коллег. Для этого были использованы специальные вопросники, где нужно было указать сильные и слабые стороны сослуживцев.

    Анализ. Трудно объективно оценить деятельность коллеги, если не знаешь объема его прав, обязанностей и ответственности, а также тех проблем, с которыми ему приходится работать. В реальной жизни сотрудник может определенно сказать лишь о том, с чем он столкнулся, взаимодействуя непосредственно с тем или иным коллегой в ходе совместной работы. Поэтому часто оценка сотрудниками друг друга порождает неточности, подозрения и гнев.

    Применяя такую оценку, руководство «ЛПУ №» нацеливает сотрудников на дискретную индивидуализированную форму работы, тогда как успех дела требует создания атмосферы коллективизма и групповой работы.

    - Шаг девятый. Главный врач и его заместители собирали предложения от сотрудников ЛПУ по улучшению, однако заведующие отделениями и службами часто не давали им хода.

    Анализ. В МО в атмосфере соперничества между руководителями служб и отсутствия должной культуры во взаимоотношениях руководителей отделений и персонала, у руководителей служб и подразделений постоянно возникали вопросы: «Почему до этого первым додумался мой работник, а не я?». Заместители главного врача опасались, что будут выглядеть плохо в глазах подчиненных, если те раньше их будут выявлять проблемы. Поэтому во многих случаях руководители разного уровня чувствуют себя безопаснее и спокойнее, когда просто «помещают в корзину» предложения своих сотрудников.

    Итоги внедрения инновации. Неудивительно, что программа реализации процесса улучшения качества в МО быстро завершилась в самом неудачном варианте - дискредитацией стандарта ГОСТ Р ИСО 9001-2001, а вина за это была возложена на рядовых сотрудников. Руководство медицинской организации объяснило это тем, что медицинских персонал не понял той пользы, которую дало бы внедрение современной идеологии управления качеством каждому сотруднику и организации целом. Руководство организации жаловалось также на то, что сотрудники не согласились с усилиями администрации, направленными исключительно на производственные проблемы, а вопросы, касающиеся проблем самих сотрудников, были отодвинуты на второй план. Как считало руководство, рядовые сотрудники не понимали того, что производственные проблемы гораздо важнее для улучшения качества, чем вопросы поддержания нормальной рабочей атмосферы.

    Анализ. Высшее руководство МО выбрало «своеобразный» метод устранения ошибок и несоответствий, переложив ответственность за результаты работы целиком на сотрудников, а затем сделав их ответственными за неудачи. Вместе с тем тот факт, что сотрудников в первую очередь волновал проблемы создания нормальных условий работы в лечебно-диагностических отделениях, совершенствование технологий оказания медицинской помощи, внедрение современных стандартов (порядков и протоколов) указывает на то, что именно решение этих проблем влияет на результаты их деятельности.

    К сожалению, описанная выше модель имеет место в самых разных службах отрасли здравоохранения. Руководство многих медицинских организаций стремится улучшить качество и получить дополнительную прибыль. Оно стремится создать команды, поднять значение подготовки персонала, самостоятельности сотрудников, использовать другие приемы для реализации процесса улучшения качества. Но, в то же время отказывается изменить способы, которыми оно собирается это делать.

    У рядовых врачей и медицинских сестер нет необходимых полномочий, если ответственность за результат процесса инноваций спущена сверху. Полномочий нет, если принуждают силой принять участие в работах по улучшению или противопоставляют друг другу. В этих условиях единственное, на что может надеяться руководство медицинской организации - это сделать из своей неудачи правильные выводы и при повторении попытки свести число ошибок по управлению внедрением инноваций к минимуму.

    Осторожное применение стимулов, способствующих улучшению качества и эффективности, что уже пытались сделать различные системы здравоохранения при государственном финансировании и управлении, дало некоторые обнадеживающие результаты в Великобритании, Швеции, Новой Зеландии, Нидерландах. Стремление к обеспечению высокого качества услуг можно ожидать только в условиях, когда методы стимулирования производства медицинских услуг ориентированные на высокий уровень качества будут сосуществовать с оптимальными механизмами регулирования тарифов и прогрессивной системой оплаты труду персонала.

    Разработка адекватных систем оценки и управления КМП в здравоохранении позволит подойти к решению такой актуальной проблемы, как оценка эффективности или стоимости затрат на достижение определенного (запланированного) уровня здоровья населения, сопоставить цели системы медицинской помощи граждан с возможностями их достижения. В этом смысле стоит подумать о задачах достижения высокого КМП в отечественной медицине, снижения уровня ятрогений и проанализировать, в какой мере предпринимаемые шаги оправданы в отношении фактических затрат и результатов. К сожалению, ятрогении, как источник формирования дополнительных затрат для МО, их руководители пока не воспринимают.

    В этой связи следует отметить, что большинство действующих и в настоящее время администраторов медицинских организаций являются выходцами из административно-командной системы управления, когда управление определяло единоначалие, замешанное на диктатуре мнения высшего начальника над мнением врача, медицинской сестры и других исполнителей медицинских услуг. Причем вознаграждение (зарплата) генерального менеджера в десятки раз превышает вознаграждение (зарплату) самого высококвалифицированного врача, что не увеличивает уровень доверия между руководителями и исполнителями, отрицательно отражаясь на уровне качества конечной продукции (результатах оказания медицинской помощи), в том числе и на уровне распространения ятрогенных осложнений при производстве медицинских услуг.

    Сегодня, для восстановления доверия между администраторами и рядовыми работниками необходим иной тип руководителя, хорошо знающего психологию отдельного работника, групп и коллективов. Специалисты различных служб здравоохранения, как и специалисты многих других областей, склонны переоценивать мнение «авторитетов», никогда не ставя под сомнение их научную обоснованность. Довольно часто высказывания того или иного авторитетного ученого не подкрепляются ссылками на высказывания других по обсуждаемой проблеме с применением рандомизированных исследований.

    В простейшем смысле, применительно к управлению качеством медицинской помощи - это может означать практическое применение научных изысканий. Действительно, известный всем медицинским работникам термин «клиническая эпидемиология» как раз и относится к применению научных методов в практической деятельности (Fletcher R., Fletcher S., Wagner E., 1996). Они пытаются рассматривать врачебное искусство с точки зрения строгих научных принципов. Эти научные принципы пока не оказывают влияния на стиль медицинской практики и мировоззрение врачей. Таким образом, будущее идеологии всеобщего улучшения качества (TQM) производства медицинских услуг в отрасли должно основываться на новой теории знаний, клинической эпидемиологии, доказательной медицине и критическом анализе получаемой информации.

    Производители медицинских услуг, осуществляющие свою деятельность в условиях кризиса и происходящих негативных политических и экономических событий, столкнулись, с одной стороны, с проблемой значительного снижения потребительского спроса на услуги ввиду снижения уровня материального благосостояния населения, а с другой — обострения конкуренции между медицинскими организациями разных форм собственности. Ввиду сложившихся экономических условий, в которых оказались многие предприятия (инфляция, незначительность роста заработной платы, повышение тарифов на коммунальные услуги, снижение реальных доходов населения и др.), проблема поддержания потребительского спроса населения приобретает особую актуальность. Решением данной проблемы может стать сохранение уже имеющейся клиентской базы за счет повышения качества обслуживания и ориентации медицинских организаций на потребителя путем внедрения системы менеджмента качества.

    Основоположник современной теории менеджмента Питер Друкер говорил, что «…целью компании является создание для себя потребителей. Переориентация на их интересы представляет позитивный, наиболее острый и осмысленный способ перестройки любой организации… Ориентация компании на потребителя должна стать приоритетом всех сотрудников, и это служит гарантией успеха» (Марра Тед., 2014) Пациентам необходимы медицинские услуги, характеристики которых удовлетворяли бы их потребности и ожидания.

    В сложившихся условиях потребовалась реализация концепции «измерения результатов», однако измерение окончательных результатов в виде уровня смертности, инвалидности и пр., не давало возможности определить степень зависимости конкретного результата лечения от применяемой методики и индивидуальных особенностей пациентов. В этой связи в ближайшее время придется отказаться от некоторых малоэффективных методов лечения и диагностики, дающих результаты сомнительного уровня качества и перейти на перспективные стандартные технологии, внедрение которых станет источником ограничения потребления определенного количества кадровых и финансовых ресурсов. И, если в условиях хронического дефицита финансовых ресурсов система производства медицинских услуг постепенно находит и реализует компенсирующие механизмы в виде расширения объемов поступления финансовых ресурсов за счет прямых платных услуг, дополнительного медицинского страхования и др., то кадровый кризис в системе производства медицинских услуг в ближайшие годы преодолеть не удастся. А ведь именно кадровый кризис в значительной мере определяет динамику распространения ятрогений в структуре результатов деятельности большинства отечественных медицинских организаций.

    Кадровый кризис и качество. Затяжной кадровый кризис в отрасли здравоохранения в условиях, когда жители большинства провинций России находятся за пределами устойчивой доступности автомобильного, железнодорожного и водного транспорта, резко снижает перспективу формирования необходимого уровня доступности, качества и безопасности медицинских услуг для населения. Поэтому специализированная медицинская помощь по причинам географического и транспортного порядка для большинства жителей сельских и отдаленных северных районов стала малодоступной. Сегодня самым популярным медицинским работником в этих районах опять становятся фельдшеры, акушерки, медицинские сестры и зубные врачи (Дьяченко В.Г., Костакова Т.А., Пчелина И.В., 2012).

    Сегодня весь мир испытывает глобальный дефицит медицинских работников, что создает проблемы для инфраструктуры и деятельности служб здравоохранения (Алексеев В.А., Борисов К.Н., 2012; WHO., 2006). По оценкам ВОЗ, масштаб дефицита составляет 2,4 млн. врачей, медицинских сестер и акушерок (Dubois CA, McKee M, Nolte E., 2006). Так, в 2008 году в Соединенном Королевстве уже не хватало 35 000 медицинских сестер, а в Финляндии число недостающих медсестер превышает 100 000. В сфере здравоохранения и социального обеспечения занято около 10% от всей численности европейских трудовых ресурсов. Кадровые расходы достигают 60–80% от общего объема текущих затрат систем здравоохранения, не включая значительные дополнительные издержки на обучение и повышение квалификации кадров (Dumont JC, Zurn P., 2007). ЕРБ ВОЗ в июне 2008 г. в Таллине (Эстония) провело конференцию, где было подчеркнуто огромное влияние, которое системы здравоохранения оказывают на здоровье населения и экономический рост (Marinopoulos S Setal., 2007; WHO., 2008).

    Цель кадровой политики в решении кризисных кадровых проблем достаточно проста- подготовить нужных работников нужной квалификации, поставить их в нужное место и дать нужное задание, при этом сохранить гибкость в целях реагирования на кризисные ситуации, решая существующие проблемы и предвосхищая будущие события (Mullan F., Politzer R.M. &Davis C.H., 1995; Mooney H, Donnelly L., 2007). Шаблонный подход в этом случае работать не будет, поскольку эффективные стратегии в области кадровых ресурсов должны соответствовать уникальным историческим условиям и ситуации каждой страны (Buchan J, Perfilieva G., 2006). Следовательно, резко возрастает роль профессионального образования, оно все более прямо и непосредственно определяет уровень безопасности производства медицинских услуг (Линденбратен А.Л., 2009; Osaka R., Nanakorn S., Chusilp K., 1998).

    К сожалению, в отечественном здравоохранении большинство программных решений по кадрам принимается спонтанно, как отражение воли доминирующей политической группы, причем эти решения, по их мнению, базируются на анализе официальных статистических данных, их динамике, достоверности и многих других характеристиках, которые им приписываются. В реальной жизни, по нашему мнению, все как раз наоборот, именно официальная статистика, как раз и не отражает сути явления (кадрового кризиса). Глядя на статистические данные по обеспеченности отрасли кадрами врачей и медицинских сестер, графики и прогнозы, сегодняшние «аналитики» найдут смысл почти в чем угодно, истолкуют любой феномен, и объяснят постфактум то, по какой причине очередная программа и решения по её реализации «с треском» провалились. Кроме того, чем больше у аналитика научных степеней и званий, тем «красивее и грамотнее» звучит объяснение неудач.

    Не многим из отечественных кадровых аналитиков отрасли здравоохранения импонирует мнение Нассима Николаса Талеба о том, что анализируя историю, попытки предвидеть будущее обречены на грандиозный провал из-за невероятного уровня непредсказуемости и случайности. Именно в такой ситуации они чувствуют себя весьма неуютно, поскольку расстаются с иллюзией полной предсказуемости принимаемых решений (Талеб Н.Н., 2009).

    На уровень доступности, качества и безопасности производства медицинских услуг значительное влияние оказывает падение социального статуса медицинского работника, а профессия врача в обществе, постепенно утрачивает популярность. Уже сейчас нехватка врачей в государственных и муниципальных ЛПУ (подчеркиваем! - физических лиц, а не штатных должностей), достигла критического значения. При этом число врачей пенсионного и предпенсионного возраста в провинциальных медицинских организациях с каждым годом увеличивается. Замена выбывших специалистов из отрасли проводится спонтанно, по годами накатанной колее «от исполненного», как правило, без учета уровня выбытия профессионалов, поведенческих мотиваций молодых специалистов на рынке труда и т.п..

    Складывается впечатление, что реальное управление кадрами в отрасли здравоохранения отсутствует, а управляющие структуры, хотя и отмечают нарастающий кризис кадров врачей и других медицинских работников, как правило, отделываются общими «правильными» фразами. В то же время для выполнения положений и достижения индикаторов Указов Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. во всех регионах России должны быть разработаны комплексы мер по достижению целевых ориентиров, обеспечен их мониторинг, предусмотрены финансовые средства в региональных бюджетах, в том числе и на решение кадровых проблем.

    Но ведь большинство региональных бюджетов в 2015 и последующих годов будет формироваться в рамках значительного дефицита. Следовательно, возникнут «трудности» с достижением «целевых ориентиров», поскольку данные кадровой обеспеченности системы здравоохранения субъектов РФ в предыдущем десятилетии не формируют оптимистических позиций. Дело в том, что на подготовку врача или среднего медицинского работника профессионала уходит от 6 до 10 лет, а укомплектованность врачами, например, в субъектах РФ Дальневосточного федерального округа составляла от 42% до 69% от потребности, средним медперсоналом – от 56% до 78% и младшим медперсоналом – от 57% до 80% (табл. 10.2).

    Таблица 10.2. Динамика обеспеченность системы здравоохранения субъектов РФ ДФО медицинскими кадрами (в % от потребности)*

    Таблица 10.2. Динамика обеспеченность системы здравоохранения субъектов РФ ДФО медицинскими кадрами (в % от потребности)*

    *Источник: органы исполнительной власти субъектов РФ в ДФО

    Анализ обеспеченности врачебными кадрами учреждений здравоохранения ДФО свидетельствует о структурных диспропорциях в них: уровень совместительства от 1,5 до 2,0 ставок, более трети медработников – в пенсионном возрасте, значительное число врачебного персонала концентрируются в ЛПУ регионального уровня, в сельской местности врачей, как правило, катастрофически не хватает. На фоне сокращения производственных мощностей отрасли в виде закрытия и ликвидации ЛПУ, сокращения в штатных расписаниях должностей лечащих врачей и среднего медицинского персонала наблюдается ничем не оправданный рост административного аппарата (Сулейманов С.Ш.Дьяченко В.Г., Пригорнев В.Б., 2001).На этом фоне сворачивается работа по снижению уровня внутрибольничных инфекций, растет число врачебных ошибок и т. п., что формирует дополнительные затраты, которые необходимы на исправление «брака» при производстве медицинских услуг

    21-23 мая 2013 года в Москве была проведена Всероссийская научно-практическая конференция «Научно-организационные аспекты прогнозирования, планирования и сохранения кадров в здравоохранении Российской Федерации», где были рассмотрены кадровые проблемы отрасли (ЦНИИОИЗ., 2013). Одной из причин дефицита медицинских кадров является нежелание молодых специалистов работать в учреждениях отрасли. К такому выводу пришла исследовательская группа под руководством Натальи Золотовицкой. В исследовании приняли участие 2084 респондента (1488 медицинских работников, 595 учащихся СУЗ и ВУЗ) из 5 субъектов РФ. Исследование показало, что дефицит кадров вызван в первую очередь недостаточным притоком в отрасль молодых специалистов. Именно выпускники медицинских вузов являются одной из наиболее уязвимых категорий c точки зрения потери медицинских кадров для отрасли: 22% студентов планируют уехать за границу для получения дальнейшего образования, а 11% не планируют работать после окончания вуза в медицинских организациях. Большинство из них считает, что «на Западе» медицинское образование лучше. Оно способно повысить «профессиональную стоимость» студентов, вернувшихся на родину, а также обеспечить трамплин для эмиграции на запад. Из тех, кто планирует получить образование за границей, после окончания обучения хотят остаться работать за рубежом 44%.

    Из тех молодых специалистов, которые остаются работать в России, лишь малая доля видит для себя перспективы работы в медицинских организациях сельской местности. Всего 21% врачей в возрасте до 35 лет, а также 17% выпускников медицинских вузов рассматривают для себя возможность работать в сельских и отдаленных районах. Причин для отказа работы в сельской местности множество. Ядром же целевой аудитории, на которую рассчитана программа «Сельский доктор», являются, в первую очередь, молодые специалисты, которые так или иначе связаны с сельской местностью (например, родом из села). Среди основных причин невысокой эффективности программы «Сельский доктор» эксперты отмечают «точечность» ее воздействия на фоне отсутствия других мер поддержки молодых специалистов.

    Вместе с тем «предложение», которое способно компенсировать для молодых специалистов, недостатки работы на селе лежит преимущественно в материальной плоскости:

  • решение жилищных проблем: 60% молодых врачей и 55% студентов отметили, что они согласились бы уехать работать в сельскую местность при условии предоставления жилья в собственность;
  • материальное стимулирование в виде повышения заработной платы на 25% (44% молодых врачей и 33% студентов) и единовременные компенсационные выплаты (33% молодых врачей и 33% студентов);
  • наличие социальных гарантий (22% молодых врачей и 32% студентов);
  • дальнейшая перспектива карьерного роста, а именно обязательная ротация, т.е. перевод в другое медицинское учреждение после определенного времени работы в сельской местности (23% молодых врачей и 30% студентов).
  • Остальные мероприятия – компенсация аренды жилья, предоставление кредитов на льготных условиях, предоставление субсидий на образование не являются привлекательными мерами для молодых специалистов при работе в отдаленных и сельских районах.

    Участникам исследования предлагалось оценить эффективность тех или иных мер по привлечению молодых специалистов на село. Наряду c решением жилищных, социальных и материальных проблем как эффективные меры участниками исследования расцениваются – целевой набор на медицинские факультеты с последующим обязательным трудоустройством по месту жительства (62% студентов и 54% молодых специалистов) и прохождение интернатуры в местах последующего трудоустройства (63% молодых специалистов и 43% выпускников вуза).Обязательное же распределение выпускников вузов в представлениях респондентов — неэффективная мера (поддержка среди студентов и молодых специалистов (52% и 55% соответственно).

    А между тем в структуре практикующих врачей (врачей клинических специальностей) происходят изменения, оценка которых неоднозначна. Статистика обеспеченности врачами клинических специальностей (в числе которых - терапевты, хирурги, педиатры, акушеры-гинекологи, врачи общей практики и врачи, занятые в более узких профилях деятельности) особенно актуальна. Обеспеченность этими специалистами в Российской Федерации составила в 2012 году, в среднем, 25,9 на 10 тыс. населения (в европейских странах - 32,0 - 39,0, группе стран ОЭСР-31,0).

    В общей численности врачебного сообщества России доля врачей, работающих терапевтами, составляет всего 11,6%, педиатрами - 8,8%, хирургами общего профиля - 4,5%. Среди врачей клинических специальностей они занимают соответственно 18,6%, 14,1%, 7,5%. В целом, по Российской Федерации наблюдается снижение числа врачей-терапевтов с темпом убыли от 2011 года - 3,2%, педиатров - 3,9%, хирургов - 4,5%. Состояние обеспечения населения этими специалистами с 2011 по 2012 гг. характеризуется уменьшением с 4,99 до 4,83 (терапевты), от 20,47 до 19,67 (педиатры), с 2,04 до 1,95 (хирурги) на 10 тыс. соответствующего населения. Особенно низкий уровень обеспечения потребности в терапевтах, педиатрах, хирургах наблюдается в Пензенской, Курганской, Псковской областях, республике Татарстан и Еврейской автономной области (ЦНИИОИЗ., 2013).

    Что же относительно российской глубинки, например, субъектов РФ ДФО, то здесь картина еще более сложная, чем по России в целом. С одной стороны, в большинстве субъектов РФ ДФО (кроме Магаданской обл., Хабаровского края и ЧАО) удельный вес врачей клинических специальностей выше, чем в среднем в РФ, с другой стороны только три субъекта РФ (ЧАО, Амурская обл. и Республика Саха (Якутия) приблизились по обеспеченности врачами клинических специальностей к рекомендациям ВОЗ (табл. 10.3).

    Таблица 10.3. Обеспеченность субъектов Российской Федерации ДФО врачами клинических специальностей на 10 тыс. населения (2012 г.)

    Таблица 10.3. Обеспеченность субъектов Российской Федерации ДФО врачами клинических специальностей на 10 тыс. населения (2012 г.)

    Сегодня редкий город или иной населенный пункт провинциальной России может похвастаться тем, что сохранил «участковость» - основной принцип организации первичной медико-санитарной помощи, хотя в отчетах «наверх» и региональных планах модернизации и «дорожных картах» ситуация выглядит вполне благопристойно. Однако, стоит только чуть внимательнее приглядеться к работе большинства территориальных поликлиник для взрослых и детей, то мы столкнемся с весьма удивительным фактом, оказывается большинство поликлиник в городах и врачебных амбулаторий в сельской местности растеряли своих постоянных участковых врачей и месяцами, а то и годами работают в «состоянии аврала».

    Например, в территориальной поликлинике г. Биробиджана (ЕАО) в конце 2013 году на 32 территориальных участках работало 16 физических лиц участковых врачей. Каким образом в таких условиях должен быть реализован утвержденный Министром здравоохранения РФ «Порядок оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению»? Каким образом будет обеспечен в данном населенном пункте приемлемый уровень доступности, качества и безопасности медицинской помощи населению? Ответов на эти вопросы в реальной ситуации просто нет.

    Пациентам территориальных поликлиник Российской провинции из года в год приходится наблюдать одну и ту же картину. В регистратуре всех обратившихся делят на два потока: один идет в кабинет доврачебного приема, где к 11 часам уже собирается около 50 человек; другой поток - в нем те, кому нужен листок нетрудоспособности, - в другой кабинет к врачу терапевту. А в «вызовах на дом» два участкового врача делят пополам все поступившие вызовы. Все пациенты, которые не попали в эти потоки, вынуждены обращаться на станцию скорой медицинской помощи, где главная фигура - фельдшер. Если пациент не простоял в очереди в поликлинике на прием к врачу хотя бы два часа, то это означает простую вещь - он был на приеме в коммерческой медицинской организации или оплатил услугу непосредственно врачу. Многочасовые очереди – вот основная характеристика современной поликлиники в провинциальных регионах России.

    Таким образом, дефицит квалифицированных врачей в медицинских организациях провинциального здравоохранения – это не локальная проблема, это проблема глобального характера, на что указывает значительный уровень коэффициента совместительства среди врачебного персонала Дальнего Востока России, составляющий в разных ЛПУ ДФО от 1,25 до 2,31 (Дьяченко В.Г., Костакова Т.А., Пчелина И.В., 2012).

    В реальной ситуации, хотя практически все население России охвачено системой обязательного медицинского страхования, уровень доступности, качества и безопасности медицинской помощи для разных социальных групп имеет значительные различия относительно их материального состояния и места проживания. Создавшийся кадровый дефицит врачей и средних медицинских работников невозможно погасить в течение короткого промежутка времени, поскольку цикл профессиональной подготовки врача или фельдшера длится минимум 7-10 лет. Результатом этого становится угрожающее нарастание проблем доступности, качества и безопасности медицинской помощи значительной части населения, роста числа ятрогений, что является одной из главных причин социальной эксклюзии и персональных банкротств жителей Российской глубинки.

    Население страны является свидетелем «структурной модернизации» (уничтожения) сельского здравоохранения, когда повсеместно под различными предлогами или ликвидируются «неэффективно» функционирующие сельские участковые больницы и врачебные амбулатории – жёсткий вариант модернизации, или центральный районные больницы превращаются в «региональные центры специализированной медицинской помощи населению», а участковые больницы и врачебные амбулатории трансформируются в ФАПы – мягкий вариант модернизации. В результате такой модернизации сельское здравоохранение продолжает терять остатки врачебного персонала и значительная часть т.н. «врачебных услуг» переходит к фельдшерам, фельдшерам-акушеркам и медицинским сестрам. По мнению международных экспертов еще в конце прошлого века ситуацию по снижению доступности квалифицированной медицинской помощи должен был бы исправить переход значительной части отечественных ЛПУ первичного уровня на технологии врача общей практики. Однако, если в Восточных землях ФРГ на это ушло около 2 лет, в Эстонии чуть более 5 лет, то в России этот процесс, начатый в 1991 году, судя по скорости его реализации, не завершится никогда…

    Не претендуя на «истину в последней инстанции» мы хотели бы все-таки отметить, что российские рыночные реформы своеобразно отразились на кадровом составе производителей медицинских услуг. Значительная часть профессионально подготовленных специалистов органично «перелилась» в медицинские организации коммерческой медицины. Остальные же практикующие врачи и медицинские сестры, которые по разным, в том числе и моральным причинам, не встали под флаги «рыночной экономики» и продолжают существование на грани социальной эксклюзии, работая с нагрузкой по 60-90 часов в неделю, «удивляя» демократическое сообщество уровнем своей заработной платы. На такого врача с сожалением смотрят в коммерческом банке, поскольку уровень оплаты его труда не соответствует неким правилам… и в выдаче ипотечного кредита ему отказывают. В этой связи следует отметить, что чувство обреченности среди медицинского персонала сначала резко снижает мотивации к высококачественной работе, а затем, и к работе, как источнику благополучного существования. Декларации о росте материального вознаграждения медицинскому персоналу за высококачественную работу, пока так и остаются декларациями, поскольку заработная плана напрямую не связана с количеством и качеством производимых услуг.

    Между тем, конвейер по производству медицинских услуг охватывает огромное количество лечебных, профилактических и иных мероприятий, которые должны проводиться в сочетании с высокими требованиями к качеству выполняемой работы. В руках производителей (врачей, медицинских сестер и другого медицинского персонала) находится самое ценное достояние человека - его жизнь и здоровье. Повышенные требования к результатам профессиональной деятельности производителей медицинских услуг вполне обоснованны, а поэтому наряду с общественным осуждением и порицанием дефектов их работы, вполне оправданно их привлечение к юридической ответственности. Чаще всего это относится к случаям медицинских происшествий, когда в результате недобросовестного, небрежного, легкомысленного отношения медицинских работников к своим профессиональным обязанностям причиняется вред жизни и здоровью пациентов.

    В этой связи следует отметить, что в результате реализации технологии TQM в рамках исполнения стандартов ГОСТ Р ИСО 9001 – 2001 или их аналогов, число ятрогенных осложнений и медицинских происшествий, как правило сводится к минимуму. Но сделать это чрезвычайно трудно, ибо специфика ответственности медицинских работников обусловлена особенностями профессиональной медицинской деятельности, которая не может быть абсолютно ясной и предсказуемой не только для общества, но даже для самих врачей. Вполне возможна ситуация, когда в ходе оказания медицинской помощи здоровью пациента причиняется ущерб при добросовестном отношении врача. Причиной тому может служить недостаточное развитие медицинской науки, индивидуальные особенности организма, которые врач не мог учесть. Осложняет ситуацию и отсутствие возможности законодательно урегулировать процесс внедрения новых технологий, средств и методов лечения в медицинской сфере, так как она, как никакая другая, подвержена постоянным изменениям и совершенствованию. Именно в складывающихся условиях требуется разработка инновационных подходов к проведению экспертных оценок доступности, качества и безопасности медицинской помощи именно в тех случаях, когда эксперт имеет дело с медицинским происшествием (случаем ненадлежащего оказания медицинской помощи).




    [ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

     Поиск по медицинской библиотеке

    Поиск
      

    Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



    Реклама

    Мнение МедРунета
    В каких медицинских учреждениях (поликлиниках, больницах) Вы получали платную медицинскую помощь за последние 12 месяцев?

    Государственные, муниципальные
    Ведомственные, корпоративные
    Частные, негосударственные
    Хозрасчетные отделения в государственных медицинских учреждениях
    Другие медицинские учреждения



    Результаты | Все опросы

    Рассылки Medlinks.ru

    Новости сервера
    Мнение МедРунета


    Социальные сети

    Реклама


    Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





    MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
    При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.