7.3. Нервно-психические расстройства в пожилом и старческом возрасте

Различного рода возрастные физиологические нарушения психики, восприятия окружающего мира и поведения в той или иной мере присущи всем пожилым и старым людям. Однако, большинство их осознается людьми, они в состоянии воспринимать соответствующие замечания и по возможности корректировать свое поведение. Однако, многие люди пожилого и старческого возраста подвержены более выраженным нарушениям психики. В их числе, всё большее внимание привлекают опасные расстройства психо-эмоциональной сферы (депрессии), нередко сочетающиеся с заболеваниями внутренних органов, но и без них изрядно омрачающие жизнь пожилого человека и его окружающих. В основе принятого в настоящее время клинического диагноза «Депрессия» лежит латинское слово «deprimo», имеющее несколько значений, в т.ч. «подавленность».

В медицинском аспекте под депрессией понимается расстройство психики, для которого характерны длительное плохое настроение, чувство подавленности, утрата интереса к повседневной жизни, пессимистический взгляд на происходящее и будущее, ослабление или полная утрата способности адекватно воспринимать положительные события и др. Депрессивные расстройства широко распространены. И хотя они могут возникать практически в любом возрасте, в основном они присущи лицам пожилого и старческого возраста. По данным медицинской статистики в возрасте старше 40 лет они встречаются в 10%, а в пенсионном возрасте – более чем в 35 % случаев (доминируют женщины, на их долю приходится две трети страдающих депрессией).

Частота депрессивных состояний возрастает по мере увеличения возраста и «накопления» хронических заболеваний (неврологических, эндокринных (сахарный диабет), сердечно-сосудистых и других). Если в общей популяции пожилых людей пенсионного возраста (старше 60 лет) её уровень составляет 18-20%, то в этой же возрастной группе, но среди страдающих длительными хроническими заболеваниями он достигает 50-60%. Депрессивные состояния, возникающие в следстствие увольнения с работы по причине достижения пенсионного возраста даже получили название «пенсионная депрессия».

Подобные состояния могут быть обусловлены разными причинами, иметь разную продолжительность и разный медицинский прогноз. Депрессивные состояния характеризуются обширным перечнем отрицательных нервно – психических проявлений. К ним, в частности, относятся: длительное угнетенное настроение, чувство страха, мысли о предстоящей смерти или самоубийстве, безразличие к питанию, снижение аппетита, снижение массы тела (реже – её повышение), появление беспричинных болевых или иных неприятных ощущений со стороны различных внутренних органов, нарушения сна (бессонница, сонливость, поверхностный и не восстанавливающий силы и самочувствие сон), неуверенность в своих силах для повседневной жизни, повышенная утомляемость, снижение физических сил.

Усиливаются забывчивость, нарушения памяти, резкое снижение или утрата способности удовлетворять свои бытовые потребности (уборка, покупка продуктов, приготовление пищи и др.), своевременно принимать лекарства, утрата интереса к близким людям, к ранее любимому роду занятий и удовольствия от него. Ослабляются внимание, способность к принятию самостоятельных решений, прогрессирует забывчивость, возникают самообвинения по различным поводам и житейским ситуациям. Из-за проблем с психикой нарушаются внутрисемейные отношения, вплоть до их полного распада.

Депрессивные состояния проявляются и в утрате интереса к различным повседневным бытовым делам (покупка продуктов, приготовление пищи, уборка, стирка, мелкие хозяйственные дела, одевание, выход на улицу, посещения знакомых или прием их у себя и т.п.). Даже физически еще крепкий человек испытывает затруднения в выполнении этих и подобных им дел. Часто проявлением депрессивного состояния является утрата интереса к чтению и ранее любимым увлечениям, просмотру телевизора, безразличие к окружающим, малоподвижный образ жизни (больной может по несколько часов сидеть без дела, лежать в постели).

Проявлением депрессии является возрастание подозрительности. Больные иногда высказывают совершенно беспочвенные опасения в отношении якобы направленных против них　злонамеренных действий окружающих (в частности, медицинского персонала, соседей, родственников, знакомых, сотрудников бытового обслуживания, ремонтников и др.).

Появляются беспричинные и не подтверждаемые медицинскими обследованиями предположения и страхи о болях в различных органах, обусловленных тяжелыми заболеваниями. Основные причины депрессий в пожилом возрасте таковы: прекращение любимой профессиональной деятельности, болезненное восприятие своей трудовой невостребованности, отсутствие мотивации и общественно-социальных стимулов для её продолжения, плохая приспособленность к изменившемуся образу жизни, ослабление или прекращение прежних личных и деловых контактов, постепенно увеличивающийся с возрастом уход из жизни коллег, знакомых однокашников, смерть одного из супругов, чувство одиночества, нередкие подчас усложнения отношений и конфликты с живущими своей жизнью взрослыми детьми и их семьям (внуками, зятьями, невестками и родственниками с их стороны), страх тяжелого заболевания и перспективы невозможности жизни без повседневной помощи и ухода со стороны посторонних лиц.

Депрессия в старости может быть и первым проявлением начинающегося органического заболевания мозга, она может быть обусловлена эндокринными (сахарный диабет) или иными заболеваниями, в отдельных случаях даже приемом некоторых медикаментов. Развитию депрессии в какой то мере могут способствовать различные лекарственные препараты. В частности такие, как бета-блокаторы, кортикостероиды, кодеин и некоторые другие анальгетики, транквилизаторы (при их длительном приеме могут возникать состояния, клиническая картина которых схожа с депрессией, «лекарственная псевдодепрессия». Возрастает риск самоубийства. В старческом возрасте часто нарушаются и познавательные способности. Их проявлением является ослабление способности адекватно воспринимать, анализировать и запоминать информацию, обмениваться ею с окружающими, логично программировать и осуществлять свои действия. Снижение таких функций развивается исподволь, нередко они долгое время адекватно не оценивается окружающими.

Между тем, когда они становятся заметными, следует в первую очередь подумать о том, не развивается ли у больного синдром депрессии. Бытует представление о том, что депрессивным состояниям подвержены только слабовольные люди, плохо приспособленные к реалиям жизни. Такое представление неправильно. Среди тех, кого не миновал этот недуг можно упомянуть Уинстона Черчилля, мудрого политика, властного целеустремленного и отнюдь не слабохарактерного человека. Страдали депрессией и выдающийся художник Винсент Ван Гог, автор имеющей прямое отношение к этому заболеванию, известной кaртины «На пороге вечности», композиторы Людвиг Ван Бетховен, Вольфганг Амадей Моцарт и многие другие выдающиеся исторические личности. Возникновение депрессии во многом зависит от исходных личных характерологических черт заболевшего, активности его жизненной позиции, исходные умения объективно оценивать реальные обстоятельства и возможности, целеустремленности, творческой и общей работоспособности.

В этом плане можно выделить два основных типа психолого-поведенческих реакций. При первом, условно назовем его «разумно-приспособительным» больной осознает реальность и неизбежность предстоящих различных медицинских и иных проблем, которые неизбежно усложнят его жизнь. Однако, такую неизбежность не воспринимает как катастрофу, полностью ломающую перспективы его достойной старости, максимально приближенной к нормальному образу жизни. Исходя из этого понимания такой больной стремиться избежать ухода «в болезнь», налаживает разумный, отвечающий медицинским рекомендациям повседневный лечебно-профилактический режим и образ жизни. Второй тип реакции на заболевания – тревожно-невротический, сопровождаемый стойкой психологической подавленностью. Следует учитывать, что в силу индивидуальных психологических особенностей больные по разному воспринимают симптомы депрессивных состояний и по разному относятся к необходимому процессу их лечения.

По существующей классификации вариантами такого восприятия являются: «Фаталистический» (болезнь – результат случайного стечения обстоятельств, не зависящих от самого больного, в т.ч. генетических), «Медицинский» (возложение инициативы и полной ответственности за лечение на медперсонал»). В обоих этих вариантах больной не считает необходимым свое личное участие в процессе лечения. Далее – «Самостоятельный» (основное внимание уделяется активному участию самого больного в процессе лечения), «Самообвиняющий» (пессимистический взгляд не перспективы лечения, самообвинение в возникновении заболевания). Наличие другого заболевания облегчает возникновение депрессии. И наоборот – депрессии увеличивают риск возникновения и неблагоприятного развития другого заболевания (это, например, доказано в отношении сахарного диабета). И что немаловажно, страдающие несколькими заболеваниями вынуждены нести более значительные затраты на свое лечение.

В США, например, среднегодовая «стоимость» сочетания диабета и депрессии составляет примерно 3300 долларов, что в два раза выше, нежели при диабете без депрессии. Суммарные расходы, связанные с депрессиями, оцениваются в 47,5 млрд. долларов ежегодно (включая стоимость стационарного лечения, лекарств, затраты на дополнительные исследования, потери вследствие снижения продуктивности и р.). Для сравнения, расходы на сердечно-сосудистые и легочные заболевания, составляют соответственно 43 и 18 млрд. долларов в год. Вне зависимости от вызвавшей их причины, депрессивные состояния ослабляют внимание и ответственность больного диабетом к соблюдению обязательных требований повседневного лечебно-профилактического режима при наличии хронических заболеваний.

Такие больные нередко перестают следить за диетическими предписаниями, нарушают режим приема других лекарств (при диабете – уколов инсулина), иногда вовсе перестают их принимать, не соблюдают других медицинских и поведенческих рекомендаций которые необходимо выполнять при данном забеливании. В результате, утрачивается самоконтроль за течением заболевания и поддержание его стойкой компенсации, возрастает дополнительная угроза появления и усугубления его осложнений Кратковременные и не сопровождающиеся настораживающими симптомами угнетенные состояния далеко не всегда требуют медицинского лечения. В большинстве случаев, у людей с нормальной психикой, грусть, неадекватные реакции, утрата аппетита, тяжкие мысли, растерянность, страх перед неожиданно возникшими бытовыми и другими проблемами являются естественной реакцией на вызвавшие их события (смерть или тяжкое заболевание близкого человека, конфликты в семье, разрыв семейных отношений, серьезные служебные неприятности, потеря работы, проблемы с трудоустройством и т.п.).

При дружеском отношении окружающих, их психологической и необходимой физической поддержке, острота реакции на вызвавшие её события притупляется, психологически человек постепенно приходит «в себя», осознает что «жизнь продолжается» и надо найти силу воли, чтобы достойно и полноценно продолжать участвовать в этой жизни. Иное дело, когда состояние угнетенности становиться длительным и стойким, его проявления усугубляются вплоть до клинической картины большой депрессии. Признаками такой депрессии являются проблемы со сном, усиливающееся чувство тоски и потеря интереса к повседневной деятельности, нарушения внимания и координации движений, ослабление физической и психической активности, угнетающие мысли о будущем и др.

Вызывает настороженность и тревогу то, что далеко не всегда имеет место своевременная диагностика и адекватное лечение депрессий. Зачастую это происходит потому, что негативные психо-эмоциональные жалобы многие врачи воспринимают и оценивают не как психическую патологию, а как «нормальную» психологическую реакцию пациента на другое его заболевание. К тому же, следует учитывать, что в картине многих заболеваний могут быть общие проявления. В случаях возникновения манифестной депрессии безусловно необходимы не только поддержка и внимание окружающих, но активное и полноценное медицинское лечение.

Рациональное лечение депрессивных состояний преследует следующие цели: устранение всех симптомов депрессии и нормализация психо-эмоционального поведения больного, восстановление его активности, снижение или устранение риска самоубийства, восстановление чувства собственной полноценности. Основными направлениями такого лечения являются: психотерапевтическая помощь, применение антидепрессивных и других лекарственных средств, физическая и, по возможности, профессиональная активность. Для лекарственного лечении депрессивных состояний применяется широкий спектр антидепрессантов направленного действия (преимущественно стимулирующих либо преимущественно успокаивающих )–). Первоначально широко применялись антидепрессанты т.наз. трициклической группы (амитриптилоин, доксепин, имипрамин и другие).

В настоящее время чаще применяют золофт, прозак, пароксетин, циталопрам, коаксил и другие, относящимся к группе селективных ингибиторов или стимуляторов т.наз. обратного захвата серотонина. Им (особенно золофту) присуща более высокая антидепрессивная активность при менее выраженных побочных эффектах. Надо соблюдать осторожность комбинируя прием лекарственных трав с антидепрессантами и другими медицинскими препаратами. Отмечено, что в отдельных случаях их взаимодействие может вызвать отрицательные реакции со стороны внутренних органов. Помимо антидепрессивных лекарственных средств применяются воздействие магнитного поля на мозг, иглотерапию, гипнотерапию, лекарственные травы, музыкотерапию и другие методы вспомогательного лечения.

Сколь бы активны и эффективны не были перечисленные и другие методы лечебного воздействия, они не могут изменить или предотвратить уже свершившиеся (зачастую необратимые) события, явившиеся первопричиной развившейся депрессии. Например, смерть супруга, распад семьи, старческий возраст, неизлечимую болезнь и т.п. Однако комплексное медицинское лечение в большинстве случаев, несомненно, способно восстановить у больного более спокойное и адекватное восприятие жизненных реалий и интерес к ним, нормальный сон, облегчить восстановление физической, социально-бытовой и возможной трудовой активности. В пожилом и старческом возрасте следует внимательно следить за психо-эмоциональными проявлениями поведения, чтобы своевременно выявить их депрессивный характер и своевременно начать лечение. С этой целью предложен ряд опросных диагностических шкал. Приведем одну из них, включающую 15 вопросов, на каждый из которых может быть дан ответ «Да» или «Нет». Один из них (выделен жирным) является неблагоприятным и учитывается в системе бальных оценок вероятности заболевания депрессией.

1.Вы в основном удовлетворены своею жизнью? Да/Нет; 2. Много ли Вы забросили привычных дел или утратили интерес к ним? Да/Нет;3. Испытываете ли чувство, что дальнейшая Ваша жизнь бессмысленная? Да/Нет; 4. Часто ли Вы испытываете скуку? Да/Нет; 5. Пребываете ли Вы в основном в хорошем расположении духа? Да/Нет; 6. Опасаетесь ли Вы, что с Вами случится что-нибудь плохое? Да/Нет; 7. Испытываете ли Вы в основном чувство бытового и финансового благополучия? Да/Нет; 8. Часто ли ощущаете себя беспомощным? Да/Нет; 9. Предпочитаете ли Вы оставаться дома, а не выходить на улицу и заниматься чем-нибудь новым? Да/Нет; 10. Считаете ли, что Ваша память нарушена больше, чему большинства людей? Да/Нет; 11. Считаете ли, что приятно чувствовать себя бодрым и энергичным? Да/Нет; 12. Ощущаете ли свою физическую и психическую неполноценность? Да/Нет; 13. Имеете ли какие нибудь творческие или иные планы? Да/Нет; 14. Считаете ли, что Ваше положение безнадежное и нет перспективы его улучшения? Да/Нет; 15. Считаете ли, что жизнь большинства людей лучше Вашей? Да/Нет.

Наличие 5 или более выделенных жирным ответов «Да» и «Нет» рассматривается как основание для диагноза «Депрессия» и начала её лечения. Внимание, понимание особенностей их психологии и поведения своевременная профилактика и лечение депрессивных состояний – одно из важнейших условий достойной жизни пожилых и старых людей.

Одной из тяжелых форм органических поражениях мозга, приводящего к старческому слабоумию, является «Деменция».

Этим заболеванием страдает каждый пятый в возрасте старше 80 лет. Значительно реже, но бывают случаи заболевания деменцией и в более молодом возрасте. Больные деменцией (а нередко и старые люди, не страдающие этим заболеванием) постепенно теряют ориентировку в пространстве и времени, забывают имена близких людей и даже не узнают их, неспособны самостоятельно одеваться, соблюдать правила личной гигиены (вплоть до недержания мочи и кала), им зачастую присуще нелепое поведение (например, действия, как бы демонстрирующие их прежнюю трудовую работу), бесцельное хождение и др.

В отличие от «обычных» старческих нарушений психики, больные деменцией не осознают нелепостей своего поведения и не способны правильно оценивать происходящее вокруг них, проявления заболевания постепенно усиливаются, общее состояние ухудшается, в конечном периоде больные оказываются совершенно беспомощными и полностью зависимыми от окружающих.

В течении заболевания различают три основных периода (стадии) Первый период (легкая деменция, фаза забывчивости). В этом периоде происходят начальные (в ряде случаев даже не очень замечаемые окружающими и самим заболевшим) изменения поведения больного. Снижаются активность и интерес к любимым занятиям, снижается интерес к новой информации, новым вещам, затруднено приспособление к переменам, ослабляется способность к правильной оценке разных бытовых и других ситуаций, труднее планируются и принимаются решения, на фоне уменьшения интереса к окружающим и их делам, больной всё более «уходит в себя», забываются недавние события, факты, больной склонен повторять рассказанное одним и тем же людям, повышаются раздражительность, требовательность. Продолжительность первой фазы от 2 до 4 лет.

Второй период (фаза спутанности сознания, умеренная деменция). Больной постепенно теряет ориентировку в окружающей обстановке, путает время и место (например, воспринимает ночное время, как дневное и, соответственно, ведет себя ночью, как днем), забывает имена и путает знакомых людей, членов семьи, забывает выключать электробытовые и другие приборы, путает и забывает недавние события (реже - давнее прошлое), теряется вне дома, допускает неосознаваемые нелепости в одежде (например, может выйти на улицу или к общему столу в нижнем белье), небрежен в соблюдении элементарных правил личной гигиены и приема пищи, у него быстро меняется настроение, он нуждается в помощи и наблюдении при выполнении отдельных бытовых действий. Продолжительность второго периода - от 2 до 10 лет.

Третий период (конечная фаза, сильная деменция). Быстро усиливаются и прогрессируют нарушения психики и поведения, начавшиеся в первом и втором периодах заболевания. Больной неспособен понимать речь и говорить (известны случаи, когда больной, много лет живущий в англоязычной среде, хорошо знающий английский язык, утрачивает навыки владения им и начинает разговаривать на давно не используемом им языке своего далекого детства). Он перестает узнавать членов своей семьи, знакомых, повседневно используемые и ранее привычные окружающие предметы. Возникают проблемы обусловленные недержанием естественных выделений (мочи, кала), постепенно исчезают навыки самостоятельного ухода за собой, умывания, купания, приема пищи, одевания и раздевания, пользования туалетом и др. Усиливаются непроизвольные движения, затруднения в ходьбе (возникает необходимость использования кресла-каталки, ночное возбуждение, страх и агрессивность и др.).

В финальном периоде - полная утрата подвижности, снижение массы тела, полубессознательное, а затем полностью бессознательное состояние. Продолжительность третьего, финального периода - обычно до 2-3 лет, реже больше. К сожалению, медицине пока не удалось найти действенных средств и методов радикального лечения деменции, развившейся вследствие болезни Альцгеймера. Поэтому, особое значение для облегчения участи таких больных (а многие из них продолжают жить дома, в семье) имеет правильный и полноценный уход за ними.