Клинико-патогенетическая характеристика

Выделяют три принципиальных механизма формирования желчного рефлюкса [4]:

• несостоятельность сфинктерного аппарата - дуоденальное содержимое может свободно достигать желудка и пищевода через пилорический и нижний пищеводный сфинктеры;
• антродуоденальная дисмоторика - нарушение координации между антральным, пилорическим отделами желудка и ДПК, которые управляют направлением тока дуоденального содержимого;
• ликвидация естественного антирефлюксного барьера.

ДГР развивается из-за недостаточности пилорического жома, которая, в свою очередь, чаще является следствием анатомических изменений после оперативных вмешательств (гастрэктомии, резекции желудка, гастроэнтеростомии, энтероэнтеростомии, ваготомии). Частой причиной ДГР становится дуоденостаз и связанная с ним дуоденальная гипертензия [4, 17]. Это объясняет высокую частоту ДГР и ДГЭР после холецистэктомии и при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ПЖ).

По данным С. С. Vere et al., которые обследовали 230 больных с рефлюкс-гастритом, он был в 72,6% случаев диагностирован после оперативных вмешательств на желудке, в т. ч. после резекции по Бильрот І (52,6%), после резекции по Бильрот II (14,35%), а также после пилоропластики и наложения гастроэнтероанастомоза. В 7,42% случаев ДГР развился после билиарной хирургии: в 5,69% - после холецистэктомии и в 1,73% - после наложения билиарных анастомозов [56].

Средний период времени от выполнения оперативного вмешательства до диагностики щелочного рефлюкс-гастрита составил 14,9 года после оперативных вмешательств на желудке и 15,3 года после хирургии на желчных путях. Рефлюкс-гастрит в первом случае чаще развивался у мужчин, во втором случае - у женщин [56].

Другими факторами риска ДГР, по данным С. С. Vere et al., были рефрактерный асцит (0,86%), сахарный диабет (0,43%), постпапиллярная кишечная обструкция (0,43%), дуоденальная язва (0,43%). Кроме того, был диагностирован один случай рефлюкс-гастрита у пациента с острым панкреатитом, но причинно-следственная связь в этой ситуации не была доказана. В 20% случаев никаких факторов риска рефлюкс-гастрита выявлено не было [56].

Следует также отметить, что среди больных, включенных в исследование С. С. Vere et al., злоупотребление алкоголем имело место в 44,78%, ежедневное употребление кофе - в 45,22%, курение - в 50,46% случаев, причем половина курильщиков выкуривали более 20 сигарет в день. 22,17% пациентов получали нестероидные противовоспалительные средства. По результатам уреазного дыхательного теста, инфекция Нр была диагностирована в 32,0% случаев [56].

Обратимся к патогенезу ДГР и ДГЭР после холецистэктомии.

В связи с утратой сократительной функции желчного пузыря (ЖП) нарушается гастродуоденальная моторика. Дело в том, что ЖП выполняет роль своеобразного «насоса», при сокращении которого происходит не только выброс желчи, но и поддержание нормального интрадуоденального давления. При отсутствии этого «насоса» развивается дуоденостаз и дискоординация гастродуоденального моторного комплекса, поэтому для постхолецистэктомического синдрома характерны ГЭР, ДГР и даже ДГЭР (рис. 2 а, б, в) [15].

Рис. 2. Недостаточность сфинктера Одди у больного с холестерозом холедоха и фатерова соска (ЖП удален в связи с калькулезным холестерозом). Билисцинтиграфия: выраженный дуоденогастральный рефлюкс. Сцинтиграммы на 15, 30 и 45 минутах после введения радиофармпрепарата

Следующая принципиальная позиция, определяющая клинические проявления постхолецистэктомического синдрома, - кишечный дисбиоз из-за утраты концентрационной функции ЖП и адекватного выброса желчи в ДПК во время еды, вследствие чего развивается нарушение пассажа желчи в кишечник и расстройство пищеварения. Изменение химического состава желчи и хаотическое ее поступление в ДПК нарушают переваривание и всасывание жира и других веществ липидной природы, уменьшают бактерицидность дуоденального содержимого, что приводит к микробному обсеменению ДПК, ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры, расстройству печеночно-кишечной циркуляции и снижению общего пула желчных кислот. Под влиянием микрофлоры желчные кислоты подвергаются преждевременной деконъюгации, что сопровождается повреждением слизистой оболочки ДПК, тонкой и толстой кишки с развитием дуоденита, рефлюкс-гастрита, энтерита и колита. Дуоденит сопровождается дуоденальной дискинезией и, в первую очередь, дуоденальной гипертензией с усилением дуоденогастральных рефлюксов и забросом содержимого в общий желчный проток и проток ПЖ [15].

При синдроме избыточного бактериального роста в кишке накапливаются продукты жизнедеятельности бактерий, гниения и брожения, т.е. развиваются метеоризм и дистензионные боли, усугубляется ДГР [15].

Традиционно симптомами ДГЭР и ГЭР считают горечь во рту, изжогу, отрыжку [25]. За ощущение горького вкуса отвечают сопряженные с G-белками рецепторы типа T2R, локализующиеся не только в ротовой полости, но и в верхних дыхательных путях, в которых они выполняют роль барьера на пути распространения инфекционных агентов [25, 43]. И. В. Козлова с соавт. провели анкетирование 625 больных, перенесших холецистэктомию. Авторы показали, что через 1-3 года после операции абдоминальная боль отмечалась достоверно чаще, чем до операции. Горечь во рту была у 65,1% опрошенных, изжога - у 58,1%. При этом горечь во рту больные отмечали чаще, чем до операции (54,8%). В сроки более 3 лет после холецистэктомии боли в эпигастральной области зафиксированы у 31,4% больных, боли опоясывающего характера - у 49%, горечь во рту - у 66,7%, тошнота-у 43,1% и отрыжка-у 39,2% больных. Авторы считают, что одной из основных причин жалоб больных после холецистэктомии является повышение частоты ДГР, диагностированного с помощью рН-метрии [21, 25].

В исследовании G. Aprea et al. [77], в котором изучали особенности симптоматики и морфологическую характеристику слизистой оболочки желудка у лиц пожилого возраста, перенесших холецистэктомию, через 6 месяцев после операции желчный гастрит был диагностирован у 58% пациентов. Боли в эпигастральной области, тошнота, рвота желчью, ощущение распирания вверху живота, тяжесть после еды, изжога и часто возникавшая отрыжка были выявлены у всех больных до холецистэктомии. Объяснение этой симптоматики комплексное, хотя авторы напоминают, что три симптома - абдоминальную боль, тошноту и рвоту желчью - традиционно оценивают именно как «билиарные» симптомы, ассоциированные с желчнокаменной болезнью (ЖКБ). Более чем у 1/3 пациентов описанные симптомы сохранились спустя полгода после выполнения лапароскопической операции, что, возможно, связано со сформировавшимся ДГР и билиарным гастритом [25, 77].

Как было указано выше, в патогенезе ДГР и ДГЭР большое значение имеет дуоденальная гипертензия. Этот синдром формируется не только после холецистэктомии, но и при ЖКБ, других органических и функциональных патологических состояниях, в частности, при панкреатической недостаточности [17].

Не углубляясь в физиологические взаимосвязи между ДПК и ПЖ, скажем лишь, что обеспечена надежная зависимость между наличием в ДПК нутриентов и внешней секрецией ПЖ. Так, если в ДПК находятся негидролизованные или недостаточно гидролизованные нутриенты, которые поступили из желудка, то к ПЖ поступает команда: «Подайте-ка пищеварительные ферменты в просвет ДПК!». Эта команда осуществляется через стимуляцию S- и І-клеток слизистой ДПК белками, жирами и ионами Н+. Когда необходимое количество ферментов, бикарбонатов, объема панкреатического секрета поступит в ДПК и произойдет достаточный гидролиз нутриентов, стимуляция ПЖ ослабевает. От нее в межпищеварительном периоде ДПК не требует ферментов или требует минимальное количество.

А что же происходит при хроническом панкреатите (ХП), т.е. при панкреатической недостаточности? Естественно, что при уменьшении количества функционально активных ацинарных клеток ПЖ (атрофия, фиброз) она не может обеспечить поступление в ДПК нужного количества ферментов, т. е. такого, которое необходимо для полного гидролиза нутриентов. Негидролизованные нутриенты задерживаются в ДПК в надежде компенсировать недостаток ферментов временем, т.е. в ожидании того, что панкреатические ферменты, поступающие в сниженном количестве, но в течение длительного времени, все же обеспечат необходимый гидролиз компонентов химуса. Именно таким путем формируются дуоденостаз и хроническая дуоденальная гипертензия (ХДГ) при ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ. Клинический результат - тяжесть, боль, распирание, дискомфорт в верхних отделах живота, т.е. диспепсия. Кроме того, дуоденостаз рефлекторным путем вызывает возбуждение рвотного центра для снижения давления в ДПК, что приводит к тошноте и рвоте, не приносящей облегчения, т. к. раздражение центра продолжается.

Рефлекторному возбуждению рвотного центра способствуют также растяжение стенок главного панкреатического протока (характерно для обструктивного панкреатита), общего желчного протока (например, в случае ЖКБ при билиарном ХП), интоксикация, типичная для выраженного обострения панкреатита. В результате тошнота усиливается, увеличивается вероятность рвоты. Исходя из описанных выше патогенетических механизмов боли и диспепсии, становится совершенно очевидным, что основной путь ее устранения - назначение современных ферментных препаратов. Эвакуировавшись в ДПК из желудка вместе с химусом, мини-микросферы ферментного препарата обеспечат быстрый и полный гидролиз компонентов этого химуса в ДПК, что будет способствовать ликвидации дуоденостаза. Если же использовать таблетированные ферментные препараты, то вследствие асинхронизма они задержатся в желудке, а химус, попавший в ДПК, по-прежнему будет «ожидать» ферменты, чтобы гидролизоваться и уйти дальше в тонкую кишку. Конечно, исходя из патогенеза, уменьшению выраженности тяжести в эпигастрии, тошноты, рвоты также способствуют обеспечение беспрепятственного оттока желчи и панкреатического секрета, уменьшение интоксикации при купировании обострения ХП.

При развитии дуоденостаза у больных с ХП он нередко является причиной не только компенсированной, но и суб- и даже декомпенсированной ХДГ. При этом рефлюкс в вирсунгианов проток приводит к усугублению ХП (энтерокиназа, попадая в ПЖ, вызывает внутриорганную активацию трипсиногена); рефлюкс в общий желчный проток приводит к развитию холецистита; рефлюкс в желудок, а затем и в пищевод - к формированию рефлюкс-гастрита, желчного ДГЭР. Далее последний упорный рефлюкс способствует формированию диафрагмальной грыжи, которая встречается при ХП достаточно часто. Конечно, рефлюксные явления клинически «выливаются» в отрыжку, изжогу, а в ряде случаев возникают пищеводные боли.

Таким образом, в патогенезе клинических проявлений панкреатической недостаточности важную роль играет дуоденостаз. Неслучайно даже в научно-медицинской литературе дуоденостаз называют «дуоденальным демоном» (рис. 3) [8, 76]. Синдром ХДГ или «дуоденального демона» проявляется целым рядом расстройств: тяжестью в эпигастрии, отрыжкой, изжогой, тошнотой, рвотой, метеоризмом, нарушениями стула. Однако этим симптомокомплекс не ограничивается. Он часто дополняется явлениями психосоматической астенизации, снижением умственной продуктивности и физической работоспособности, апатией ко всему, что не входит в орбиту узко личностных интересов, с мрачной оценкой жизненных перспектив [8, 76]. Для ХДГ характерна также головная боль по типу мигрени («дуоденальная мигрень»), патогенез которой, вероятно, носит нервно-рефлекторный характер в ответ на активацию вагальных и нервных симпатических афферентных импульсов при растяжении ДПК [38].

Рис. 3. Синдром «дуоденального демона» (по Л. И. Буторовой, 2005 [8])

Важно учитывать, что наличие ДГР может провоцировать и поддерживать ГЭР. Это может происходить двумя путями [4]:

• повышение интрагастрального давления и, таким образом, увеличение риска ГЭР;
• присоединение новых компонентов, таких как дуоденальное содержимое с желчными кислотами и панкреатическими энзимами, что потенциально вредно для слизистой оболочки пищевода.

При рефлюкс-гастрите повреждающее действие на слизистую желудка оказывают желчные кислоты, лизолецитин и трипсин. О. Я. Бабак так описывает механизм повреждения этой слизистой: «Желчные кислоты, обладающие детергентными свойствами, способствуют солюбилизации липидов мембран поверхностного эпителия. Такой эффект зависит от концентрации, уровня конъюгации и гидроксилирования желчных кислот и, что очень важно, от рН желудочного содержимого». При низких значениях последнего слизистую оболочку повреждают только тауриновые конъюгаты, другие конъюгаты в таких условиях преципитируют. Напротив, при высоких значениях рН, что особенно характерно для культи резецированного желудка, неконъюгированные и дигидроксильные желчные кислоты обладают значительно большими повреждающими свойствами, чем конъюгированные и тригидроксильные [3, 80, 94, 96]. Определенную роль в повреждении желудочного эпителия играет и лизолецитин, образующийся при дуоденальном гидролизе лецитина панкреатической фосфолипазой А. Известно, что поверхность слизистой оболочки гидрофобна. Это связано с абсорбцией поверхностно-активных фосфолипидов наружной мембраной эпителиоцитов. В условиях эксперимента было показано, что такая гидрофобность резко снижается после кратковременной инкубации кусочка слизистой оболочки в среде, содержащей дезоксихолат натрия: это объясняют действием желчных кислот на фосфолипиды клеточных мембран [46, 100].

Что касается повреждения слизистой пищевода при ДГЭР, то наиболее хорошо изучено значение желчных кислот, которые, по-видимому, играют основную роль в патогенезе повреждения пищевода при ДГЭР. Установлено, что конъюгированные желчные кислоты, в первую очередь тауриновые конъюгаты, и лизолецитин оказывают более выраженное повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода при кислом рН, что определяет их синергизм с соляной кислотой в патогенезе эзофагита. Неконъюгированные желчные кислоты и трипсин более токсичны при нейтральном и слабощелочном рН [25,78]. Токсичность неконъюгированных желчных кислот обусловлена преимущественно их ионизированными формами, которые легче проникают через слизистую оболочку пищевода.

Клинические проявления рефлюкс-гастрита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), ассоциированные с ДГЭР, неспецифичны. Часто рефлюкс-гастрит протекает бессимптомно, но возможна жгучая боль в эпигастрии, тошнота, рвота с примесью желчи, проявления демпинг-синдрома. При ДГЭР в большинстве случаев жалобы также отсутствуют. Ряд больных отмечают регургитацию, горечь во рту, изжогу, дисфагию, одинофагию, рвоту желчью, боль за грудиной. При развитии пищевода Барретта симптоматика неспецифична. Известно, что измененный цилиндрический эпителий пищевода менее чувствителен к раздражителям, чем сквамозный (естественный эпителий пищевода). В связи с этим у трети пациентов с пищеводом Барретта нет симптомов ГЭРБ, а в остальной части случаев эти симптомы выражены незначительно [4].

Интересно, что у одних больных после гастрэктомии ДГЭР проявляется горечью во рту, у других - изжогой [32, 35]. Понятно, что при ДГЭР дуоденальное содержимое смешивается с желудочным, и жалобы, вероятно, зависят от рН полученной смеси и от особенностей восприятия больного [94]. Независимо от ощущений больного, установлен эффект синергизма в развитии повреждений пищевода между кислотным рефлюксом и ДГР [78].

J. Е. Richter и М. F. Vaezi [86, 99] отмечают, что в отличие от «классического» кислого рефлюкса, проявляющегося изжогой, регургитацией и дисфагией, ассоциация ДГЭР с соответствующей симптоматикой выражена слабее. Чаще, чем при кислом рефлюксе, выявляют симптомы диспепсии. Пациенты могут предъявлять жалобы на боль в эпигастральной области, усиливающуюся после еды, иногда достигающую значительной интенсивности, тошноту, рвоту желчью. Эта клиника в большей части случаев дополняется горечью во рту [25].

При ДГЭР возможно развитие внепищеводных проявлений. В частности, в эксперименте и в клинике продемонстрировано формирование фарингита и ларингоспазма [82, 83]. В другом эксперименте показано, что таурохолевая и хенодезоксихолевая кислоты повреждают слизистую гортани у крыс [78, 99]. Проявления со стороны дыхательной системы при ДГЭР отмечают чаще, чем при кислом рефлюксе, хотя таких исследований немного [12, 25]. Высказывают гипотезу о том, что билиарный рефлюкс имеет значение в развитии рака гортани у больных после гастрэктомии или резекции желудка по Бильрот II [85, 86]. Опубликованы данные о связи между билиарным рефлюксом и некоронарогенными болями в грудной клетке [89].