Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 7.1. Проблемы управления процессом производства медицинских услуг в ЛПУ службы ОЗМиР

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Социальные и медицинские проблемы репродукции / 7.1. Проблемы управления процессом производства медицинских услуг в ЛПУ службы ОЗМиР
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 8583; прочтений - 715
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px

7.1. Проблемы управления процессом производства медицинских услуг в ЛПУ службы ОЗМиР

Значительное снижение числа родившихся в субъектах РФ ДФО сопровождается снижением жизнеспособности и ухудшением здоровья рождающегося потомства, нарушением параметров физического развития новорожденных (увеличением доли маловесных детей в популяции), а также ростом репродуктивных потерь на всех этапах раннего онтогенеза. Таким образом, проблема воспроизводства населения на Дальнем Востоке России не только в низкой рождаемости, но в высоком уровне репродуктивных потерь.Процесс репродукции как системное понятие включает в себя репродуктивное поведение, установки и выбор женщин фертильного возраста, их здоровье, заболеваемость и смертность беременных и рожениц, потери плода в процессе реализации эволюционной программы воспроизведения потомства (репродуктивные потери), а также здоровье родившихся детей после рождения.

Основополагающим механизмом реализации программы демографического развития региона является совершенствование процесса репродукции путем обеспечения комплекса социальных и лечебно-профилактических мероприятий ориентированных на особые условия субъектов РФ ДФО. Основными индикаторами эффективности проводимых мероприятий по демографическому развитию Дальнего Востока России должна быть позитивная динамика комплекса репродуктивных параметров — количественных (интенсивности деторождения) и качественных (уровня репродуктивных потерь — пренатальных и фетоинфантильных, параметров физического развития рождающегося потомства, показателей «социального здоровья» семей имеющих детей.

Важнейшим фактором роста репродуктивного потенциала и предупреждения неблагоприятных перинатальных исходов для матери и ребёнка являются снижение уровня предотвратимой патологии в родах и повышение качества родовспоможения. Особую актуальность в современных условиях представляют социальные проблемы процесса репродукции, прежде всего проблема нежелательных беременностей и социального сиротства. Сопоставление параметров «социального здоровья» рождающихся детей с исходами нежелательных беременностей (криминальных и неуточненных внебольничных абортов) характеризует связь данных явлений, в основе которых лежит нежелание женщины иметь ребенка.

Главным условием повышения репродуктивного потенциала региона является улучшение качества жизни дальневосточников в сочетании с системными социальными мерами, а не формирования однократных дотаций или «точечных мер» в отношении ограниченных контингентов дальневосточников.

Для преодоления разобщенности сфер и ведомств, ответственных за решение медико-социально-демографических проблем на Дальнем Востоке России, целесообразно создание координационного аналитического центра с включением специалистов демографов, медиков, социологов, экономистов, статистиков и организаторов здравоохранения с функцией разработки согласованного решения проблем эффективного воспроизводства населения региона. Конечно же, не должна оставаться в стороне от этого процесса и сама отрасль здравоохранения региона, где в достаточно сложной, многоуровневой системе ЛПУ службы ОЗМиР производились, производятся и будут производиться медицинские услуги направленные на сохранение и приумножение репродуктивных функций жителей субъектов РФ ДФО.

Как мировая, так и отечественная практика формирования структуры здравоохранения позиционирует трехуровневую систему оказания медицинской помощи населению (Дьяченко В.Г. с соавт., 2005). Суть трехуровневой базовой модели сводится к реформированию существующей сети ЛПУ, предусматривающему:

  • создание разноуровневой системы службы ОЗМиР региона с четким функциональным предназначением и ресурсным обеспечением учреждений каждого уровня;
  • оптимизацию первичной медико-санитарной помощи;
  • развитие внебольничной и полустационарной медицинской помощи;
  • уменьшение потребности в стационарной медицинской помощи:

Ведущий принцип базовой модели: медицинское обеспечение женщин и детей в амбулаторно-поликлинической сети, на дому, в клинико-диагностическом центре, в полустационаре, родильном доме и в перинатальном центре - это единый комплексный лечебно-профилактический процесс, в котором каждое технологическое звено имеет свои функции, исключающие дублирование на других уровнях службы ОЗМиР, и пределы, ограниченные функциональным предназначением и экономической сообразностью.

При этом все сведения о состоянии здоровья конкретной женщины или ребенка и их медицинском обслуживании аккумулируются в одном месте - на первом уровне (ЛПУ первичной медико-санитарной помощи).

I уровень (первичная медико-санитарная медицинская помощь)

Участковый комплекс первичной медико-санитарной помощи или амбулатория семейного врача, амбулатория врача общей практики

Функции.

  • Осуществление мероприятии по укреплению здоровья населения и профилактике заболеваний.
  • Оказание основного объема обшепрофильной врачебном и. сестринской медицинской помощи прикрепленному населению как на приеме, так и на дому.
  • Диспансерная работа установленного объема.
  • Направление больных в базовую поликлинику, на госпитализацию, вызов консультантов;
  • Проведение простейших диагностических исследовании установленного объема с использованием портативных и экспрессных диагностических средств.
  • Экспертиза временной нетрудоспособности, направление во ВТЭК.
  • Ведение медицинской документации.
  • Полная осведомленность о динамике состояния здоровья прикрепленного населения.
  • Активный патронаж.

Объем обслуживания

-До 5 тысяч взрослого и детского населения. Радиус обслуживаемой территории - микрорайон не более 5-7км. транспортная доступность.

Кадры

Семейный врач или врач общей практики, средний или младший медицинский персонал. Регистратор.

Взаимоотношения учреждений 1 уровня (ПМСП) с другими звеньями системы здравоохранения должны регулироваться договорными отношениями.

II уровень (специализированная медицинская помощь)

Базовые территориальные поликлиники, круглосуточные стационары, родильные дома, женские консультации, учреждения восстановительного лечения и сестринского ухода.

Функции

  • Обеспечение первичной диагностики с использованием минимально достаточного набора лабораторно- инструментальных исследований.
  • Оказание специализированной медицинской помощи по направлению врачей учреждений 1 уровня по основным специальностям (акушер-гинеколог, хирург, офтальмолог, отоларинголог, невропатолог).
  • Принятие решения о варианте организации дальнейшей медицинской помощи.
  • Экспертиза нетрудоспособности.
  • Диспансерная работа установленного объема.

Объем обслуживания

До 50 тысяч прикрепленного населения (т.е. в среднем 8-10 амбулаторий).

Кадры

Специалисты с высшим и средним специальным медицинским образованием по основным профилям, средний и младший медицинский персонал в соответствии со штатами, установленными управлениями здравоохранения для ежедневного двухсменного обслуживания прикрепленного населения.

Базовые поликлиники, женские консультации и родильные дома формируются на основании порядков, утвержденных Министром здравоохранения РФ. Мощные, хорошо оснащенные и обеспеченные профильными кадрами родильные дома и женские консультации могут преобразоваться в межрайонные перинатальные центры.

III уровень (узкоспециализированная медицинская помощь с использованием «высоких технологий»)

Краевые (областные) перинатальные центры (ПЦ).

Функции

Осуществление узкоспециализированной клинико-диагностической медицинской помощи женщинам и детям с использованием наиболее современных технологий и уникального высокоинформативного оборудования по направлениям учреждений II уровня.

На каждом из 3-х представленных уровней организации и оказания медицинской помощи женщинам и детям могут приниматься решения о характере дальнейшего лечебно-диагностического процесса: амбулаторное, полустационарное, стационарное, восстановительное, санаторно-курортное лечение, медико-социальная помощь.

Следует подчеркнуть, что в этой модели значительное место следует отнести активному развитию различных организационных форм полустационарной медицинской помощи (стационар на дому, стационар одного дня, дневной стационар и пр.), а так же совершенствованию стационарной помощи. Имеется в виду интенсификация лечебного процесса, перепрофилирование больниц (отделений) для краткосрочного и долгосрочного пребывания, сокращение незагруженных отделении больными (с учетом задании на ЧС и сезонной загруженности). Необходимо привести в соответствие с потребностью жителей безотказное медицинское обеспечение по видам специализированной помощи, в частности, по родовспоможению и репродуктологии.

Очевидно, что внедрение трехуровневой организационной структуры службы ОЗМиР территории не может быть осуществлено в кратчайшие сроки и одномоментно. Реализация тактических задач предполагает этапные разработки по вилам медицинской помощи женщинам и детям и по территориальному (муниципальному) принципу.

Как показали проведенные нами наблюдения за региональными системами здравоохранения в 2000-2014 гг., плохо организованное управление производственным конвейером родовспоможения того или иного региона проявляется во многих симптомах неблагополучия, в частности в неадекватном использовании персонала, в низкой его продуктивности, несбалансированности структуры персонала с потребной структурой производства медицинских услуг. Все это чревато экономическими потерями, снижением эффективности капиталовложений в ЛПУ, которые и без того достаточно ограничены. Управление ЛПУ службы ОЗМиР становится наиболее эффективным, если определяющим принципом является экономическая эффективность принимаемых решений, исходя из принципа их целесообразности в реальных условиях региона, муниципального образования или поселения.

Политика в отношении реструктуризации службы ОЗМиР и, в первую очередь, усложнения и расширения функций первого уровня системы медицинского обслуживания (то есть амбулаторно-поликлинической сети и общих врачебных практик) очень настораживает. В ходе эксперимента, ещё в уже далеких 1980-1990-х годах по внедрению «нового хозяйственного механизма» и реформы здравоохранения и медицинской науки в РФ в ряде территорий однажды уже пытались сделать ЛПУ ПМСП главным распорядителем кредитов. В итоге была создана экономическая мотивация к ограничению доступности госпитальной помощи и нарушена и без того слабая межуровневая интеграция.

Как известно, в странах с развитыми общественными системами здравоохранения большую часть оздоровительно-профилактических и медицинских потребностей населения обеспечивают общепрактикующие врачи или, как их ещё называют, «врачи первого контакта». С началом реформ и в Российской Федерации органы управления здравоохранением активно поддерживают формирование сети общих врачебных практик (ОВП) и стимулируют развитие «стационарзамещающих» технологий в амбулаторном звене.

Однако приходится констатировать, что попытки перестроить наше здравоохранение на «западный» манер пока не привели к осязаемым положительным результатам. Еще не ясно, можно ли будет рассматривать ОВП в качестве базового элемента новой системы первичной помощи, в то время как перспектива постепенной деградации и ликвидации прежних форм обслуживания населения обозначилась уже достаточно четко. Не сформировалось единого мнения относительно принципов реформирования и в кругу организаторов здравоохранения. Хотя активное внедрение «новых организационных технологий» происходит уже не первый год.

Организация первичной медико-санитарной помощи (первый уровень).Достаточно давно, еще в 70-х годах ХХ века в СССР была сформирована стройная система первичной медико-санитарной помощи, которая при минимальных затратах на здравоохранение (менее 4% от ВВП), позволяла добиваться высоких результатов. По уровню здоровья населения и развития здравоохранения СССР занимал 26 место в мире. В особо сложном положении с точки зрения охраны здоровья населения и развития инфраструктуры здравоохранения всегда находись отдаленные провинции, такие, как Дальний Восток России.

В общей численности населения России население субъектов РФ ДФО составляет 4,91 %, плотность населения - 1,14 человека на км2 против 8,48 человека на км2 в среднем по России (рис. 7.1). Приморский край, занимающий всего 2,5% территории Дальневосточного региона, является самым густонаселенным (12,99 человека на км2). В большинстве субъектов РФ ДФО основная масса населения (от 1/3 до 2/3) сосредоточена в 1-2-х крупных городах, как правило – в административном центре территории. Всего в ДФО насчитывается 70 городов, из которых более половины (45) – республиканского, краевого, областного и окружного подчинения (Онищенко Г.Г. с соавт., 2001, 2002).

Реформы регионального здравоохранения сегодня осуществляются в условиях, когда при значительном дефиците финансовых ресурсов, требуется планировать сокращение объемов медицинской помощи в дорогостоящем стационарном секторе, ломая привычный для определенной части населения стереотип. Но параллельно этим сокращениям, необходимо решать проблемы социального плана на фоне значительного роста категорий населения, объективно нуждающихся в медико-социальной поддержке. Медицинские учреждения недополучают финансовых ресурсов в объеме 30-40 % от минимального расчетного уровня, на что указал Президент РФВ.В. Путин в своем докладе Федеральному собранию еще в 2001 году. За истекшие годы ситуация менялась в лучшую сторону, но отражение мирового финансового кризиса 2009 года вновь снизило уровень финансовых обязательств Правительства РФ перед системой здравоохранения. Сегодня существует колоссальный разрыв между огромными потребностями Дальневосточного региона в качестве ресурсов здоровья населения и неспособностью социальных институтов трансформировать и привлекать полученные доходы в виде эффективных инвестиций в здоровье подрастающего поколения – будущие интеллектуальные и трудовые ресурсы региона.

Рис. 7.1. Дальний Восток России (зонирование территорий региона).

Рис. 7.1. Дальний Восток России (зонирование территорий региона).

При сохранении в регионе той же продолжительности жизни (мужчины — 57 лет, женщины — 72 года) и «нездоровой» ориентации экономики была выполнена прогнозная оценка потерь ресурсов здоровья к 2010 году. Если по прогнозу население региона к 2010 году уменьшится на 7,7%, то ресурсы здоровья снизятся более чем на треть (36,1%). Такое существенное уменьшение ресурсов здоровья обусловлено низким качеством здоровья трудоспособного населения (снижение на 33%) и особенно детского населения (снижение на 44%). Следует отметить, что этот, как казалось в то время пессимистичный прогноз, оправдался полностью.

Казалось бы, что в такой весьма непростой ситуации, служба охраны здоровья матери и ребенка региона должна работать все более эффективно, устраняя структурные диспропорции, накопленные в предыдущие годы,считая каждый рубль. Однако сегодняшняя действительность демонстрирует совершенно другие реалии. Это, прежде всего, сохраняющиеся структурные диспропорции отрасли, сформированные в прошедшие десятилетия в виде «перекоса» коечного фонда на региональный (специализированный) уровень, не обоснованные длительные сроки стационарного лечения, чрезмерная специализация медицинской помощи населению даже там, где требуется только участковый врач или врач общей практики и т.п.

Если принять определение Всемирной Организации Здравоохранения, гласящее, что здоровье — это «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезни», то немногие из нас могут, считаться полностью здоровыми хоть какое-то время. К. Даннел и А. Картрайт и М. Е. Дж. Уодсворт, В. Дж. Г. Баттерфилд и Р. Блени, еще в начале 70-х годов ХХ века в Великобритании, изучив ответы на вопросы, которые дала общественность, считают, что население страны может быть следующим образом распределено на группы (согласно их собственной оценке):

  • Полностью здоровые люди (по определению ВОЗ) ─ 10 %

  • Люди с отличным здоровьем ─ 25 %

  • Люди с хорошим здоровьем ─ 30 %

  • Люди с посредственным здоровьем ─ 25 %

  • Люди со слабым здоровьем ─ 10 %

Вывод о том, здоров он или болен, человек в первую очередь делает сам и на основании этого вывода он либо прибегает к самостоятельному лечению и уходу за собой, либо требует квалифицированной медицинской помощи.

В большинстве случаев (более 80 % обращений за медицинской помощью) первичную квалифицированную медицинскую помощь окажет участковый врач или врач общей (семейной) практики. В процессе болезни могут возникнуть проблемы, требующие комплексной помощи от узких специалистов — нейрохирургов, невропатологов, хирургов-кардиологов, пульмонологов, специалистов по пластической хирургии, детских хирургов и др.

Следует тщательно отбирать больных для госпитализации, ибо случай, кажущийся редким на уровне участкового (семейного) врача, на уровне специалиста может оказаться обычным распространенным заболеванием.

В организации медицинской помощи женщинам и детям имеется пересечение множества линий:

  • между пациентами и врачом общей (семейной) практики;
  • между ВОП и специалистом общего профиля (терапевтом, педиатром, акушер-гинекологом и хирургом),
  • между узкими специалистами (отоларингологом, офтальмологом, нейрохирургом, онкологом, кардиохирургом и т.п.) и теми, кто направляет к ним пациентов, независимо от возраста.

Путь, который проходит пациент снизу вверх от уровня участкового врача или ВОП до узких специалистов, зависит от выраженности и сложности заболевания. Конечно, встречаются и переходы пациента от одного врача к другому врачу на том же уровне, если врач сочтет нужным прибегнуть к помощи более опытного и квалифицированного коллеги.

Однако мы мало знаем о факторах, обусловливающих описанный выше переход больного с одного уровня медицинской помощи на другой. Почему больной решает обратиться к врачу или вообще в систему здравоохранения? Почему и на каком этапе участковый (семейный) врач решает, что его больному необходима специализированная помощь? Причины, влияющие на то или иное решение, зависят от взглядов, обычаев, привычек, надежд, связанных с особенностями больного, его семьи, а также от местного и национального культурного уровня.

Объем обслуживания врача ПМСП. Как уже отмечалось, картина основных причин обращения за медицинской помощью зависит от того, где и кто наблюдает пациентов. К числу наиболее распространенных болезней и синдромов с которыми пациенты обращаются к врачу общей (семейной) практики, участковому врачу (участковому врачу-педиатру) относятся: респираторные инфекции, болезни бронхо-легочной системы, эмоциональные и нервные расстройства, патология костно-мышечной системы, расстройства желудочно-кишечного тракта, аллергия и пр. К распространенным заболеваниям, кроме респираторных инфекций, инфекций желудочно-кишечного тракта, инфекционных заболеваний с поражениями кожи, относятся заболевания, связанные с нарушением обмена веществ и старением, которые сопровождаются атеросклеротическими изменениями сосудов, что в свою очередь ведет к развитию инфарктов и инсультов. Однако, значительная часть женщин фертильного возраста обращается к врачам первичного контакта по поводу функциональных отклонений или заболеваний репродуктивной системы.

В любой системе, независимо от варианта построения модели медицинской помощи всегда должно быть лицо, выполняющее функции врача общей (семейной) практики, который вступает в первый контакт с пациентом.

  • В Великобритании это врач общей практики.
  • В США — домашний врач общей практики, специалист (терапевт или педиатр) или же персонал кабинета неотложной помощи при местной больнице.
  • В России — участковый врач -педиатр или терапевт (врач общей практики), или врач на производстве (цеховой врач).
  • В развивающихся странах, в сельских районах России и Дальнего Востока такую функцию зачастую выполняет помощник врача (фельдшер), работающий в периферийном медицинском учреждении – ФАПе, как правило, не имеющий достаточной квалификации и хорошего контакта с участковым врачом.

Именно на этом уровне в большинстве стран мира начинается маршрут в системе охраны репродуктивного здоровья всех женщин фертильного возраста. Сама трехуровневая система медицинской помощи тесно связана с числом обслуживаемых контингентов населения (рис. 7.2).

Рис. 7.2. Двойная пирамида организации медицинской помощи населению

Рис. 7.2. Двойная пирамида организации медицинской помощи населению

Сегодня пока еще трудно однозначно ответить даже на такие основополагающие вопросы, как, например: Что должен представлять собой «врач общей практики» применительно к специфическим российским условиям, а тем более к условиям субъектов РФ ДФО? Действительно ли советская система поликлинического обслуживания безнадёжно устарела? Так ли уж безупречна схема первичной помощи населению европейских стран и США? И стоит ли повсеместно заменять общими врачебными практиками ту модель амбулаторно-поликлинического обслуживания населения, которая на Алма-Атинской конференции, проводимую под эгидой ВОЗ в 1978 году была признана наиболее перспективной?

Между тем, основным механизмом реализации программ охраны здоровья женщин и детей является взаимодействие «врач – пациент», а всё остальное (органы управления, учреждения, оснащение и т.д.) является лишь надстройкой, обеспечивающей это взаимодействие. По мнению известного отечественного организатора здравоохранения, проф. Ю.М. Комарова, на первом уровне оказания медицинской помощи (первичная медико-санитарноая помощь) не менее 75-80% объемов работ и затрат времени должно отводиться на профилактическую и координирующую деятельность, для чего общая врачебная практика (ОВП) должна поддерживать постоянные контакты с местными органами власти, социальной службой, санэпидслужбой, аптечной сетью, центрами медицинской профилактики и другими ЛПУ (Комаров, Ю.М., 1979, 1998, 2009).

В Алма-Атинской декларации 1978 г. было записано, что первичная медико-санитарная помощь – это зона первого контакта отдельных лиц и семьи с системой охраны здоровья. Она максимально приближает ПМСП к месту жительства и работы людей и нацелена на решение медико-санитарных проблем, а так же обеспечивает производство медицинских услуг стандартного уровня качества с максимальной доступностью. Тем не менее, в современном здравоохранении существуют ЛПУ, которые оказывают преимущественно специализированную, т.е. медицинскую помощь следующего, второго уровня и преимущественно медицинскую помощь с применением высоких технологий, т.е. третьего уровня. Таким образом, трехуровневая модель медицинского обслуживания реализуется во многих странах мира.

Организация специализированный медицинской помощи (второй уровень). Специализированная медицинская помощь беременным женщинам, родильницам, роженицам и новорожденным детям оказывается в рамках функционирования объединенного родильного дома, ведущим подразделением которого является женская консультация, которая относится к ЛПУ диспансерного типа, осуществляющему амбулаторно-поликлиническое наблюдение за женщинами во все периоды их жизни в рамках исполнения организационного стандарта (порядка). Женские консультации чаще размещаются в составе крупных территориальных поликлиник или входят в состав объединенного родильного дома. Самостоятельные женские консультации встречаются значительно реже

Работа женской консультации, так же как и других амбулаторно-поликлинических учреждений, строится по участковому принципу. Акушерско-гинекологический участок охватывает примерно 2 терапевтических участка, следовательно, у 1 участкового акушера-гинеколога под наблюдением находится примерно 2000—2500 женщин. В женской консультации оказываются различные виды лечебно-диагностической помощи, осуществляется социально-правовая консультация. Большое значение придается совершенствованию лабораторно-диагностической службы, созданию эндокринологических, иммунологических, биохимических лабораторий, кабинетов функциональной диагностики и лабораторий медицинской генетики.

Решающая роль в сохранении здоровья женщин и новорожденных детей принадлежит профилактической работе женской консультации. Основные мероприятия должны проводиться в области первичной профилактики, в задачи которой входит наблюдение за женщинами не только в период беременности, но и в течение всей жизни с целью предупреждения заболеваний. Наряду с первичной профилактикой не меньшее значение имеет вторичная профилактика, предусматривающая раннее выявление заболеваний, проведение соответствующего лечения и реабилитацию. Существенную долю профилактической работы участкового акушера-гинеколога занимает наблюдение за женщинами в период беременности и в течение 1,5—2 лет после родов. Следует усилить работу врачей по гигиеническому воспитанию и санитарному просвещению, главное внимание следует уделять обращению женщин к участковому акушеру-гинекологу в ранние сроки беременности (до 12 недель). Раннее обращение к врачу позволяет провести полное обследование и принять соответствующие меры при экстрагенитальных заболеваниях или акушерской патологии. Это, в свою очередь, способствует улучшению показателей здоровья и, в частности, снижению перинатальной смертности, частоты рождения недоношенных детей или детей с низкой массой тела.

Стационарная медицинская помощь женщинам оказывается в акушерско-гинекологических отделениях объединенного родильного дома либо многопрофильной больницы. В результате совершенствования структуры акушерско-гинекологических стационаров доля коек для женщин с патологией беременности увеличилась до 30—35% коечного фонда, что дает возможность значительно расширить контингент госпитализированных беременных при первых признаках отклонений в их здоровье.

Для оказания стационарной гинекологической помощи женщинам организуют гинекологические отделения для оперативного и консервативного лечения. В зависимости от мощности гинекологического стационара консервативное и оперативное отделения могут дифференцироваться по профилю заболеваний.

Организация узкоспециализированной медицинской помощи (третий уровень). Учреждением службы ОЗМиР, где оказывается узкоспециализированная медицинская помощь женщинам и детям с использованием высоких технологий является региональный перинатальный центр. Оноказывает консультативно-диагностическую, лечебную и реабилитационную помощь преимущественно наиболее тяжелому контингенту беременных женщин, рожениц, родильниц, новорожденных детей, а также женщинам с нарушением репродуктивной функции на основе использования современных профилактических и лечебно-диагностических технологий.

Кроме того им осуществляется взаимодействие между учреждениями охраны материнства и детства, а при необходимости и другими учреждениями здравоохранения; оперативное слежение за состоянием беременных женщин, рожениц, родильниц и новорожденных детей, нуждающихся в интенсивной помощи, обеспечивает своевременное оказание им специализированной медицинской помощи при выявлении осложнений. Персоналом этого учреждения проводится клинико-экспертная оценка качества оказания медицинской помощи женщинам и детям раннего возраста, сбор и систематизацию данных о результатах выхаживания новорожденных детей с различной патологией.

В этом ЛПУ осуществляется профилактика отдаленных последствий перинатальной патологии (ретинопатии недоношенных, тугоухости с детства, детского церебрального паралича и др.); обеспечивает систему реабилитационных мероприятий и восстановительной терапии, медико-психологическую и социально-правовую помощь женщинам и детям раннего возраста, а так же проводится организационно-методическая работа по повышению профессиональной подготовки врачей и среднего медицинского персонала по вопросам перинатальной помощи, организует и проводит конференции, совещания по актуальным вопросам охраны здоровья матери и ребенка и др.

Деятельность ЛПУ и медицинского персонала службы ОЗМиР на каждом уровне оказания медицинской помощи женщинам фертильного возраста стандартизована (порядки и протоколы, утверждаемые Министром здравоохранения РФ). Их объединяет их один весьма немаловажный фактор, заключающийся в том, что при производстве медицинских услуг решающую роль имеет медицинский персонал, а так же профессиональный уровень его подготовки и мотивации к производству качественных услуг. Следовательно, при производстве медицинских услуг существуют определенные ограничения в применении конвейерного производства, робототехники, варианты калибровки технологического конвейера по времени и качеству результатов и т.п. Эти ограничения препятствуют применению индустриальных подходов к управлению производством медицинских услуг, но не исключают их.

Страны бывшего СССР, в том числе и Россия, унаследовали такую систему здравоохранения, в которой доминировали стационары с круглосуточным пребыванием пациентов. Последние группировались по административному принципу, по характеру специализации, по уровню предоставляемой помощи и по роду занятий и социальному положению пациентов.

Сложность систем по производству медицинских услуг женщинам и детям обусловлена тем, что внутри производственного конвейера службы ОЗМиР пациенты движутся между различными уровнями и типами лечения. Соответственно в настоящее время при формировании системы управления службой значительное внимание уделяется связующим звеньям (интерфейсам), которые указывают на то, как и где различные уровни обследования и лечения пересекаются, и в каких точках происходит переход пациентов от одного типа наблюдения к другому. В контексте управления системами ЛПУ службы ОЗМиР это внимание сосредоточено на точках перехода от первичной медицинской помощи к вторичной медицинской помощи и от госпитального обследования и лечения к обследованию и лечению после выписки из стационара в условиях женской консультации и поликлиники. Большинство ЛПУ службы ОЗМиР выполняют разнообразные функции; поэтому в них есть множество различных связующих звеньев.

Например, перинатальный центр является местом концентрации высококвалифицированных врачей и среднего медицинского персонала – узких специалистов и специального оборудования. Он может служить своего рода организационным узлом для всех поставщиков медицинских услуг в регионе, базирующихся вне его стен, кроме того он служит также местом обучения и подготовки врачей и других специалистов.

В последние годы в рамках реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье» в соответствии с Распоряжением Правительства РФ от 4 декабря 2007 г. № 1734-р осуществляется государственная поддержка строительства и оснащения в 22субъектах РФ областных (краевых, республиканских) перинатальных центров. Главными направлениями модернизации системы оказания акушерско-гинекологической помощи женщинам стало создание регистра организаций, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь женщинам; ранжирование учреждений родовспоможения по уровням оказания медицинской помощи, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России №808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи». Данный документ определил принципы, регламентирующие организацию акушерской и гинекологической помощи в России.

Именно этот приказ уточнил трехуровневую систему акушерской и перинатальной помощи, четко регламентировав критерии учреждений родовспоможения по их мощности и объему оказываемой помощи. Были выделены три группы учреждений родовспоможения, оказывающих акушерскую и неонатальную помощь женщинам и детям, дифференцированную в зависимости от степени риска развития патологии у матери или ребенка.

  1. Первая группа —учреждения здравоохранения, количество родов в
    которых не превышает 500 в год, в которых не обеспечено круглосуточное пребывание врача-акушера-гинеколога;
  2. Вторая группа — учреждения здравоохранения, количество родов в
    которых составляет от 500 до 1500 в год, имеющие в своей структуре отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных (профилизированные по видам патологии родильные дома, а также межрайонные перинатальные центры);
  3. Третья группа — государственные (областные, краевые, республиканские, федеральные) учреждения, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период, имеющие в своем составе отделения реанимации для женщин и новорожденных, отделение патологии новорожденных.

На основе создания сети перинатальных центров программа модернизации родовспоможения нацелена на построение трехуровневой системы оказания медицинской помощи с закреплением конкретных территорий за учреждениями родовспоможения с учетом местной инфраструктуры, транспортной доступности, обеспечения медицинскими кадрами.

Дальнейшим развитием нормативно-правовой базы службы охраны материнства и детства, регламентирующим неонатальную помощь в стране, явился Приказ Минздравсоцразвития России от 01.06.2010 № 409н «Об утверждении порядка оказания неонатологической медицинской помощи», который определяет порядок оказания неонатальной, в том числе реанимационной, помощи в акушерских и детских стационарах детям от рождения до 28 суток жизни.

В качестве основного механизма модернизации родовспоможения и перинатальной помощи предложена регионализация сети акушерских и детских учреждений на территории с определением их уровня, перечня показаний к госпитализации рожающих женщин и родившихся детей с учетом степени риска перинатальной и акушерской патологии. Одним из основных элементом программы регионализации родовспоможения является маршрутизация — определение территориальных схем движения беременных, рожениц, родильниц и новорожденных (в зависимости от степени риска) в акушерские и детские стационары соответствующей группы риска.Разработаны индикаторы эффективности регионализации неонатальной помощи, к которым относятся: доля преждевременных родов менее 37 недель, в том числе менее 33 недель и менее 28 недель; ранняя неонатальная смертность, мертворождаемость раздельно по ЛПУ разного уровня; коэффициент централизации помощи новорожденным, определяемый по доле умерших на первой неделе жизни в акушерских стационарах первого уровня, от числа всех умерших в регионе (Байбарина Е.Н., 2010).

Дополнить достаточно всеобъемлющую трехуровневую структурную схему медицинской помощи женщинам и детям предлагают некоторые отечественные специалисты, которые считают, что в системе охраны здоровья матери и ребенка можно выделить семь этапов оказания лечебно-профилактической помощи, последовательное осуществление которых определяет организационное единство этой системы:

1 этап – формирование здоровья девочки как будущей матери, подготовка ее к будущему материнству;

2 этап – лечебно-профилактическая помощь женщине до наступления беременности;

3 этап – антенатальная охрана плода – сохранение здоровья женщины и ребенка в период беременности до родов;

4 этап – интранатальная охрана плода - сохранение здоровья женщины и ребенка в период родов;

5 этап – охрана здоровья новорожденного и матери в послеродовый период;

6 этап – охрана здоровья ребенка до поступления в школу;

7 этап – охрана здоровья школьника и передача его под наблюдение в территориальную поликлинику для взрослых.

Реализация задач, стоящих на всех этапах системы охраны материнства и детства, осуществляется действующей в стране широкой сетью лечебно-профилактических учреждений, которые могут быть условно разделены на две группы:

А) учреждения, оказывающие акушерско-гинекологическую помощь: родильные дома, женские консультации, акушерско-гинекологические отделения многопрофильных городских и прочих больниц, перинатальные центры, женские консультации и гинекологические кабинеты медико-санитарных частей, центры планирования семьи и др.

Б) учреждения, оказывающие лечебно-профилактическую помощь детям: детские больницы, детские городские поликлиники, детские стоматологические поликлиники, дома ребенка, родильные дома, детские санатории и др.

Основой современной стратегии модернизации родовспоможения является создание сети перинатальных центров на основе внедрения высокотехнологичной медицинской помощи контингентам высокого риска. В настоящее время, по данным статистики, в России зарегистрировано около пятидесяти перинатальных центров, а реально соответствующих современным требованиям — только 29 (Широкова В.И., 2010). Автор указывает, что все остальные ПЦ должны быть модернизированы до необходимого уровня; в них должны быть открыты отделения реанимации для беременных женщин и новорожденных, отделения второго этапа выхаживания, консультативно-реанимационные центры с выездными акушерскими и неонатальными бригадами.

Этапность медицинской помощи женщинам и детям. Существующая модель управления службой ОЗМиР субъектов РФ Дальневосточного федерального округа продолжает функционировать не достаточно эффективно, особенно страдает оказание первичной медико-санитарной помощи жителям отдаленных районов муниципальных образований региона. На фоне значительного сокращения коечной сети ЛПУ муниципального уровня сохранена доступность в основном для горожан стационарного лечения за счет увеличения интенсивности функционирования коечного фонда и уменьшения сроков стационарного лечения. Жителям отдаленных северных и сельских поселений, зачастую оказывается доступным только доврачебный уровень ПМСП. В условиях рационализации (сокращения) действующей сети ЛПУ, важным является сохранение принципов этапности оказания медицинской помощи женщинам фертильного возраста (рис. 7.3).

Рис. 7.3. Система этапного оказания медицинской помощи женщинам и детям

Рис. 7.3. Система этапного оказания медицинской помощи женщинам и детям

В рамках бездумного исполнения приказа МЗ РФ № 808 от 02.10.09 органами управления здравоохранением регионов упраздняются (закрываются, ликвидируются) врачебные амбулатории, сельские участковые больницы, родильные койки и родильные отделения в сельской местности. В этой связи мы полагаем, что лица, принимающие эти решения должны отдавать себе отчет и уметь доказывать руководству региональной и муниципальной власти, что дальнейшее «бездумное» сокращение коечного фонда ЛПУ, чревато нарушением этапности, а так же снижением доступности плановой и экстренной стационарной помощи его жителям, в частности женщинам и детям.

В то же время плановый процесс сокращения коечного фонда ЛПУ городов и внедрения стационарзамещающих организационных технологий в амбулаторно-поликлинических учреждениях, который сопровождается перемещением видов и объемов стационарной помощи в амбулаторные условия, идет медленно. Эти взаимосвязанные процессы требуют стабильных, но относительно небольших расходов на подготовку основных фондов муниципальных ЛПУ для новых организационных технологий и профилактических мероприятий.

Процесс модернизации отрасли здравоохранения региона сопровождается фрагментацией оказания медицинской помощи, разрывом связей между ЛПУ различного уровня. Это проблема во многом носит объективный характер. В условиях прогресса региональной медицины и ее усиливающейся специализации действия отдельных звеньев системы здравоохранения в растущей мере оказываются разрозненными (EtteltS., NolteE., MaysN., ThomsonS., McKeeM., 2009).

Связующие звенья между различными поставщиками медицинских услуг. Понятие связующего звена (интерфейса) имеет два аспекта. Во-первых, любое связующее звено - это своего рода граница между различными поставщиками медицинских услуг, т.е. между двумя различными этапами производственной системы оказания медицинской помощи. Благодаря наличию таких границ ЛПУ получает возможность фильтрации пациентов и снижения уровня неподходящего спроса (или спроса, который по тем или иным причинам не может быть удовлетворен). Наличие связующих звеньев позволяет запустить в действие механизмы фильтрации пациентов, не требующих срочного лечения (Шейман И.М., 2007).

Интерфейс системы производства медицинских услуг в системе ОЗМиР характеризуются тем, что он служит средоточием разнообразных взаимодействий, потоков и механизмов, с помощью которых пациенты могут двигаться от одного уровня лечения к другому. В центре этого понятия – поток информации, от которого зависит плавность и правомерность сдвигов между различными уровнями медицинской помощи. Прогресс информационных технологий упрощает передачу информации меду ними. Культура протоколирования медицинских процедур способствует более тесному взаимодействию между врачами и формализации требований к потокам информации на различных этапах оказания медицинской помощи беременным женщинам.

Перед отраслью здравоохранения в последние десятилетия стоит проблема ликвидации дисбаланса между организацией медицинской помощи пациентам в ЛПУ всех трех уровней. Анализ взаимоотношений между ЛПУ ПМСП и госпитальными клиниками второго и третьего уровней при организации производства медицинских услуг показывает трем основные направления деятельности:

  • совершенствование координации медицинской помощи между врачами амбулаторных и стационарных ЛПУ;
  • сближение организационных границ между ЛПУ и персоналом различного уровня;
  • организация производства медицинских услуг с целью перемещения пациентов из круглосуточного стационара в условия поликлиники или врача ПМСП.

Такой подход формирует ключевые связующие звенья (интерфейсы) между пациентками амбулаторных ЛПУ и круглосуточных стационаров.

Усилия разных подразделений и служб, в том числе и службы ОЗМиР, часто ориентированы на узкоспециализированное обслуживание потоков пациентов и не объединены общей стратегией и тактикой ведения больного. Каждое звено отвечает только за свой участок работы, чаще всего соответствующий определенной части человеческого организма и области знаний. В этих условиях очень непросто обеспечить рациональную координацию действий и преемственность в работе отдельных служб и подразделений медицинских организаций.

Тенденция к фрагментации системы здравоохранения усиливается господствующими методами оплаты медицинской помощи. Оплата амбулаторной помощи во многих странах (в том числе в российской системе ОМС) осуществляется преимущественно по гонорарному методу (за отдельную услугу или посещение), который не заинтересовывает медиков в сокращении частоты обострений хронических заболеваний и госпитализаций, не ориентирует на непрерывное ведение пациентов и обеспечение преемственности лечения (SheimanI.М., 2012).

Рис. 7.4. Связующие звенья между потоками пациенток амбулаторного и стационарного этапов оказания медицинской помощи женщинам

Рис. 7.4. Связующие звенья между потоками пациенток амбулаторного и стационарного этапов оказания медицинской помощи женщинам

Амбулаторное лечение (включая хирургию в амбулаторных условиях, эндоскопию и др.) занимает ведущее место в структуре деятельности большинства ЛПУ. Как уже было отмечено, несмотря на огромную значимость амбулаторных услуг, организационные и функциональные аспекты амбулаторного лечения исследованы недостаточно. Рост объема амбулаторных услуг в России за последние годы был медленным, но неуклонным.

Нами рассмотрены и представлены представления об интерфейсе – связующих звеньях между потоками пациенток амбулаторного и стационарного этапов оказания медицинской помощи женщинам (рис. 7.4).

Регулирование взаимоотношений ВОП и врачей акушеров-гинекологов. Следует отметить, что в мировой практике системы, предоставляющие пациенту возможность непосредственного обращения к акушеру-гинекологу (Франции, Германии, Швеции и США), обнаруживают тенденцию к более высоким издержкам, чем те системы, в которых между пациентом и врачом специалистом существует связующее звено в лице врача общей практики (Дании, Финляндии, Нидерландах и Великобритании).

При этом внедрение объединений врачей общей практики в Великобритании привело только к замедлению количественного роста направлений (по сравнению с направлениями от врачей, не состоящих в объединениях), но не к фактическому сокращению числа направлений (FeachemR., SekhriN., WhiteK., 2002). Так или иначе, системы, предусматривающие выдачу направлений, чреваты пробелами в обслуживании пациентов и задержками в оказании медицинской помощи. «Благодаря системе направлений создается ситуация, при которой основную часть медицинской помощи оказывают врачи общей практики, а при наличии необходимости в специализированной акушерской или гинекологической помощи женщины направляются к самым квалифицированным специалистам. Вместе с тем система направлений носит ограничительный характер. Она была внедрена первоначально ради того чтобы защитить интересы врачей; такая система предоставляет врачам общей практики монополию над первичной медицинской помощью и ограничивает свободу выбора пациентов (FitchK., 2009).

В странах Восточной Европы и в системах, где первичная помощь развита слабо или имеет низкий статус по сравнению со специализированными клиническими или больничными услугами, связующие звенья поставки больничных услуг контролируется в меньшей степени. Это создает заметные трудности в связи со случаями, которые, при наличии квалифицированного персонала и диагностической поддержки, могут получать медицинскую помощь в условиях ПМСП. Например, нормально протекающая беременность.

Врач, выдающий направления и врач-специалист (акушер-гинеколог) и больной часто совершенно по-разному понимают смысл направлений, что чревато различными недоразумениями. Женщина может ждать от лечения чего-то совершенно иного, чем врач общей практики выдавший направление, и врач акушер-гинеколог. В этом контексте полезную роль могут сыграть финансовые стимулы и протоколы; они не только проясняют природу и смысл направлений, но и снижают вероятность дублирования диагностических тестов. Многие ЛПУ все еще не отказались от достаточно бесполезной практики вызова больных для повторных консультаций. Общение между амбулаторным врачом-специалистом и врачом общей практики, выдающим направления, все еще чревато различного рода осложнениями и взаимным раздражением (KlusenN., 2011).

Вероятно, самым удивительным свойством «интерфейса» между специализированным амбулаторным лечением у врача акушера-гинеколога и первичной помощью в Великобритании является очень высокий уровень различий в количестве направлений; для одних и тех же групп населения число направлений может различаться не менее чем в 4 раза (ParisV., DevauxM., WeiL, 2010).

Это можно объяснить действием ряда факторов, среди которых — стремление врачей общей практики передать часть своей работы врачам-специалистам круглосуточных стационаров, неодинаковый уровень компетентности и диагностической проницательности, социально-демографические особенности тех или иных групп населения, недостаточно продуманное управление процессами и неспособность правильно использовать клинические протоколы (стандарты). Принято считать, будто врачи общей практики, выдающие большее число направлений врачам вторичного уровня, а иногда и третичного, не всегда соблюдают разумную меру, однако сравнительные исследования не подтверждают это предубеждение; поэтому более активное использование клинических протоколов может не повлиять на число выдаваемых направлений (RiceJ., 2011).

В последние годы системы по производству медицинских услуг претерпевают изменения, которые концентрируются на нескольких направлениях.

  • Снижение уровня необоснованной госпитализации пациентов за счет формирования альтернативных организационных технологий в виде стационаров на дому, дневных стационаров, диагностических стационаров одного дня и амбулаторных хирургических центров.
  • Снижение общих сроков стационарного лечения за счет внедрения современных медицинских и организационных технологий, клинических протоколов.
  • Повышение эффективности функционирования ЛПУ за счет внедрения системы управления качеством, которая позволяет снизить уровень отклонений от стандартных технологий.

Таким образом, взаимоотношения медицинского персонала ЛПУ ПМСП с медицинским персоналом ЛПУ службы ОЗМиР второго и третьего уровней в условиях Дальневосточного региона, так же, как и в других странах мира, требуют реализации интеграционных механизмов по причине низкого уровня связей между ЛПУ всех трех уровней. Дезинтеграция связей между уровнями оказания медицинской помощи женщинам фертильного возраста, довольно часто приводит к тому, что прекрасно отработанный на бумаге маршрут движения беременной женщины между родовспомогательными учреждениями не срабатывает из-за несогласованности действий участников процесса.

Повышения роли внедрения современных технологий производства медицинских услуг. Клиническая роль ЛПУ службы ОЗМиР сводится к скринингу, диагностике, лечению, наблюдению за пациентами. Появляются новые технологии скрининга для широкого круга генетических заболеваний и ряда донозологических синдромов. Многие скрининговые тесты осуществляются при исследовании различных биологических сред. Многие ЛПУ ныне располагают разнообразными технологиями скрининга.

Предугадать перспективы влияния современных высоких технологий на конечную деятельность родовспомогательных ЛПУ трудно. В настоящее время щадящие оперативные вмешательства на репродуктивных органах вытесняют отдельные формы рутинных операций, а некоторые достаточно сложные в прошлом процедуры, такие, как эндоскопическая диагностика и оперативная гинекология, могут быть осуществлены в амбулаторных условиях. Для лечения отдельных заболеваний женской половой сферы могут использоваться новые, специфичные для определенных тканей формы генной терапии и новые лекарства, действующие на определенные клеточные рецепторы; в итоге отпадает необходимость хирургического вмешательства в условиях круглосуточного стационара. Развиваются новые формы терапии клеток и тканей, предполагающие замену хирургического лечения поврежденной ткани имплантацией искусственно выращенных клеток и тканей.

Эти технологические новшества указывают на возможное снижение роли стационарного лечения заболеваний органов репродуктивной сферы. Однако с другой стороны, развитие высоких технологий сочетается с использованием дорогостоящего оборудования, что требует пребывание пациенток в круглосуточном стационаре. Так, быстро развивающаяся интервенционная рентгеноскопия с ее высокотехнологичным оборудованием для получения изображений способствует развитию щадящих методов, которые могут служить заменой хирургии, однако значительная часть пациенток, скорее всего, будет концентрироваться в стационарах. Таким образом, по мере развития новых технологий роль стационарных ЛПУ в системе производства медицинских услуг женщинам фертильного возраста не столько снижается, сколько меняется.

До недавнего времени некоторые пациентки в силу обстоятельств проходили лечение преимущественно в круглосуточных гинекологических стационарах. Однако быстрая компьютеризированная передача результатов непосредственно женским консультациям позволяет сделать так, чтобы наблюдение осуществляли амбулаторные врачи, работающие строго на основе стандартов (протоколов) и, по необходимости, имеющие доступ к консультациям врачей узкого профиля из круглосуточных гинекологических стационаров или из консультативных поликлиник.

Современная стратегия модернизации службы родовспоможения путем создания сети высокотехнологичных региональных перинатальных центров не учитывает масштаба проблемы материнской и перинатальной заболеваемости, уровня распространения бесплодия, а самое главное, не обеспечивает профилактическую направленность службы на уровне популяции, что сегодня имеет первостепенное значение для решения проблем репродуктивного здоровья дальневосточников.

Масштаб нарушений здоровья рожающих женщин и рождающихся сегодня детей, высокий уровень предотвратимой акушерской и перинатальной патологии, на фоне которой в последующем формируется инвалидность детей, диктуют необходимость изменения стратегии развития родовспоможения в сторону повышения качества ПМСП и базовой акушерской помощи в общей сети родовспоможения. Успехи отечественных перинатальных центров, результаты деятельности которых только с большой натяжкой можно сравнивать с результатами работы перинатальных центров европейских стран, касается части учреждений третьего уровня. В то время как заболеваемость и смертность матери и ребенка в родильных домах второго уровня и родильных отделениях ЦРБ существенно выше. Однако именно там должны приниматься преимущественно нормальные роды у практически здоровых женщин с минимальной степенью риска, но как раз учреждения второго и первого уровней «поставляют» значительную часть случаев перинатальной и материнской патологии в сочетании с ненадлежащим уровнем производства медицинских услуг.

В условиях Дальневосточного региона, где плотность населения зачастую меньше 1 человека на км2в сочетании с отсутствием устойчивых, постоянных и доступных транспортных связей между столицей региона и иными населенными пунктами, доступность, качество и безопасность медицинской помощи женщинам фертильного возраста должна обеспечиваться не только на уровне регионального перинатального центра и в учреждениях родовспоможения первого и второго уровней, но и персоналом ПМСП. Поэтому, речь идет о необходимости формирования новой стратегии развития родовспоможения, основой которой является переход от приоритета реанимационно-интенсивной помощи женщинам и детям высокого риска к базовой помощи каждой беременной и рожающей женщине, а так же каждому рождающемуся ребенку. Анализ региональной системы родовспоможения показывает, что наиболее слабым звеном службы ОЗМиР является выполнение стандартов (протоколов и порядков) оказания медицинской помощи женщинам фертильного возраста персоналом ЛПУ ПМСП, а не только эффективное родоразрешение «физиологического контингента» в учреждениях 1-2-го уровней. Таким образом, именно первичный уровень оказания медицинской помощи должен быть в сфере внимания управляющих структур, так как именно там формируется основная часть превентивных мер по сохранению оптимального уровня репродуктивного здоровья в соответствие с новой парадигмой в здравоохранении России (7.5).

Рис. 7.5. Изменение целей функционирования системы охраны здоровья женщин и детей в рамках модернизации отрасли здравоохранения РФ до 2020 г. (Из доклада Министра здравоохранения РФ В.И. Скворцовой на коллегии 29.09.2012)

Рис. 7.5. Изменение целей функционирования системы охраны здоровья женщин и детей в рамках модернизации отрасли здравоохранения РФ до 2020 г. (Из доклада Министра здравоохранения РФ В.И. Скворцовой на коллегии 29.09.2012)

Мониторинг структуры репродуктивных потерь позволяет заключить, что в настоящее время в ДФО недооценивается роль невынашивания беременности как важнейшего фактора потери репродуктивного потенциала и реального резерва повышения рождаемости. Следовательно, в систему демографических показателей при учете репродуктивных потерь должны быть включены не только младенческая смертность, но и мертворождаемость (учитывая патогенетическое единство механизмов танатогенеза при внутриутробной и постнатальной смерти), а также невынашивание беременности, в настоящее время не учитываемое полностью ни в государственной, ни в ведомственной статистике.

Главной особенностью репродуктивного процесса является, во-первых, его очевидная демографическая значимость, во-вторых, высокая зависимость параметров деторождения и репродуктивных исходов от социально-экономических факторов. При этом репродуктивные показатели, с одной стороны, зависят от последних, с другой, являются чутким индикатором социальных условий и качества жизни населения. И улучшение социального статуса населения, определяющего репродуктивное поведение и уровень репродуктивных потерь, имеет первостепенное значение в демографическом развитии России (Стародубов В.И., Цыбульская И.С., Суханова Л.П., 2009).

Анализ процесса производства медицинских услуг женщинам и детям весьма сложно рассматривать без параллельной оценки социально-экономического состояние семьи которое оказывает влияние на течение беременности матери и уровень здоровья новорожденного ребенка (DyatchenkoV., 1999). Показатели фетоинфантильных потерь и их структурные элементы (перинатальная и младенческая смертность) являются наиболее значимыми показателями при формировании моделей конечных результатов деятельности, как отдельных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), так и службы охраны здоровья матери и ребенка (ОЗМиР) в целом (Филимончикова И.Д., 2004; Ступак В.С., 2007).

В РФ наблюдается относительное преобладание женщин среди малообеспеченных слоев населения, что в условиях экономического кризиса формирует дополнительный риск формирования патологии у новорожденных детей. Сохраняющееся неравенство в отношении доступности качественной медицинской помощи беременных женщин из семей социального риска приводит к росту перинатальной патологии. Социальное нездоровье матери в первую очередь отражается на качестве здоровья новорожденных (HuttonG., 2006). Кроме того, имеются сведения о влиянии характера течения беременности и родов на длительность грудного вскармливания и уровень первичной заболеваемости детей на первом году жизни (Воронцов И.М., 1998).

По данным выборочных исследований проведенных вХабаровском крае рассмотрены причинно-следственные связи особенностей течения беременности и родов с социальной характеристикой семьи, уровнем здоровья новорожденных и детей первого года жизни.Материалом исследования явилисьданные социологического опроса матерей, проживающих в Хабаровском крае и имеющих детей в возрасте до 1 года (n=564), а так же сведения о течение беременности, родов и здоровье новорожденных (n=300) МУЗ «Родильный дом №2» г. Хабаровска и детей первого года жизни (n=210) МУЗ ДГБ «Детская поликлиника №1» г. Комсомольска-на-Амуре). Социологический опрос проведен по специально подготовленной опросной карте с последующим анализом ответов респондентов, а данные о течении беременности, родов, рождении ребенка и его развитии до 12 месяцев - по данным медицинской документации (УФ № 096-1/у-97; УФ № 097-1/у-97; УФ № 003/у; УФ № 113/у и УФ № 112/у).

Полученные в ходе исследования данные показывают, что большинство опрошенных женщин принадлежит к возрастным группам 20-24 (29,7%), 25-29 (36,4%) и 30-34 (17,4%), возрастная группа женщин до 20 лет и старше 34 лет представлена 16,5% опрошенных. Характер отношения к браку неоднозначен - 62,7% опрошенных состоит в юридически зарегистрированном браке, в церковном браке - 4,6%. Более 7% женщин состоит одновременно в церковном и юридическом браках, примерно столько же женщин состоит в гражданском браке. Не состоит в браке 4,9% респондентов, и затруднились с ответом на этот вопрос 12,5% женщин.

Наибольшее число опрошенных женщин указали, что самым оптимальным для рождения первого ребенка они считают возраст матери 20-24 года (53,6%), значительно меньшее число респондентов (23,9%) назвали оптимальным возраст матери 25-29 лет. До наступления беременности наибольшее количество женщин обращались к гинекологу 2-3 раза в год (27,5%), 22,7% - один раз в год и значительно меньшее число женщин посещали гинеколога «менее одного раза в год» (16,2%), ещё меньшее число - «четыре и более раз в год» (12,9%), остальные респонденты затруднились с ответом на этот вопрос.

Результаты проведенного анализа показали, что, по мнению респондентов в наибольшей степени на здоровье ребенка влияет состояние здоровье матери (79,3%), а также соблюдение рекомендаций врача по вопросам питания, личной гигиены, режиму труда и отдыха (85,1%), регулярное медицинское наблюдение во время беременности (76,2%) и наследственность (67,7%). В то же время, влиянию в качестве определяющих здоровье будущего ребенка таких факторов, как наличие у женщины гинекологических заболеваний придает значение только 57,5% опрошенных, перенесенным венерическим болезням - 47,6%, осложнений настоящей и предыдущих беременностей – 73,5% и перенесенным абортам – 59,7% респондентов. В то же время 98,6% опрошенных, указали на то, что жилищные условия и материальное состояние семьи оказывают решающее влияние на вынашивание и рождение здорового ребенка. Только 77,8% беременных женщин считают, что на здоровье ребенка пагубное влияние оказывают вредные привычки матери (курение и прием алкоголя).

У большинства опрошенных женщин беременность протекала в течение 40 недель (42,1%) и 39 недель (27,5%). В то же время они отметили, что в большинстве случаев врачи дожидались самостоятельного начала родовой деятельности (37,4%), делали вскрытие околоплодного пузыря (25,1%), применяли лекарственную стимуляцию родов (12,5%), а остальные женщины указали на иные действия медицинского персонала, в том числе и производство кесарева сечения.

Основным источником доходов для большинства опрошенных женщин является заработная плата (76,2%), 4,7% источником доходов считают различные пособия, 3,7% - пенсии, 11,9% - рассчитывали на помощь родственников, остальные 8,2% затруднились ответить на данный вопрос. Анализ ответов на вопрос: «Каков месячный доход на одного члена Вашей семьи?» дал следующие результаты: 34,6% имели месячный доход ниже 5000 руб. на одного члена семьи, месячный доход 35,6% респондентов составил от 5100 до 10000 руб., 8,7% имели доход от 10100 до 15000руб., а более 15000 руб. на одного члена семьи имели 6,8% респондентов. Остальные затруднились с ответом на этот вопрос. В связи с тем, что прожиточный минимум для работающего населения, в Хабаровском крае в конце 2010 г., составил 9 278 рублей, в который не входит оплата жилья и услуг ЖКХ. Следовательно, среднестатистическая семья в регионе, воспитывающая, детей ежемесячно тратит дополнительно еще 8-9 тыс. рублей на оплату жиль, услуги ЖКХ и оплату тепла и электроэнергии, что относит 70,2% из них на уровень нищеты.

Анализ данных официальной статистики о состоянии здоровья женщин фертильного возраста в Хабаровском крае в течение последнего десятилетия указывает на тревожные тенденции. В частности, в 2010 г. было зарегистрировано 230,6 случаев анемий на 1000 родов, показатель болезней системы кровообращения 53,0‰, отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства достигли 202,7‰, а болезни болезней мочеполовой системы составили 62,9‰. Уровень материнской смертности в регионе колеблется в пределах от 61,9 до 22,7 на 100 тыс. родившихся живыми. На этом фоне рождается поколение детей, обладающих меньшим потенциалом здоровья, чем их матери.

Ежегодно в Хабаровском крае под наблюдение медицинского персонала ЛПУ первичного уровня поступает более 17 тыс. новорожденных детей. Удельный вес недоношенных составляет 5,7%, а показатель заболеваемости на 1000 новорожденных – 325,7. В структуре заболеваемости новорожденных, по-прежнему ведущее место занимают заболевания перинатального периода (недостаток питания и замедление роста; внутриматочная гипоксия и асфиксия плода; перинатальные поражения нервной системы) и врожденные пороки развития. Уже с момента рождения каждый пятый новорожденный ребенок региона имеет то или иное заболевание или функциональное отклонение, что естественно формирует определенный уровень риска отставания в развитии детей на первом году жизни. Ситуацию в службе охраны здоровья матери и ребенка характеризует показатель ранней постановки на учет у врача или фельдшера беременных женщин.

 Анализ причинно-следственных связей между сроком постановки беременной женщины на учет в женской консультации и уровнем состояния здоровья новорожденного ребенка в период первого вдоха и перевязки пуповины проведен нами на основании данных о 300 случайно выбранных родах, произошедших в 2009-2010 гг. в ЛПУ Хабаровского края. Ранняя, раньше 12 недели беременности, постановка на учет в ЛПУ значительно снижает риск осложнения течения беременности и родов матери, а так же риск формирования заболеваний и функциональных осложнений у новорожденного ребенка. Средний срок постановки беременной женщины в ЛПУ региона на учет составил 19,31±0,56 недели. Средний уровень оценки состояния новорожденных детей родившихся у наблюдаемых женщин по шкале Апгар составил 7,68±0,24 баллов. Была доказана положительная и сильная степень связи (r=0,76±0,11) между сроками постановки беременной женщины на учет и уровнем состояния новорожденного ребенка (p<0,05).

Данные социологического опроса женщин в регионе показали, что 97,4% из них планировали кормить своего ребенка грудью, а 99,8% считают, что грудное вскармливание оказывает положительно влияние на здоровье новорожденного ребенка. На решения в вопросах грудного вскармливания наибольшее влияние оказывают мать и другие близкие родственницы – как значимые источники их указали 53,1% всех респондентов. На втором месте стоят книги по воспитанию детей и средства массовой информации (24,3%). Только третье место занимают рекомендации педиатров и акушеров-гинекологов (22,6%). В то же время, лишь 48,1% пациенткам в родильном доме было проведено раннее прикладывание новорожденного ребенка к груди и, только 24,7% из них после родов было обеспечено совместное пребывание в послеродовой палате с новорожденным ребенком, хотя среднегодовая занятость родильных коек в регионе значительно ниже 200 дней.

Следует отметить, что семейное положение женщины в определенной мере оказывает влияние на мотивацию и приверженность грудному вскармливанию. Так, планируемая длительность грудного вскармливания среди состоящих в зарегистрированном браке оказалась на 1,41±0,32 мес. больше по сравнению с остальными женщинами, подвергнутых опросу (в среднем 9,26±0,42 мес., против 7,12±0,25 мес.). Основной причиной отказа от грудного вскармливания явилось отсутствие молока, на что было указано в 25,1% случаев. На втором месте оказались другие причины (учеба, болезнь, нежелание или отказ матери от кормления грудью без указания причин). Анализ причинно-следственных связей между характером течения беременности и частотой грудного вскармливания проведенный нами на основании изучения данных медицинской документации в ЛПУ службы ОЗМиР региона показал наличие прямой и сильной связи между частотой физиологически протекающей беременности и частотой грудного вскармливания (r=0,87±0,11).

Показатель заболеваемости детей первого года жизни составил 3121,5 на 1000 младенцев. Рост заболеваемости по сравнению с предыдущими годами сформировался в нескольких классах болезней: нервной системы, органов дыхания и ВПР, что может быть связано с рождением детей с экстремально низкой массой тела. По данным социологических опросов, в семьях с неудовлетворительными бытовыми условиями (26,3% от числа опрошенных матерей) частота простудных заболеваний у детей на 1 году жизни на 53,8% превышала число простудных заболеваний у детей, проживающих в удовлетворительных условиях. В то же время была отмечена обратная, сильная связь между частотой и длительностью грудного вскармливания и частотой простудных заболеваний (r=0,82±0,012), т.е. дети, находящиеся на грудном вскармливании болели реже (p<0,05).

Ситуационный анализ показывает, что дальневосточная медицина традиционно отодвигала охрану здоровья женщин на второй план. Вплоть до настоящего времени немногие региональные программы уделяли внимание особенностям оказания медицинской помощи женщинам в разные возрастные периоды их жизни, а исследования, посвященные охране здоровья женщин, носили фрагментарный характер и финансировались по остаточному принципу. Дети и беременные женщины продолжают относиться к так называемому неработающему населению, что автоматически относит их к гражданам «второго сорта», поскольку региональные администрации неохотно и нерегулярно выполняли и продолжают выполнять свои обязательства по платежам в фонды ОМС за неработающее население.

В то же время, совершенствование оказания медицинской помощи женщинам и новорожденным детям в Хабаровском крае в рамках реализации региональной программы модернизации отрасли до 2020 года планируется осуществлять за счет внедрении современных перинатальных технологий. Кпоследним относится технологии оказания базовой помощи в виде стандартов антенатального наблюдения, пренатальной диагностики и интранатальной охраны плода. Что же относительно новорожденных, то для совершенствования медицинских технологий продолжается внедрение стандартов по поддержке грудного вскармливания, профилактика гипотермии новорожденных, ранняя выписка из акушерских стационаров, доступность оказания реанимационной помощи, выхаживание недоношенных. Кроме того продолжается проведение организационных мероприятий в виде трехуровневой системы ЛПУ ОЗМиР, а так же внедрение регистра беременных женщин группы высокого риска по материнской и младенческой смертности, дистанционного мониторинга беременности, маршрутизации пациенток родовспомогательных ЛПУ, организацию дистанционного консультирования с помощью телемедицины и плановой дородовая госпитализации (антенатальный трансферт) и др.

Таким образом, формируемая модель охраны репродуктивного здоровья должна учитывать региональные особенности территории и с учетом их влияния на уровень распространения бесплодия следует решить какие принципы должны быть заложены в основу региональной модели, а именно: интегрированный подход; доказательная медицина; ориентация на интересы пациентов; преемственность в работе учреждений; доступность, качество и безопасность медицинской помощи и др. В то же время не следует забывать о структурном, функциональном и результирующем компонентах ЛПУ различного уровня региональной службы ОЗМиР.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Чем вы руководствуетесь в выборе медицинского учреждения?

Советами родных и знакомых
Отзывами на специализированных сайтах
Собственным опытом
Информацией, представленной на сайте учреждения
Рекламой
Другими причинами



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2016. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.