Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
VI. 2. МОНОРАДИКУЛИТЫ, МОНОРАДИКУЛОПАТИИ. МОНОНЕВРИТЫ, МОНОНЕВРОПАТИИ.
В клинической практике мононевропатии встречаются наиболее часто при
туннельных синдромах. Туннельные синдромы в широком смысле слова – это
компрессионные мононевропатии. Традиционный термин «неврит» не соответствует
существу процесса. Термин «туннельные или капканные синдромы» применяют к
компрессиям нервного ствола в соединительно-тканных каналах, отверстиях при
уменьшении их диаметра из-за отека или гипертрофии в условиях утолщения нервного
ствола.
При любой компрессии нервных стволов необходимо учитывать не только
механическое воздействие непосредственно на них, но и нарушение кровообращения в
них, ибо вместе с нервными стволами сдавливанию подвергаются и сосуды.
Возникновению туннельного синдрома способствуют различные общие заболевания, а
также состояние местных структур. Основным фактором местного патологического
воздействия является перенапряжение связочного аппарата и мышц, окружающих нерв.
При этом возможно как сдавление, так и растяжение нерва. Возникает набухание или
асептическое воспаление влагалищ сухожилия, пролиферация соединительно-тканных
элементов стенок каналов, гиперплазии фиброзных тканей в местах их прикрепления
к костным выступам (остеофиброз).
При обозначении туннельных синдромов подчеркивают либо название канала, через
который проходит нерв (синдромы карпального, тарзального каналов), либо название
соединительно-тканных и мышечных структур сдавливающих его. Единого мнения по
данному вопросу нет.
Приведем примеры некоторых из туннельных синдромов.
Синдром запястного канала (синдром ущемления срединного нерва в запястном
канале или стенозирующий лигаментоз поперечных связок).
Этот наиболее часто встречающийся туннельный синдром связан с компрессией
срединного нерва в запястном канале отечной и гипертрофированной поперечной
связкой, натянутой между лучевыми и локтевыми возвышениями запястья.
В норме срединный нерв не подвергается сдавлению в карпальном канале и
движение сухожилий не нарушают его функции. От срединного нерва до входа в
карпальный канал отделяется кожная ладонная ветвь нерва, которая распадается в
дистальной части канала на мелкие веточки, иннервирующие кожу ладонной
поверхности первых трех и половины четвертого пальцев, тыльной поверхности
концевых фаланг I-III пальцев, короткую отводящую мышцу I пальца,
противопоставляющую мышцу I пальца и червеобразные мышцы II и III пальцев. Кроме
того, к поперечной связке фиксирован фиброзными пучками локтевой нерв. В
условиях компрессии наступают изменения в ветвях срединного, а нередко и
локтевого нерва.
Жалобы сводятся к ночным парестезиям в области кисти, обычно I-III пальцев, а
иногда и всех пальцев руки. Больные просыпаются от чувства онемения пальцев, от
ощущения распирания в них. Парестезии несколько уменьшаются при опускании руки,
после встряхивания ею. Боли усиливаются в горизонтальном положении или при
поднимании руки вверх (постуральная провокация) – вероятно, уменьшается
гидростатическое давление в капиллярах, питающих срединный нерв, а также при
перкуссии или пальпации поперечной связки запястья (симптом Тинеля). Сгибание
кисти в течении 2 минут резко усиливает симптоматику (признак Фалена). Чаще
наблюдается гипестезия, реже – гиперестезия на ладонной поверхности пальцев и на
тыльной поверхности концевых фаланг пальцев. У длительно болеющих развиваются
слабость и гипотрофия большого возвышения ладони, у многих изменяется цвет
пальцев (цианоз на больной руке).
Заболевание чаще наблюдается у женщин, занимающихся тяжелым ручным трудом
(доярки, уборщицы, грузчики, полировщики, каменщики и др.). Реже, чем длительная
травматизация, причиной синдрома могут служить остеоартрозы лучезапястного
сустава. В развитии дистрофических изменений в поперечной связке ладони,
возможно, участвует и вертебральный фактор.
Синдром ущемления большеберцового нерва в пазухе предплюсны (синдром
тарзального канала)
На медиальной поверхности голеностопного сустава большеберцовый нерв может быть
сдавлен в пазухе предплюсны – в так называемом пяточном канале Рише. Нижний этаж
канала с наружи ограничен внутренней поверхностью пяточной кости, а изнутри
дупликатурой кольцеобразной связки, образующейся в результате слиянии
поверхностного и глубинного апоневроза голени. В дупликатуре располагается
приводящая мышца большого пальца. В канале проходят сухожилия задней
большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого
пальца. Между двумя последними в верхнем этаже канала и располагается
сосудисто-нервный пучок (находящийся в фиброзном влагалище большеберцовый нерв,
артерия и вены) нерв лежит снаружи и кзади от артерии, проецируясь на равном
расстоянии от ахилового сухожилия и внутренней лодыжки. В нижнем этаже
большеберцовый нерв делится на внутренний и наружный подошвенный нервы,
иннервирующий кожу подошвы кпереди от пятки и расположенные здесь короткие
мышцы.
Компрессия большеберцового нерва в фиброзном влагалище возможно при
варикозном стазе, при набухании близлежащего сухожилия и влагалища сгибателя
большого пальца особенно при травмах стопы и голени, при форсированной пронации
стопы. Указывают на роль длительного стояния, вальгусного плоскостопия,
форсированной ходьбы. Описан синдром у больных с тендовагинитом влагалища
сухожилий задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев, с
ревматоидным артритом.
Клинические проявления сводятся к жгучим или ноющим болям в области подошвы и
пальцев, иногда и в задних отделах голени к ощущениям ползания мурашек,
покалывания, жжения, онемения и гипестезии, нередко с гиперпатией в зоне
иннервации подошвенных ветвей. Боль может иррадиировать вверх вплоть до
коленного сустава. Как и парестезия, она возникает чаще ночью, иногда при
ходьбе, нажатии на педали автомобиля. Болевые ощущения усиливаются при
сдавливании канала, при поколачивании, а также при пронации и экстензии стопы,
резком сгибании в коленном суставе или сдавлении голени манжеткой тонометра в
течении минуты (элевационная и туринкетная пробы). Отмечаются легкие парезы
сгибателей пальцев, негрубые нарушения потоотделения и трофики кожи на стопе, а
иногда и легкая припухлость позади и ниже лодыжки.