3.11. Синдром ТЭЛА

Среди факторов, предрасполагающих к ТЭЛА, на первом месте надо выделить тромбоз вен нижних конечностей и малого таза. На втором месте находятся все другие причины - злокачественные опухоли и хирургическое вмешательство с длительной иммобилизацией в послеоперационном периоде. ТЭЛА у оперированных составляет 10-20%. Полагают также, что 25% беременных женщин подвергаются ТЭЛА из-за латентного флеботромбоза. Причиной ТЭЛА может стать так же недостаточность кровообращения с флеботромбозом, протекающим латентно.

Закупорка ветвей легочной артерии приводит к расширению и полнокровию легочных вен и бронхиальных артерий, появлению очага некроза и ателектаза легочной ткани, интерстициального отека и появлению очагов эмфиземы в окружающей ткани.

Клиническая картина и гемодинамические расстройства при ТЭЛА проявляются в виде одышки, цианоза, сдвигов кислотно-щелочного равновесия и газового состава крови кровохарканья. Наблюдается нарушение системной гемодинамики в виде артериальной гипотензии или даже коллапса. На этом фоне возникают расстройства кровоснабжения мозга, почек и других органов. Изменяется коагулирующая активность крови. Отмечается вегетативная дисфункция, плевропульмональный синдром.

Помогают диагностике ЭКГ - признаки перегрузки правых отделов сердца. Они становятся постоянными, если ЛГ стабильна;
Преходящими, если ЛГ транзиторная, эпизодическая.

Острая перегрузка правых отделов сердца проявляется тахикардией (более 100 ударов в минуту), ритмом галопа, систолическим шумом у основания мечевидного отростка (вследствие относительной недостаточней трикуспидального клапана), акцентом П тона над легочной артерией, расширением яремных вен, болью в области печени и ее увеличением соответствующими изменениями на ЭКГ. Обычно выявляются косвенные признаки острой ЛГ: отклонение электрической оси сердца вправо, сдвиг переходной зоны влево, изменение предсердного компонента по типу Р - пульмонале, изменению ЭКГ по типу S II - Q III, инверсия зубца Т, остро возникшей неполной или полной блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса).

Характер одышки чаще смешанный, реже инспираторный. Появление экспираторной одышки свидетельствует о наличии в данном случае бронхиальной обструкции.
Цианоз лица может быть значительно выражен только при эмболии легочного ствола.
Нарушение системной гемодинамики может привести и к коронарной недостаточности. (Боль за грудиной и ЭКГ- признаки ише¬мии миокарда!). На этом фоне могут быть и острые расстройства мозгового, мезентериального и почечного кровообращения. Все это сочетается с венозной гипертензией.

Легочно-плевральный синдром - это сочетание признаков инфаркта легкого и реактивного плеврита (шум трения плевры, эпизод иктеричности склеры вследствие распада эритроцитов, перифокальная пневмония в зоне инфаркта легкого).
Для обоснования синдрома ТЭЛА следует доказать:

1. Временную связь между указанными признаками и заболеваниями
периферический венозной системы, операциями и т.п.;
2. Внезапность появления одышки и цианоза;
3.При лучевой динамический диагностике - мигрирующие тени, располагающие субплеврально; подъем купола диафрагмы, наличие плеврального выпота, полнокровие противоположного легкого, расширении тени сердца в поперечном направлении;
4. Гиперкоагуляцию крови.

Лечение ТЭЛА направлено на прекращение тромбообразования и восстановление проходимости легочного сосудистого русла. Используют тромболитическую терапию (фибринолизин, гепарин). При стабильной ЛГ применяют тромбэктомию.