2.6. Лабораторные методы исследования

Гемограмма является самым простым и самым надежным критерием воспалительного синдрома. Нейтрофильный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево точно определяют степень активности воспалительного процесса. Но это не только показатель выраженности интоксикации, но и характеристика силы защитной реакции иммунной системы. Поэтому лейкоцитопения или даже близкое к нормальному со -держание лейкоцитов в периферической крови при доказанном бактериальном процессе является неблагоприятным прогностическим признаком.

Повышение СОЭ может подтверждать наличие воспалительного синдрома при нормальном состоянии органов кроветворения. Кроме того, СОЭ отражает и сбалансированность клеточного состава периферический крови, и нормальное соотношение белковых фракций. Поэтому резкое повышение СОЭ можно отметить при анемии и кахексии.

При анализе клеточного состава эозинофилию обычно относят к признакам аллергий, а лимфоцитопению - к проявлениям клеточного иммунодефицита. В этом отношении лимфоцитоз в какой-то мере есть показатель нормального клеточного иммунитета.

Параметры урограммы во многом характеризуют общий статус обследуемого. Интоксикация любой этиологии приводят к патологическим изменениям в анализе мочи, даже при отсутствии заболевания мочевыводящих путей. При мочевом синдроме общий анализ мочи должен быть дополнен пробами Зимницкого и Нечипоренко, а также биохимическими исследованиями на креатинин и остаточный азот. Динамическое наблюдение позволяет дифференцировать, является патология в анализах мочи связанной с патологией бронхолегочной системы или нет.

Должно быть проведено макроскопическое, микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты.

При макроскопическом исследовании определяется количество, характер, цвет, запах, консистенция, слоистость мокроты и наличие примесей в ней. Кроме того, имеет значение, в какое время суток она обычно отделяется. Имеет также значение, отделяется ли мокрота легко, или с большим усилием. У здорового человека вообще нет отделения мокроты. Очень большое количество мокроты свидетельствует о наличии гнойника-абсцесса. Преимущественное отделение сразу в большом количестве после пробуждения с началом двигательной активности может указывать на наличие бронхоэктазов. По характеру мокрота может быть слизистой, слизисто-гнойной, гнойной, серозной. Последнее возникает при отеке легких.

Слизистая мокроты бело-сероватого цвета, гнойная – желтого. Зеленый цвет мокроты может указывать на наличие анаэробной флоры и косвенно указывать на наличие бронхоэктазов. Серозная мокроты часто выделяется в виде пены. Обильное количество пенистой слизистой мокроты часто указывает на бронхиолоальвеолярный рак.

В некоторых случаях мокрота может быть кровянистой, иногда - это почти чистая кровь. В других случаях - это прожилки, кровохарканье. Ржавый цвет мокроты бывает при пневмококковой пневмонии, однако кровохарканье возникает и при других пневмониях - вызванной клебсиеллой, стафилококковой, микоплазменной и т.п. Часто кровохарканье является начальным симптомом рака легкого. Легочное кровотечение возникает не только при туберкулезе легких, но и при различной этиологии деструктивных пневмониях, раке легкого, актиномикозе. Таким образом, кровохарканье-это всегда сигнал тревоги. Но надо иметь в виду, что кровохарканье возникает и при ТЭЛА, разрыве артериовенозной аневризмы. Сильный сухой кашель может вызвать незначительное кровохарканье даже у здоровых лиц.

Цвет мокроты также может многое подсказать. Желтый цвет обычно говорит о гнойном ее характере. В острой ситуации это может быть при инфекции дыхательных путей гноеродной флорой, в основном - кокковой. Зеленый цвет мокроты, как уже было сказано, связан с инфекции нижних дыхательных путей анаэробной флорой. Иногда цвет мокроты указывает на различные примеси угольной пыли, мучной пыли, красителей.

Что касается запаха, то обычно мокрота не имеет запаха. При гангренозном процессе в легких гнилостный запах от одного больного заполняет все помещение и коридоры.

По консистенции мокрота может быть вязкой - и это обычно наблюдается при астме, ХОБЛ; полужидкой, что отмечается при пневмонии, абсцессе; жидкой, что может быть при бронхиолоальвеолярном раке.

Для выявления слоистости мокроты ее помещают в стеклянный сосуд. При различных процессах в легких мокрота может разделяться на 2 или даже 3 слоя. Двухслойная характеризует абсцесс. Трехслойная - гангрену легкого, бронхоэктазы. При других воспалительных процессах мокрота обычно однослойная.

Для выявления примесей в мокроте используют чашки Петри и осмотр мокроты производят как на черном, так и на белом фоне.

Микроскопическое исследование мокроты также может дать важную информацию. Нужно просмотреть сначала неокрашенный, а затем окрашенный препарат под микроскопом. В настоящее время не ограничиваются лишь описанием увиденных клеток, а подсчитывают клеточную формулу мокроты. Преобладание в клеточном составе нейтрофилов подтверждает гнойный ее характер. В слизистой мокроте преобладают альвеолярные макрофаги и эпителиальные клетки. Такие компоненты, как кристаллы Шарко - Лейдена, спирали Куршмана свидетельствуют в пользу астмы. Преобладание эластических волокон говорит о распаде легочной ткани, что может быть как при острых деструктивных процессах, так и при туберкулезе или раке. Атипические клетки обычно попадаются скоплениями или пластами, это крупные клетки с «грязной цитоплазмой» и наличием в цитоплазме различных включений за счет огромной фагирующей активности таких скоплений. Могут быть так же обнаружены друзы актиномицетов, содержимое эхинококковой кисты, дрожжевые грибки.

Бактериоскопическое и бактериологическое исследование мокроты имеет очень важное значение. Для бактериоскопии мазка мокроты используют окраску по Граму для выявления бактериальной флоры. При окраске мазка мокроты по Циль- Нильссену можно установить присутствие в мокроте МБТ.

Бактериологическое исследование мокроты может уточнить этиологию заболевания. Метод более трудоёмкий, чем прямая бактериоскопия мазка, однако преимущество получения культуры возбудителя в том, что может быть сделан пересев для определения устойчивости к тем или иным антибактериальным препаратам. К тому же, при посевах материала в исследуемом объекте может быть значительно меньшее количество возбудителя для положительного результата, чем при бактериоскопии мазка.

Поскольку в мокроте содержится флора верхних дыхательных путей, следует признать более важное значение для бактериоскопического и бактериологического исследования использование жидкости бронхоальвеолярного лаважа - ЖБАЛ. Получение бронхоальвеолярного смыва с помощью бронхосокпии часто позволяет решить сложные диагностические задачи, особенно относительно рака легкого.

Это исследование обычно завершает алгоритм диагностического поиска при наличии какого-либо выпота в плевральной полости. Выпот может быть экссудатом или транссудатом. В чистом виде транссудат встречается редко, потому что длительное нахождение жидкости в плевральной полости, в том числе и транссудата, завершается трансформацией этой жидкости в экссудат.

Экссудат обычно опалесцирует, липкий, нередко вскоре свертывается в пробирке

В таком случае содержание белка в экссудате очень высокое. Именно в содержании белка в жидкости и есть основное различие транссудата и экссудата. В транссудате белок содержится примерно 1,5-2%, а в экссудате всегда более 3%. Различие может подтвердить и положительная проба Ривальты при экссудате. Это качественная реакция на соединения белка в полученной жидкости.

По цвету транссудат бесцветный или слегка желтоват. Экссудат по характеру может быть серозным, серозно-фиброзным, гнойным, гнилостным, геморрагическим, хилезным.

Выпот из плевральной полости изучается по клеточному составу, наличию микробных тел и с помощью биохимических реакций. Жидкость откручивается в центрифужной пробирке и из осадка готовят мазки для окраски по Граму и Циль-Нильссену, для изучения клеточного состава. Проводят бактериоскопическое и бактериологическое исследование. В жидкости из плевральной полости также определяют активность фермента лактатдегидрогеназы для подтверждения воспалительного характера выпота. Высокий уровень в плевральной жидкости аденозиндезаминазы свидетельствует в пользу туберкулезной этиологии.

Если полученной информации недостаточно для обоснования клинического диагноза прибегают к открытой биопсии легкого через небольшой разрез в грудной клетке под интратрахеальным наркозом. Это исследование имеет наибольшее значение в дифференциальной диагностике поражений плевры и диссеминированных поражений легких.