2.3. Взаимоотношения хронической боли, посттравматического стрессового расстройства и понятие болезней адаптации

Боль, носящая хронический характер, является одной из часто встречающихся физических проблем у лиц, страдающих ПТСР, а распространенность хронической боли у лиц с ПТСР существенно выше, чем, наоборот, распространенность ПТСР у пациентов с хронической болью (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015; Schwartz A.C., Bradley R., Penza K.M. et al., 2006; Sledjeski E.M., Speisman В., Dierker L.C., 2008). Психологические факторы через оценочно-познавательный компонент нейроматрикса приводят к поддержанию восприятия хронической боли, а коморбидная с ПТСР патология увеличивает вероятность возникновения боли (Asmundson G.J.G., Coons M.J., Taylor S., Katz J., 2002). В целом хроническая боль и ПТСР могут рассматриваться как взаимно поддерживающие друг друга состояния (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015;Торгашов М.Н., Мякотных В.С., 2016).

Амбулаторное исследование состояния здоровья пациентов с психическими расстройствами показало, что 24% ветеранов боевых действий соответствовали критериям имевшихся у них ПТСР и хронической боли, и у этих больных преобладали физические и психологические стрессоры, связанные с боевой обстановкой (Villano C.L., Rosenblum A., Magura S. et al., 2007). Анализ клинической симптоматики 300 ветеранов Афганистана с ПТСР показал, что боли в спине присутствовали в 1,2 раза, боли в суставах в 1,6 раз, головные боли в 1,6 раз, боли в животе в 2,2 раза чаще, чем у лиц без ПТСР (Пушкарев А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г., 2000).

В табл. 15 показана представлена зависимость формирования тех или иных клинических вариантов хронической боли от разных по своему содержанию боевых стресс-факторов.

Таблица 15. Результаты анализа взаимоотношений боевых стресс-факторов с хроническими болевыми синдромами

Примечание: достоверность различий рассчитывалась по χ²

Из представленных данных очевидно, что психологическое воздействие полученных травм и ранений, как и, разумеется, изменения ЦНС в результате самой травмы, отчетливо влияли на формирование хронических головных болей (р=0,023) и болей в груди (р=0,004), а ранения сослуживцев (р=0,03) – в основном только на развитие хронических болей в груди. Все ветераны с хроническими абдоминальными болями (100%) отметили участие в вооруженных столкновениях и гибель сослуживцев в качестве ведущих факторов стресса в период боевых действий. Патогенетическое воздействие таких факторов, как участие в вооруженных столкновениях, гибель сослуживцев и плен, не явилось статистически доказанным в отношении возможного развития хронических болей.

В табл. 16 представлены возможные стрессы мирной жизни, которые могли бы оказать влияние на формирование и развитие хронического болевого синдрома.

Таблица 16. Стрессы мирной жизни в структуре локализации хронических болей

Примечание: достоверность различий рассчитывалась по χ²

Оказалось, что перенесенные в мирное время болезни (р=0,042) и травмы (р=0,049), как стресс-факторы, имели определенное психологическое значение при формировании хронических головных болей, а также при хронических болях в нижней части спины и в области шеи (соответственно р=0,0001 и р=0,016) и при хронических абдоминальных болях (р=0,012 и р=0,002). Только перенесенные уже в мирное время болезни имели значение для формирования хронических болей в груди (р=0,026). Смерть близких, как стресс-фактор, участвующий в формировании хронической боли, имела значение при хронических суставных болях (р=0,007), болях в груди (р=0,002), абдоминальных болях (р=0,022). Болезни близких людей также были фактором формирования хронических болей в груди (р=0,036), абдоминальных (р=0,0004) и головных болей (р=0,024). Потеря работы, развод и потеря имущества статистической достоверности в плане возможного влияния на формирование хронического болевого синдрома не имели.

В нашем исследовании (рис. 5) интенсивность хронической боли по ВАШ коррелировала с выраженностью ПТСР в баллах, r=0,28 (p=0,0001).

Рис. 5. Связь интенсивности хронической боли (баллы) и ПТСР (баллы)

Примечание: r- коэффициент Пирсона

Среди симптомов ПТСР наибольшую корреляционную связь с хронической болью имели симптомы гиперактивации и нарушения адаптивной реакции на дистресс (табл. 17).

Таблица 17. Корреляционная связь симптомов ПТСР и хронической боли (по ОТС)

Симптомы возбуждения при ПТСР поддерживают повышенную возбудимость ЦНС, что способствует формированию хронических болевых синдромов. Сочетание ПТСР и хронической боли приводит к усилению как интенсивности боли, так и проявлений ПТСР. Оба этих процесса являются продуктом срыва адаптационных механизмов нервной системы в результате перенесенных стрессовых воздействий. Хроническая боль оказалась более связанной с преобладанием таких симптомов ПТСР, как вторжения, гиперактивации и дезадаптации на дистресс (р=0,0001), т.е. с симптомами, указывающими на повышенную возбудимость ЦНС и на изменения, происходящие в «антисистемах» - стресс-лимитирующей и антиноцицептивной. Постоянные воспоминания о травмирующих событиях поддерживают организм в состоянии не только хронического психоэмоционального стресса, а приводит как к хроническим болевым синдромам (р=0,036), так и к дизрегуляторным нарушениям в ЦНС.

У 92 (57,1%) из 161 наблюдавшегося нами ветерана боевых действий были диагностированы оба патологических состояния – хронические боли и ПТСР различной степени выраженности (табл. 18).

Таблица 18. Распространенность хронических болей у ветеранов с ПТСР (абс.-%)

Примечание: t – коэффициент Стьюдента

Проведенный анализ связи хронических болей с выраженностью симптоматики ПТСР (табл. 19) показал, что распространенность хронической боли у ветеранов зависела от интенсивности ПТСР, и при незначительных проявлениях ПТСР была наименьшей. Выраженная симптоматика ПТСР в 72,4% (р=0,0009) сопровождалась хроническими болевыми синдромами. В группе контроля (n=55), состоявшей из полностью статистически сопоставимых лиц мужского пола, проходивших службу в вооруженных силах, но не имевших признаков ПТСР и последствий черепно-мозговых травм, распространенность хронических болей была наименьшей (р=0,00002). И наоборот, у пациентов с хроническими болевыми синдромами выраженная симптоматика ПТСР диагностировалась в 43,3% (р=0,019) случаев.

Таблица 19. Распространенность ПТСР различной степени выраженности у ветеранов с хроническими болевыми синдромами

Примечание: t – коэффициент Стьюдента

В табл. 20 представлена частота встречаемости хронических болей различной локализации при различной же интенсивности ПТСР. Совершенно очевидно, что хронические головные боли имели связь с выраженностью ПТСР (р=0,001). Кроме того, подобного рода связь выявлена при хронических болях, затрагивающих костно-мышечную систему, а именно при болях в нижней части спины и в области шеи (р=0,038), и в меньшей степени - при суставных болях (р=0,057). При хронических абдоминальных болях у всех обследованных ветеранов диагностированы только умеренные и выраженные ПТСР.

Таблица 20. Частота хронических болей разной локализации и выраженность ПТСР

Проведенный однофакторный дисперсионный анализ связи различных локализаций хронической боли и выраженности психопатологических состояний показал (табл. 21), что выраженность ПТСР в баллах связана с хронической болью всех исследуемых локализаций. Все рассматриваемые психопатологические состояния, кроме агрессивности, имели достоверную связь с хроническими головными болями (р=0,0001). Интенсивность ПТСР (р=0,024) и тревожности (р=0,028) были связаны с хроническими суставными болями. При хронических болях в нижней части спины и в области шеи только нарушение сна, как проявление психопатологических состояний, не показало статистически значимой связи. Кроме ПТСР, интенсивность депрессии (58,4 балла) была наиболее выражена при хронических абдоминальных болях (р=0,01).

Таблица 21. Психопатологические состояния при хронических болевых синдромах разной локализации по опроснику травматического стресса в баллах

Примечание: статистическая достоверность рассчитывалась по критерию Фишера (F), ns - нет достоверности; ОТС – опросник травматического стресса

В табл. 22 представлены результаты анализа сопоставимости основных локализаций хронической боли и основных же групп симптомов ПТСР по опроснику травматического стресса. Очевидно, что у пациентов с хроническими болями в груди и хроническими абдоминальными болями в клинике ПТСР преобладали симптомы «вторжения» и «гиперактивации». Симптомы «избегания» и нарушение в социальной, профессиональной и других сферах жизнедеятельности были более характерными для пациентов с хроническими суставными болями.

Таблица 22. Интенсивность симптомов ПТСР при различной локализации хронической боли

Примечания: А1 – воздействие травмирующего события, В – симптомы «вторжения», С – симптомы «избегания», D – симптомы гиперактивации, F – нарушение в социальной, профессиональной и др. сферах жизнедеятельности. Статистическая достоверность рассчитывалась по критерию Фишера (F).