7.2. Основные характеристики службы охраны здоровья матери и ребенка

Еще в 1979 году на XXXII сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения была принята резолюция WHA 32,42, в которой сформулирована долгосрочная программа ВОЗ по охране материнства и детства. Эта резолюция: «… настоятельно призывает государства – члены… уделять должное и полное внимание удовлетворению медико-санитарных и других потребностей матерей, детей и семьи, обеспечивая для этого соответствующее распределение национальных ресурсов; способствовать разработке специальных правительственных постановлений и законов для обеспечения бесплатного медицинского обслуживания, по крайней мере, в периоды повышенного риска: беременности, родов и первых лет жизни, когда для выживания ребенка необходимы грудное вскармливание, иммунизация и лечение инфекционных и паразитарных заболеваний».

В соответствие с выше указанной резолюцией, были сформированы основные задачи службы охраны здоровья матери и ребенка. В качестве основных задач рассматривались: укрепление здоровья женщин и детей, профилактика заболеваний, их эффективное лечение и реабилитация, а так же сохранение здоровья семьи и подрастающего поколения. В качестве дополнительных – подготовка и обучение персонала ЛПУ службы ОЗМиР, проведение научных исследований, управление службой и оценка результатов её деятельности. Косновным компонентам службы отнесены: организация медицинского обслуживания, социальные мероприятия, оценка и устранение отрицательного влияния на здоровье подрастающего поколения факторов окружающей среды и экономические аспекты.

Предпосылки реформирования. Современный этап развития отечественной системы охраны здоровья матери и ребенка до 2020 года знаменуется, прежде всего, ее реформированием, главной движущей силой которого является комплекс проблем национальной системы здравоохранения, включая проблему низкой социально-экономической эффективности результатов ее деятельности.

В ходе проводимой реформы современная система здравоохранения переживает значительные организационно-правовые и содержательные преобразования: создана законодательная база для здравоохранения, направленная на децентрализацию государственной системы медицинского обслуживания и управления здравоохранением; реализуется система обязательного медицинского страхования, проводится структурная перестройка отрасли и её отдельных служб, таких как служба ОЗМиР. Параллельно развивается частный сектор здравоохранения.

Несмотря на это, функционирование службы ОЗМиР ДФО сталкивается с определенными трудностями: снижением качества медицинской помощи женщинам и детям; увеличением числа заболеваний социально опасного характера; высоким уровнем перинатальной смертности и низкой рождаемостью, отрицательным естественным приростом населения; недостаточным финансированием ЛПУ службы ОЗМиР и декларативным характером Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в части финансирования мер по сохранению и приумножению уровня репродуктивного здоровья дальневосточников. Наличие трудностей обусловлено утратой комплексного подхода к охране здоровья матери и ребенка, деформированием системы медицинской профилактики, снижением доступности качества и безопасности квалифицированной медицинской помощи для значительной части семей региона, развитием неконтролируемой теневой экономики в отрасли здравоохранения.

Кроме того, на состояние системы ОЗМиР Дальнего Востока России оказывает влияние отсутствие четкой и последовательной, должным образом подкрепленной в правовом, организационном и финансовом отношении государственной и региональной политики в области охраны репродуктивного здоровья. Правовое обеспечение отстает от развития общественных отношений, складывающихся в сфере ОЗМиР. Более того, несовершенное законодательство в ряде случаев сдерживает позитивные процессы в рассматриваемой сфере деятельности.

Проблемы, возникающие в отрасли здравоохранения в целом и в службе ОЗМиР в частности, должны быть урегулированы соответствующими органами управления. Однако региональная система управления здравоохранением в настоящее время находится в критическом состоянии, а ее деятельность – одна из самых наболевших проблем субъектов РФ ДФО. Длительный период в регионе не были определены приоритетные цели в сфере охраны матери и ребенка, стала разрушаться система профилактических технологий в акушерстве. Таким образом, объективные социально-экономические и политические причины пока не позволили создать региональную систему управления службой ОЗМиР, которая бы обеспечивала стабильное и полноценное развитии ЛПУ службы, а так же оптимальный уровень репродуктивного здоровья будущих поколений дальневосточников.

Для устранения этих негативных явлений необходимы, в первую очередь, совершенствование организации работы ЛПУ службы ОЗМиР и управления ими, разработка регламентации этого процесса в условиях региона, дальнейшее углубление и развитие демократических начал и повышения эффективности управления службой.

Если характеризовать службу ОЗМиР региона исходя из положений Концепции развития здравоохранения России до 2020 года, то стратегической целью является повышение здоровья женщин и детей до уровня лучших мировых показателей. Обеспечить эту цель следует с помощью реализации нескольких относительно неотложных задач, в частности: повышения доступности, качества и безопасности медицинской помощи каждой семье и её членам при условии сохранения и укрепления традиционной стройной отечественной структуры здравоохранения, основанной на этапности оказания медицинской помощи, комплексной стандартизации и формирования вертикальных и горизонтальных маршрутов движения пациентов. Формирования расчетной потребности и организация сети межтерриториальных амбулаторно-поликлинических, лечебно-диагностических центров и отделений, учитывающих одновременно необходимость приближения медицинской помощи, как к отдельной семье, так и населению в целом. Совершенствование выездных форм медицинской помощи, особенно для труднодоступных территорий Российских провинций.

Требование современности − развитие разнообразных формы общественно-государственного и частно-государственного партнерства в сфере охраны здоровья женщин и детей, развитие участия частной медицины, некоммерческих организаций в выполнении государственного заказа в сфере охраны здоровья матери и ребенка.

Основной акцент в современной службе ОЗМиР должен быть сделан на　 профилактике и организации эффективной первичной помощи. Поэтому необходима реструктуризация производства медицинских услуг женщинам и детям, опережающее развитие системы первичной помощи, программ раннего выявления и профилактики заболеваний и патологических синдромов. А также увеличение объема и эффективности помощи на уровне первичного звена и сокращение объемов госпитальных затрат.

В кадровой структуре российского здравоохранения доля врачей ПМСП не превышает 25 % против 45–55 % в экономически развитых странах. Частота направления врачами первичного звена к узким специалистам на Западе составляет 4–10 %, в России – более 30 %. До 80 % плановых хирургических вмешательств можно проводить в отделениях амбулаторной хирургии. По оценкам экспертов, объем госпитализаций в России является завышенным, доля расходов на стационарное лечение в России аномально высока – более 60 % затрат на госпитальную помощь против 30–40 % в западноевропейских странах.

Основы управления службой ОЗМиР. Основой успешной деятельности ЛПУ службы ОЗМиР является выбор наиболее эффективных методов управления по отношению ко многим составляющим медицинской деятельности, в том числе и к экономическим ресурсам. В настоящее время все большее значение имеют экономические методы управления. К ним относится система экономических приемов и рычагов, с помощью которых осуществляется влияние на ЛПУ с целью наиболее эффективного достижения поставленной цели и обеспечения единства интересов общества, медицинского персонала и отдельного пациента.

Тенденции развития службы ОЗМиР на Дальнем Востоке России в последние годы ставят перед органами управления сложный комплекс проблем, который требует научных подходов и теоретически осмысленных и взвешенных решений. Применять в ДФО общепринятые для России методики планирования и прогнозирования медицинской помощи женщинам и детям следует с определенной долей осторожности, поскольку каждый регион имеет свои, только ему свойственные географические, транспортные, климатические и экономические особенности, что отражается на формировании патологии у женщин и детей.

Кроме показателей здоровья женщин и детей, которые косвенно характеризуют и являются отражением эффективности производства медицинских услуг того или иного уровня качества и безопасности, а также эффективности работы ЛПУ службы ОЗМиР, необходимо рассматривать их работу с точки зрения выполнения задач управляющих и исполняющих субъектов службы. Субъекты производственной системы делятся на две большие группы: группа управляющая и группа исполняющая, со своими, присущими только этой группе, функциями (рис. 7.6).

Следует отметить, чтоуправляющие субъекты системы сегодня дезорганизованы, слабо адаптированы к управлению ЛПУ в рыночных условиях, что значительно снизило их эффективность. Еще большие потери понесли исполняющие субъекты за счет снижения мотивации к качественной работе и самоконтролю.

Любая система, в том числе и система производства медицинских услуг женщинам и детям, должна работать в единой организационной технологии, которая соответствует определенным принципам современного менеджмента. При переходе к новой модели управления ЛПУ службы ОЗМиР три основные понятия, применявшиеся в прошлом, приобретают новые, дополнительные оттенки. Вот эти понятия: клиент (потребитель медицинских услуг), технологический процесс и результат.

Рис. 7.6. Основные функции субъектов системы охраны здоровья матери и ребенка

Внутренняя среда ЛПУ службы ОЗМиР ─ это взаимодействие структурного, технологического (процессуального) и результирующего компонентов, а внешняя (окружающая) среда ─ это все разнообразие взаимодействующих элементов, начиная от правительственных институтов, кончая пациентами (женщины и дети). Следует отметить, что система производства медицинских услуг женщинам и детям относится к разряду «открытых систем», которые находятся в сложных взаимосвязях с окружающей средой (рис. 7.7).

Кроме показателей здоровья пациентов, которые косвенно являются отражением уровня доступности, качества и безопасности производства медицинских услуг женщинам и детям, необходимо рассматривать работу ЛПУ службы ОЗМиР с точки зрения условий стандартизации и выполнения стандартов.

Эти условия анализируются с позиции реального состояния структурных, технологических и результирующих элементов службы ОЗМиР, где:

1. структура − основные фонды и ресурсы (кадровые, материально-технические и финансовые);
2. технологии − процесс производства медицинских услуг (порядки и протоколы);
3. результаты – медицинские (состояние здоровья обслуживаемых контингентов населения), социальные (уровень удовлетворенности произведенными услугами) и экономические (соотношение нормативных и фактических затрат).

Рис. 7.7. Организационная среда производства медицинских услуг женщинам и детям

В управлении производством медицинских услуг женщинам и детям вся деятельность ЛПУ службы ОЗМиР рассматривается в виде процессов и систем. На основании исследования основных элементов системы охраны здоровья матери и ребенка строится ее анализ. Вполне естественно, что для ЛПУ службы ОЗМиР, как производственной системы, основополагающим моментом является максимально возможный уровень здоровья пациента в результате оказанной медицинской помощи.

Оценку результатов деятельности службы ОЗМиР следует проводить исходя из периодов медицинского обслуживания: антенатальный период, родовой акт, постнатальный период и период ухода за матерью и ребенком. При этом необходимо учитывать следующие факторы: число и материально-техническое состояние ЛПУ службы ОЗМиР, численные и качественные характеристики персонала, наличие ограничений связанных с культурными, социальными, экономическими и другими факторами препятствующими достижению оптимальных результатов по обеспечению приемлемого уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи матери и ребенку.

Кроме того немаловажным фактором является обеспечение высокого уровня качества медицинских услуг женщинам репродуктивного возраста, как один из вариантов целевого управления (ManagementbyObjectives, MBO). Этот вариант предполагает активное вовлечение персонала ЛПУ службы ОЗМиР в процесс достижения стратегических целей, оптимальных результатов деятельности, что является основным фактором, гарантирующим успешные перспективы её развития. Безусловно, что управляющие структуры должны овладеть методикой слежения за динамикой ключевых показателей результатов деятельности системы (KeyPerformanceIndicators, KPI), которая позволит определить уровень достижения стратегических и тактических целей службы в целом и отдельных её фрагментов в частности (Большакова Н.А., 2014) .

Современная медицинская помощь женщинам и детям представляет собой сложную систему, предполагающую взаимодействие врачей, медсестер и другого медицинского персонала, сложных информационных систем, огромного количества фармацевтической продукции, а также сложных приборов, оборудования и правил проведения процедур. Для достижения высоких результатов эти сложные элементы должны быть правильно подобраны, а усовершенствования будут зависеть от процессов лечения и управления, которые организуют все эти многочисленные элементы.

Децентрализация, расширение самостоятельности и ответственности регионов за охрану здоровья подрастающего поколения − характерная черта времени. Однако эти процессы нередко протекают бессистемно, стихийно, с, зачастую, полярными подходами в реформировании службы ОЗМиР в условиях становления обязательного медицинского страхования и реформирования здравоохранения. Принятая государством в неясной форме концепция саморазвития регионов на этапе трансформации социально – экономической системы, привела к сильным негативным последствиям в развитии отдаленных регионов, в первую очередь Дальнего Востока России.

Объективно существующая неравномерность хозяйственного развития субъектов РФ региона, индивидуальность социальных и природных условий, сложившихся на территориях с низкой плотностью населения, создают предпосылки для трансформации целей, задач и методов осуществляемых преобразований, адаптации их к специфическим характеристикам (Минакир П.А., 2006). Хозяйственное развитие региона, его экономика в условиях мирового экономического кризиса оказывают существенное влияние на реализацию возможностей вложения в человеческий капитал, а именно в будущие трудовые ресурсы региона.

В этом контексте весьма важным является уточнение в начале третьего тысячелетия состояния трех важнейших компонент, которые формируют фенотип человека, его здоровье (Баранов А.А. с соавт., 2005). Первая – состояние здоровья матери будущего ребенка, ее образ жизни, отношение к материнству, способность к материнству. Вторая – оценка реализации эволюционных программ: у женщины – вынашивания и рождения; у плода – развития и рождения; у младенца – запуска легочного дыхания, формирование газового и энергетического гомеостаза, адаптация к новой среде обитания; у дошкольника, школьника и подростка – физического, нервно-психического, полового развития. Третья – определение влияния на здоровье матери, плода и ребенка социально-экономических, экологических, средовых факторов.

На основании анализа этих трех компонент и были сформулированы накопившиеся к началу третьего тысячелетия проблемы материнства и детства Дальнего Востока России, предложены возможные пути решения этих проблем в виде реализации целевых территориальных комплексных программ. Причем следует отметить, что целевые территориальные комплексные программы охраны здоровья женщин и детей, разработанные и внедренные в европейской части государства, не всегда будут эффективно работать в субъектах РФ ДФО, поскольку существует масса отличий климато-географического, социально-экономического, этнического и др., не учитываемых специалистами – разработчиками программы реформ здравоохранения на уровне Федерального центра.

Действующие в территориях ДФО региональные службы охраны здоровья матери и ребенка пока еще сохраняют структурные и технологические элементы централизованного (социалистического) здравоохранения бывшего СССР. Поэтому, наряду с реализацией задачи сохранения лучших традиций бывшей системы здравоохранения, требуется совершенствование форм и методов охраны здоровья подрастающего поколения исходя из современных тенденций в системах здравоохранения мира.

Структура службы ОЗМиР ДФО отражает реальную ситуацию, сложившуюся к 2012 году в виде сети родильных домов, женских консультаций, перинатальных центров и центров планирования семьи и репродукции, детских областных (краевых) больниц, инфекционных и туберкулезных больниц для детей, детских поликлиник и т.п.

Но даже исходя из анализа сети ЛПУ службы ОЗМиР территорий региона становится ясным, что сеть их неоднородна и построена в различных организационных моделях. Таким образом, региональная модель организации медицинской помощи женщинам и детям в настоящее время выражается в виде следующих параметров:

• объемных величинах структуры службы ОЗМиР, т.е. числа учреждений, числа коек в стационарах, мощности учреждений амбулаторно – поликлинического профиля и скорой медицинской помощи,
• объемных величинах всех видов ресурсов (кадровых, материально-технических и финансовых),
• объемных величинах медицинской помощи этой группе населения в виде числа пролеченных больных в стационарах, числа посещений в амбулаторно-поликлинические учреждения и числа вызовов скорой медицинской помощи,
• объемных величинах структуры, ресурсов и медицинской помощи, распределенных по отдельным экономическим зонам и уровням оказания медицинской помощи..

Формирование выше указанных параметров в виде нормативов и стандартов в ДФО наталкивается на нерешенную до настоящего времени проблему методологии прогнозирования потребности в ресурсах здравоохранения в условиях рынка. Тем не менее, система социально-экономических нормативов здравоохранения представляет собой достаточно высокоорганизованную систему показателей, выполняющих роль надежного инструмента для прогнозирования и перспективного планирования службы ОЗМиР. В то же время её структурные элементы весь период интенсивного освоения Дальнего Востока сохраняли отсталость от центральных регионов России, поскольку именно здесь в течение длительного времени не строились современные родильные дома, женские консультации и детские больницы.

В 70-80-х годах прошлого века по мере окончания строительства новых краевых (областных) больниц для взрослых, освобождающиеся здания и сооружения, имеющие в конец изношенные основные фонды и коммуникации передавались в ведение службы ОЗМиР. Менялись вывески, «латалось» оборудование, проводился косметический ремонт зданий и сооружений − таким образом были открыты «новые» детские краевые (областные) больницы в гг. Хабаровске, Благовещенске и Петропавловске-Камчатском. Аналогично выглядела ситуация с родильными домами, многие из которых с 30-х годов ХХ века и по настоящее время находятся в приспособленных зданиях.

Стратегия формирования основных фондов ЛПУ службы. Реальное состояние основных производственных фондов ЛПУ службы ОЗМиР отрасли здравоохранения на Дальнем Востоке России производит сложное впечатление: с одной стороны продолжается и планируется строительство ЛПУ преимущественного регионального уровня (перинатальные центры), с другой стороны реализация планов строительства не покрывает уровень износа зданий и сооружений большинства ЛПУ службы ОЗМиР. В сентябре 2011 года завершено строительство областного перинатального центра в г. Благовещенске. Объект возводился по программе приоритетного национального проекта «Здоровье». Центр включает в себя пятиэтажное здание с техническим этажом (в монолитном исполнении общей площадью 23 тыс. м²). В нем более 2500 помещений, где работает 700 специалистов. В ближайшее время сдается в эксплуатацию перинатальный центр в Приморском крае и начато строительство аналогичного учреждения службы ОЗМиР в Магаданской области.

Строительство высокотехнологичных ЛПУ – региональных перинатальных центров в ДФО идет двумя путями.

Первый путь, избранный в Республике Саха (Якутия) − комплексное проектирование и строительство «под ключ» исходя их потребностей и особенностей региона в соответствие с международными стандартами (ISO) и достижениями современной науки и практики. В основу функционирования перинатального центра в республике был положен подход концентрации в одном месте значительного числа беременных и новорожденных групп высокого. Концептуально, деятельность выше указанного центра была сведена к трем основным принципам:

1. Качество перинатальной помощи должно обеспечиваться по единому стандарту организационных и медицинских технологий.
2. Система перинатальной помощи должна обеспечить доступность любой женщине, любому новорожденному всех компонентов действующей системы.
3. Учреждения перинатальной помощи, в пределах географической, экономической и социальной зоны Республики Саха (Якутия) должны иметь эффективные механизмы взаимодействия, позволяющие осуществлять перемещение пациентов и координацию действий специалистов разного профиля.

Персонал этого центра добился ощутимого прогресса в реализации стандартных технологий оказания медицинской помощи матерям и детям, что положительно повлияло и продолжает влиять на ситуацию по охране здоровья подрастающего поколения республики в целом. Инвестиции в данный проект окупились в течение нескольких лет и сегодня Республика Саха (Якутия) относится к немногим субъектам РФ с положительным естественным приростом населения.

Второй путь, избранный в Хабаровском крае – реконструкция существующих приспособленных зданий бывшей Краевой клинической больницы для взрослых под Краевой перинатальный центр. Реконструируемый объект состоит из комплекса зданий, принадлежащих ранее российской армии, которые проектировались, строились и многократно реконструировались с 1914 года. Технические сети этого объекта имеют еще большую историю, поскольку еще в начале ХХ века были единой сетью водоснабжения, канализации, энергообеспечения и водоотвода, с комплексом зданий военного госпиталя. Вполне естественно, что второй путь – бесконечные реконструкции основных фондов ЛПУ, сетей, «достраивание», «перестраивание» и т.п., начиная с 1997 года по настоящее время, в конечном итоге оказался на порядок дороже, чем в Республике Саха (Якутия), а его деятельность весьма своеобразно «отразилась» на численности и уровне здоровья подрастающего поколения Хабаровского края.

Кроме того персонал центра не распространяет свою деятельность на территорию всего края, особенно на социально-экономическую зону отдаленных северных и сельских территорий региона. Отсутствует необходимый уровень координации с ЛПУ первичного и вторичного уровня, центром медицины катастроф и региональной службы МЧС. Работающая, в рамках данного перинатального центра выездная бригада педиатров-реаниматологов (РКЦ) иногда не в состоянии выполнить своих прямых функций из-за межведомственных нестыковок и отсутствия должного уровня управления службой ОЗМиР Хабаровского края.

В настоящее время край представляет собой зону демографической депрессии, и, если в 1987 году на данной территории родилось более 33 тыс. новорожденных детей, то пик числа рождений, достигнутый к 2014 году, составил всего чуть более 17 тыс. новорожденных детей. По итогам 2008 года, к сожалению, край «лидировал» в России по уровню показателя материнской смертности, аналогично выглядят «достижения» по снижению уровня младенческой и перинатальной смертности, относительному числу абортов, особенно у девочек моложе 18 лет и пр.

Строительство перинатальных центров в регионе продолжается. В этой связи нам представляется, что при проектировании, строительстве и формировании идеологии функционирования региональных перинатальных центров на Дальнем Востоке России следует идти по пути, избранного Правительством Республики Саха (Якутия). Как показывает реальный опыт этой территории, высокий уровень капитальных вложений на начальном этапе проектирования и строительства дает в конечном итоге выигрыш в экономике и во времени. А самое главное это позволяет добиться результатов функционирования службы ОЗМиР выше, чем в среднем по ДФО, как по медицинским, так и по социальным и экономическим показателям.

Социальная политика государства должна базироваться на концепции безопасного материнства, сформулированной в ряде резолюций Всемирной организации здравоохранения, принятых ещё в 80-е годы ХХ века. В этих документах безопасное материнство определяется как совокупность социально-экономических, правовых и медицинских мероприятий, способствующих рождению желанных детей в оптимальные возрастные периоды без отрицательного влияния на здоровье женщин, сохраняющих их жизнь, предупреждающих инвалидность, обеспечивающих воспитание рожденных детей, сочетание материнства, домашних обязанностей и трудовой деятельности. Конечно же, определяющее значение в плане обеспечения безопасного материнства имеет материально-техническое состояние ЛПУ службы ОЗМиР.

В целом же, за 25 лет социально-экономических реформ, проводимых в России, основные фонды ЛПУ (здания, сооружения, коммуникации и техническое оборудование) службы ОЗМиР региона по уровню износа в отдельных случаях перешагнули уровень 70 %. Вполне естественно, что во многих случаях они не соответствуют стандартам (СНИПам, САНПИНам, ГОСтам и т.п.). В аналогичном состоянии находится значительная часть медицинской техники, автотранспорта, технологического оборудования и пр. Меры приоритетного национального проекта «Здоровье» (2006-2009 гг.) на фоне «хронической усталости» основных производственных фондов ЛПУ службы ОЗМиР ДФО выглядели неуклюжей попыткой наложения пластыря на огромные пробоины в корпусе тонущего корабля.

Управленческие решения, основанные на политике «латания дыр», продолжаются до настоящего времени, но уже в рамках региональных программ модернизации здравоохранения 2011-2012 гг. Поскольку в последние годы в субъектах РФ ДФО не было сдано в эксплуатацию ни одного нового, соответствующего СНИПам, спроектированного и построенного по типовому проекту родильного дома или женской консультации.

С нашей точки зрения, проводимые капитальные ремонты и реконструкция приспособленных зданий и сооружений ЛПУ службы ОЗМиР – мера необходимая, но мало эффективная, поскольку только комплексное проектирование в соответствие с условиями региона (высокий уровень сейсмоопасности, колебания температур воздуха от 35°С выше 0, до 55°С ниже 0, интенсивные ветровые потоки и др.) и последующее строительство объектов, полностью соответствующих стандартам СНиПов и САНПИНов позволит надеяться на достижение приемлемых результатов деятельности службы. Именно такой подход к модернизации ЛПУ службы ОЗМиР региона позволит повсеместно внедрять, как национальные (российские), так и международные протоколы (стандарты) оказания медицинской помощи женщинам и детям.

Коечный фонд ЛПУ службы ОЗМиР. Анализ структуры ЛПУ службы ОЗМиР региона с точки зрения обеспеченности населения акушерскими койками, показывает, что число коек в абсолютном выражении уменьшилось с 4705 в 2005 г. до 4336 в 2010 г. (табл. 7.1). Однако динамика относительного показателя обеспеченности практически не меняется, однако имеются территориальные различия. В 2010 году по числу акушерских коек лидировали Камчатский край (34,2 на 10000 женщин фертильного возраста), а наименьшее число – 19,5 на 10000 женщин фертильного возраста было достигнуто в Хабаровском крае

Таблица 7.1. Число акушерских коек и обеспеченность на 10 000 женщин фертильного возраста (15-49 лет) в 2005 – 2010 гг.

Вполне удовлетворительные количественные показатели обеспечения региона родильными койками, к сожалению, при ближайшем рассмотрении выглядят далеко не оптимистично, поскольку уровень износа основных фондов ЛПУ и санитарные условия отделений, где расположены выше указанный койки, а так же технологическое и техническое оборудование зачастую не позволяют реализовать технологии совместного содержания матери и ребенка, проводить адекватную кислородотерапию новорожденным детям в родильном зале подогретым до 25°С кислородом, выхаживать недоношенных детей, проводить оперативные пособия беременным женщинам и т.п.

Абсолютное число гинекологических коек в регионе, так же, как акушерских, за истекший период снизилось с 3998 в 2005 г. до 3421 в 2010 г. Динамика относительного показателя обеспеченности гинекологическими койками относительно стабильна, хотя и имеет некоторую отрицательную динамику.

По уровню обеспеченности в 2010 г. лидируют ЧАО – 22,40 на 10 000 женщин фертильного возраста и Камчатский край – 18,13 на 10 000 женщин фертильного возраста, а минимальный уровень обеспеченности фиксируется в Хабаровском крае – 7,50 гинекологических коек на 10 000 женщин фертильного возраста (табл. 7.2).

Таблица 7.2. Число гинекологических коек и обеспеченность на 10 000 женщин фертильного возраста

Несмотря на удовлетворительные количественные характеристики коечного фонда гинекологических отделений, условия их содержания далеки от оптимальных. Показатель обеспеченности койками для производства медицинских абортов в течение исследуемого временного промежутка имеет устойчивый отрицательный тренд. Их число в ЛПУ ДФО уменьшилось с 234 в 2005 г. до 178 в 2010 г. Кроме того, сохраняются межрегиональные отличия. В частности, наибольший относительный показатель числа коек для производства абортов сформировался в Сахалинской обл. – 2,09 на 100000 женщин фертильного возраста, а наименьший – 0,42 на 10000 женщин фертильного возраста – в Приморском крае (табл. 7.3). Таким образом, при условии реализации проектов строительства перинатальных центров в большинстве территорий ДФО, дефицита коечного фонда в ЛПУ акушерско-гинекологического профиля в ближайшие годы ожидать не следует.

Что же относительно сезонных и годовых колебаний потребности в видах и объемах услуг, производимых акушерами-гинекологами в условиях круглосуточных стационаров, то снижения доступности для пациентов (очередность на госпитализацию в родильные дома, переполнение гинекологических отделений и т.п.) можно избежать за счет повышения уровня эффективности управления ЛПУ службы ОЗМиР и переноса части видов и объемов медицинской помощи в сектор полустационаров и амбулаторный сектор.

Таблица 7.3. Число коек для производства абортов и обеспеченность на 10 000 женщин фертильного возраста

Коечный фонд детских больниц во временном промежутке с 2005 по 2010 гг. претерпел количественные изменения, число коек сократилось с 12342 до 10355. В то же время качественных изменений не произошло, не была реализована трансформация детских стационаров по типам:

• интенсивного лечения;
• реабилитации (долечивания);
• длительного лечения хронических больных;
• медико-социального назначения.

Работа по переводу части объемов медицинской помощи в стационары дневного и кратковременного пребывания, с одновременным развитием центров амбулаторной хирургии, служб ухода на дому и т.п. носила в большей мере формальный характер, что не сопровождалось реальными результатами повышения доступности, качества и безопасности медицинской помощи детям. В конечном итоге к 2010 году относительные величины обеспеченности койками на 10000 детского населения в различных субъектах РФ ДФО имели значительные различия. Так при 81,0 на 10000 детей в возрасте от 0 до 17 лет включительно по ДФО в целом, в Магаданской обл. он достигал 118,3 на 10000 детей, а в Приморском крае всего 70,7 на 10000 детей.

Круглосуточный стационар в настоящее время продолжает играть центральную роль в оказании медицинской помощи детям. Однако управляющие структуры слишком долго не уделяли детским больницам должного внимания. Отчасти это было связано с тем, что реформа больниц считалась весьма сложной проблемой. И действительно, стационарные медицинские учреждения − сложные учреждения, нередко излишне специфичны для понимания их роли в службе ОЗМиР. Территориальное распределение и структура детских больниц часто отражают потребности предшествующих поколений региона; нередко детские больницы кажутся весьма устойчивыми к рыночным переменам. Тем не менее, им приходится, так или иначе, приспосабливаться к изменениям в структуре населения и в структуре заболеваемости, а также к техническому прогрессу и к новым ожиданиям общества.

Новые формы и типы лечения, применение современных международных стандартов технологий требуют строительства новых зданий ЛПУ, переобучения медицинского и технического персонала, и новых методов управления. Особое значение в условиях реформирования и модернизации производства медицинских услуг приобретает уровень обеспеченности населения медицинскими кадрами. В этом смысле служба ОЗМиР ДФО так же подвергается изменениям.

Кадровый потенциал службы ОЗМиР. Абсолютное число физических лиц врачей акушеров-гинекологов уменьшилось в округе с 2013 в 2005 г. до 1838 в 2010 г. (табл. 7.5).

Таблица 7.4. Обеспеченность населения кадрами врачей акушеров-гинекологов территорий ДФО (физич. лица)

В конце 2010 года Правительство России приняло ряд решений, которые призваны продвинуть отечественную систему здравоохранения вперед. «Задача повышения качества медицинской помощи актуальна и востребована

обществом. В этом году во всех регионах страны прошло обсуждение проблем здравоохранения с участием общественных организаций и профессиональных объединений медицинских работников. Администрации субъектов Федерации провели инвентаризацию сети медучреждений, выявили узкие места и проблемы, влияющие на качество лечения граждан. На устранение этих проблем и направлены региональные программы модернизации здравоохранения» - сказал на совещании по региональным программам модернизации здравоохранения субъектов РФ 9 ноября 2010 г. В.В. Путин – Председатель Правительства РФ.

В плане модернизации отрасли многие регионы направили свои усилия на решение проблем, связанных с кадровыми ресурсами службы ОЗМиР. Это не всегда делается систематическим путем в рамках четкой стратегии в отношении кадровых ресурсов. Такая стратегия должна основываться на тщательной оценке сегодняшней ситуации кадрового обеспечения ЛПУ службы ОЗМиР ДФО. Оценки должны включать имеющихся в наличии врачей, их состава, возрастной структуры, распределения и размещения, их прогнозируемой эволюции в соответствии с различными сценариями. Необходимо проводить анализ динамики рынка труда медицинских работников с позиции притока (включая миграцию) и оттока, и внутренней мобильности между государственным и частным сектором, оценку влияния освоения новых технологий, оценку качества работы ЛПУ и качества программ по образованию и подготовке кадров.

На базе этих оценок может быть запущен процесс определения потребностей во врачебных кадрах службы ОЗМиР путем выявления расхождений между существующей сегодня и более желательной ситуацией. Требуется определить необходимые затраты на осуществление различных вариантов региональных стратегий, направленных на оптимальное обеспечение ЛПУ различных уровней врачами всех специальностей. В условиях региона политика по развитию медицинских кадров должна установить, работники какого типа, с какими навыками и в каком количестве будут востребованы ЛПУ службы охраны здоровья матери и ребенка, как будет организован процесс их найма, обучения и подготовки в течение их профессиональной жизни, какие условия труда и методы стимулирования могут быть предложены им для их удержания и мотивации для выполнения качественной работы. Для того, чтобы реализовать подобную стратегию её выбор должен согласовываться с различными заинтересованными сторонами, начиная от органов управления субъектов РФ ДФО, кончая медицинскими образовательными учреждениями.

Уровень обеспеченности физическими лицами врачей акушеров-гинекологов в различных субъектах РФ ДФО в 2010 г. колеблется от 3,8 в ЕАО до 10,1 в ЧАО, а рост, как абсолютного числа врачей данной специальности, так и относительных показателей наблюдается только в Республике Саха (Якутия). Именно в этом субъекте РФ ДФО в течение второго десятилетия ведется планомерная работа подготовки и переподготовки врачебных кадров, как в территориальных вузах, так и за пределами республики. В остальных субъектах РФ ДФО выбытие специалистов опережает число принимаемых на работу.

Что же относительно обеспечения ЛПУ службы ОЗМиР ДФО кадрами врачей-педиатров, то динамика за исследуемый период выглядит аналогично, хотя и с менее активной динамикой выбытия врачей этой специальности. Так, в 2005 г. в службе региона работало 2939 врачей-педиатров, а в 2010 г. – 2901. В то же время в относительных величинах на 10000 детского населения произошел даже некоторый рост с 21,0 до 22,7 на 10000 детей в возрасте от 0 до 17 лет включительно. Уровень обеспеченности физическими лицами врачей педиатров в различных субъектах РФ ДФО в 2010 г. колеблется от 13,8 в ЕАО до 31,5 в ЧАО, а рост, как абсолютного числа врачей данной специальности, так и относительных показателей наблюдается в Республике Саха (Якутия), Амурской обл. и Камчатском крае.

В условиях любого системного кризиса, где бы он ни происходил, основная надежда на молодые, квалифицированные кадры, которые, несмотря на объективные трудности способны преодолеть проблемы и выйти из сложного положения. В службе ОЗМиР – это врачи. К сожалению, кадровая ситуация в службе не вызывает оптимизма, поскольку отмена системы обязательного распределения выпускников медицинских вузов привела к нарушению хрупкого баланса, который поддерживался в здравоохранении бывшего СССР. Баланс заключался в том, что 80% выпускников были заняты в системе оказания терапевтической медицинской помощи (в их число не входили педиатры и стоматологи), 10% в хирургии и 10% в акушерстве и гинекологии. В конце 1980 годов он изменился в пользу занятости большего числа выпускников медицинских вузов в «узкопрофильных» специальностях.

В настоящее время во многих территориях ДФО в ЛПУ ПМСП, родильных домах и женских консультациях ощущается достаточно жесткий дефицит физических лиц врачей, медицинских сестер и акушерок, большинство из них вынуждены совмещать от 1,5 до 2,3 ставок, что увеличивает их рабочую недельную нагрузку от 60 до 90 часов. Это отрицательно сказывается на показателях качества и безопасности производимых услуг.

В ближайшие 5−7 лет кадровая ситуация в службе ОЗМиР Дальнего Востока России станет кризисной. Причем время его наступления связано с тем, что значительная часть медицинских работников достигла или в ближайшее время достигнет пенсионного возраста. Что же относительно молодых специалистов – выпускников медицинских вузов региона, то они связывают свое будущее или с работой в коммерческих ЛПУ или с работой за пределами региона.

Кроме кадровых ресурсов, одним из важнейших структурных элементов службы ОЗМиР региона являются материально-технические ресурсы ЛПУ. При ближайшем рассмотрении, если не брать во внимание ЛПУ службы ОЗМиР, расположенные в региональных столицах и относительно крупных городах и рабочих поселках, то более четверти медицинских учреждений региона, где оказывается медицинская помощь женщинам и детям, имеют довольно ветхие и изношенные коммуникации, а большинство из них лишены бесперебойных (резервных) источников электроснабжения. В более чем 10 % зданий ФАПов и врачебных амбулатории отсутствует водопровод и канализация, в 30 % - горячее водоснабжение, а в некоторых до сих пор − центральное отопление. В подавляющем большинстве круглосуточных стационаров в сельской местности отсутствует система подачи кислорода в палаты.

Информатизация ЛПУ, несмотря на реализацию в 2011-2012 гг. этого направления в рамках программ модернизации, оставляет желать лучшего, поскольку во многих ЛПУ имеется до десяти и более ПЭВМ, однако последние не организованы в сеть, программное обеспечение не соответствует задачам медицинских организаций. Во втором квартале 2012 г. в регионе имелись ЛПУ, где листки нетрудоспособности выписывались вручную печатными буквами…

В подавляющем большинстве ЛПУ службы ОЗМиР отсутствует разводка систем вакуума, системы вентиляции лечебных помещений с положительным давлением, как и системы очистки и стерилизации воздуха, кондиционирования и терморегуляции и многое другое. Все выше сказанное дополняется проблемой обеспечения организационных (порядки оказания медицинской помощи) и медицинских (протоколы оказания медицинской помощи) стандартов, внедряемых как законодательная норма на федеральном уровне и становятся обязательными к исполнению всеми участниками процесса производства медицинских услуг независимо от принадлежности и уровня ЛПУ.

Безусловно, в рамках реализации национального проекта «Здоровье» и программ модернизации отрасли здравоохранения в 2011−2012 гг., большинство ЛПУ подняли уровень своей фондовооруженности, заменили часть технического и технологического оборудования, но до полного выполнения рекомендаций стандартов (порядков) оказания медицинской помощи учреждениям, где оказывается медицинская помощь женщинам и детям в ДФО еще далеко…

Признавая огромное значение Приоритетного национального проекта «Здоровье» и «Региональных программ модернизации 2011−2012 гг.» для переоснащения ЛПУ службы ОЗМиР технологическим оборудованием, следует отметить, что последние готовились в спешке, без углубленной проработки вопросов и прогнозирования последствий. Решения по приоритетам принимались кулуарно, без предварительного обсуждения с широкой медицинской общественностью региона. С точки зрения доступности технического обслуживания и обеспечения работы технологического оборудования расходными материалами медицинские работники региона считают, что следовало бы иметь больше отечественных приборов, но последние во многом уступают западным образцам.　 Во многих случаях, контракты по закупке зарубежной техники не сопровождаются договоренностью с иностранными партнерами о, как минимум, пятилетнем гарантийном обслуживании и снабжении расходными материалами. Сегодня не всегда есть ответ на вопрос: «Как будет обеспечиваться ремонт какого-либо биохимического анализатора или дыхательного респиратора где-то в ЛПУ отдаленного района Хабаровского края, Якутии или Магаданской области из-за выхода из строя какой-либо мелкой детали?».

Поставка спецмашин для СМП, не подготовленных к работе в специфических условиях Крайнего Севера и Дальнего Востока (бездорожье, низкие зимние температуры, отсутствие автосервисов и т.п.) вызывает массу нареканий от руководителей ЛПУ и технического персонала. В отдаленных северных районах территорий ДФО с экстремальным климатом многие годы мечтают об отечественном спецавтотранспорте многоцелевого назначения − болотоходах, судах на воздушной подушке и т.п., однако эти вопросы далеки от своего разрешения. В условиях, когда многие аэропорты местного значения закрыты, как нерентабельные, а местные авиакомпании прекратили свое существование нужда в спецавтотранспорте для Крайнего Севера многоцелевого назначения выросла в разы.

Финансовые ресурсы службы ОЗМиР ДФО.В регионе пока действует достаточно сложная система многоканального финансирования. За многолетними рассуждениями руководителей разного уровня, представляющих, как бюджетораспорядителей, та и бюджетополучателей, главной особенностью финансирования из государственных источников является сохранение системы оплаты содержания ЛПУ вместо оплаты за выполненную работу. В последние годы делались отдельные попытки внедрения принципа «деньги за больным». Таковыми следует признать внедрение сертификата беременных и оплату высокотехнологической помощи по квотам, одноканальное финансирование и др. Однако поскольку эти решения были внедрены без всякого институционального и функционального изменения в здравоохранении, то их влияние на психологию медицинских работников и руководителей ЛПУ ничтожно...

Немногочисленные региональные исследования участия пациентов в прямой оплате производимых медицинских услуг показывают, что составляющая прямых платежей населения в структуре покрытия затрат на медицинскую помощь значительна. По нашим оценкам дальневосточники из своих личных средств оплачивают более половины оперированных пациентов в урологических, проктологических, гинекологических, травматологических и других региональных клиниках доплачивали за свое лечение, несколько меньший уровень соплатежей жителей региона составляет при лечении в амбулаторных ЛПУ, но и он достаточно велик, особенно в региональных столицах.

Например, система обслуживания беременных женщин в женских консультациях г. Хабаровска построена так, что до момента наступления беременности молодая женщина не вызывает никакого интереса у участкового акушера-гинеколога. Однако с момента поступления беременной под его наблюдение ситуация резко меняется, назначается огромное число различных анализов, обследований УЗИ, их мониторирования и т.п., как правило в сетевых негосударственных лабораторных центрах («Юнилаб» и др.) Но интересно то, что значительная часть назначенных тестов не выполняется в самих женских консультациях, а производится или в сетевых негосударственных медицинских организациях или в крупных многопрофильных больницах, или в региональных перинатальных центрах, что естественно для сложившейся системы финансирования ЛПУ службы ОЗМиР, ― за счет личных средств беременной. По данным 2012-2014 гг., только по самым скромным подсчетам среднестатистическая беременная женщина в региональных столицах ДФО за время беременности тратит на «обследование по стандарту» от 8 до 10 тыс. рублей личных средств. Такое положение удручает...

Платные медицинские услуги стали основой легального финансирования многих учреждений родовспоможения региона. В некоторых населенных пунктах оказание платных услуг в государственных ЛПУ службы ОЗМиР блокируется местными властями, что сразу же формирует значительный поток «серых платежей» из кармана потребителя (пациента, его родителей или беременной женщины) в карман медицинских работников.

Прямые платежи медицинскому персоналу ЛПУ службы ОЗМиР существовали раньше и существуют сегодня по разным поводам. Трудно перечислить все их виды – за выдачу квоты, за госпитализацию, за больничный лист, за выписку рецепта на бесплатное лекарство, за анестезиологическое пособие, за выбор врача (особенно оперирующего хирурга, акушера и т.п.), за услуги и процедуры, отсутствующие в данной медицинской организации (степень жизненной необходимости тут не играет роли), за работу медицинских сестер и нянечек, индивидуальный пост, покупка лекарств, хирургического инструментария, изделий медицинского назначения при лечении в стационаре и др.

Причин такого положения дел с финансовыми ресурсами службы ОЗМиР несколько, но самая главная – это недофинансирование программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению региона, а, следовательно, и ЛПУ службы ОЗМиР. Причем, если региональные ЛПУ, которые концентрируются в столице субъекта РФ и находятся «на глазах» у органов исполнительной и законодательной власти регионального уровня, выглядят еще относительно «прилично» и соответственно оттягивают на себя львиную долю финансовых ресурсов отрасли, то ЛПУ службы ОЗМиР, которые находятся в дальневосточной глубинке, довольно часто производят сложное впечатление. Именно эти женские консультации, родильные дома, детские больницы и поликлиники в первую очередь нуждаются в модернизации за счет средств федерального бюджета.

Они расположены в приспособленных помещениях, со значительным износом основных фондов и медицинского оборудования, огромным дефицитом медицинского персонала, особенно врачей. Именно здесь хроническое недофинансирование привело медицинские учреждения в состояние затяжного кризиса, когда они не способны воспроизводить элементарные организационные и медицинские технологии тридцатилетней давности, не говоря о выполнении порядков и протоколов сегодняшнего дня. Иногда структурная несостоятельность отдельных ЛПУ службы ОЗМиР ДФО, как правило, имеющих лицензию государственного образца, выданную Роспотребнадзором, заканчивается гибелью пациентов от распространенных заболеваний, которые в обычных (стандартных) условиях не представляют трудности для диагностики и лечения.

Такие случаи повторяются с завидной регулярностью. Но ведь именно анализ возможностей ресурсной базы ЛПУ по обеспечению стандартных технологических процессов в условиях лицензирования должны дать ответы на следующие вопросы:

• существуют ли условия, которые могут представлять опасность для пациента и персонала?
• имеется ли достаточное количество ресурсов с соответствующим качеством для обеспечения реализуемых организационных и медицинских технологий?
• имеет ли место нерациональное использование ресурсов? и т.п.

В настоящее время в службе ОЗМиР региона практически все без исключения ЛПУ имеют специальные разрешения на осуществление ими видов медицинской деятельности и услуг по охране здоровья матерей и детей. Теоретически лицензирование позволяет определять возможности (наличие организационно-технических условий, материально-технического оснащения, наличие профессиональных сотрудников, имеющих высшее или среднее специальное, дополнительное образование и специальную подготовку, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг, и т.п.) ЛПУ службы ОЗМиР с момента выдачи лицензии наделяется правом заниматься медицинской практикой в объеме и функциях, адекватных уровню подготовки медицинского персонала, состоянию материально-технической базы учреждения и его оснащения. Однако реальность весьма далека от теоретических построений организаторов здравоохранения, содержания принимаемых федеральных законов и результатов деятельности надзорных органов, поэтому трагические случаи, когда ЛПУ имеет лицензию, но его структурные элементы не соответствуют её содержанию, становятся привычным явлением для региона.

Исторически структура сети учреждений службы ОЗМиР в субъектах РФ ДФО формировалась по административно-территориальному принципу, который сохраняется до настоящего времени. Вместе с тем, современный лечебно-диагностический процесс вышел за границы отдельного учреждения и административной территории и осуществляется на основе единой многоуровневой сети взаимосвязанных между собой учреждений службы ОЗМиР региона в целом.

Основой современной системы оказания медицинской помощи женщинам и детям становятся крупные больничные комплексы, в которых концентрируются специализированные виды помощи и современные медицинские технологии. В этих условиях стационарные учреждения местного уровня (участковые больницы и городские больницы небольших поселений) практически исчерпали себя как этап больничной помощи в регионе. Маломощные ЦРБ, в состав которых входят акушерские отделения, оказываются не в состоянии на уровне современных требований обеспечить женщин и детей специализированными видами помощи. В результате этого снижается доступность стационарной помощи для жителей небольших городских поселений и поселений в сельской местности.

Это противоречие является ключевым на современном этапе развития стационарной помощи женщинам и детям в регионе. Для его преодоления следует использовать принцип территориального подхода при построении сети больничных учреждений, в соответствии с которым для обеспечения сельского населения специализированной помощью формируются межрайонные специализированные отделения (центры), оказывающие помощь населению нескольких тяготеющих к зональному центру районов.

Принятие принципа территориального подхода позволит решить задачи улучшения качества и доступности специализированной медицинской помощи женщинам и детям в сельской местности. Аналогичные проблемы существуют не только на Дальнем Востоке России, но и в различных странах мира. В частности, вопросы регионального подхода при формировании сети больниц стали предметом рассмотрения 7-й конференции по больничному делу в Европе, с участием 20 европейских стран и ВОЗ. Было подчеркнута необходимость «регионализации» медицинских учреждений для обеспечения доступности для населения современных медицинских технологий. Переход отечественного здравоохранения на «региональную модель» и формирование межрайонных центров специализированной медицинской помощи позволит обеспечить более высокий уровень качества предоставляемой медицинской помощи за счет повышения доступности всему населению, в том числе женщинам и детям, новейших медицинских технологий и специализированных видов помощи.

Однако, сдерживающим фактором для перехода на региональные принципы построения сети больничных учреждений стало отсутствие адекватного механизма финансового обеспечения межрайонных центров. В условиях потери управляемости по вертикали трудности формирования современной многоуровневой системы медицинского обеспечения обострилась. Преодоление этой тенденции возможно только на основе разработки «Региональных схем реструктуризации сети учреждений здравоохранения» для обеспечения единой стратегии развития здравоохранения на региональном уровне. Необходимость формирования медицинских зон в регионах обусловлено, с одной стороны, сокращением численности населения в сельских местностях, с другой стороны, невозможностью развернуть эффективно работающие специализированные службы в маломощных районных больницах, особенно в условиях территорий Дальнего Востока и Крайнего Севера.

В связи с важностью формирования современной многоуровневой системы оказания стационарной помощи в субъектах РФ ДФО начали реализовываться меры по возрождению деятельности межрайонных специализированных отделений, в том числе детские больницы с консультативными поликлиниками, родильные дома и межрайонные перинатальные центры с консультативно-диагностическими амбулаторными подразделениями. Такая реорганизация сети позволит сформировать условия для реализации порядков и протоколов в службе ОЗМиР региона, а самое главное, подготовить условия для выполнения региональных моделей конечных результатов деятельности службы.

Медицинские и организационные технологии службы ОЗМиР.За последние двадцать лет организационные и медицинские технологии в службе ОЗМиР ДФО претерпели коренные изменения, в значительной мере выросла и обновилась фондовооруженность ЛПУ, внедряется вычислительная техника, достижения физики, химии, биологии, генетики и пр. Критерии процесса (деятельности) разрабатывались в направлении уточненной и однозначной формализации. Как правило, качество процесса производства медицинских услуг женщинам и детям отождествлялось с его соответствием определенному (стандартному) набору критериев. Такой подход увеличивает достоверность критериальной оценки, но усложняет проблему воспроизводимости ее результатов, так как большинство из наборов критериев рассчитано лишь на один из множества возможных подходов достижения качества.

Множественность подходов к производству медицинских услуг женщинам и детям характерна и для работы опытного высококвалифицированного акушера-гинеколога и врача педиатра. Увязка критериев с реальной практикой работы, процессом принятия решений врачом определяет не только сложность, но и направленность совершенствования критериев, учета эффективности в обеспечении качества. Условия для реализации отмеченных требований более благоприятны в ЛПУ, где процесс производства медицинских услуг расписан и формализован в достаточной степени подробно, т.е. стандартизован. Тем не менее, и здесь критерии производственного процесса не вполне удовлетворительны и требуют совершенствования. Поэтому считается целесообразным углубить подобные исследования, проводя их в ЛПУ службы ОЗМиР различных мощностей и типов.

Следует отметить, что процесс производства медицинских услуг женщинам и детям в амбулаторных условиях, в противоположность стационарным, отражен в медицинской документации лишь частично. Многие виды и элементы работы врача в амбулаторных условиях в медицинских документах вообще не регистрируются, что обуславливает необходимость прибегать к специальным сложным методам сбора нужной информации, оценки и соответственно обеспечения качества. Исключение, пожалуй, представляет регистрация симптомов и жалоб, назначений медикаментов и результатов параклинических исследований, в связи с чем амбулаторные карты не совсем приемлемы в качестве источника информации для оценки стандартных технологий и их эффективности.

По мере того как проблемы с репродуктивным здоровьем дальневосточников усложняются, формируются два направления, которые способствуют росту нашей озабоченности по поводу повышения спроса на производство женщинам и детям стандартизованных медицинских услуг, причем эту озабоченность не сможет сгладить прогресс внедрения индустриальных технологий в службу ОЗМиР.

Первое направление- растет информационный разрыв между пациентом и врачом, поскольку часто на помощь призываются специалисты для проведения манипуляций, которые необходимы пациенту только один раз в жизни.

Второе направление- тариф обычно больше для сложных заболеваний, таким образом, даже информированные потребители получают небольшую отдачу от того, что тщательно взвешивают все возможности, прежде чем выбрать конкретного врача или лечебное учреждение службы ОЗМиР.

Врача акушера-гинеколога и педиатра все чаще будут оценивать на основе результатов его работы как лицо, обеспечивающее взаимодействие между пациентом и системой здравоохранения. С целью развития стандартизации в службе ОЗМиР, возникает необходимость в проведении следующих мероприятий:

• Утвердить требования формирования стандарта.
• Создать новый программный продукт «Банк данных стандартизованных медицинских услуг службы ОЗМиР».
• Рассчитать тарифы ОМС новых медико-экономических стандартов службы ОЗМиР.

Учитывая, что стандартизация используется в зоне непосредственного контакта врача и пациента, следует выделять следующие требования к стандартам:

• Простота в применении стандарта.
• Наличие однозначного толкования.
• Актуальность – соответствие стандарта современному уровню службы ОЗМиР.
• Материальное обеспечение стандарта.

К числу требований формирования стандарта относится соответствие его принятой структуре. Для этого было принято решение, что каждый раздел стандарта (раздел диагностика, раздел лечение) состоит из обязательной и дополнительной частей. Обязательная часть стандарта включает в себя услуги со 100% встречаемостью. При этом, используемый подход в федеральных стандартах, где отдельно указываются такие простые услуги, как измерение артериального давления, температуры, сопровождение больного и другие, на практике показало высокую трудоемкость их учета, что может быть устранено путем включения в стандарт комплексной услуги (сестринский уход за терапевтически больным, сестринский уход за хирургическим больным, сестринский уход за реанимационным больным). Аналогичный подход считаем целесообразным использовать для врачебных услуг (перкуссия, аускультация и др.).

Например, в приложениях к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 октября 2009 г. № 808н «Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности» регламентируется медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках ПМСП и специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения, а также в негосударственных ЛПУ, имеющих лицензию на осуществлениемедицинской деятельности, включая работы и услуги по специальности «акушерство и гинекология».

Данный порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности включает в себя два основных этапа:

• первый – амбулаторный, осуществляемый врачами-акушерами-гинекологами, а в случае их отсутствия при физиологически протекающей беременности – врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов (при этом, в случае возникновения осложнения течения беременности должна быть обеспечена консультация врача-акушера-гинеколога и врача-специалиста по профилю заболевания);
• второй – стационарный, осуществляемый в отделениях патологии беременности (при акушерской патологии) или специализированных отделениях (при соматической патологии) учреждений здравоохранения.

Что же относительно органов управления здравоохранением субъектов РФ ДФО разрабатываются и утверждаются листы маршрутизации женщин в случае возникновения осложнений в период беременности, в том числе при экстрагенитальной патологии.