ГЛАВА 4. Изучение кислотности верхних отделов ЖКТ человека методом рН-метрии. 4.1 Изучение рН желудка у здоровых людей натощак

Большой интерес представляют результаты исследования желудочной секреции натощак с помощью радиокапсулы с рН-датчиком. Так, B. Jacobson выявил у обследуемого в желудке натощак рН, равный 1,0 ÷ 1,8. Коростовцев С.Б. и Ивашкин В.Т. (1974г.), обследовавшие 124 здоровых человека, установили, что рН в желудке в состоянии натощак равен 0,9 ÷ 2,5.

Причем у 91% обследованных ими людей величина рН была менее 1,6. Белоусов А.С., Ястреб Н.И. (1972г.) с помощью радиокапсулы, закрепленной на конце тонкого зонда, обследовавший 107 здоровых людей, установил, что в содержимом желудка у 46,7% рН составлял 0,8÷1,0, а у 70,1% - 0,8 – 2,0 и у 29,9% - 2,1 - 8,0. Было также установлено, что после выхода радиокапсулы из желудка в ДПК регистрируются волнообразные изменения рН в диапазоне от 7,0 – 8,0 до 3,0 – 4,0.

В тоже время Панцырев Ю.М., Агейчев В.А., Климинский И.В. (1972г.), изучавшие в 1970г. кислотность содержимого желудка здоровых людей натощак с помощью двухэлектродного рН-зонда с ртутнокаломельным электродом сравнения, сообщали, что рН был в интервале 2,0 ÷ 5,0.

Коротько Г.Г., Фаустов Л.А. (2002г.), изучавшие рН натощакового содержимого желудка у 30 молодых практически здоровых мужчин с помощью двухдатчикового рН-зонда, установили, что рН в теле желудка равен 1,6 ± 0,4, а в антральном отделе – 5,2 ± 0,3.

Archambault (1967г.) с помощью рН-зонда с одним стеклянным электродом, изучая кислотность у здоровых людей натощак, установил, что рН в антральном отделе равен 1,7 ± 0,5; в луковице ДПК – 4,5±1,4; в постбульбарном отделе ДПК – 6,7±0,56 рН.

В работе Mclauchlan G. et all (1987 г.) было установлено, что средние показатели рН, измеренные стеклянным электродом, в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке составляют соответственно 6,8 (6-7,5); 1,5 (1-2) и 6,4 (5-7,5) рН.

Чернов В.Н., Чеботарев А.Н., Донсков А.М. (1997г.) считают, что кислотообразующая функция желудка натощак среди здоровых людей повышена (рН 1,0-1,4).

В таблице 7 приведены средние величины рН в различных зонах желудка, измеренные Дубинской Т.К. в 2005 г. у 23 здоровых пациентов с помощью метода эндоскопической рН-метрии.

Видно, что рН на поверхности слизистой оболочки тела желудка находятся в интервале 0,9 ÷ 1,8, а в антральном отделе – от 1,3 до 7,4. Средняя величина рН в антральном отделе составляет 4,6 ± 0,4, а в теле желудка – 1,2±0,1. Некоторые иссдедователи считают, что эндоскоп является механическим стимулятором кислотообразующих желез.

Таблица 7. Пределы колебаний и средняя величина рН в контрольных точках у пациентов с отсутствием структурных измерений СОЖ [Дубинская Т.К., 2005г.]

Гнусаев С.Ф., Иванова И.И., Апенченко Ю.С. (2003г.) изучали средние величины рН в группе из 46 практически здоровых детей с помощью трансназального рН-зонда с накожным электродом сравнения методом суточной рН-метрии. Ими установлено, что для детей этой группы время с рН в теле желудка менее 1,6 составляло 48,3%, а время с рН от 1,6 до 2,0 – 22,9%. В антральном отделе этих детей средний рН за сутки составлял 3,12±0,16. Время с рН в антральном отделе менее 2 было 56,6%, с рН от 2 до 5 – 30,2%, а с рН более 5 – 13,2%.

Циммерман Я.С., Будник Ю.Б. (1998г.) при изучении базального рН у 30 здоровых людей посредством рН-зонда с ртутнокаломельным электродом сравнения и двумя сурьмяными электродами установлено, что рН в антральном отделе составляет в среднем 2,59±0,24, а в теле желудка – 2,37±0,24.

По мнению Линара Е.Ю. (1968г.), обычно в норме у человека рН на поверхности слизистой оболочки в области главных желез колеблется в пределах 1 – 2. Согласно общепринятых основ электрохимии (Левин А.И., 1972г.) кислоты, имеющие рН ниже 2,0, являются сильными кислотами, а от 2 до 6 слабыми. Соответственно водные растворы соляной кислоты с рН ниже 2,0 являются сильнокислой средой.

В зависимости от рН тела желудка натощак было предложены следующие критерии состояния кислотообразующей зоны желудка (табл. 9) [Эрдели В.В. с соавторами, 1996г.].

Таблица 8. Распределение исходных состояний желудка в зависимости от рН натощак в зоне главных желез.

По мнению Панцырева Ю.М., Чернякевич С.А., Бабковой И.В. (1999г.) базальный рН кислообразующей зоны менее 1,5 чаще всего встречается при заболевании. Они считают, что при оценке данных базального рН можно считать слабокислую среду или близкую к нейтральной (рН=7) нормой, а сильнокислую среду патологией. Следовательно, исходя из этой оценки и данных таблицы 10, среда с рН 5,0 – 6,9 это норма, а среда с рН 0,9 – 1,9 – патология.

Ю.Я. Лея в 1976г. также считал, что сильнокислая внутрижелудочная среда (рН менее 2,0) обычно свидетельствует о патологическом процессе в организме. По его же мнению кислотообразование желудка признается нормальным в тех случаях, если рН во время действия раздражителя становится равным 1,5÷2,0.

Линар Е.Ю. же в 1968г. считал, что нормальным состоянием желудка считается такое состояние, когда после применения раздражителя соответствующей силы щелочная реакция (рН 7-8) внутрижелудочной среды переходит в кислую (рН 0,9-1,5).

В 1987г. Лея Ю.Я. на основе своих исследований сделал вывод, что у практически здорового человека с гистологически нормальной слизистой оболочкой желудка в утренние часы исследования обычно обнаруживаются сравнительно высокие показатели внутрижелудочной кислотности – чаще всего рН кислотообразующей зоны равен 1,5 ÷ 2,0. По его мнению, рН-зонд не является серьезным механическим стимулятором кислотообразующих желез.

Причем у многих здоровых людей содержимое желудка имеет кислую реакцию не только в ходе пищеварения, но и в межпищеварительном периоде, в частности, утром натощак после 10-12-часового голодания [Горшков В.А., 2005г.].

Из приведенных выше экспериментальных данных можно сделать следующие выводы. Минимальная величина рН первичного секрета в желудке не может быть ниже 0,8 – 0,9, а максимальная величина рН – не выше 7 ÷ 8. С этим согласны большинство исследователей.

С помощью внутрижелудочных рН-датчиков как с сурьмяным, так и со стеклянным электродом установлено, что натощак кислотность в разных отделах желудка здоровых людей неодинакова.

Так, в теле желудка здорового человека рН может колебаться в основном в интервале от 0,9 до 2,0, реже до 2,2, а в своде (дне) желудка – от 0,9 до 4,6. рН антрального отдела здоровых людей находится в интервале от 1,3 до 7,4. Средняя величина рН антрального отдела желудка здоровых людей составляет от 1,7 до 5,2. То есть в основном рН в антральном отделе желудка здоровых людей больше, чем рН в теле желудка.

До сих пор нет согласованности в трактовке нормальных показателей величин базального рН в различных отделах желудка [Горшков В.А.,2002г., Яицкий Н.А., Седов В.М., Морозов В.П., 2002г.].

Некоторыми исследователями [Панцырев Ю.М. с соавторами, 1999г. и др.] принято считать нормальным кислотообразованием в желудке, если в базальной фазе секреции рН в теле желудка составляет 1,6 - 2,0.

При определении кислотообразующей функции желудка они, ссылаясь на работы Линара Е.Ю. (1968г.), Ю.Я. Лея (1987г.), используют следующие критерии функциональных интервалов базального рН: гиперацидность рН 1,5 и ниже; нормацидность рН 1,6 – 2,0; гипоацидность рН 2,1 – 5,9; анацидность рН выше 6,0.

При этом они отмечают, что система описания результатов рН-метрии желудка максимально приближена к объективным цифровым рН-метрическим данным. Но величина базального рН у здоровых людей, измеренная рН-зондом с ртутнокаломельным ВЭС Панцыревым Ю.М. с соавторами (1972г.), составляла 2,0-5,0, т.е. была больше 2,0.

Следует еще раз отметить, что эти критерии кислотообразующей функции желудка были основаны в основном на исследованиях базального рН с помощью рН-зонда с двумя измерительными электродами и общим для них каломельным электродом сравнения, закрепленным на конце рН-зонда.

К сожалению, при выработке этих критериев не были учтены очень важные результаты изучения базального рН, полученные рядом исследователей с помощью радиотелеметрического метода. В этом методе использовался рН-датчик с одним измерительным электродом.

Достоверность полученных Белоусовым А.С., Ястребом Н.И., Коростовцевым С.Б., Ивашкиным В.Т. и другими исследователями с помощью радиотелеметрического метода результатов изучения рН в кислотообразующей зоне (теле желудка) желудка натощак подтверждается данными более поздних исследований, проведенных посредством современных рН-зондов с внешним хлорсеребряным накожным электродом сравнения [Ильченко А.А., Селезнева Э.Я., 2001г., Яковлев Г.А., 2009г. и др.].

Мы также считаем, что метод измерения рН радиокапсулой с рН-датчиком, у которого и электрод сравнения и измерительный электрод находятся близко друг от друга в одном отделе желудка, обеспечивал более высокую точность измерения рН в теле желудка как здорового, так и больного язвенной болезнью человека натощак, чем метод измерения рН с помощью двухэлектродного рН-зонда с ртутнокаломельным ВЭС, при котором в теле желудка находился второй («корпусной») измерительный электрод, а первый измерительный электрод вместе с ртутнокаломельным ВЭС находился в пилороантральном отделе желудка.

Значения рН, измеренные Е.Ю. Линаром [Е.Ю. Линар,1968г] в корпусе желудка 19 больных ЯБДК с помощью разработанного им метода рН-метрии посредством двухэлектродного рН-зонда с внутриполостным ртутнокаломельным электродом сравнения, составляли 1,3-1,5; 1,6-1,9; 2,2-2,4 и 3,8-5,5 ед. рН соответственно у 8-ми, 4-х, 3-х и 4-х обследованных. То есть у большей части больных ЯБДК была установлена нормацидность и гипоацидность, а у меньшей части умеренная гиперацидность.

При оценке кислотности желудочного сока, выраженной в единицах рН, были приняты следующие критерии [Логинов А.С, Ильченко А.А., 1995г. и др.]: гиперацидность рН от 0,9 до 1,3; нормацидность рН от 1,3 до 1,7 (свободная соляная кислота от 60 до 20 титрационных единиц); гипоацидность рН от 1,7 до 6,0; анацидность рН выше 6,0.

Белоусов А.С., Ястреб Н.И. на основе исследований 240 здоровых людей еще в 1972г. указали на ошибочность представления многих исследователей о том, что в норме в желудочном содержимом, полученном натощак, уровень свободной соляной кислоты не должен превышать 10 ÷ 20 титрационных единиц (~1,7 ед. рН). Ими было установлено, что уровень свободной соляной кислоты и общей кислотности могут достигать 50 ÷ 120 титрационных единиц. Однако до сих пор в некоторых работах принимаются за норму уровень свободной соляной кислоты 20 – 40 (1,7-1,5 ед.рН) и уровень общей кислотности 40 – 60 титрационных единиц [Пиманов С.И., 2000г.].

Сейчас можно считать доказанным то, что у многих здоровых людей рН в теле желудка натощак может быть ниже 1,6 [Коростовцев С.Б., Ивашкин В.Т., 1971г. и др.]. Представление некоторых исследователей о том, что в норме в желудке здоровых людей натощак кислотность не должна быть ниже 1,6 рН и что случаи, где рН равен 1,5 и менее, следует рассматривать как проявление патологического состояния, в настоящее время нужно считать ошибочным.

Экспериментальные данные внутрижелудочной рН-метрии желудка здоровых людей и эндоскопического осмотра слизистой оболочки желудка последних (табл.9) свидетельствуют о том, что наличие на поверхности слизистой оболочки тела желудка среды с базальным средним рН от 1,3 до 1,5 не вызывает у них повреждения слизистой оболочки желудка. Этот интервал рН некоторые исследователи [Чернобровый В.Н., 1989 г., Денисов М.Ю., 2000 г. и др.] называют умеренной гиперацидностью.

Беляева Г.С., Леонтьева В.А., Смирнова А.А., Колесникова И.Ю. в 2006г. сообщили результаты суточной рН-метрии здоровых людей (40 человек). У них днем и ночью большую часть времени обследования в теле желудка регистрировалась гиперацидность (соответственно 52±3,8 % и 54±4,7 % периода времени).

Лея Ю.А. в 1987г. считал, что нельзя схематически подходить к оценке данных: если среда слабокислая или близкая к нейтральной, то это обязательно норма, а если сильнокислая среда, то только патология. По его мнению, у пациентов с близкой к нейтральной (рН=7) внутрижелудочной средой или базальным кислотообразованием с рН кислотообразующей зоны больше 2 возможно злокачественное поражение желудка.

Он также сделал следующий вывод: однозначно ответить на вопрос о нормальной внутрижелудочной среде в исходном состоянии нельзя. Показатель рН может значительно отличаться у разных пациентов с нормальной структурой слизистой оболочки желудка.

В то же время выше приведены данные о том, что базальный рН кислотообразующей зоны желудка менее 1,6 действительно встречается у большинства здоровых людей. Поэтому очевидно, что сильнокислая среда с рН 1,3-1,5 не является патологией.

Белоусов А.С., Ястреб Н.И. в 1972г. сделали важный вывод, что наличие у здоровых людей четырех основных типов секреции (возбудимого, тормозного, астенического и инертного) указывает на то, что норма кислотности желудочного содержимого, например, на пробный хлебный завтрак, а в равной степени и на другие раздражители, не ограничивается общепринятыми величинами: 20 – 40 титрационных единиц для свободной кислоты и 40 – 60 титрационных единиц для общей кислотности, а дает значительные колебания, как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения этих показателей.

Так, возбудимый тип характеризуется наличием натощак, и особенно после хлебного пробного завтрака, устойчивой величины рН в пределах 0,8 – 2,0. Астенический тип также характеризуется низкой величиной рН (до 1,0) в содержимом желудке натощак, а после хлебного завтрака наступает период стабильно низкого рН (0,8 – 1,0). Тормозной тип характеризуется высокой величиной рН (~7) в содержимом желудка натощак, а после хлебного завтрака рН снижается до 2,0 ÷ 1,0. Инертный тип имеет также высокие величины рН в содержимом желудка натощак, а после хлебного завтрака величина рН постепенно снижается до 3,0 – 2,0, а в последующем устанавливается устойчивая величина рН 1,0 – 0,8.

Таблица 9. Типы секреции соляной кислоты здоровых людей и больных ЯБДК

Как видно из таблицы 9 у здоровых людей преобладают (52,9%) возбудимый и астенический типы секреции соляной кислоты. Поэтому неудивительно, что у многих здоровых людей обнаруживаются в содержимом желудка натощак низкие показатели рН (до 0,9 – 1,0).

Ястреб Н.И. в 1969г. предложил считать повышенным такое кислотообразование, при котором величины интрагастрального рН ниже 1,30, а нормальным кислотообразованием величины рН от 1,3 до 2,5.

Гроздова Т.Ю. с соавторами (1998г.), Саблин О.А. С соавторами (2002г.) для оценки, в частности, базального рН в теле желудка предложили следующие функциональные интервалы величин рН: 0,9-1,4 – гиперацидность абсолютная (или выраженная); 1,5÷1,7 – гиперацидность (умеренная); 1,8÷2,9 – нормацидность; 3,0÷4,9 – гипоацидность; 5,0÷7,0 – анацидность. Кроме того Саблин О.А. с соавторами предлагают анализ результатов проводить по минимальным величинам рН.

Яковенко А.В. (2001г.) предложил для оценки результатов исследования базального рН использовать средние величины рН и следующие функциональные интервалы рН: 0,8-1,2 – выраженная гиперацидность; 1,3-1,5 – умеренная гиперацидность; 1,6-2,2 – нормацидность; 2,3-3,5 – умеренная гипоацидность; 3,6-6,9 – выраженная гипоацидность; >7 – анацидность.

Он считает, что при исследовании здоровых лиц наличие гиперацидности не является признаком патологии. Так, при анализе показателей суточной рН-метрии с помощью рН-зонда с НЭС 30 здоровых лиц и 92 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) Яковенко А.В. установил, что у здоровых лиц на протяжении всех суток наблюдалась постоянная и высокая внутрижелудочная кислотность. Так, в межпищеварительные периоды днем и в ночное время величина рН не превышала 2,0÷2,2, а минимальные величины рН составляли 1,3÷1,5. Средний рН между 00.00 и 04.00 часами у здоровых людей был равен 1,63.

Низкие величины рН (1,2-2,4) были обнаружены Шевченко И.А. (1973 г.) методом эндорадиозондирования ночью во время сна и днем во время бодрствования у отдельных здоровых людей. Watkinson G., измерявший в 1965 г. рН желудка стеклянным электродом, установил, что в ночные часы рН желудочного содержимого здоровых людей составлял в большинстве случаев 2,16-2,71.

Baust W., Rohrwasser W. (1969г.) измеряли рН у 8 здоровых людей с помощью радиокапсулы в ночное время и установили, что на протяжении всей ночи регистрировалась резко кислая реакция желудочного содержимого. Максимальная величина рН не превышала 3,0. По мере углубления сна отмечалось статистически достоверное снижение рН в среднем от 1,68 до 0,94.

Таким образом, можно сделать следующий вывод. Предложенный ранее весьма узкий (0,5 ед. рН) функциональный интервал базального рН в теле желудка: 1,6-2,0 для нормацидности не соответствует фактическим измерениям ряда исследователей, так как у большей части здоровых людей средний базальный рН меньше 1,6.

Согласно объективным экспериментальным данным рН, полученным большинством исследователей с помощью рН-радиокапсулы и современных рН-зондов с хлорсеребряным НЭС, величины базального рН в случае нормального кислотообразования находятся в интервале между 1,3 и 2,2.

Следовательно, действующий интервал нормацидности (1,6-2,0) занижен в 2 раза.

Критерии оценки компенсации ощелачивания при рН-метрии (измерении рН в антральном отделе) по Логинову А.С., Ильченко А.А. (1995г.) следующие : рН > 5,0 – компенсация ощелачивания; 2,0 < рН < 4,9– субкомпенсация; рН < 2,0 – декомпенсация ощелачивания в антральном отделе. Значения базального рН в антральном отделе ниже 2,0, а также в интервале от 2,1 до 5,0, установлены рядом исследователей методом внутрижелудочной рН-метрии у здоровых людей, поэтому они являются нормой для них.

По мнению Лея Ю.Я. (1987г.), трудно сказать, какой из двух вариантов разницы рН нейтрализующей и кислотообразующей зон желудка в прогностическом аспекте лучше: незначительная разница – в перспективе возможно развитие дуоденита, язвы ДПК или рН нейтрализующей зоны значительно превышает рН кислотообразующей зоны – в перспективе возможно развитие хронического гастрита, язвы желудка.