Диагностика

Эндоскопические изменения, которые выявляются при рефлюкс-гастрите, представлены в таблице 1 и на рис. 4-8.

Наиболее характерные гистологические изменения при рефлюкс-гастрите приведены в таблице 2 и на рис. 9-14.

Таблица 1. Эндоскопические проявления рефлюкс-гастрита (по С. С. Vere et al., 2005 [56])

Рис. 4. Рефлюкс-гастрит после резекции желудка по Бильрот II (по С. С. Vereetal., 2005 [56])

Рис. 5. Рефлюкс-гастрит после резекции желудка по Бильрот I (по С. С. Vere et al., 2005 [56])

Рис. 6. Рефлюкс-гастрит после наложения холедоходуоденоанастомоза (по С. С. Vere et al., 2005 [56])

Рис. 7. Слизистая желудка гиперемирована, застойная, имбибирована желчью (по В. Й. Кімакович із співавт., 2003 [16])

Рис. 8. Рефлюкс-гастрит после резекции желудка по Бильрот II. Слизистая культи желудка ярко-красная, легко ранима при контакте (по В. Й. Кімакович із співавт., 2003 [16])

Таблица 2. Гистологические изменения слизистой желудка при рефлюкс-гастрите (по С. С. Vere et al., 2005 [56])

Рис. 9. Хронический атрофический гастрит. Минимальное интерстициальное воспаление и перигландулярный фиброз (по С. С. Vere et al., 2005 [56])

Рис. 10. Кишечная метаплазия. Обширные области кишечной метаплазии с выраженным воспалением (по С. С. Vere et al., 2005 [56])

Рис. 11. Кишечная метаплазия (ограниченные области) (по С. С. Vere et al., 2005 [56])

Рис. 12. Изолированная метаплазия железистого эпителия (по С. С. Vere et al., 2005 [56])

Рис. 13. Изолированная метаплазия железистого эпителия и низкая степень воспаления в lamina propria (по С. С. Vere et al., 2005 [56])

 

О. Я. Бабак подтверждает, что для рефлюкс-гастрита типичны фовеолярная гиперплазия и отек слизистой, а также отмечает пролиферацию гладкомышечных клеток в собственные пластинки на фоне умеренного воспаления. Фовеолярную гиперплазию определяют как экспансию слизистых клеток. При рефлюкс-гастрите она охватывает исключительно поверхностный эпителий и этим отличается от гастрита типа В (хеликобактерного), для которого характерна гиперплазия не только поверхностного, а и ямочного эпителия слизистой оболочки желудка. Эпителий становится резко уплощенным, базофильным, насыщенным РНК и почти не содержащим слизи. В клетках эпителия отмечаются грубая вакуолизация цитоплазмы, пикноз ядер, некробиоз и некроз, который считается началом образования эрозий. Со временем нарастают атрофические изменения, сопровождающиеся прогрессированием пролиферативных процессов и развитием дисплазии различной степени выраженности, что увеличивает риск малигнизации [2, 4, 36].

Выраженность изменений слизистой желудка обычно не соответствует степени ее колонизации Нр. Предложена формула для оценки этих морфологических изменений - индекс билиарного рефлюкса (BRI), который равен: (7 х отек собственной пластинки слизистой оболочки [в баллах]) + (3 х кишечная метаплазия) + (4 х хроническое воспаление) - (6 х Helicobacter pylori). При BRI>14 с чувствительностью 70% и специфичностью 85% рефлюкс желчи превышает 1 ммоль/л [25, 45].

Следует отметить, что такой эндоскопический признак, как наличие желчи в желудке, не всегда следует относить именно к рефлюкс-гастриту. Некоторые авторы справедливо, на наш взгляд, считают, что ДГР может быть спровоцирован самой процедурой эндоскопии [16, 56].

Что касается рефлюкс-эзофагита, то ДГЭР может приводить к развитию тяжелого эзофагита, метаплазии пищеводного эпителия и даже аденокарциномы, развивающейся на фоне последней [85, 86]. С. A. Gutschow et al. [64] также убедительно продемонстрировали роль ДГЭР в сочетании с кислым рефлюксом в патогенезе цилиндрической метаплазии пищеводного эпителия, пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода. Интересно, что результаты экспериментального исследования, выполненного на гастрэктомированных крысах, свидетельствуют о доминировании не железистого, а плоскоклеточного рака пищевода на фоне ДГЭР [25, 88]. Пример эндоскопической картины при ДГЭР представлен на рис. 15.

Рис. 15. Выраженный ДГЭР. В пищеводе содержимое со значительной примесью желчи (по В. Й. Кімакович із співавт., 2003 [16])

Целый ряд авторов считает экспозицию дуоденального содержимого в пищеводе фактором развития пищевода Барретта и рака пищевода [55, 66, 75, 90]. С другой стороны, желчный рефлюкс присутствует у четверти больных [94], а по данным Е. В. Онучиной с соавт., - даже у 48,4% пациентов с пищеводом Барретта [29].

Представляет интерес исследование К. Н. Chen et al. [66], в котором экспериментальных животных разделили на четыре группы в зависимости от диеты: с низким содержанием растительных жиров, с низким содержанием животных жиров, с высоким содержанием растительных жиров и с высоким содержанием животных жиров. Вначале оценивали состав желчных кислот в желчи в каждой группе животных с помощью жидкостной хроматографии. Поскольку только потребление большого количества животных жиров вызывало изменения в составе желчных кислот, то затем были отобраны именно животные с таким питанием, а также для сравнения - животные с диетой с низким содержанием растительных жиров для проведения эзофагоеюностомии с целью моделирования желчного рефлюкса. Кроме того, сравнивали последующие морфологические изменения между группами животных в течение 30 недель после операции.

В группе животных с высоким содержанием животных жиров был отмечен значительно более высокий уровень формирования пищевода Барретта, чем в группе с низким содержанием растительных жиров. Заболеваемость аденокарциномой пищевода в группе с высоким содержанием животных жиров была также несколько выше, чем в группе с низким содержанием растительных жиров. Высокое содержание животных жиров в рационе привело к изменению состава желчных кислот и к увеличению концентрации конъюгатов таурина в желчи [66].

Пожалуй, основным методом диагностики ДГР и ДГЭР является суточная интрагастральная и внутрипищеводная рН-метрия. ДГР определяется как любое увеличение рН тела желудка выше 5, не связанное с приемом пищи. ДГР считают выраженным, если эпизоды рефлюксов превышают 10% времени мониторирования. О. А. Сторонова с соавт. представили примеры результатов рН-метрии при желчном рефлюксе. На рис. 16 представлена рН-метрическая кривая больной, которая обратилась с жалобами на изжогу, развившуюся через несколько месяцев после гастрэктомии. Больная самостоятельно принимала антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы - ИПП) без видимого положительного эффекта. Причина была в том, что после гастрэктомии возникновение изжоги связано с желчным рефлюксом, что было подтверждено данными рН-граммы: рН в среднем составляет 8, что соответствует желчи (рН желчи: пузырная - 6,5-7,3, печеночная -7,5-8,2) и панкреатическому соку (его рН -7,5-9,0) [35].

Рис. 16. рН-грамма пациентки, перенесшей гастрэктомию (эзофагоеюноанастомоз) (по О. А. Стороновой с соавт., 2012 [35])

На рис. 17 представлена рН-грамма пациента, который предъявлял жалобы на дискомфорт в эпигастрии, периодическую изжогу. При рН-метрии в теле желудка определяется нормацидность и продолжительные выраженные ДГР, особенно ночью и утром.

Рис. 17. рН-грамма тела желудка пациента с ДГР в ночные и утренние часы (по О. А. Стороновой с соавт., 2012 [35])

Некислотные рефлюксы являются одной из причин персистирования симптомов во время проведения антисекреторной терапии [59, 93]. При использовании для диагностики комбинации внутрипищеводных рН-метрии и билиметрии у больных с резистентностью к ИПП в 62% случаев найден или желчный, или смешанный (желчь+кислота) рефлюкс [101]. Как было сказано выше, желчный рефлюкс усиливает повреждения слизистой пищевода, связанные с кислотным рефлюксом и приводит к сохранению симптомов ДГЭР при лечении ИПП, т. е. даже в отсутствии кислоты в пищеводе [31, 58, 62].

В настоящее время для диагностики используют импеданс-рН-мониторирование, которое сделало возможным регистрацию всех эпизодов рефлюксов независимо от характера рефлюктата (газ, жидкость, смешанный рефлюктат) и от его рН. Это дало возможность дифференцировать кислотные (рН<4), слабокислотные (рН 4-7) и слабощелочные (рН>7) рефлюксы [31].

Следует допускать и то, что иногда неадекватная антисекреторная терапия увеличивает пропорцию слабокислотных рефлюксов среди общего количества рефлюксных эпизодов. Например, М. F. Vela et al. с помощью рН-импеданса у больных с рефрактерностью к дневной дозе ИПП продемонстрировали изменение характера рефлюксов до начала и во время терапии. Если до приема ИПП регистрировались преимущественно кислотные рефлюксы, то во время терапии - в основном слабокислотные, а количество рефлюксов не изменилось. То есть, ИПП, оказывая супрессивное воздействие на протонные помпы, трансформируют кислотные рефлюксы в некислотные [92]. Более чем 90% рефлюксных эпизодов, развивающихся во время проведения терапии ИПП, являются слабокислотными [31, 42]. Это подтверждено и в другом исследовании с использованием импеданс-рН-метрии. Показано, что 68 эпизодов изжоги у больных с резистентной к ИПП ГЭРБ связаны со слабокислотными рефлюксами [57]. При этом слабокислотные рефлюксы вызывают такие же жалобы (изжогу, регургитацию), как и кислотные рефлюксы [31, 92].

В настоящее время в клиническую практику внедряется новый метод фиброоптической спектрофотометрии, основанный на определении абсорбционного спектра билирубина («Bilitec 2000»). Этот метод предназначен именно для диагностики ДГР и ДГЭР [25].

Сочетание внутрипищеводной рН-метрии и автоматического исследования рефлюктата применяют для оценки профиля забрасываемых в пищевод желчных кислот в сопоставлении с рН. Продемонстрировано, что общая концентрация желчных кислот в пищеводе при эрозивном эзофагите составляет 124 ммоль/л, а при пищеводе Барретта и/или стриктуре - выше 200 ммоль/л, тогда как в контроле - 14 ммоль/л. У больных с ГЭРБ и пищеводом Барретта в 80% случаев обнаруживали смешанный рефлюктат, а при эрозивном эзофагите такой рефлюктат выявляли только в 40% случаев. Пул желчных кислот был в основном представлен холевой, таурохолевой и гликохолевой кислотами. При лечении ИПП соотношение неконъюгированные/конъюгированные желчные кислоты смещалось в пользу неконъюгированных [25, 78].

Реже для диагностики желчного рефлюкса применяют рентген-исследование, при котором выявляют регургитацию бария из ДПК в желудок. Еще реже применяют электрогастроеюнографию [4].