1.5. Возрастные особенности постстрессовых состояний

Считается, что изменения, развившиеся в нейроэндокринной системе в результате стресса, приводят к расстройствам регуляторных функций ЦНС. В результате формируется патологическая система, в которой, с одной стороны, происходят нарушения интегративного контроля ЦНС, с другой, изменения функционирования ряда внутренних органов, которые становятся органами-мишенями и периферическими звеньями данной патологической системы (Гусев Е.И., Крыжановский Г.Н., 2009). При этом важная роль в возникновении нейросоматической патологии принадлежит двум основным факторам - интенсивности и длительности воздействия стресс-факторов и ослаблению органной резистентности. Изучение соматической патологии у ветеранов боевых действий, страдающих ПТСР, выявило определенную этапность ее формирования и развития, связанную в основном с тремя моментами: а) с возрастом ветеранов, б) с периодом, прошедшим после окончания участия в боевых действиях, в) с процессами ускоренного старения ветеранов (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015). Сами же процессы ускоренного, патологического старения связаны с последствиями боевых травм, стрессами, алкогольной зависимостью не напрямую, а через нарастающие нарушения вегетативной, нейрогуморальной регуляции деятельности различных систем организма, в первую очередь, сердечно–сосудистой системы. Хорошо известно, например, что получение даже легкой боевой травмы головного мозга приводит к появлению стойких посттравматических изменений (Мякотных В.С., 2009), в том числе выраженных вегетативных расстройств, развитию раннего атеросклероза, артериальной гипертонии, недостаточности мозгового кровообращения (Шутов А.А., Шерман М.А., 2003; Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2009). Также обращает на себя внимание большая распространенность хронической боли у лиц, страдающих ПТСР (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015; Lew H.L., Otis J.D., Tun С. et al., 2009), что является следствием как дизрегуляторных процессов в ЦНС, так и последующего постепенного развития множественной соматической патологии (Одинак М.М., Живолупов М.М., Самарцев И.Н., 2009; Avdibegovic E., Delic A., Hadzibeganovic K., Selimbasic Z., 2010).

К сожалению, в большинстве современных исследований в силу их ориентации на узкую, монодисциплинарную научную проблематику, ограниченную рамками какой-либо определенной научной специальности, рассматриваются разрозненные, отдельные звенья патогенеза, клинических, социальных, психологических проявлений ПТСР, стресс-индуцированной соматической патологии и хронической боли у ветеранов боевых действий. При этом часто не учитываются возраст пациентов, продолжительность послевоенного периода и многие другие значимые факторы. Именно в связи с необходимостью изучения стресс-индуцированных расстройств с позиций возрастных особенностей и с учетом продолжительности послевоенного периода нами проведено исследование динамики последствий боевого стресса, ПТСР, хронических болевых синдромов, стресс-индуцированных заболеваний по отношению к возрасту пострадавших и продолжительности послевоенного периода.

Оценка степени выраженности боевого стресса производилась по 5-балльной авторской шкале (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015), а степень интенсивности ПТСР - согласно критериям ОТС. Все симптомы ПТСР коррелировали с его интенсивностью в целом, но наибольшее значение имели симптомы гиперактивации: раздражительность, нарушение сна, аддиктивное поведение.

Психологическая оценка и восприятие бывшего, в том числе давнего, боевого стресса в определенной степени зависела от возраста ветерана в период его обследования (рис. 2) и от продолжительности времени, прошедшего с момента воздействия стресс-фактора (табл. 12).

Рис. 2. Выраженность боевого стресса (БС) в зависимости от возраста.

Таблица 12. Интенсивность боевого стресса в зависимости от разных вариантов стресс-факторов и продолжительности послевоенного периода

Из представленных материалов очевидно, что у лиц в возрасте старше 60 лет и при наиболее значительной продолжительности послевоенного периода бывшие боевые стресс-факторы несколько более интенсивно (р>0,05), чем у лиц молодого и среднего возраста и при относительно недавних боевых событиях, воздействовали на психологическое состояние, и при воспоминаниях поддерживали состояние хронического стресса. При этом у пожилых по сравнению в лицами предыдущей возрастной категории (51-60 лет) отмечался определенного рода «скачок» степени выраженности БС от 3,3±0,2 до 4,1±0,1 баллов. Вероятно, имели значение возрастные влияния, которые проявлялись в когнитивных изменениях и, возможно, связанных с этим более ярких эмоциональных переживаниях давно прошедших событий, иногда с элементами конфабуляций. В то же время имели значение отдельные варианты стресс-факторов. Например, у ветеранов в возрасте до 30 лет гибель их сослуживцев воспринималась более интенсивно, чем у лиц в возрасте 51-60 лет (р=0,03). Факты участия в вооруженных столкновениях, полученные боевые травмы, а также переживания ранений сослуживцев более негативно воздействовали на психологическое состояние ветеранов в периоды 10-15 и 25-30 лет после окончания участия в боевых действиях, нежели через 2-5 лет (р<0,05). Имела значение профессиональная подготовка военнослужащих: единственный стресс-фактор, который был значим у кадровых офицеров - гибель сослуживцев (р=0,04), а вот у солдат и сержантов – контрактников основным фактором стресса являлись полученные ими ранения (р=0,003).

Формирование и развитие ПТСР также оказались в значительной степени зависимы от возраста и длительности послевоенного периода, хотя, с другой стороны, средний возраст лиц с выраженным ПТСР составлял 43,1±1,2 лет, умеренным - 42,4±1,4 лет, незначительным - 43,5±1,5 лет; отсутствие признаков ПТСР отмечено у лиц в среднем возрасте 41,2±2,8 лет (р>0,05).

Самый молодой возраст (18-20 лет) военнослужащих в период боевых действий являлся отчетливо значимым (р=0,0005) фактором риска формирования боевого ПТСР (табл. 13). Это подтверждается данными литературы (Александров Е.О., 2005; Magruder К.М., Frueh В.С., Knapp R.G. et al., 2004) и свидетельствует о неподготовленности молодого организма к тяжелым стрессовым нагрузкам боевой обстановки; прежде всего это касается нейроэндокринного звена стресс-реакции, функциональной готовности ЦНС.

Таблица 13. Выраженность ПТСР в зависимости от возраста военнослужащих в период их участия в боевых действиях

С течением времени степень интенсивности проявлений ПТСР вновь претерпевала изменения, что зависело от трех составляющих: а) увеличения возраста ветеранов боевых действий, б) продолжительности послевоенного периода, в) преобладающих клинических проявлений ПТСР.

Наименьшие средние значения ПТСР в баллах были зафиксированы у ветеранов в возрасте 61-69 лет, наибольшие - в возрастной группе 51-60 лет (рис. 3). При этом отсутствие ПТСР или же его незначительная выраженность зарегистрированы у 3 (42,9%) из 7 пациентов в возрасте старше 60 лет, а выраженное ПТСР – у 2 (28,6%). Среди 23 лиц в возрасте 24-30 лет распространенность аналогичных показателей - по 8 (34,8%) наблюдений, что приближается к показателям остальных трех возрастных категорий: 31-40, 41-50 и 51-60 лет. Таким образом, можно предположить, что с увеличением возраста степень выраженности ПТСР несколько снижается при увеличении, как показано выше, негативных психологических воздействий самого боевого стресса.

Рис. 3. Динамика выраженности ПТСР в зависимости от возраста.

Также отчетливо по отношению к возрасту среди клинических характеристик ПТСР снижалась выраженность симптомов «избегания» у лиц старше 60 лет. Если у пациентов в возрасте 31-40 лет интенсивность симптомов «избегания» была 60,2±2,1 баллов, а в возрасте 51-60 лет 68,0±2,2 баллов, то у лиц старше 60 лет – 58,4±2,9 баллов (р=0,03). Выраженность иных симптомов ПТСР (вторжения, гиперактивности, дистресса) не имела подобной возрастной зависимости, хотя в различные возрастные периоды имело преобладание интенсивности каких-либо симптомов, за исключением периода 24-30 лет, в котором интенсивность всех вариантов симптомов была практически одинаковой.

Выраженность ПТСР независимо от возраста соответствовала в целом интенсивности перенесенного боевого стресса и более всего коррелировала с такими боевыми стресс-факторами, как участие в вооруженных столкновениях (r=0,43; р=0,0001), гибель (r=0,33; р=0,0001) и ранения (r=0,3; р=0,001) сослуживцев. Последствия боевых черепно-мозговых травм значительно усиливали симптоматику ПТСР (р=0,000003), а также коморбидных ему состояний.

На рис. 4 показана интенсивность ПТСР в различные периоды после пережитых боевых травмирующих событий.

Рис. 4. Динамика выраженности ПТСР в зависимости от продолжительности послевоенного периода. Примечание: в когорте наблюдений отсутствовали лица с продолжительностью послевоенного периода от 15 до 20 лет.

Отчетливо заметна наиболее низкая интенсивность ПТСР (р<0,05) при продолжительности послевоенного периода менее 5 лет. В этот же период пациентов без ПТСР и с его незначительно выраженной симптоматикой (n=6; 60,0%) было больше, чем в другие периоды, а в структуре ПТСР наиболее выраженными (61,8±3,7 баллов) по сравнению с другими оказывались симптомы вторжения. Остальные группы симптомов (избегания, гиперактивации, дистресса) имели меньшую интенсивность, чем в более поздние послевоенные периоды. Наиболее яркая симптоматика и соответственно распространенность выраженного ПТСР (n=17; 57,6%) определялась в период 10-15 лет после участия в боевых действиях, и именно среди этих 30 наблюдений в одинаковой степени выраженности (от 64,1±2,3 до 66,9±1,9 баллов) были представлены все варианты симптоматики ПТСР. Через 20 и более прошедших послевоенных лет интенсивность ПТСР несколько снижалась, но наиболее отчетливое ее снижение было связано не столько с длительностью послевоенного периода, сколько с возрастом старше 60 лет, как это показано выше. Исходя из полученных данных можно предположить, с одной стороны, возможность латентного течения ПТСР у лиц молодого возраста в первые 5 лет послевоенного периода, а с другой стороны, подтвердить вероятность инициации повторными и хроническим стрессами не только ПТСР, но и когнитивных расстройств вплоть до деменции (Yaffe К., 2010), что в сочетании с известным феноменом ускоренного старения ветеранов боевых действий несколько нивелирует клинические проявления ПТСР, но одновременно усиливает переживания давнего боевого стресса. Данная версия находит свое подтверждение в наибольшей распространенности среди бывших участников боевых действий разного рода сопутствующей патологии, в первую очередь, сердечно-сосудистой, цереброваскулярной, а также алкогольной зависимости. Последняя отмечалась у 120 (74,5%) из наблюдавшихся нами пациентов, вызывая и усиливая состояние депрессии (n=90; 55,9%) и нарушения сна (n=80; 49,7%). Интенсивность этих состояний была также выше, чем у лиц, не страдавших алкогольной зависимостью, хотя выраженное ПТСР не всегда сопровождалось депрессией, тревожностью, нарушениями сна и памяти (р=0,0001).

У 97 (60,2%) наблюдавшихся нами ветеранов боевых действий присутствовали хронические болевые синдромы различной локализации. Распространенность хронической боли у ветеранов оказалась в значительной степени более высокой (р<0,001), чем у сопоставимых по всем параметрам лиц, не принимавших участия в боевых действиях (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015). Интенсивность хронической боли коррелировала с выраженностью ПТСР в баллах (r=0,29; p=0,0001), а сочетание ПТСР и хронической боли приводило к усилению как интенсивности боли, так и проявлений ПТСР.

Определенная возрастная зависимость среди рассматриваемых вариантов хронической боли, а именно мышечно-суставной, абдоминальной, в области шеи, спины, грудной клетки, головных болей, выявлена у пациентов только при хронических головных болях. Распространенность указанного варианта хронической боли уменьшалась по мере увеличения возраста пациентов, и если в возрасте 24-30 лет (n=23) таких больных было 12 (52,2%), то в возрасте старше 60 лет (n=7) – только 2 (28,6%); p=0,045. Головная боль является, по нашим данным, патогномоничным симптомом при ПТСР (р=0,00063), а фактором хронизации головной боли при ПТСР могут быть перенесенные боевые черепно-мозговые травмы (р=0,013).

Существует мнение о том, что особенности психоэмоционального состояния человека могут в значительной степени определять течение многих заболеваний, и часто проявления ПТСР клинически напоминают таковые, характерные для различной соматической патологии, в первую очередь для заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата (Avdibegovic E., Delic A., Hadzibeganovic K., Selimbasic Z., 2010). И наоборот, присутствие соматических заболеваний может трансформировать клиническую картину ПТСР (Мякотных В.С., 2009). При этом очень трудно определить, является ли какое-то заболевания прямым результатом воздействия стресса на организм человека или же оно просто сопутствует иным стресс-индуцированным состояниям, таким как переживание событий боевого стресса, ПТСР, хронической боли. Исходя из этого, решено было сопоставить сроки манифестации ряда заболеваний, которыми страдали бывшие участники боевых действий, с периодом их участия в боевых действиях и послевоенными периодами (табл. 14).

Таблица 14. Зависимость клинической манифестации заболеваний от периода времени по отношению к участию в боевых действиях

Заболевания опорно-двигательного аппарата были основной патологией, которая диагностировалась у ветеранов боевых действий (n=145; 90,1%); реже встречались заболевания желудочно-кишечного тракта (n=82; 50,9%) и сердечно-сосудистой системы (n=77; 47,8%), в основном артериальная гипертония (n=65; 40,4%). При этом у большей части обследуемых были выявлены два и более сопутствующих заболевания, поражавших различные органы и системы. Но в период исследования при отчетливом преобладании числа больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата интенсивность ПТСР, болевого синдрома у лиц с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы была практически на одном уровне, что не позволяло связать формирование и развитие какой-либо определенной группы заболеваний исключительно с последствиями воздействия стресс-факторов. Только присутствие заболеваний сердечно-сосудистой системы несколько усиливало (р<0,05) интенсивность ПТСР. В то же время манифестация заболеваний опорно-двигательного аппарата в большинстве своем происходила либо в период боевых действий, либо в первые 5 лет после их окончания (n=85; 58,6%). Наиболее значительное относительное число заболеваний сердечно-сосудистой системы, за исключением ишемической болезни сердца (ИБС), дебютировало в первые 5 послевоенных лет (n=20; 26,0%), и особенно это касается цереброваскулярной патологии (n=8; 41,2%). Заболевания желудочно-кишечного тракта наиболее часто манифестировали в период боевых действий (n=25; 30,5%), и это объясняется частыми случаями острых инфекционных желудочно-кишечных заболеваний, заболеваний печени и желчевыводящих путей, имевших место в особенности на территории Афганистана. А вот развитие язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки происходило в большинстве своем либо в период боевых действий, либо в течение 5-10 последующих послевоенных лет (n=20; 74,1%).

Приведенные данные свидетельствуют о том, что варианты патологии, поражающие опорно-двигательный аппарат и желудочно-кишечный тракт, манифестирующие уже в период боевых действий, в определенной степени могут являться прямым следствием боевого стресса, а вот заболевания сердечно-сосудистой системы скорее связаны как с ПТСР, формирующимся как раз в первые 5-10 послевоенных лет, так и с возрастными факторами при условии известного ускоренного старения участников боевых действий при нарастании патологических изменений липидного спектра, способствующих раннему развитию атеросклероза (Мякотных В.С., 2009; Торгашов М.Н., Мякотных В.С., Пальцев А.И., 2013; Мякотных В.С., Торгашов, 2015). О процессе раннего, патологического старения свидетельствуют также факты ранней, до 35-50 летнего возраста, манифестации основных так называемых возрастзависимых заболеваний: опорно-двигательного аппарата (n=135; 93,1%), сердечно-сосудистых в целом (n=49; 63,6%), цереброваскулярных (n=12; 63,2%), ИБС (n=4; 66,7%), артериальной гипертонии (n=40; 61,5%).

Для формирования и развития цереброваскулярных заболеваний также имела важное значение продолжительность пребывания в зоне боевых действий (р=0,0057), а выраженное ПТСР оказалось коморбидно сочетанию артериальной гипертонии с патологией желудка, что указывает на участие факторов дезадаптации, последствий боевого стресса в развитии этих двух соматических страданий. В определенной степени то же самое можно утверждать и о формировании атеросклероза, так как в наших исследованиях показатели липидного обмена и индекс атерогенности ветеранов боевых действий были выше рекомендованных ВНОК значений и, в отличие от лиц, не принимавших участия в боевых действиях, у ветеранов значительно чаще выявлялись высокие значения содержания триглицеридов (ТГ) и низкие - липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). С другой стороны, обнаружена тенденция к обратной зависимости выраженности ПТСР и показателей общего холестерина (р=0,038) и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) у лиц, перенесших боевой стресс (Торгашов М.Н., Мякотных В.С., Пальцев А.И., 2013). Таким образом, наблюдаемая у ветеранов современных боевых действий гиперлипидемия не находится в прямой зависимости от выраженности ПТСР, но инициируемая тяжелым боевым стрессом, в дальнейшем становится более зависимой от увеличения возраста пациентов в процессе их ускоренного старения. Так, при увеличении возраста возрастают показатели общего холестерина, ТГ, ЛПНП, и снижаются значения ЛПВП (р=0,024). При этом преобладающим (n=52; 32,3%) является 2а тип дислипидемий, выявляемый особенно часто (n=10; 58,8%) в возрасте старше 55 лет (n=17) и тесно связанный с развитием атеросклероза коронарных и церебральных артерий, а 4, менее агрессивный, тип дислипидемий (n=13; 8,1%) оказывается более характерным для молодого возраста. Наконец, гиперлипидемии у ветеранов современных боевых действий оказываются отчетливо связанными с патологией печени, а именно стеатогепатозами, сформировавшимися под влиянием свойственного ПТСР злоупотребления алкоголем и последствий перенесенных, особенно на территории Афганистана, инфекционных заболеваний. При достаточно редком сочетании жирового гепатоза и гепатомегалии (n=4), например, средние показатели содержания общего холестерина повышались до 6,2±0,5, ТГ - до 2,99±1,4, ЛПНП – до 4,3±0,3 ммоль/л независимо от возраста.

Цикл изменений, происходящий в организме под воздействием БС можно представить в виде некоей патологической системы (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015), в которой первичное звено представлено ближайшими последствиями боевого стресса и ПТСР, определяющими регуляторные нарушения в ЦНС и нейроэндокринной системе, а периферическое звено – соматической патологией. Хроническая боль является по существу следствием этой системы: с одной стороны нарушенная регуляция ЦНС - фактор хронизации боли, с другой, соматическая патология на начальном этапе - источник ноцицептивного потока в ЦНС, и чем он интенсивней, тем труднее его сдерживать «антисистемам», и быстрее формируется хроническая боль. Таким образом, патологическая система принимает форму «порочного круга». Формирование и развитие данной системы происходит в течение длительного времени, на протяжении которого, с увеличением возраста пострадавших меняется и клиническая «палитра» ее составляющих. ПТСР с течением времени, при увеличении возраста пострадавших снижает свою интенсивность, а вот стресс-индуцированные заболевания, отягощаемые постепенно нарастающими и ускоренными процессами старения многих органов и систем, неуклонно нарастают в своей клинической выраженности. И казалось бы, что именно данные заболевания в конечном счете снижают качество жизни. На самом деле это не так. Социальные, психологические и иные проблемы, негативно отражающиеся на качестве жизни, возникают очень часто уже непосредственно после перенесенного стрессового события. В процессе развития ПТСР некоторые из этих «первичных» проблем постепенно утрачивают свое значение, но появляются новые, «вторичные» проблемы, так или иначе связанные уже не столько со стресс-факторами, сколько с клиническими проявлениями самого ПТСР. Это и физические, и психологические, эмоциональные страдания, и агрессивность, и аддиктивное поведение, и алкогольная и наркотическая зависимости. И только потом в полной мере формируется клинически развернутая стресс-индуцированная патология соматического круга – артериальная гипертония, ранние атеросклеротические поражения различной локализации, патологические процессы в желудочно-кишечном тракте, наконец хроническая боль. Именно эти проблемы, т.е. уже отчетливо клинически обозначившие себя соматические страдания, можно рассматривать в качестве «третичных» по отношению к имевшему место стрессу. И даже проблемы, связанные с качеством жизни, на каждом этапе представляются несколько различными. На этапе выхода из стрессовой ситуации преобладают психологические проблемы, на этапе формирования и развития ПТСР наряду с ними – ещё и социальные и некоторые физические, а вот на этапе сформированной стресс-индуцированной патологии – преимущественно физические, да еще и отягощенные развивающимся ускоренными темпами процессом старения.

Конечно же, стресс-индуцированная патология в клиническом множестве ее вариантов и ПТСР – не единая нозология, требующая единых подходов к диагностике и лечению. Но, тем не менее, видится патогенетическое единство и общность формирования и развития целого ряда клинических феноменов разных заболеваний, симптомов и синдромов. С течением времени, при увеличении возраста пациентов и удлинении периода, прошедшего с момента их участия в боевых действиях, патогенетические взаимоотношения боевого стресса, боевых травм, ПТСР и целого каскада стресс-индуцированных заболеваний меняются. Постепенно и совершенно закономерно на первый план выходят возрастные изменения и провоцируемые ими возрастзависимые варианты патологии. Также совершенно закономерно становятся иными патологические воздействия ПТСР, теряются многие детали воспоминаний о боевых действиях, сглаживается восприятие утрат и т.д. Возможно, именно поэтому у бывших участников современных, да и не только современных, боевых действий постепенно исчезает, а не нарастает, бывшая ранее агрессивность, чувство несправедливости, непонимания, значительно снижается стремление к корпоративности, социальному выделению и даже отчуждению от других представителей общества. Но, тем не менее, особенно важно не упустить тот момент, когда боевой стресс и следующее за ним ПТСР являются определяющими в формировании и развитии целого множества патологических процессов психосоматического содержания. Именно понимание особенностей боевого стресса, последствий боевой травмы, ПТСР и стресс-индуцированной патологии в патогенетическом их единстве при сохранении нозологической самостоятельности может помочь в решении вопросов профилактики и лечения на самых ранних этапах манифестации целого ряда заболеваний.