Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
ГЛАВА 6. О влиянии конструкции сурьмяного электрода
рН-зонда на точность измерения внутрижелудочного рН. 6.1. О влиянии конструкции
сурьмяного электрода на точность измерения рН при эндоскопической рН-метрии
До проведения рН-метрии осуществляется эндоскопический осмотр
верхних отделов пищеварительного тракта. После окончания осмотра накожный
электрод сравнения присоединяется к запястью пациента. Через биопсийный канал
эндоскопа проводится рН-зонд с измерительным электродом и погружается в «озерцо»
- содержимое желудка, располагающееся на большой кривизне, на границе тела и
свода желудка. Торец измерительного электрода рН-зонда при этом не должен
касаться слизистой оболочки желудка. Показания ацидогастрометра записываются в
специальный бланк. Затем под визуальным контролем осуществляется контакт торца
рН-зонда со слизистой оболочкой желудка (СОЖ) в стандартных точках (рис.28)
[Сотников В.Н., Дубинская Т.К., Волова А.В., Яковлев Г.А., 2005г.].
Рис. 28 Стандартные точки для измерения величины
рН при проведении эндоскопической пристеночной рН-метрии: 1 – «озерцо», 2 – свод
желудка, 3 – задняя стенка средней трети тела желудка, 4 – передняя стенка
средней трети тела желудка, 5 – малая кривизна средней трети антрального отдела,
6 – большая кривизна средней трети антрального отдела, 7 – передняя стенка
луковицы ДПК.
Показания ацидогастрометра при использовании зонда с торцевым
измерительным электродом считываются в момент касания электрода к слизистой
оболочке в течение первых двух секунд. Рабочий конец зонда в момент касания
должен располагаться под прямым углом к поверхности слизистой оболочки.
Количество исследуемых точек может увеличиваться в зависимости от
полученных данных, выявленной патологии и задач исследования [Сотников В.Н. с
соавторами, 2005г.].
Так, например, при язве желудка, обязательно определяется рН
слизистой оболочки, прилежащей к язве. При величине рН в «озерце», близком к
нейтральному, для выявления наличия участков с сохраненной кислотопродукцией,
производятся замеры рН в нескольких точках свода и тела желудка.
Показания ацидогастрометра вносятся в специальный бланк.
Оценка полученных данных осуществляется по функциональным зонам.
В желудке выделяют две основные функциональные зоны:
- зону активного кислотообразования, которая обычно соответствует телу и
своду желудка;
- зону выработки щелочного секрета, которая обычно соответствует антральному
отделу.
Активность кислотообразования оценивается по данным рН в теле и
своде желудка [Сотников В.Н., Дубинская Т.К. с соавторами, 2005 г.]:
- рН > 5,0 – анацидное состояние;
- рН 5,0 – 2,1 – гипоацидное состояние;
- рН 1,2 – 2,0 – нормацидное состояние;
- рН < 1,2 – гиперацидное состояние.
Ощелачивающая функция антрального отдела считается сохраненной при
рН > 5 в средней трети антрального отдела.
Клиническая практика проведения эндоскопической рН-метрии рН-зондом
с торцевым сурьмяным электродом [Дубинская Т.К. с соавторами, 2004г., Сотников
В.Н. с соавторами, 2005г.] показала, что при считывании показаний
ацидогастрометра в течение 5 – 10 сек при умеренном надавливании торцем
измерительного электрода рН-зонда на слизистую оболочку наблюдается
нестабильность показаний ацидогастрометра при измерении рН в
кислотопродуцирующей зоне желудка.
Так, с увеличением времени контакта измерительного электрода со
слизистой оболочкой и давления электрода на слизистую оболочку наблюдался
быстрый рост величин рН с 1-2 до 5-7 ед. рН. Этот феномен можно объяснить
наличием определенного градиента рН в слое слизи [Richardson
C.T.,
1985], покрывающей слизистую оболочку желудка (рис.29). Толщина слоя слизи
обычно составляет около 0,5÷1,0 мм [Пиманов С.И., 2000г.].
Рис.29 Кислотопродуцирующая железа желудка и
основные компоненты слизистого барьера.
Для секреции соляной кислоты и ферментов, вырабатываемых железами
желудка, в слое слизи над просветом желез формируются каналы, выстланные
растворимыми гликопротеинами. Эти каналы избирательно проводят поток ионов Н+
и Cl-
в полость желудка без повреждения смежных клеток. В то же время поверхностные
эпителиальные клетки секретируют в слой слизи бикарбонаты, поддерживающие
нейтральный рН у клеточной поверхности.
За счет этого в слизистом слое существует определенный градиент рН.
На поверхности слоя слизи, обращенного в просвет желудка, реакция кислая (рН =
1,0-2,0). В глубине у поверхности эпителиального пласта рН среды приближается к
нейтральному значению.
При проведении рН-метрии зондом с торцевым измерительным электродом
при первом касании слизистой оболочки в течение 1-2 сек. происходит измерение рН
на поверхности слизистого слоя. Затем при умеренном надавливании электрод легко
погружается в слой слизи и измеряет рН в глубине слоя над эпителиальным пластом
(рис.30) [Дубинская Т.К. с соавторами, 2004г., Яковлев Г.А., 2004г., Сотников
В.Н. с соавторами, 2005г., Яковлев Г.А., Дубинская Т.К., 2006г.].
Рис.30 Схема измерения кислотности рН-зондом с
торцевым сурьмяным электродом: а) при первом касательном контакте торца
электрода со слизистой оболочкой; б) при умеренном надавливании рН-зондом в
течение более длительного времени.
Такая методика измерения не отражает истинной кислотопродукции, так
как рН на поверхности слоя слизи показывает работу кислотопродуцирующих клеток,
а рН в глубине слизистого слоя – работу клеток, вырабатывающих бикарбонаты.
Саблин О.А. с соавторами (2002г.) предлагает для повышения точности измерения
измерять рН в каждой стандартной точке три раза по 5 – 10 секунд и высчитывать
средние значения. Но использование среднего арифметического трех значений рН в
каждой точке может значительно завышать фактический средний рН.
По мнению авторов [Дубинская Т.К. с соавторами, 2004г.] кислотный
градиент в слое слизи в кислотообразующей зоне желудка необходимо учитывать при
выполнении эндоскопической пристеночной рН-метрии.
Так, Дубинской Т.К. с соавторами (2004г.) было предложено для
правильной оценки кислотопродукции считывать показания ацидогастрометра в момент
касания торцевым электродом рН-зонда слизистой оболочки в течение первых двух
секунд.
Подтверждением правильности данного предложения служит и тот факт,
что величины рН в кислотопродуцирующей зоне, полученные в момент касания, и
значения рН в «озерце» практически у всех пациентов совпадают. Необходимо
отметить, что при измерении рН в отделах пищеварительного тракта, где нет
кислотообразования, время контакта сурьмяного электрода рН-зонда со слизистой
оболочкой не влияет на показания ацидогастрометра.
Следует отметить, что эти очень важные для обеспечения необходимой
точности метода эндоскопической рН-метрии наблюдения эндоскопистов кафедры
эндоскопии РМАПО и выводы на их основе были впервые опубликованы в работах
Сотникова В.Н., Дубинской Т.К. с соавторами в 2004-2006г.г. и сообщены в докладе
автора, подготовленном совместно с Дубинской Т.К., на 11-ой Российской
гастроэнтерологической неделе, проходившей 10-12 октября 2005 года в г. Москва.
Важной деталью технического аспекта выполнения рН-метрии зондом с
торцевым измерительным электродом является расположение его в момент контакта со
слизистой оболочкой таким образом, чтобы продольная ось зонда располагалась
перпендикулярно поверхности слизистой оболочки.
В случае расположения зонда по касательной к поверхности слизистой
оболочки контакта измерительного электрода со слизистой оболочкой может не
произойти. Это обусловлено тем, что наружный диаметр фторопластового катетера, в
котором закреплен сурьмяный электрод, больше, чем диаметр электрода (2,5 мм и
1,3 мм соответственно). При отсутствии контакта измерительного электрода со
слизистой оболочкой показания рН будут неверными (более низкими вплоть до 0,3).
Медико-технические проблемы использования рН-зонда с торцевым
электродом обсуждались с доцентом кафедры эндоскопии Российской медицинской
академии последипломного образования, доцентом, кандидатом медицинских наук
Дубинской Т.К.
С учетом морфо-функциональных особенностей СОЖ впервые в мировой
практике был разработан эндоскопический зонд с кольцевым измерительным
электродом (рис. 31), на торце которого выполнен выпуклый диэлектрический выступ
высотой около 0,7 – 0,8 мм в центре торцевой поверхности электрода [Яковлев Г.А.
Эндоскопический рН-зонд. Патент РФ №2261674, приоритет от 08.04.2004г.].
Рис. 31 Эндоскопический рН-зонд с кольцевым
измерительным электродом.
Обеспечение необходимой точности измерения рН достигается тем, что
высота диэлектрического выступа близка к толщине слоя слизи. Поэтому, если угол
атаки зонда к поверхности слизистой оболочки близок к 90°, то измерение рН
происходит посредством кольцевого электрода на поверхности слоя слизи,
обращенной в желудок (рис.32). При использовании зонда с кольцевым электродом
показания ацидогастрометра остаются практически стабильными и существенно не
зависят от времени контакта зонда со слизистой оболочкой.
Рис.32 Схема измерения кислотности рН-зондом с
кольцевым сурьмяным электродом.
Еще одним достоинством зонда новой конструкции является возможность
измерения рН при любом угле атаки зонда к поверхности слизистой оболочки
[Сотников В.Н., Дубинская Т.К. с соавторами, 2005г.].
Это обеспечивается равенством наружных диаметров полимерной
оболочки и кольцевого электрода. Кроме того, выпуклый выступ на торце сурьмяного
электрода полностью исключает контактную ранимость слизистой оболочки желудка,
особенно на фоне воспаления последней.
С целью оценки точности измерения кислотности зондом с торцевым и
кольцевым электродами Дубинской Т.К. было проведено сравнительное измерение рН у
23 больных с различной патологией верхних отделов пищеварительного тракта.
Измерение проводилось с помощью специально сконструированного зонда с разъемом в
проксимальной части измерительного электрода. К разъему попеременно
подсоединялся зонд с торцевым, а затем с кольцевым электродами.
Это позволяло быстро, не снимая электрода сравнения и не отсоединяя
коннектора (разъема) от ацидогастрометра, менять измерительные электроды зонды.
Измерение проводилось в одних и тех же точках у одного больного разными типами
измерительных электродов в течение 1 – 10 секунд.
Записывались показания ацидогастрометра в первую секунду касания
слизистой оболочки и через 10 секунд. Данные по пределам колебаний величин рН
при использовании зондов с торцевым и кольцевым электродами приведены в таблицах
23-25.
Таблица 23. Влияние конструкции сурьмяного
электрода эндоскопического рН-зонда на величину рН в течение 1 – 10 сек у
больного с язвой луковицы ДПК [Дубинская Т.К., 2005г.]
Локализация точек измерения |
Пределы колебаний рН |
Торцевой электрод |
Кольцевой электрод |
Луковица ДПК |
6,4 – 6,8 |
6,5 – 6,8 |
Антральный отдел, малая кривизна |
1,3 – 4,5 |
1,4 – 1,6 |
Антральный отдел, большая кривизна |
1,2 – 4,0 |
1,2 – 1,3 |
Угол желудка, малая кривизна |
1,2 – 3,8 |
1,2 – 1,8 |
Угол желудка, большая кривизна |
1,5 – 5,4 |
1,3 – 1,5 |
Тело желудка, передняя стенка |
1,7 - 5,3 |
1,6 – 1,8 |
Тело желудка, задняя стенка |
0,9 - 6,6 |
1,0 – 1,3 |
«Озерцо» |
1.0 |
1,0 |
Свод желудка |
1,2 – 5,9 |
1, 2 – 1,2 |
Как видно из таблиц 23, 24 в первые секунды измерения показания
ацидогастрометра при использовании торцевого и кольцевого электродов практически
совпадают и отличаются не более чем на 0,1 – 0,2 ед. рН. Через 10 секунд
показания ацидогастрометра при использовании зонда с кольцевым электродом
существенно не отличаются от предыдущих показаний. При использовании зонда с
торцевым электродом отмечается значительный рост величин рН с течением времени
при измерении рН в кислотопродуцирующей зоне. В «озерце» показания
ацидогастрометра не зависят от времени измерения и типа зонда.
Таблица 24. Влияние конструкции сурьмяного
электрода эндоскопического рН-зонда на величину рН в течение 1 – 10 сек у
больного с рефлюкс-эзофагитом [Дубинская Т.К., 2005г.]
Локализация точек измерения |
Пределы колебаний рН |
Торцевой электрод |
Кольцевой электрод |
Луковица ДПК |
7,4 – 7,6 |
7,3 – 7,5 |
Антральный отдел, малая кривизна |
2,3 – 4,5 |
2,4 – 2,4 |
Антральный отдел, большая кривизна |
2,4 – 4,9 |
2,4 – 2,5 |
Угол желудка, малая кривизна |
1,7 – 6,7 |
1,7 – 1,9 |
Угол желудка, большая кривизна |
1,5 – 6,0 |
1,5 – 1, 7 |
Тело желудка, передняя стенка |
1,3 – 7,1 |
1,1 – 1,5 |
Тело желудка, задняя стенка |
1,1 – 6,5 |
1,2 – 1,9 |
«Озерцо» |
1,0 |
1,0 |
Свод желудка |
1,6 – 5,8 |
1,5 – 1, 8 |
Из представленной таблицы видно, что пределы колебаний величин рН
во времени при использовании зонда с торцевым электродом значительны, особенно в
зоне максимальной кислотопродукции.
Таблица 25. Влияние конструкции сурьмяного
электрода эндоскопического рН-зонда на величину рН в течение 1 – 10 сек у
больного с атрофическим пангастритом [Дубинская Т.К., 2005г.]
Локализация точек измерения |
Пределы колебаний рН |
Торцевой электрод |
Кольцевой электрод |
Луковица ДПК |
7,7 – 7, 7 |
7,7 – 7,5 |
Антральный отдел, малая кривизна |
7,9 – 7,6 |
7,8 – 7,8 |
Антральный отдел, большая кривизна |
7,7 – 7,8 |
7,5 – 7,6 |
Угол желудка, малая кривизна |
6,5 – 6,7 |
6,8 – 6,6 |
Угол желудка, большая кривизна |
6,9 – 7,0 |
7,0 – 6,8 |
Тело желудка, передняя стенка |
7,4 – 7,4 |
7,4 – 7,3 |
Тело желудка, задняя стенка |
7,2 – 7,4 |
7,4 – 7,4 |
«Озерцо» |
7,2 – 7,2 |
7,2 – 7,0 |
Свод желудка |
7,0 – 7,4 |
7, 0 – 6,8 |
При анацидности (табл. 25) величины рН в разных отделах значительно
не отличаются по величине и не меняются в зависимости от времени контакта
измерительного электрода зонда со слизистой оболочкой и его конструкции.
Таким образом, использование рН-зонда с кольцевым электродом
значительно повышает точность измерения за счет более стабильных показаний рН в
кислотопродуцирующей зоне желудка.
Стабильность величин рН и точность обеспечиваются измерением
кислотности только на поверхности слизистого геля при любом угле атаке зонда к
поверхности слизистой оболочки.
Сначала Сотников В.Н., Дубинская Т.К. и др., (2005г.)
придерживались схемы стандартных точек, предложенной Садовниковым В.И. с
соавторами (1998г.), рекомендовавших измерять рН в 11 точках, начиная с
нисходящего отдела ДПК и заканчивая в средней трети пищевода.
Определение рН в стандартных точках позволяет:
- сравнивать результаты исследования у разных больных;
- сократить время исследования.
В процессе обработки данных рН-метрии Сотников В.Н., Дубинская Т.К.
с соавторами, (2005г.) пришли к следующему заключению:
Таким образом, измерение рН в этих точках нецелесообразно и они
были исключены из стандартного набора точек (см. рис.31).
Была также изменена последовательность измерения рН в стандартных
точках. Это мотивируется тем, что осмотр желудка осуществляется на выходе из
него. Поэтому удобнее рН-метрию начинать с проксимальных отделов желудка, а не с
ДПК, как предлагалось ранее. К тому же, при начале измерения рН с погружения
сурьмяного электрода зонда в «озерцо» смываются с поверхности электрода остатки
содержимого биопсийного канала. Это исключает необходимость промывания канала 20
мл дистиллированной воды, что не только способствует сокращению времени
исследования, но и исключает попадание воды в желудок, что может исказить
истинные величины рН.
Эндоскопическая рН-метрия была выполнена 322 больным с различной
патологией ВОПТ и 23 пациентам с отсутствием визуальных и морфологических
изменений СОЖ (табл. 7).
Эффективность используемого метода и новой конструкции
эндоскопического рН-зонда
Оценка значения эндоскопической рН-метрии в определении
кислотопродуцирующей функции желудка основана на анализе данных рН-метрии у 345
пациентов [Сотников В.Н., Дубинская Т.К. и др., 2005г.].
Новая конструкция эндоскопического рН-зонда, а также
усовершенствованная [Сотников В.Н., Дубинская Т.К. и др., 2005 г.] методика
проведения эндоскопической рН-метрии позволяют значительно повысить точность
измерения рН и сократить время ее проведения. рН-метрия в предложенной
модификации удлиняет время эндоскопического исследования в среднем на 1 минуту
[Волова А.В., 2006г.].
Близость величин рН, полученных при эндоскопической рН-метрии у
пациентов с неизмененной слизистой оболочкой желудка, и данных литературы по
исследованию базального рН у здоровых пациентов, позволяет считать, что точность
измерения рН методом эндоскопической рН-метрии достаточно высока.
Высокая точность метода эндоскопической рН-метрии подтверждается
также равнозначными величинами кислотности (рН 1,0÷1,2), полученными при
изучении базального рН у больных ЯБДК в теле желудка и антральном отделе
посредством эндоскопического рН-зонда с кольцевым сурьмяным электродом, с
помощью рН-радиокапсул (табл.12) и рН-зондов с НЭС (табл. 12, 25, 26).
Основными достоинствами метода эндоскопической рН-метрии являются:
ненужность ренгенологического контроля благодаря возможности визуального
контроля при измерении рН, точное определение границ кислотопродуцирующей и
ощелачивающей зон желудка, простота и быстрота исполнения.
Лея Ю.Я. (1996г.) считает, что эндоскопическая рН-метрия дает также
возможность выявить ранние нарушения кислотообразования желудка в начальных
стадиях как хронического гастрита, так и язвенной болезни, еще перед
возникновением дефекта слизистой оболочки; диагностировать секреторную
недостаточность у пациентов с рН кислотообразующей зоны желудка, равным 2,1-8,0,
и заболеваниях других отделов ЖКТ (пищевода, двенадцатиперстной кишки).
По мнению Сотникова В.Н с соавторами (2005 г.) низкие величины рН в
антральном отделе желудка у 34,8 % здоровых пациентов ставят под сомнение
ведущую роль антрального отдела желудка в ощелачивании желудочного содержимого и
свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения этого механизма.
Беляева Г.С. с соавторами (2006г.) в результате суточного
мониторирования рН у 40 здоровых и 125 больных ЯБДК установили, что днем и ночью
больше половины времени (соответственно 52 и 54%) обследования в теле желудка
регистрировалась гиперацидность, а в антральном отделе продолжительность
гиперацидности ночью и днем составляла соответственно 39 и 43%. Основным
механизмом ощелачивания у здоровых лиц днем и ночью являлся дуоденогастральный
рефлюкс, зарегистрированный у всех обследованных [Беляева Г.С. с соавторами,
2006 г.] и достигавший у 85% тела желудка.
Определение рН у больных с различной патологией верхних отделов
пищеварительного тракта выявило определенные закономерности [Сотников В.Н.,
Дубинская Т.К. и др., 2005 г.]. У больных с так называемыми кислотозависимыми
заболеваниями (язвенной болезнью и рефлюкс–эзофагитом) наиболее часто
встречаются гиперацидность и нарушение ощелачивающей функции антрального отдела.
При полипозе и раннем раке желудка гипо- и анацидность приближаются к 100%.
При хроническом гастрите практически одинаково часто встречается
гиперацидность с рН<1,2 и нормацидность (32% и 34% соответственно),
гипоацидность составила 15%, а анацидность 18%. Проведенное сопоставительное
изучение характера кислотопродукции и морфологических изменений слизистой
оболочки в теле желудка не выявило значимой корреляции между ними. Это
подчеркивает необходимость не только морфологического исследования, но и
определения кислотопродуцирующей функции для диагностики хронического гастрита.
Исследование кислотопродуцирующей функции характеризует адаптационные
возможности организма и позволяет выявить группу риска по развитию
онкологических заболеваний.
Таким образом, эндоскопическая рН-метрия является простым, точным и
быстрым методом исследования кислотопродуцирующей и ощелачивающей функций
желудка, который не только расширяет возможности обследования
гастроэнтерологических больных, но и сокращает его сроки. Эндоскопическая
рН-метрия имеет большое значение для оценки прогноза заболевания и выбора
рационального метода лечения, а также расширяет возможности изучения
этиопатогенеза патологических процессов.