Основная характеристика современных антибиотиков для амбулаторной терапии респираторных инфекций у детей (пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов)

• СД: грам(+) флора, включая пенициллиназаобразующие Staphylococcus (кроме MRS).
• Используют исключительно для лечения стафилококковых инфекций (инфекции мягких тканей и костей, ЛОР-органов, стафил. энтероколит).

• Широкий СД: грам(–) флора (исключая НГОБ и КЭС-группу) и грам(+) флора (включая энтерококки, но исключая пенициллиназа-образующие Staphylococcus).
• Длительное широкое применение привело к формированию многих резистентных микроорганизмов. Однако до настоящего времени аминопенициллины остаются базовыми препаратами для лечения инфекций дыхательных путей (отит, синусит, пневмония).

• СД: преимущественно грам(–) флора.
• Практически утратили антипсевдомонадную активность.
• Используются при инфекциях мочевых путей.

• Действуют на «домашнюю» грам(+) флору (преимущественно на Staphylococcus, Streptococcus, Neisseriae – кроме энтерококков и MRS), а также на некоторые грам(- ) палочки (Salmonella, Shigella, некоторые штаммы E. coli и Proteus) и анаэробные кокки.
• Спектр действия такой же, как у «пенициллиназоустойчивых» пенициллинов (оксациллина). Назначают только в случае, если ранее не использовались пенициллины (т.к. полная перекрёстная резистентность с ними).
• Применяются при «домашней» грам(+) инфекции (патология респираторная и ЛОР-органов, кожи, условно чистые небольшие операции) при условии отсутствия повторных курсов АБТ в анамнезе.

• СД: грам(+) и грам(- ) «домашняя» инфекция.
• Помимо спектра цефалоспоринов I включает b -лактамазапродуцирующие штаммы, резистентные к ним и пенициллинам.
• Используются для интраоперационной профилактики, для лечения внебольничных пневмоний нетяжелого течения, неосложненных инфекций мочевыводящих путей, инфекций малого таза.

• Широкий СД, включая грам(- ) «госпитальную» инфекцию.
• В спектр включена КЭС-группа (в т.ч. b -лактамазапро-дуцирующие штаммы), многие анаэробы (в т.ч. отдель-ные штаммы B. fragilis). НГОБ чувствительны только к цефтазидиму и цефоперазону.
• Применяются как стартовые АБ при тяжелой инфекции (гнойный менингит, перитонит, пневмония, сепсис) в условиях стационара. Не должны применяться при домашней инфекции и инфекции средней тяжести. Обладающие антипсевдомонадной активностью цефтазидим и цефоперазон более предпочтительны для лечения госпитальной инфекции.

• Весьма широкий СД. В отношении грам(- ) «госпитальной» инфекции активность сравнима с карбапенемами и фторхинолонами.
• Практически нет хромосомной b -лактамазной перекрёстной устойчивости – действуют на многие проблемные грам(-) бактерии (НГОБ, КЭС-группа). При неклостридиальной анаэробной инфекции (бактероиды) рекомендуют всё же комбинировать с метронидазолом.
• Применяются при отсутствии эффекта от проводимой в стационаре АБТ тяжелой инфекции на фоне дополнительных факторов риска (гипотрофия, нейтропения, ИВЛ, операция и др.).

PS. От I к IV поколению цефалоспоринов наблюдаетя смещение спектра антимикробной активности от грам(+) к грам(–) микробам, появляется антианаэробная активность.

• Пробелы в антибактериальном спектре. Цефалоспорины не активны в отношении MRS (как и все остальные b -лактамные АБ) и энтерококков, в отношении облигатных и факультативных внутриклеточных микроорганизмов: хламидий, риккетсий, легионелл, микоплазм.
• Цефалоспорин предыдущего поколения не следует назначать, если ранее применялся цефалоспорин последующей генерации.

СД: преимущественно на грам(+) флору. Включает внутриклеточные возбудители инфекций – уреаплазмы, микоплазмы, хламидии. Действует на многие анаэробы и некоторые грам(–) бактерии (Neisseria, Haemophilus, Moraxella, Legionella, B. pertussis, H. pylori). Деление на группы не отражает различий в спектре активности. Обычно выделяют «старые» и «современные» макролиды. Используются при лечении инфекций ЛОР-органов, нижних дыхательных путей (типичные и атипичные пневмонии), урогенитальных инфекций, инфекций кожи и мягких тканей. Спирамицин применяется при токсоплазмозе, в т.ч. и у беременных для профилактики врожденного токсоплазмоза. Большой пробел в спектре действия – энтеробактерии. К нативным препаратам довольно быстро развивается резистентность.

Макролиды характеризуются высокой биодоступностью (могут приме-няться перорально) и низкой токсичностью. При значительном повышении дозы могут оказывать бактерицидное действие. Выражен постантибиотический эффект, что позволяет использовать ряд макролидов прерывистыми курсами [10,28].

На сегодняшний день крайне необходимым является внедрение в клиническую практику (прежде всего в педиатрии) при респираторных заболеваниях (осложненных бронхитах и пневмониях) современных макролидных антибиотиков, спектр антимикробной активности которых включает в себя большинство респираторных патогенов, в т.ч. и атипичных возбудителей (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы). Макролидные антибиотики способны создавать в очагах воспаления высокие концентрации, превышающие концентрацию антибиотика в сыворотке крови. Кроме того, макролиды не разрушаются β-лактамазами. Практически ценным является низкая токсичность макролидов, что позволяет использовать их в педиатрии для лечения детей всех возрастных групп. Макролиды высокоэффективны при пероральном применении, что особенно важно учитывать в детском возрасте. Новые макролиды лишены недостатков, присущих эритромицину. Они обладают удовлетворительными вкусовыми качествами, особенно детские формы (суспензии и саше), реже вызывают побочные реакции, имеют лучшие фармакокинетические параметры. Высокая тропность новых макролидов к легочной ткани обуславливает эффективность их применения в терапии бронхолегочных заболеваний у детей и подростков [2,7,8,25].

Эритромицин как природный 14-членный макролид, включенный в стандарт РБ 2003г., имеет ряд недостатков: а) со стороны ЖКТ – вызывает боль или дискомфорт в животе, тошноту, рвоту, диарею, б) со стороны печени – транзиторное повышение активности трансаминаз, холестатический гепатит, проявляющийся желтухой, лихорадкой, общим недомоганием, слабостью, болью в животе, тошнотой, рвотой, в) со стороны ЦНС – головная боль, головокружение, нарушения слуха, г) важным недостатком являются аллергические реакции при приеме эритромицина (а число детей с аллергической настроенностью в Республике Беларусь резко возрастает).

Фармакологическая характеристика азитромицина (полусинтетичес-кого 15-членного макролида) напоминает эритромицин, но отличается от последнего тем, что в меньшей степени угнетает активность ферментов системы цитохрома Р450 в печени. К сожалению, во многих странах мира отмечают увеличение резистентности микробов к азитромицину, что связано с очень широким использованием этого макролидного антибиотика в последнее десятилетие.

Таким образом, верификация патогенов хламидиально-микоплаз-менной природы в качестве этиологически значимых агентов при осложненных бронхитах и пневмонии у детей и подростков диктует необходимость назначения современных макролидных антибиотиков, из которых следует выделить природный 16-членный макролид – мидекамицин (детям старше 12 лет) и полусинтетический 16-членный макролид – мидекамицина ацетат (детям до 12 лет) с улучшенными фармакокинетическими свойствами (Макропен, производства фирмы КРКА, Словения). Указанный антибиотик обладает бактериостатическим действием в низких дозах, в больших – бактерицидным. Имеет широкий спектр действия, включающий грамположительные (продуцирующие и не продуцирующие пенициллиназу), грамотрицательные, внутриклеточные микроорганизмы, устойчивые к эритромицину грамотрицательные палочки. Важнейшее свойство препарата – возможность использования его при аллергии к беталактамным антибиотикам. Современные макролиды также обладают иммуностимулирующими свойствами. Они повышают фагоцитарную активность, активность Т-киллеров, что оказывает дополнительный эффект при лечении инфекций дыхательных путей [25,29].

По последним литературным данным препаратами выбора для этиотропной терапии респираторного микоплазмоза у детей первых 8 лет жизни являются 16–членные макролидные антибиотики (Мидекамицин). Мидекамицин выпускается в двух лекарственных формах: 1) мидекамицин – таблетки по 400 мг; 2) мидекамицин ацетат – порошок для приготовления суспензии, содержащей 175 мг в 5 мл.

Мидекамицин быстро и достаточно полно абсорбируется в тканях, создавая высокие концентрации во внутренних органах, в частности миндалинах, бронхах и легких. Препарат быстро всасывается в кровь, достигая пиковой концентрации у детей в сыворотке крови через 1 ч после приема в дозе 10–30 мг/кг (0,76–2,3 мг/л). Связывание с белками плазмы составляет около 47%. Выводится препарат и его метаболиты в основном через печень (70%) и почки (10%). При этом мидекамицин ацетат (сироп) быстрее и полнее всасывается в желудочно – кишечном тракте по сравнению с мидекамицином в таблетках. Обе формы стабильны в кислой среде. Важным является то, что мидекамицин быстро проникает в ткани, особенно органов дыхания, достигая более высоких концентраций, чем в плазме. Концентрация мидекамицина в бронхиальном секрете в 31 раз превышает таковую в сыворотке крови. Содержание мидекамицина ацетата через 1 ч в мокроте выше в 2,5 раза по сравнению с сывороткой крови, через 2 ч в бронхиальном секрете в 6 раз выше, чем в сыворотке.

Профессор Н.А.Коровина с соавт. (Российская медицинская академия последипломного образования, кафедра педиатрии, г.Москва) на основании собственного опыта указывают на высокую клиническую эффективность и хорошую переносимость мидекамицина (Макропена) у детей, начиная с первых недель жизни. У детей с массой тела менее 30 кг мидекамицин назначают в виде суспензии. Режим дозирования зависит от тяжести заболевания. Так, при пневмонии мидекамицин целесообразно использовать в дозе 50 мг/кг/сутки (в 2–3 приема), тогда как при бронхитах и заболеваниях верхних дыхательных путей суточная доза составляет 20–40 мг/кг (в 2 приема). У детей с массой тела более 30 кг мидекамицин назначается по 400 мг 3 раза в сутки. Курс лечения мидекамицином хламидийно-микоплазменной инфекции рекомендуется до 14 дней.

Следует подчеркнуть, что в современных условиях макролиды с высокой эффективностью применяются при патологии верхних дыхательных путей у детей, занимая третье место по частоте использования среди всех классов антибиотиков, а в терапии ЛОР-органов конкурируют с пенициллинами [16,17]. Ведущие специалисты по детской отоларингологии России профессора Т.И.Гаращенко и М.Р.Богомильский [8] выделяют следующие основные преимущества использования макролидов при ЛОР-патологии:

1. Высокая степень накопления макролидов в лимфоидной ткани.
2. Эффективность (до 90%) у пациентов с тонзиллофарингитом.
3. Увеличение частоты выделения из миндалин (особенно при рецидивирующем тонзиллофарингите) микроорганизмов, продуцирующих В-лактамазы, способных разрушать пенициллины, цефалоспорины 1 поколения и высокая активность макролидов в отношении к причиннозначимым патогенам (S.aureus, M.catarralis).
4. Увеличение частоты атипичных возбудителей (M. Pneumoniae, Chl. Pneumoniae) в этиологии острых и рецидивирующих тонзилло-фарингитов, аденоидитов (до 43%), недоступных для пенициллинов (в том числе защищенных), цефалоспоринов, аминогликозидов, линкоза-мидов.
5. Незначительное количество побочных эффектов по сравнению с антибиотиками других групп.
6. Отсутствие влияния на микрофлору кишечника и глотки.
7. Высокий диапазон безопасности.
8. Активность некоторых макролидов против H. Influenzae.
9. Высокая активность ЛС не только против неспецифических возбудителей заболеваний глотки, но и специфических, активность против анаэробов – возбудителей паратонзиллитов.
10. Иммуномодулирующий эффект.

Помимо мидекамицина (Макропена) из новых макролидов при лечении инфекций верхних дыхательных путей у детей, включая хламидийно-микоплазменной этиологии, широко рекомендуется кларитромицин (Фромилид, производства фирмы КРКА, Словения). Этот препарат обладает рядом выгодных преимуществ, выделяющих его среди других новых макролидов (азитромицина, рокситромицина) [3,10]. При приеме внутрь препарат хорошо абсорбируется в пищеварительном тракте. Кларитромицин (Фромилид) хорошо проникает в биологические жидкости и воспаленные ткани организма, где достигает концентраций, в 10 раз превышающих концентрацию в плазме крови, в миндалинах — в 331 раз, в клетках слизистой оболочки носа — в 27,5 раза, в воспалительном экссудате среднего уха — в 8,82 раза. Около 20% кларитромицина сразу же метаболизируется с образованием основного метаболита — 14-гидроксикларитромицина. После приема препарата в дозе 250 мг период полувыведения составляет 3–4 ч, в дозе 500 мг — 5–7 ч. Примерно 20–30% кларитромицина выводится с мочой в неизмененном виде, остальная часть — в виде метаболитов. Алгоритм применения фромилида у детей при хламидийной инфекции следующий [17].

Таблетки - проглатывают не разжевывая, запивая небольшим количеством воды. Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет обычно назначают по 250 мг каждые 12 ч. Продолжительность лечения — 7–14 дней. Детям до 12 лет назначают по 15 мг/кг в 2 приема. Доза не должна превышать 500 мг каждые 12 ч. Максимальная суточная доза для детей составляет 1г.

Суспензия: детям в возрасте до 12 лет назначают суспензию в суточной дозе 15 мг/кг в 2 приема, запивая водой. Суспензия содержит маленькие гранулы, которые не следует разжевывать. Для приема суспензии применяют шприц-дозатор. Один полный дозатор содержит 5 мл суспензии (125 мг кларитромицина). После каждого применения дозатор следует промыть водой. В таблице приведены дозы, рекомендуемые для детей с учетом массы тела. Кратность приема — 2 раза в сутки. Продолжительность лечения — 7–14 дней.