Аспекты эпидемиологии

Возбудитель туберкулеза принадлежит к бактериям семейства микобактерицетов, включающего единственный род микобактерий. Род микобактерий насчитывает 71 вид микобактерий (МБТ). Из них к патогенным для человека относят человеческий вид, бычий и близкий к последнему африканский. Еще один патогенный для человека вид является возбудителем лепры.

От 16 до 25 видов микобактерий являются потенциально патогенными возбудителями микобактериозов, из которых основным считается комплекс микобактерий птичьего вида. Остальные виды не являются патогенными для человека и их считают сапрофитами.

Возбудитель туберкулеза имеет форму тонкой и слегка изогнутой палочки размером 0,2-0,6 х 1,0-10,0 мкм. Обладает выраженным полиморфизмом (безоболочечная и фильтрующаяся мелкозернистая формы).
Лекарственная устойчивость МБТ - это феномен резистентности микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Лекарственная устойчивость считается начальной при выявлении резистентности до начала противотуберкулезной химиотерапии. Вторичная лекарственная устойчивость развивается в процессе лечения.

В последние годы начальная (или первичная) лекарственная устойчивость в ряде регионов России достигает 48%, вторичная - 60%.

Источником инфекции при туберкулезе, в основном, является больной человек, выделяющий микобактерии туберкулеза в окружающую среду. Заразное начало находится в мокроте, моче, фекалиях, потовой и слезной жидкости, слюне.
Другим источником заражения могут быть животные и, прежде всего, крупный рогатый скот.

Доказана возможность передачи наследственной предрасположенности к туберкулезу.

Место проживания больного туберкулезом человека, выделяющего МБТ, принято называть «очагом». Наибольшую эпидемическую опасность представляют очаги, где проживают дети, социальные условия плохие, а у больного отсутствуют гигиенические навыки.

Туберкулез относится к числу социально значимых заболеваний, так как существенно снижает продолжительность жизни и трудоспособность населения.

В настоящее время туберкулез является одной из самых актуальных проблем в мире. Заболевание, которое по данным Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ) было почти ликвидировано в Европе и США в середине 80-х годов, в 90-е годы вновь стало актуальным, число больных в мире увеличилось [121, 136, 138, 157, 164]. Высокая заболеваемость туберкулезом связана с неблагоприятной экономической ситуацией, снижением жизненного уровня, локальными военными конфликтами, низким социальным статусом [149, 157, 158, 160]. Туберкулезом страдают преимущественно лица молодого возраста - 20-39 лет [39, 44, 56, 103, 104].

Туберкулез занимает ведущее место в структуре смертности в мире и, в основном, поражает страны с низким уровнем дохода. [135, 137].

Для борьбы с данным заболеванием необходим государственный подход, разработка комплексных программ, социальная защита [69, 75, 87, 102, 155, 159, 161, 163].

ВОЗ выступает с инициативой применения различных целенаправленных программ для борьбы с туберкулезом, в том числе и в Российской Федерации [165].

Основными проблемами в настоящее время являются: множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза; сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфицирования, а также СПИДа; исследования и разработка противотуберкулезных препаратов и вакцины [145,147] .

Современная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации характеризуется ростом заболеваемости, болезненности, смертности и других показателей в 1997 – 1999 гг., и относительной стабилизацией на высоком уровне в 2000 – 2003 годах [84].

Причинами неблагоприятной эпидемиологической обстановки в 1997-2002 годах явились: низкий жизненный уровень значительной части населения, и прежде всего неполноценное питание социально незащищенных групп; рост алкоголизма и наркомании; продолжающиеся миграционные процессы; большое число лиц без определенного места жительства (БОМЖ); неудовлетворительное содержание заключенных; недостаточное предоставление препаратов; прекращение предоставления изолированной жилой площади [78].

Известно, что туберкулез остается распространенным заболеванием среди мужчин зрелого возраста, в том числе и в России, так как в этот период жизни чаще проявляются последствия алкоголизма и социально-экономической неустроенности [47, 51, 53, 100, 166]. При проведении многофакторного анализа И.А. Фроловой было установлено, что летальные исходы при заболевании туберкулезом чаще наступают у одиноких мужчин трудоспособного возраста, злоупотребляющих алкоголем [118].

Общий показатель заболеваемости женщин в России в 5 раз меньше показателя заболеваемости мужчин. Среди заболевших туберкулезом легких женщин преобладает трудоспособный возраст 20-49 лет (65,9%) [116].
.Заболеваемость населения России в 1999 г. составила 85,2, а в 2000 г.-90,7, а смертность 20.1 и 20,4 на 100 тыс. населения. Таким образом, медленное увеличение показателей заболеваемости и смертности продолжается [78, 84].
Показатели заболеваемости туберкулезом зависят от качества диагностики [123].

Высокие показатели заболеваемости туберкулезом в России объясняются ухудшением социально-экономического положения населения, снижением жизненного уровня, ростом числа лиц БОМЖ, распространенностью туберкулеза среди беженцев и вынужденных переселенцев [57, 72, 89, 120].

В структуре клинических форм туберкулеза преобладают распространенные и осложненные формы, что связано с лекарственной устойчивостью микобактерий. В 2-3 раза выросло число больных с лекарственной устойчивостью МБТ к противотуберкулезным препаратам [58].

Зарубежные авторы основной причиной развития множественной лекарственной устойчивости считают наличие туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов [134, 139, 154]. На фоне иммунодефицита своевременная диагностика туберкулеза представляет определенные трудности, в связи туберкулез выявляется с задержкой, начало лечения оказывается отсроченным [12, 129].

Выполнение стандартных регламентированных схем химиотерапии позволяет снизить распространенность лекарственноустойчивых штаммов МБТ на 81% [85, 144].

По данным отечественных исследователей при туберкулезе легких среди форм преобладал инфильтративный туберкулез 44,1% [113]. Лекарственная устойчивость микобактерий у лиц БОМЖ составила 85,1%, у наркоманов – 100%, у лиц, страдающих алкоголизмом – 75% [33, 38].

Вследствие этого необходимо соблюдать не только режим антибактериальной терапии, но и диспансерный метод наблюдения [74].

Проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, важнейшим из которых является специфическое лечение, является первым этапом реабилитации больных туберкулезом [62, 120,121].

Особенно актуальна проблема устойчивости бактерий Коха к лекарственным препаратам в нашей стране у лиц с низким социальным статусом. Для таких пациентов заболевание туберкулезом является социально выгодным, позволяет получать государственную помощь и социальную поддержку, в том числе материальную. Такие лица заинтересованы в сохранении бактериовыделения, самовольно прекращают курсы лечения, изменяют дозы, не соблюдают дисциплину лечения.
В большинстве случаев социально-дезадаптированные лица, получив группу инвалидности по туберкулезу, прерывают лечение, так как пенсионные выплаты являются практически единственным источником существования [68]. Для некоторых контингентов больных туберкулезом заболевание представляется социально выгодным.

У социально дезадаптированных лиц туберкулез принимает более тяжелое течение и имеет некоторые особенности. Для них характерно бактериовыделение, у 18% наблюдались частые обострения и рецидивы, а у лиц из мест лишения свободы заболевание принимало наиболее тяжелые формы [14, 43, 117, 162].

Туберкулез является не только медицинской, но и социальной проблемой [16, 40, 57, 59, 153].

Заболеваемость туберкулезом зависит от уровня жизни и материальной обеспеченности [65].

М.В. Шилова анализировала особенности распространенности туберкулеза в различных Федеральных округах России и сделала вывод о том, что различия распространенности туберкулеза обусловлены различным уровнем жизни населения [130]. Отечественные исследователи выявили тесную связь между клиническими особенностями течения заболевания и социальными характеристиками больных [50, 67]. Социально незащищенные больные туберкулезом, имеющие социальную недостаточность, становятся инвалидами [22, 76].

Среди заболеваний, приводящих к инвалидности лиц трудоспособного возраста, туберкулез составляет по данным разных авторов от 5,5 до 13% [10, 61, 107].

Показатели инвалидности по туберкулезу легких различны в разных регионах нашей страны.

Так, в Орловской, Ярославской, Рязанской, Пензенской, Мурманской областях показатель инвалидности не превышал 0,8, по республике Туве он составлял 10,3, а Коми-Пермяцком автономном округе составил 7,2 на 10 тыс. населения [79].
В зависимости от социального статуса пациента предлагаются различные организационные режимы химиотерапии [63].

Т.А.Худушина с соавторами изучала социальные характеристики больных туберкулезом в Москве. В целом они получились отличными от характеристик, полученных в целом по Российской Федерации.

В Москве впервые выявленные больные туберкулезом имели достаточно высокий образовательный уровень - у 43,7% было среднее специальное и высшее образование. Более половины больных туберкулезом имели денежный доход на уровне прожиточного минимума, 80% жили в благоустроенных квартирах. Одинокие лица составили 15,2%. Судимость имели 8,8%. Среди форм туберкулеза легких преобладали очаговая 19,9%, инфильтративная 55,8%, диссеминированная 11,1%, фиброзно-кавернозная форма была у 0,3%, цирротическая у 0,3% больных [98].

В республике Башкортостан социальный состав заболевших другой: высока доля учащихся и студентов, служащих, неработающих, инвалидов и пенсионеров [2].

А между тем в Кабардино-Балкарии, по данным А.О. Шомахова с соавторами, инвалиды, пенсионеры по возрасту, безработные составили 66,8% больных туберкулезом [66].

По данным Н.В. Бидяк с соавторами известно, что среди впервые заболевших туберкулезом легких преобладали мужчины, лица трудоспособного возраста, мигранты, имевшие сопутствующие заболевания и вредные привычки в 70% случаев. В структуре доминировала инфильтративная форма [8].

В целом, анализируя ситуацию по туберкулезу в Российской Федерации, можно сделать вывод о том, что на современном этапе преобладает инфильтративный туберкулез легких [45]. Данная форма чаще выявляется у мужчин молодого возраста, жителей села с низким образовательным уровнем, занимающихся тяжелым физическим трудом, имеющих неустроенный быт, опыт пребывания в исправительно-трудовых учреждениях (ИТУ), злоупотребляющих алкоголем. По сравнению с предыдущими годами произошли изменения социальных и клинических характеристик больных туберкулезом: отмечено преобладание мужчин старшей возрастной группы, жителей села, легочная ткань поражается в значительно большем объеме [52, 132].

Существенное влияние на эпидемиологическую ситуацию в России оказывают контингенты исправительно-трудовых учреждений (ИТУ). Темпы роста основных показателей по туберкулезу в ИТУ значительно выше [11, 73, 93, 108]. Лица, вышедшие из мест лишения свободы, усугубляют эпидемиологическую обстановку по туберкулезу [9, 50, 112]. Среди впервые выявленных лиц эти больные составляли до 20%, а среди контингентов, состоящих на учете – до 60%. Заболеваемость контингентов ИТУ в 42 раза превышала средний Российский показатель и составила 2481,0 на 100 000 населения данной группы [131]. Результаты исследования В.И. Фоменко показывают, что 90% больных, выходящих из ИТУ, имеют возраст 20-49 лет. У 80% из них туберкулез находится в запущенном состоянии, 36% страдают хроническим алкоголизмом, а 19% - наркоманией [81]. Туберкулезом в ИТУ заболевают наиболее социально отягощенные лица. 7,6% из них до осуждения являлись лицами БОМЖ, 2/3 проживали в неблагоустроенных квартирах. Эти лица имели низкий образовательный уровень и выполняли тяжелый физический труд на открытых площадках, а 28% вообще не работали [94].
Социальные и экологические потрясения, межрегиональные военные конфликты последних лет значительно увеличили число лиц БОМЖ. Высокая заболеваемость туберкулезом лиц БОМЖ, неконтролируемость медицинскими службами особенно опасных очагов инфекции, создают угрозу дальнейшего распространения заболевания [1, 3, 6, 139, 143].

Смертность от туберкулеза также зависит от социальных факторов: миграционных процессов, от плотности населения, обеспеченности жильем и от мер социальной защиты [96]. К мигрирующему населению относят лиц, имеющих или ходатайствующих о предоставлении статуса беженца, вынужденных переселенцев, иностранцев и иногородних жителей, прибывших на работу. Распространенность туберкулеза среди мигрантов в 6-20 раз выше, чем среди постоянно проживающего населения [41, 77, 86, 127, 148]. Течение туберкулеза у мигрантов имеет свои негативные особенности [55, 151]. Организация медицинских осмотров и решение проблемы выявления больных туберкулезом среди мигрантов в нашей стране является актуальной [114].

Для влияния на эпидемиологическую обстановку необходимо с помощью мер медико-социальной защиты противостоять неблагоприятным социальным условиям [15, 97, 130].

Во время социальных перемен разрушается система противотуберкулезных мероприятий [91].

Н.П. Ковалевой был сделан важный вывод о том, что организационные мероприятия, направленные на оказание своевременной и полноценной помощи социально дезадаптированным больным, являются одним из рычагов управления эпидемиологической ситуацией по туберкулезу [46].

Известно, что заболеваемость туберкулезом выше среди лиц, имеющих факторы риска возникновения и развития данного заболевания. Факторы риска были подразделены на: 1) возрастно-половые факторы риска, 2) медико-биологические, 3) эпидемиологические, 4) социально-профессиональные. К возрастно-половым факторам были отнесены: мужской пол, мужчины составили 82,1% обследованных; возраст- туберкулезом страдают лица наиболее трудоспособного возраста, они составили 62,5% обследованных. К медико-биологическим факторам были отнесены сопутствующие заболевания, они были выявлены у 91,1% обследованных больных туберкулезом легких. Эпидемиологическим фактором считается контакт с больными туберкулезом, у 42,9% обследованных больных туберкулезом был выявлен контакт с больным туберкулезом: семейный, производственный, в местах лишения свободы. К социально-профессиональным факторам были отнесены: проживание в сельской местности, низкий образовательный уровень, курение, нерегулярное питание, отсутствие работы, злоупотребление алкоголем, наркомания [53].

В целом факторами риска возникновения и отягощенного течения туберкулеза отечественные ученые считают: неблагоприятные условия труда и быта; сахарный диабет; хронические неспецифические заболевания легких; язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки; психические заболевания; алкоголизм; наркомания; ВИЧ – инфекция; лучевая терапия; лечение кортикостероидными препаратами; последствия обширных оперативных вмешательств, травм [24, 25, 71, 99].
Данные отечественных ученых совпадают с мнением зарубежных ученых. По данным N.M. Schluger факторами риска развития туберкулеза явились: проживание в неустроенных помещениях, скученность, наркомания, ВИЧ – инфицирование, низкий доход населения [156].

Инвалиды по туберкулезу легких также имели низкий уровень доходов (87%), низкое качество жизни, проживали в условиях высокой плотности населения [8, 20, 27, 97].

Из числа впервые выявленных взрослых больных туберкулезом легких, инвалидность была отмечена у 15,8% пациентов [34]. Увеличение удельного веса инвалидов вследствие туберкулеза легких происходит за счет нарастания удельного веса больных, выявленных в фазе распада, с остро прогрессирующими процессами и бактериовыделением [98,125].

Неэффективность химиотерапии на поздних стадиях заболевания, отсутствие хирургического лечения, наличие сопутствующих заболеваний были отмечены у 50% больных туберкулезом [95].

Взаимосвязь заболеваемости, болезненности, смертности с показателем инвалидности при туберкулезе органов дыхания была доказана рядом исследований последних лет [2, 119].

Л.А. Горбач, анализируя различные показатели, отметила, что распространенность туберкулеза органов дыхания в 15-30 раз превосходила первичную инвалидность и смертность [29].

Актуальной проблемой для больных туберкулезом легких явилось присоединение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). С началом более широкого применения современных методов диагностики функции внешнего дыхания было выявлено, что ХОБЛ отягощает течение туберкулеза. Факторами риска развития ХОБЛ при туберкулезе считают курение, тяжелый физический труд, низкий образовательный уровень и злоупотребление алкоголем. При впервые выявленном туберкулезе ХОБЛ встречается примерно в половине случаев. При очаговом туберкулезе, по данным разных авторов, ХОБЛ присоединился в 52,7%, инфильтративном - в 56,8%, при длительно протекающем фиброзно-кавернозном туберкулезе - в 76,9%, диссеминированном - в 88,2%. Преимущественно, это лица старше 40 лет, в основном мужчины [7, 42, 64, 124].

Фактором риска развития туберкулеза явился также сахарный диабет. Данное заболевание влияет на патогенез, клинические и рентгенологические особенности заболевания, течение процесса, результаты лечения [111].
Фактором прогрессирования туберкулеза легких является алкоголизм [49, 110]. У больных с впервые выявленным туберкулезом в 1,9% была первая стадия алкоголизма, в 82,5% - вторая и у 15,6% - третья стадия алкоголизма. Сочетание туберкулеза органов дыхания и алкоголизма приводит к увеличению удельного веса инвалидов второй и третьей групп [128].
Р.Kapisyzi с соавторами доказал, что курение сигарет не оказывает явного влияния на характер клинических проявлений туберкулеза и эффективность его лечения [146]. Тем не менее, по мнению А.И. Угрюмова, табакокурение является существенным фактором прогрессирования туберкулеза легких. Среди курящих больных преобладала фиброзно-кавернозная форма туберкулеза, а у некурящих лиц были выявлены туберкулема, посттуберкулезный фиброз [115].

Смертность от туберкулеза отличается в разных социальных группах и колеблется в широких пределах. Исследованиями И.А. Фроловой доказано, что в группе работающих показатель смертности наименьший. Он составляет 2,1 на 100 000 населения. Наибольший показатель смертности в группе инвалидов. Он составляет 8 998,2 на 100 000 населения. Смертность инвалидов по туберкулезу в 633 раза превышала смертность инвалидов по другим заболеваниям [118]. По данным Н.В. Жебуртович с соавторами, смертность инвалидов по туберкулезу составляет 56,2%, значительно превышая смертность инвалидов по другим заболеваниям [88].

Некоторыми отечественными авторами была проанализирована структура первичной инвалидности. Было выявлено, что в структуре первичной инвалидности преобладают мужчины трудоспособного возраста с фиброзно-кавернозным, инфильтративным и диссеминированным туберкулезом легких [18, 20, 36, 37]. Инвалиды второй группы составили 73%-89% от числа больных во многих регионах [48, 65, 101, 122].

Показатель первичной инвалидности вследствие туберкулеза вырос за последние годы в 2,5 раза [4, 92].

Основными факторами, приводящими к инвалидности вследствие туберкулеза всех локализаций, явились: пребывание в ИТУ (21-26%), стресс, затрудненное трудоустройство, отсутствие постоянного места жительства у 18-26%, недостатки в экспертизе [30,31, 32].

В качестве иллюстрации приводим данные по учреждениям ГУФСИН Самарской области. В учреждениях ГУФСИН Самарской области преобладали инвалиды второй группы с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких [60].
Решающее значение, по мнению исследователей, имеют: тяжесть заболевания, распространенность процесса, несвоевременность начатого лечения, невыполнение стандартов химиотерапии, наличие сопутствующих заболеваний со стойкими функциональными нарушениями [5]. Психическое состояние больных туберкулезом также влияет на эффективность лечения [82].

Хроническая обструктивная болезнь легких отягощает течение туберкулеза органов дыхания [19, 64].

По мнению зарубежных авторов, причины неудач лечения больных туберкулезом легких заключаются в отсутствии согласованности действий врача и больного. Именно недисциплинированность больных и нарушение ими режима лечения стали одним из основных препятствий в успешной борьбе с туберкулезом [142, 144, 150, 152, 150]. У больных туберкулезом выявлены тенденции к самоизоляции и нарушение психосексуального поведения, сознание своей низкой социальной ценности, желание жить только за счет общества [25, 26, 28, 41, 83, 105, 106].

Таким образом, для улучшения эпидемиологической ситуации, разрыва цепочки заражения необходимо проведение регламентированной химиотерапии, строгое выполнение врачебных назначений, дисциплины лечения. Однако, у больных туберкулезом имеются личностные нарушения, влияющие на поведение и снижающие дисциплину лечения.