7.5. Об особенностях режима и ухода за больными диабетом в пожилом возрасте

Среди наиболее распространенных недугов старческого возраста велика роль сахарного диабета. В разных странах, на каждые 100 человек диабетом в среднем болеют от 2 до 6 человек. Но особенно велик удельный вес диабета среди лиц в возрасте старше 65 лет. В этой возрастной группе, из каждых 100, диабетом болеют 10-25 человек, и наблюдается четкая тенденция к повышению этого показателя.

У пожилых людей сахарный диабет длительное время может протекать бессимптомно, при отсутствии специфических жалоб на жажду, мочеизнурение, зуд, потерю массы тела. Преобладают жалобы неспецифические: общая слабость, быстрая утомляемость, головокружение, нарушения памяти, боли в ногах и др. Зачастую у пожилых людей диабет выявляется случайно при обследовании по поводу другого сопутствующего заболевания. Статистическими исследованиями установлено, что при первичном диагнозе сахарного диабета уже более 50% больных имеют те или иные его осложнения.

В их числе - ишемическая болезнь сердца (30%), поражение сосудов нижних конечностей (30%), ретинопатия и другие нарушения функции зрения (15%), поражения периферической и центральной нервной системы (15%), нарушения функции почек, белок в моче (10-30%), начальные проявления хронической почечной недостаточности и др. Сахарный диабет протекает в одной из двух основных клинических форм. Первый тип заболевания возникает вследствие снижения или полного прекращения выделения гормона инсулина бета-клетками поджелудочной железы. При втором типе продукция инсулина сохранена, но нарушен нормальный процесс всасывания инсулина клетками и тканями организма, что приводит к ослаблению усвоения ими сахара и патологическому повышению его уровня в крови. Диагноз сахарного диабета основывается на критериях, принятых ВОЗ в 1999 г. Они таковы: глюкоза плазмы крови натощак – больше 7,0 ммоль/л (126 мг%), глюкоза капиллярной крови натощак – больше 6,1 ммоль/л (110 мг%), глюкоза плазмы (капиллярной крови) через 2 ч после еды (или нагрузки 75 г глюкозы) – больше 11,1 ммоль/л (200 мг%).

Для уверенного диагноза требуется не менее чем двукратное подтверждение указанных значений. Если тощаковая гликемия находится в пределах 6,1-6,9 ммоль/л а через 2 часа после нагрузки глюкозой между 7,8 и 11,1 ммол/л, такое состояние диагностируют как нарушение толерантности к глюкозе. Существенное значение для диагностики и последующего контроля течения диабета в пожилом возрасте является то, что вследствие нарушения функции почек и повышенного порога выделения глюкозы с мочой в ней, даже при уровне глюкозы в крови большем 11-12 ммол/л, сахар в моче может отсутствовать.

У молодых людей сахар в моче обычно обнаруживается уже при концентрации её в крови 10 ммоль/л. Из этого следует, что отсутствие сахара в моче пожилых людей еще не является свидетельством компенсации диабета. Для суждения о такой компенсации обязателен контроль уровня глюкозы в крови. При сахарном диабете пожилых, находящихся (подчас длительное время) на лечении сахароснижающими таблетками, могут возникать медицинские показания для замены таблеток, или дополнительного применения вместе с ними, инсулином. Поводами для такой замены (дополнительного применения) обычно являются предстоящие операции, очевидная опасность появления или уже имеющиеся диабетические осложнения со стороны почек, зрения, стоп и др., а также сопутствующие острые и хронические заболевания других внутренних органов. В большинстве случаев, предложение о подключении лечения инсулином, даже временном, пожилые больные встречают весьма настороженно, подчас вовсе отказываясь от него.

Такую свою позицию пациенты обычно аргументируют двумя основными мотивами. Первый – боязнь болевых ощущений при ежедневных (иногда несколько раз) уколах инсулина и сопутствующих неудобств, связанных инжекционными манипуляциями (отсутствии в близком окружении лиц, способных правильно делать уколы и др.). Второй – страх перед тем, что уколы инсулина это уже «навсегда», пожизненно, а с такими уколами неизбежно ущемление привычного более или менее свободного повседневного режима питания и образа жизни, отказ от зарубежных поездок и ряд других ограничений, постоянная боязнь гипогликемических состояний, необходимость повседневных (также болезненных) самоанализов крови на сахар и др. неблагоприятные последствия. Действительно, еще в недавнем прошлом во многих странах (а в некоторых – и поныне) для уколов инсулина использовались обычные шприцы с относительно большими, болезненными иглами. Перед уколом их приходилось стерилизовать (кипятить). Это было неудобно даже в домашних условиях, а вне дома и подавно. Однако сейчас ситуация существенно иная. Созданы специальные шприц-ручки с инсулином и миниатюрные иглы, позволяющие делать уколы инсулина практически безболезненно и в любых условиях.

Что касается второго аргумента, о пожизненности уколов и неизбежных усложнений и ущемлений привычного образа жизни, то ответ на него следует разделить на две части. Прежде всего, в значительном количестве случаев, назначение инсулинотерапии изначально предполагает временный характер. Обширный опыт врачебных наблюдений однозначно свидетельствует, например, о том, что если уколы инсулина назначают в связи с предстоящей операцией (захватывая предоперационный и послеоперационный период), то кроме пользы, положительного результата операции и более быстрого выздоровления никаких отрицательных последствий не возникает. В подавляющем большинстве случаев инсулинотерапия после непродолжительного послеоперационного периода отменяется и больной возвращается к своей привычной схеме лечения диабета. Примерно то же происходит и после применения дополнительной инсулинотерапии после острого инфекционного (грипп) или другого заболевания. Несколько иная ситуация в случаях, когда требуется назначение уколов инсулина в связи с угрозой и тем более развитием грозных диабетических осложнений. В этих случаях может возникнуть необходимость длительного (и даже пожизненного) применения инсулина. Действительно, в такой ситуации неизбежны некоторые усложнения и ущемления в привычной повседневной жизни. Но они возникают вследствие медицинской необходимости применения инсулина, без которого возникает реальная угроза здоровью и самой жизни больного диабетом. И если больной хочет избежать такой угрозы, предотвратить инвалидизацию и преждевременную смерть, он должен с пониманием и ответственностью отнестись к необходимости использования инсулина и согласиться на нее.

При сочетании старческих нарушений психики с заболеванием сахарным диабетом 1-го типа возникают сложности, связанные с инъекциями инсулина. Больной, многие годы самостоятельно и правильно вводивший себе инсулин, в силу изменений психики, о которых шла речь выше, начинает допускать ошибки при выполнении этой ответственейшей процедуры, забывает о времени инъекции, и что гораздо более опасно, может ввести неправильную дозу инсулина. О том, к каким тяжелейшим последствиям (гипогликемическая кома и другие) это может привести, хорошо известно. Поэтому первое и незыблемое правило – если по каким-либо причинам больной полностью или даже частично утратил способность самостоятельного контроля времени и правильного введения инсулина, то инъекции инсулина должен делать только хорошо подготовленный член семьи или специальный медицинский работник. Если по каким либо причинам нельзя обеспечить необходимый уход и наблюдение при введении инсулина, по возможности, следует постараться использовать для этой цели индивидуальные иньекторные устройства («помпы») с минипроцессорами, позволяющими определять содержание глюкозы в крови и, в зависимости от него, автоматически вводить нужную дозу инсулина.

Однако, использование такого устройства имеет смысл только при уверенности, что больной не нарушит его целостности и режима работы. Вторая важная задача - обеспечение правильного и безопасного питания. Поскольку, ранее весьма дисциплинированный в этом отношении больной, утрачивает самоконтроль, он забывает об ограничениях на потребление сахара и сахаросодержащих продуктов, может начать злоупотреблять ими (тем более, что нередко возникает тяга к ним). Поэтому, такие продукты не должны быть в поле зрения больного и находится вне его досягаемости. Разумеется, должны соблюдаться основные общеизвестные требования рационального диетического питания при сахарном диабете и соответствующие ограничения. В питании пожилых больных диабетом в важное значение имеет наличие в дневном рационе балластных веществ, пищевых волокон см. главу 6.9)

Не следует забывать, что даже если обеспечен необходимый уход и контроль, у больного диабетом (прежде всего, при 1-м его типе), вследствие разных причин, также как и у «обычных» диабетиков, могут возникать гипогликемические состояния (нередко - атипичные). Поэтому в комнате, в которой находится больной, всегда должен быть сладкий сахарный раствор. Его же следует иметь с собой во время прогулок с больным. Ухаживающие за больным члены семьи или персонал, должны пройти соответствующее «диабетическое» обучение и инструктаж. В частности, эти лица должны уметь определять уровень глюкозы в крови с помощью индивидуальных портативных глюкометров. При неудовлетворительном контроле сахарного диабета нередко возникает снижение уровня сахаря в крови до 4-3 и ниже ммоль/л. В пожилом возрасте подобные гипогликемические состояния особенно опасны. Они, в частности, могут быть одним из факторов риска возникновения мозгового инсульта.

Коварность гипогликемических состояний у пожилых диабетиков еще и в том, что их причины и клинические проявления подчас не столь демонстративны как в молодом возрасте. В наших, совместно с проф. А.С.Ефимовым (Киев, 1997) наблюдениях было отмечено несколько случаев подобных гипогликемических состояний у больных в возрасте старше 65 лет, возникших при уровне сахара в крови 6-7 ммоль/л, после того, как предшествовавший уровень был высоким (более 15 ммоль/л), но резко снизился до указанного за краткий промежуток времени (1-1,5 часа). Важной клинической особенностью СД 2 в пожилом возрасте является нарушенное распознавание гипогликемических состояний, что может приводить к тяжелым гипогликемическим комам. У этой категории больных нарушено проявление классических симптомов гипогликемии (сердцебиение, дрожь, потливость, спутанное сознание, отключение, сон, чувство голода), что обусловлено сниженной активацией контррегуляторных гормонов.

В ответ на гипогликемию в организме происходит активация этих гормонов, но при этом она может привести к тяжелым нарушениям со стороны сердечно-сосудистой системы, вплоть до мозговых инсультов, инфарктов и даже внезапной смерти. Учитывая это, и самими больные в пожилом возрасте и наблюдающих их медикам, следует более терпимо относиться к несколько более высокой, чем у молодых людей, тощаковой и постпрандиальной гликемии. Пожилым людям следует избегать чрезмерной физической нагрузки. Хорошо известно, что при диабете 1-го типа умеренная физическая нагрузка, выполнение различных упражнений, ходьба и т.п. способствуют снижению уровня глюкозы в крови, усиливают эффективность действия инсулина. При компенсированном течении диабета 2-го типа такая нагрузка также благотворно влияет на течение диабета. Но больные с большим стажем заболевания хорошо знают, что нередко результатом физической нагрузки является не снижение, а повышение уровня сахара в крови. Такое нередко происходит при плохо компенсированном диабете.

Обусловлено такое повышение тем, что у работающих мышц усиливается потребность в глюкозе, но из-за нарушенного обмена веществ и затрудненного усвоения клетками, даже при повышенном её уровне в крови глюкоза не в состоянии обеспечить эту потребность. Но реагируя на сигналы идущие от мышечной ткани и пытаясь обеспечить потребность мышц, печень усиливает выброс глюкозы в кровь еще больше повышая его. Из этого каждый больной должен сделать практический вывод – ожидаемый эффект снижения уровня сахара в крови будет достигнут не в любом случае, а лишь если физическая нагрузка будет иметь место при компенсированном диабета, а не на фоне высокого исходного уровня сахара в крови и недостатка инсулина или других факторов, обеспечивающих всасывание и усвоение глюкозы тканями.