Глава 3. КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ВОЗРАСТНЫЕ АСПЕКТЫ КОМОРБИДНОСТИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА И СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ.

3.1. Коморбидность посттравматического стрессового расстройства, хронических болевых синдромов и соматической патологии

Особенности психоэмоционального состояния человека могут в значительной степени определять течение многих заболеваний. Часто проявления ПТСР клинически напоминают таковые, характерные для различной соматической патологии, в первую очередь для заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата (Avdibegovic E., Delic A., Hadzibeganovic K., Selimbasic Z., 2010). И наоборот, присутствие соматических заболеваний может трансформировать клиническую картину ПТСР (Мякотных В.С., 1994, 2009; Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015). Взаимоотношения этих двух групп патологических процессов, нередко рассматриваемые в контексте психосоматической патологии, далеки от своего полного изучения и понимания, и именно этот факт заставил нас в своих исследованиях вновь обратиться к данной проблеме.

На рис. 7 показана распространенность выявленных заболеваний по органам и системам у наблюдавшихся ветеранов боевых действий (n=161).

Рис. 7. Распространенность различной патологии у ветеранов боевых действий по органам и системам в % (из группы заболеваний нервной системы исключены цереброваскулярные болезни и последствия черепно-мозговых травм) .

Как следует из приведенного графика, основной патологией являлись заболевания опорно-двигательного аппарата (90,1%). Далее по частоте встречаемости следовали заболевания желудочно-кишечного тракта (50,9%) и сердечно-сосудистой системы (47,8%), и эти результаты подтверждают данные других исследований (Погодина Т.Г., Трошин В.Д., 2004; Одинак М.М., Живолупов С.А., Самарцев И.Н., 2009; Thomas H.V., Stimpson N.J., Weightman А. et al., 2006).

У большей части обследуемых были выявлены два и более сопутствующих заболевания, поражавших различные органы и системы (рис. 8), что также соответствует результатам исследований других авторов (Hooper T.I., DeBakey S.F., Nagaraj B.E. et al., 2008; Avdibegovic E., Delic A., Hadzibeganovic K., Selimbasic Z., 2010).

Рис. 8. Число выявленных заболеваний у одного пациента в %

При отчетливом преобладании числа больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата интенсивность ПТСР, болевого синдрома (по ВАШ) у лиц с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы оказалась практически на одном уровне. Но у пациентов с хроническими болями, одновременно страдавших ПТСР и заболеваниями сердечно-сосудистой системы, показатели интенсивности как ПТСР, так и болевого синдрома были выше, чем при иных сочетаниях, достигая 68,2±1,2 баллов. Поэтому в связи с неоднозначностью полученных результатов решено было провести дальнейшее, более подробное исследование коморбидности ПТСР, хронических болевых синдромов и соматической патологии, и в первую очередь было проведено сопоставление с рядом факторов такого часто встречавшегося симптома, как хронические боли в груди.

Причинными факторами болей в груди, как известно, могут являться сердечно-сосудистая и легочная патология, заболевания желудочно-кишечного тракта, разнообразная патология передней грудной стенки с вовлечением и без вовлечения корешков спинного мозга в патологический процесс, наконец, психогении (Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г., 2007). Интересен тот факт, что боль в груди нередко встречается в отсутствие ишемической болезни сердца, присутствуя у лиц молодого возраста с такими психопатологическими состояниями, как тревожность, депрессия и ПТСР (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015; Shipherd J.C., Keyes M., Jovanovic T. et al., 2007).

Среди наших наблюдений хронические боли в груди коррелировали с ПТСР (r=0,17; р=0,031). В симптоматике ПТСР у пациентов с хронической болью в груди преобладали симптомы «вторжения», т.е. постоянного вспоминания травмирующих событий – 69,0 баллов (р=0,0081) и гиперактивации – 70,2 баллов (р=0,0059). Среди психопатологических состояний преобладали симптомы депрессии – 54,5 балла (р=0,031), нарушение сна – 54,9 балла (р=0,0076) и агрессивность – 58,8 (р=0,029). Среди боевых стресс-факторов наиболее важными в формировании хронических болей в груди были количество боевых стрессов - 3,6 баллов (р=0,0039), ранения сослуживцев - 4,2 баллов (р=0,02), участие в вооруженных конфликтах - 4,1 баллов (р=0,022). Адаптационный индекс имел связь с хроническими болями в груди (F=6,3, р=0,013), и у пациентов с данной локализацией хронических болей в 24,0% адаптационный индекс оказался менее 0,29; другими словами, организм пострадавших продолжал находиться в состоянии стресса.

Выявленные заболевания, как возможные причинные факторы острой и хронической боли в груди представлены в табл. 26.

Таблица 26. Возможная патология как причина болей в груди (абс. - %)

Примечания: ИБС – ишемическая болезнь сердца; НЦД – нейроциркуляторная дистония; ГЭРБ – гастроэзофагальная рефлюксная болезнь

В большинстве случаев, таким образом, острые боли в груди являлись следствием патологии позвоночника, гастроэзофагальной рефлюксной болезни, и только у 4 (10,5%) пациентов – ишемической болезни сердца. У пациентов с хронической болью в груди в 44% диагностировалась артериальная гипертония, 72% ветеранов перенесли контузии головного мозга, что указывает на нарушения процессов адаптации и роль ЦНС в патогенезе хронической боли. При этом основой симптоматики ПТСР у лиц с хроническими болями в груди были симптомы, указывающие на нарушение тормозных механизмов в ЦНС.

Также отдельно рассматривались варианты патологии сердечно-сосудистой системы. Общеизвестно, что заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе у ветеранов боевых действий, связаны с большим количеством факторов, из которых наиболее важными являются атеросклероз и артериальная гипертония (Альтман Д.Ш., 2004; Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2009). Особую роль в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы у ветеранов авторы уделяют последствиям боевой черепно-мозговой травмы, которые могут приводить к раннему развитию церебрального и мультифокального атеросклероза и артериальной гипертонии вследствие нарушения интегративной деятельности мозга. Артериальная гипертония, вместе с тем, обоснованно считается фактором риска развития ишемической болезни сердца и цереброваскулярной патологии (Fulco C., Liverman C.T., Sox H.C., 2008). Не менее значимым фактором риска формирования кардиоваскулярной патологии является стресс и образ жизни, особенно связанный с условиями боевых действий. Также велико влияние социальных стрессов, негативных экономических факторов (Величковский Б.Т., 2005). В связи с этим представилось актуальным изучение сердечно-сосудистой патологии у ветеранов войн боевых действий (табл. 27).

Таблица 27. Клинические варианты заболеваний сердечно-сосудистой системы у ветеранов боевых действий (n=161)

Надо сказать, что в наших наблюдениях ишемическая болезнь сердца во всех случаях сопровождалась артериальной гипертонией. Среди 19 ветеранов с цереброваскулярной патологией артериальная гипертония диагностирована у 13 (68,4%), а 3 (23,1%) из них перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, хотя только в одном случае артериальную гипертонию можно было рассматривать как бесспорную и единственную причину цереброваскулярной катастрофы. У половины пациентов с ишемической болезнью сердца атеросклеротический процесс носил генерализованный характер. Превалирование среди заболеваний сердечно-сосудистой системы артериальной гипертонии подтверждает роль нарушения процессов адаптации в развитии этой патологии, связанной, прежде всего, с усилением симпатической активации нервной системы (Novack D. H., Cameron О., Epel Е. et al., 2007; Fulco C., Liverman C.T., Sox H.C. et al., 2008).

Представляются интересными данные о периодах манифестации той или ной сердечно-сосудистой патологии по отношению к периоду участия в боевых действиях. Артериальная гипертония, например, диагностирована в среднем спустя 11,5±1,1 лет после окончания участия в военных кампаниях, цереброваскулярные заболевания - через 11,3±2,1 лет, нейроциркуляторная дистония - через 8,0±2,1 лет. Наиболее продолжительным данный период был при ишемической болезни сердца – 12,0±4,2 лет.

Диагнозы тех или иных сердечно-сосудистых заболеваний чаще устанавливались в возрасте после 35 лет. При этом средний возраст пациентов с артериальной гипертонией был 37,2 лет (ДИ±95% 35,0-39,4) (F=3,8;р=0,005), с цереброваскулярными заболеваниями – 44,0 (ДИ±95% 40,6-47,4) (F=7,4;p=0,007), с ишемической болезнью сердца - 46,0 лет (ДИ±95% 39,4-52,4). Нейроциркуляторная дистония диагностировалась в более молодом возрасте – 27,0 лет (ДИ±95% 22,2-31,8). Из конституциональных факторов, только индекс массы тела (ИМТ) был статистически значим при артериальной гипертонии (t=3,5; р=0,0006).

Наиболее предрасположенными к развитию сердечно-сосудистой патологии оказались кадровые военнослужащие. Особенно это было характерным в отношении цереброваскулярных заболеваний (р=0,000067). Важным фактором развития цереброваскулярной патологии являлась длительность пребывания в зоне боевых действий (в среднем 21,5 мес.; р=0,0057) и участие в обоих вооруженных конфликтах (р=0,00002) – как в Афганистане, так и на Северном Кавказе. Боевой стресс перенес 61 (93,8%) ветеран из тех, у которых позднее была диагностирована артериальная гипертония. Наибольшее значение имело количество стресс-факторов (в среднем 4,0; р=0,04) и перенесенные собственные ранения (р=0,041). Они же отмечены у ветеранов с нейроциркуляторной дистонией, что лишний раз свидетельствует в пользу того, что данная патология нередко фактически является ранней стадией артериальной гипертонии. Участие в вооруженных столкновениях (в среднем 3,1 балл; р=0,044) также имело значение у пациентов с артериальной гипертонией, которая чаще диагностировалась у ветеранов Афганистана (р=0,002). Зато нейроциркуляторная дистония у ветеранов войны в Афганистане не наблюдалась; у них в процессе старения появилась более очерченная клинически сердечно-сосудистая патология, такая как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца и др. При исследовании степени интенсивности клинических проявлений ПТСР у лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы выяснилось, что более интенсивное ПТСР действительно диагностировалось у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы по отношению к остальным – с отсутствием сердечно-сосудистой патологии, но по выделенным нозологиям (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, нейроциркуляторная дистония) статистической значимости различий не установлено.

Весьма интересными оказались результаты исследования пациентов с сочетанной патологией, в первую очередь сердечно-сосудистой и желудочно-кишечного тракта. Проведенный анализ показал, что интенсивность ПТСР была выше при сочетании заболеваний желудочно-кишечного тракта и артериальной гипертонии (табл. 28). Выраженные проявления ПТСР, сочетающиеся с артериальной гипертонией и патологией желудка, указывают на дезадаптационный характер патологического процесса. Ишемическая болезнь сердца развивалось в более старшем возрасте, чем другие заболевания сердечно-сосудистой системы, и ПТСР при этом носило умеренную интенсивность (64,9 баллов).

Таблица 28. Интенсивность ПТСР (баллы M±m) у ветеранов с патологией желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы

В нашем исследовании показано также, что на развитие патологии сердечно-сосудистой системы оказывали влияние социальные и экономические факторы, прежде всего связанные с трудовой деятельностью, что совпадает с результатами зарубежных исследований (Novack D. H., Cameron О., Epel Е. et al., 2007). Так, неудовлетворенность трудовой деятельностью являлась фактором способствующим развитию артериальной гипертонии (t=2,1;р=0,037), цереброваскулярной патологии (t=2,0;р=0,046). Потеря работы являлась отрицательным фактором в отношении развития артериальной гипертонии (t=2,9;р=0,004); кроме того данная патология чаще диагностировалась у лиц, которые работали в ночные смены (t=2,2;р=0,029), имели ненормированный рабочий день (t=2,1;р=0,038).

Представлялось интересным проанализировать изменения на ЭКГ в зависимости от целого ряда факторов. Нами выделены основные группы изменений ЭКГ. В табл. 29 представлен анализ изменений ЭКГ в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, ПТСР. Наиболее распространенными изменениями были связанные с расстройством в функционировании пейсмекерной и проводящей системы сердца, нарушениями сердечного ритма.

Таблица 29. Сравнительные варианты изменений на ЭКГ при различной патологии сердечно-сосудистой системы и при отсутствии таковой (Абс. - %)

Примечание: *- выраженное ПТСР (более 70 баллов), Ми – метаболические изменения, Нпв - нарушения проведения возбуждения, Глж- гипертрофия левого желудочка, Сррж- синдром ранней реполяризации желудочков, Н. ритма- нарушение сердечного ритма, Вим- выраженные изменения миокарда.

В табл. 30 представлены, кроме того, возрастные характеристики основных ЭКГ синдромов и прошедший период времени после окончания участия в боевых действиях, а также выраженность ПТСР в баллах.

Таблица 30. Изменения ЭКГ в зависимости от возраста, периода времени, прошедшего после участия в боевых действиях, и ПТСР (M±m)

Приложение: Ми – метаболические изменения, Нпв - нарушения проведения возбуждения, Глж- гипертрофия левого желудочка, Сррж- синдром ранней реполяризации желудочков, Н. ритма- нарушение сердечного ритма, Вим- выраженные изменения миокарда, F- критерий Фишера (ns - нет статистической достоверности)

Нормальная ЭКГ зарегистрирована всего у 8 (4,97%) пациентов, и это были лица в среднем возрасте 28,9±1,1 лет, а период после выхода из зоны боевых действий составил у них в среднем 6,5±1,0 лет. К варианту нормы определенным образом можно также отнести и синдром ранней реполяризации желудочков сердца, который был отмечен в среднем возрасте 39,2±2,2 лет. В более старших возрастных категориях чаще встречались гипертрофия левого желудочка сердца (49,6±2,4 лет) и нарушения сердечного ритма (50,3±5,8 лет). Нарушения проведения возбуждения сопровождались высокой интенсивностью ПТСР в баллах, особенно при синдроме ранней реполяризации желудочков сердца.

Таким образом, в целом, согласно результатам ЭКГ, также как и по числу и тяжести заболеваний сердечно-сосудистой системы, определена роль ПТСР в формировании патологических изменений сердечно-сосудистой системы. Можно предположить, что продолжительные изменения регулирующей роли гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы приводят сначала к нарушениям проведения возбуждения; это прежде всего синдром ранней реполяризации желудочков сердца, нарушения внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости, неполные блокады ножек пучка Гиса. Далее, при воздействии дополнительных факторов, происходит ускоренное формирование атеросклероза и связанных с ним ишемической болезни сердца и цереброваскулярной патологии. Именно временной и возрастной фактор на фоне ПТСР оказались наиболее значимыми в развитии данных вариантов патологии.

В значительной степени своеобразными оказались взаимоотношения ПТСР, хронических болевых синдромов и заболеваний желудочно-кишечного тракта. Патология желудочно-кишечного тракта была выявлена у 82 (50,9%) человек из 161, и при этом абдоминальные боли испытывали 35 пациентов (21,7%), а хронический характер болей имел место у 10 (6,2%). Средняя интенсивность абдоминальной боли в целом по ВАШ равнялась 46,8±2,7 баллам, хронических болей – выше, 57,0±8,8 баллам. Период пребывания в зоне боевых действий у пациентов, испытывавших абдоминальные боли составил 19,1±12,5 месяцев, причем более высокая продолжительность пребывания в зоне боевых действий оказывала негативное влияние в плане развития болевого синдрома (р=0,022).

Нозологические варианты патологии желудочно-кишечного тракта и их возможная связь с абдоминальными болями представлены в табл. 31.

Таблица 31. Патология желудочно-кишечного тракта и абдоминальные боли

Из представленных данных очевидно, что заболевания желудка и 12-перстной кишки явились основой выявленной патологии желудочно-кишечного тракта, встречаясь у 46 (56,1%) из 82 пациентов. Наличие гастроэзофагальной рефлюксной болезни увеличивало это количество до 69 (84,1%). И именно патология желудка и 12-перстной кишки представлялась наиболее частой основой возникновения абдоминальных болей, в том числе хронических. Только у 2 пациентов абдоминальные боли, не носящие признаков хронических, можно было связать с имевшимся гепатитом. Важную роль ЦНС в патогенезе хронических абдоминальных болей доказывает тот факт, что именно при этом виде боли пациенты в 90,0% случаев перенесли травмы головы (контузии, сотрясения, ушибы головного мозга). Это согласуется с тем, что постконтузионные изменения в ЦНС приводят к нарушениям ассоциативных связей в структурах головного мозга, изменяя физиологический ответ на ноцицепцию. Кроме того, у всех пациентов с хроническими абдоминальными болями диагностировано умеренное и выраженное ПТСР. В рамках же острого болевого синдрома чаще определялись висцеральные, соматические и отраженные боли от висцеральных органов. Наконец, у всех пациентов с хроническими абдоминальными болями выявлялась патология костно-мышечной системы, а у 70% диагностированы заболевания сердечно-сосудистой системы.

У 25 (30,5%) человек манифестация заболеваний желудочно-кишечного тракта пришлась на период участия в боевых действиях, что связано с нарушением процессов адаптации и реакцией организма на острый боевой стресс. Уже после окончания военной службы патология желудочно-кишечного тракта была диагностирована у 57 (69,5%) ветеранов (F=4,9; р=0,012). Период, прошедший после окончания участия в боевых действиях, в среднем составил 12,7±1,0 лет. При рассмотрении вопроса о связи дебюта того или иного заболевания желудочно-кишечного тракта и периода, связанного с участием в боевых действиях и после него, нами были выделены 2 группы наблюдений: 1-я – лица, у которых заболевания были приобретены в период боевых действия; 2-я – лица с заболеваниями, диагностированными после участия в боевых действиях, в мирной жизни. При сравнительном анализе было выявлено, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и гастриты чаще дебютировали в период боевых действий, что, несмотря на считающуюся в настоящее время основной хеликобактерную теорию гастрита В и язвенной болезни, указывает на важную роль стресса в патогенезе этих заболеваний. Язвенная болезнь желудка в основном выявлялась в первые 6-8 лет после участия в боевых действиях и, как показывает наше исследование, этот период являлся реадаптационным к мирной жизни и сопровождался стрессами мирной жизни, которые отягощали последствия боевого стресса (табл. 32). Продолжительный период формирования и развития гастроэзофагальной рефлюксной болезни после участия в боевых действиях скорее всего связан с поздней диагностикой данного заболевания. Пациенты, как правило, не акцентировали свое внимание на его симптомах и занимались самолечением.

Таблица 32. Период дебюта заболеваний желудочно-кишечного тракта (n=82)

Примечание: *- достоверное различие в группах - р=0,012; #- отрицательное значение – период боевых действий

Последние годы в этиологии язвенной болезни ведущую роль отводят инфицированности Helicobacter pylori (Нр). Однако у более 80% инфицированных Hр людей язвенная болезнь никогда не развивалась (Mayer E.A., 2000). Исследования показывают, что стресс играет важную роль в патогенезе язвенной болезни - либо самостоятельно, либо как предрасполагающий фактор на фоне инфицированности Hр (Fink G., 2011). При обследовании у 81,5% наблюдавшихся нами ветеранов с патологией желудочно-кишечного тракта был положительный результат на Нр, но из них только у 34,5% была диагностирована язвенная болезнь. Результаты нашего исследования показывают, что патогенность воздействия Hр на слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки имела связь с психопатологическим состоянием пациентов. Так интенсивность ПТСР у ветеранов боевых действий, у которых выявлен Hp, оказалась 66,2±2,17 баллов, а при отрицательном результате теста на Нр – 53,7±4,47 баллов (F=4,6 р=0,04). Можно согласиться, поэтому, с тем, что стресс в сочетании с наследственной предрасположенностью обусловливает дезинтеграцию неспецифических систем мозга, расстройства адаптации в форме эмоциональных, эндокринных и иммунных сдвигов (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001), и именно это предрасполагает к развитию язвенной болезни.

На рис. 9 представлены данные об инфицированности Нр и выраженности ПТСР в баллах у ветеранов боевых действий при определенных патологических процессах в желудочно-кишечном тракте.

Рис. 9. Выраженность ПТСР (баллы) при патологии желудочно-кишечного тракта в зависимости от инфицированности Helicobacter pylori (Нр)

Примечание: НЭРБ – не эрозивная гастродуоденальнорефлюксная болезнь.

При положительных пробах на Нр наибольшая выраженность ПТСР оказалась у пациентов с язвенной болезнью (65,8 баллов), но статистически по отношению к другим заболеваниям желудочно-кишечного тракта это не было значимо. Можно утверждать, что постстрессовые нейроэндокринные нарушения приводят к изменению не только моторной функции желудочно-кишечного тракта, но и к изменению иммунного ответа организма, которое можно определить как вторичное иммунодефицитное состояние нейрогенной природы. Язвенную болезнь можно отнести к гетерогенным заболеваниям, где этиопатогенетическими факторами могут быть бактериальная инфекция, пережитый острый или хронический стресс, курение, нарушение эвакуации пищи из желудка, злоупотребление алкоголем, наследственность (Fink G., 2011). В результате нарушается баланс между факторами агрессии и защиты, что и приводит к язвенной болезни (Levenstein S., Ackerman S., Kiecolt-Glaser J. K., Dubois A., 1999). Мы показали, что развитие патологии желудочно-кишечного тракта имеет определенные временные характеристики (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015). Если выраженность ПТСР практически была одинакова при различной патологии желудочно-кишечного тракта, ассоциированной с Нр (от 63,3 до 65,8 баллов), то при отрицательных значениях Нр интенсивность ПТСР в баллах увеличивалась. Обсемененность Нр в более старшем возрасте меньше зависела от выраженности ПТСР. В определенной степени можно утверждать также, что состояние иммунной системы зависит: а) от выраженности ПТСР; б) от периода, прошедшего после непосредственного участия в боевых действиях; в) от возраста ветерана боевых действий.

При эзофагогастродуоденоскопии у пациентов с абдоминальной болью острая язва желудка и двенадцатиперстной кишки была выявлена у 3 (1,9%), не эрозивная гастродуоденальнорефлюксная болезнь (НЭРБ) - у 36 (43,9%), и она диагностировалась наиболее часто. Как отмечалось многими авторами (Маев И.В., 2002; Калинин А.В., 2004; Папушин О.Н. 2006; Лазебник Л.Б., Щербаков П.Л., 2011), распространенность данной патологии чрезвычайно варьирует в зависимости от возраста обследуемых, их профессиональной принадлежности, социального положения, традиций питания и образа жизни.

Анализ полученных нами данных показал, что абдоминальные боли не имели частого распространения у пациентов с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью, и отмечались только у одного пациента (4,8%). Для данного заболевания характерными были боли за грудиной (47,8%). В каждом случае это требовало проведения дифференциальной диагностики с другими причинами загрудинных болей, и в первую очередь с ишемической болезнью сердца, стенокардией, инфарктом миокарда (Маев И.В., 2002; Лазебник Л.Б., Щербаков П.Л., 2011). Хронический характер боли в груди при гастроэзофагальной рефлюксной болезни испытывали 4 (17,4%) пациента. Известно, что гастроэзофагальная рефлюксная болезнь является многофакторным заболеванием; важную роль в ее формировании у военнослужащих играл стресс, частые наклоны и поднятия тяжестей, курение (Маев И.В., 2002). В нашем исследовании полученные боевые ранения являлись также важнейшим фактором в развитии данной патологии (F=8,4; р=0,0054). Более того, нашими исследованиями убедительно показано, что среди заболеваний желудочно-кишечного тракта наиболее выраженное ПТСР (69,5 баллов) было как раз при гастроэзофагальной рефлюксной болезни. При этой патологии определялись также более интенсивные проявления депрессии (52,2 баллов). Все это - ПТСР, депрессии, загрудинные и абдоминальные боли оказывали выраженное негативное влияние на качество жизни.

Из числа наблюдаемых нами пациентов вирусный гепатит А перенесли 20 (12,4%) человек, и только у 2 (1,2%) это заболевание было зарегистрировано до службы в Армии. Болезнь была диагностирована в основном в 1986±1,6 году. Вирусный гепатит С выявлен у 6 (3,8%) ветеранов. Этот диагноз подтверждался серологическими реакциями, и, как правило, выставлен в 2004±3,5 году. У пациентов, перенесших вирусный гепатит А, чаще выявлялась умеренная гепатомегалия (20%) и жировой гепатоз (15%), у 20% больных гепатомегалия сопровождалась жировым гепатозом. При вирусном гепатите С гепатомегалия выявлена у 30% больных.

В табл. 33 представлены данные зависимости вариантов патологии желудочно-кишечного тракта от зоны участия в боевых действиях.

Таблица 33. Патология желудочно-кишечного тракта в зависимости от территорий вооруженных конфликтов

Очень интересными оказались также сравнительные результаты биохимических исследований крови у лиц, перенесших вирусные гепатиты и/или страдавших хроническими вирусными гепатитами (табл. 34). Например, при хроническом вирусном гепатите С показатели трансаминаз (р<0,0001), тимоловой пробы (р<0,001) были значительно выше, чем у пациентов контрольной группы и перенесших гепатит А. У больных, перенесших гепатит А, средние показатели гамма-глутамилтранспептидазы значительно превышали норму (р<0,001). Характерным для пациентов было постоянное нарушение режима и качества питания, нередкое употребление алкогольных напитков. Все это неблагоприятным образом сказывалось на течении заболевания и биохимических показателях крови.

Таблица 34. Биохимические показатели крови у ветеранов с хроническим вирусным гепатитом С и у перенесших вирусный гепатит А (M±m)

Примечание: АЛТ - аланинаминотрансфераза, АСТ - аспартатаминотрансфераза, ГГТ - гамма-глутамилтранспептидаза, ТГ – триглицериды, ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности, ЛПНП- липопротеиды низкой плотности, ЛПВП- липопротеиды высокой плотности, Ка – коэффициент атерогенности; достоверность различий с контрольной группой: *- р<0,0001, **- p<0,001, ***- р<0,05