3.2. Особенности нарушений липидного обмена у лиц с посттравматическим стрессовым расстройством

Нарушения липидного обмена считаются одним из основных факторов, приводящих к атеросклеротическим изменениям сосудов. Не затрагивая патогенетических механизмов развития атеросклеротической бляшки, необходимо отметить, что большое значение в развитии атеросклероза имеет не абсолютное содержание липопротеинов в крови, а сохранение баланса атерогенных липопротеинов, т.е. липопротеинов низкой и очень низкой плотности - соответственно ЛПНП и ЛПОНП, и антиатерогенных липопротеинов, т.е. липопротеинов высокой плотности - ЛПВП (Никитин Ю.П., 2006). В связи с этим мы в своих исследованиях также стремились максимально детализировать липидный спектр.

Средние показатели липидного спектра крови наблюдавшихся нами пациентов представлены на рис. 10 и в табл. 35.

Рис. 10. Средние показатели липидов крови (ммоль/л)

Таблица 35. Средние показатели липидного спектра в сравнении с рекомендуемыми ВНОК нормами (ммоль/л)

Мы сравнили показатели липидного обмена у ветеранов боевых действий со средними показателями в соответствующих возрастных группах мужчин, проживающих в г.Новосибирске (Шальнова С.А., Никитин Ю.П., Симонова Г.И., 2010). Полученные различия касались прежде всего триглицеридов и ЛПВП. Если у мужского населения г. Новосибирска повышенное содержание триглицеридов (>1,7 ммоль/л) отмечено в 18%, то среди участников боевых действий - в 36,2% (p<0,05), низкое содержание ЛПВП (<1,0 ммоль/л) – соответственно в 16% и 24,6%. Встречаемость повышенных значений ЛПНП не различались - у 53% и 50,3% пациентов.

Показатели общего холестерина к ветеранов боевых действий коррелировали с их возрастом (r=0,24; р=0,021) и индексом массы тела - ИМТ (r=0,17; р=0,034). Кроме того, корреляционная связь ИМТ была выявлена с уровнем триглицеридов (r=0,37; р=0,0001), ЛПОНП (r=0,39; р=0,0001), ЛПНП (r=0,2; р=0,033) и индексом атерогенности (r=0,36; р=0,0001). Показатели же ЛПВП обнаружили обратную корреляционную зависимость от ИМТ (r=-0,33; р=0,0001).

По типу дислипидемий (рис. 11), согласно классификации ВОЗ, у ветеранов боевых действий преобладал 2а тип (32,3%). 2в тип определялся у 16,8% ветеранов, и 4 тип - у 8,7%. У 71 (44,1%) участника боевых действий уровень липидов находился в пределах нормальных показателей. Выявленные типы дислипидемий были связаны с возрастом (F=3,2;р=0,024) и ИМТ (F=6,6;р=0,0003). Нормальные показатели липидного обмена и 4 тип дислипидемии преобладали в более молодом возрасте, что вполне объяснимо с позиций ассоциативности атеросклероза с процессом старения.

Рис. 11. Тип дислипидемии и возраст участников боевых действий Примечание: n- рекомендованные нормальные показатели

У ветеранов афганской войны чаще, чем у ветеранов боевых действий на Северном Кавказе, определялся 2в тип дислипидемии (р=0,016), регистрировались более высокие показатели общего холестерина (р=0,006), ЛПНП (р=0,02), индекс атерогенности (р=0,027). И наоборот, у бывших участников боевых действий на Северном Кавказе чаще, чем у ветеранов войны в Афганистане, диагностировались 4 тип дислипидемии и нормальные показатели липидного обмена (р=0,018). При этом нормальные показатели липидов ассоциировались не только с более молодым возрастом. Например, среди ветеранов войны на Северном Кавказе нормальные показатели преобладали в возрастных категориях 24-34 и 55-69 лет, а среди ветеранов войны в Афганистане – в возрасте 35-54 лет. У бывших участников обоих вооруженных конфликтов 4 тип дислипидемии определялся чаще в возрасте до 44 лет, а среди ветеранов войны в Афганистане во всех возрастных категориях чаще выявлялся 2в тип дислипидемии, а 2а тип – после 55 лет (табл. 36).

Таблица 36. Зависимость типов дислипидемий от возраста и зоны боевых действий

Выявленные значения липопротеидов при всех заболеваниях сердечно-сосудистой системы у ветеранов боевых действий оказались выше рекомендованных ВНОК. Кроме того, изменения индекса атерогенности, особенно при нейроциркуляторной дистонии, свидетельствовали о выраженном изменении соотношения фракций липидов – уменьшение ЛПВП и увеличение ЛПНП Статистический анализ изменений липидного обмена при заболеваниях сердечно-сосудистой системы показал, что артериальная гипертония сопровождалась повышением уровня общего холестерина (р=0,001), триглицеридов (р=0,0029), ЛПОНП (р=0,0025) и индекса атерогенности (р=0,017). При ишемической болезни сердца определялись еще более высокие показатели общего холестерина (р=0,029), ЛПНП (р=0,037) и индекса атерогенности (р=0,05). Цереброваскулярные заболевания, особенно в сочетании с артериальной гипертонией, и нейроциркуляторная дистония сопровождались повышением индекса атерогенности. Кроме того при нейроциркуляторной дистонии были повышены ЛПОНП (р=0,001), а при отчетливой цереброваскулярной патологии триглицеридемия была выше 2,0 ммоль/л.

Патология сердечно-сосудистой системы у бывших участников боевых действий, за исключением нейроциркуляторной дистонии, в основном дебютировала после 35 лет. Вполне естественно, поэтому, что зависимость дислипидемии от возраста была особенно заметной для лиц, страдающих артериальной гипертонией (р=0,0002), ишемической болезнью сердца (р=0,002), цереброваскулярными заболеваниями (р=0,0001).

В эксперименте (Панин Л.Е., 2006) было показано различное действие фракций липопротеидов на скорость коронарного кровотока и частоту сердечных сокращений. Так, повышенное содержание ЛПОНП и ЛПНП способствовало снижению коронарного кровотока и увеличению частоты сердечных сокращений, создавая предпосылки к гипоксии миокарда. В нашем исследовании мы также сопоставили результаты ЭКГ и показатели липидного обмена (табл. 37).

Таблица 37. Показатели липидного обмена и изменения ЭКГ (M±m)

Примечания: Ми – метаболические изменения, Нпв - нарушения проведения возбуждения, Глж- гипертрофия левого желудочка сердца, Сррж- синдром ранней реполяризации желудочков, Н. ритма- нарушение сердечного ритма

Индекс атерогенности оказался в пределах нормы при нормальных же результатах ЭКГ исследования, а также при выявленных метаболических изменениях миокарда; повышенные значения этого индекса определялись при нарушениях сердечного ритма, гипертрофии левого желудочка сердца, нарушении проведения возбуждения в миокарде.

Ранее проведенное исследование липидного обмена у ветеранов боевых действий (Karlovic D., Martinac М., Buljan D., Zoric Z., 2004) показало, что боевое ПТСР сопровождалось более высоким уровнем общего холестерина (р=0,001), ЛПНП (р=0,002), триглицеридов (р=0,001) и снижением ЛПВП (р<0,001), чем у военнослужащих без ПТСР. R. Von Känel, B. Kraemer, H. Saner et al. (2010) выявили снижение ЛПВП при ПТСР. Наши исследования подтвердили эти данные. Более того, имеется тенденция к обратной зависимости показателей общего холестерина, ЛПНП и выраженности симптоматики ПТСР у ветеранов боевых действий. Так, сравнивая показатели холестерина крови у пациентов с выраженным ПТСР (более 70 баллов) и у лиц без ПТСР, мы убедились в том, что более высокие значения уровня холестерина имели место у ветеранов без ПТСР (табл. 38). Кроме того, статистически достоверными оказались результаты определения ЛПНП у ветеранов с выраженным ПТСР и при его незначительных проявлениях (t=2,1; р=0,042).

Таблица 38. Показатели липидного обмена при различной выраженности ПТСР (M±m)

Примечание: F- критерий Фишера

В табл. 39 показана частота выделенных типов дислипидемий у пациентов с различной выраженностью ПТСР. Нормальные показатели липидного обмена чаще выявлялись у ветеранов с выраженными (53,5%) и умеренными (44,7%) ПТСР. Меньшая выраженность ПТСР (61 балл) была у пациентов с 2а типом дислипидемии (р=0,026). При 2в и 4 типе дислипидемий не определено достоверной связи с выраженностью ПТСР.

Таблица 39. Наличие и выраженность ПТСР при различных типах дислипидемий

Примечание:*- р=0,026 достоверная разность нормальных показателей липидного обмена и 2а типом дислипидемии

Нами показана обратная корреляционная зависимость выраженности ПТСР и значений общего холестерина (r=-0,16; р=0,038). Показатели общего холестерина (р=0,018), ЛПНП (р=0,022) коррелировали со снижением памяти, ЛПОНП – с злоупотреблением алкоголем (р=0,001), нарушением сна (р=0,018) и тревожностью (р=0,041). Перенесенные стрессы мирной жизни коррелировали с уровнем ЛПНП (r=0,23; р=0,023). Интенсивность болевого синдрома по ВАШ коррелировала со значениями ЛПВП (r=0,21; р=0,019). Связи депрессии с изменениями липидного спектра, на первый взгляд, не выявлялось, но при сопоставлении с выявленными типами дислипидемий получены несколько иные результаты (табл. 40).

Таблица 40. Выраженность психопатологических состояний (баллы) при различных типах дислипидемии (M±m)

Примечание: статистическая достоверность - между группами контроля (нормальные показатели) и 2а типом дислипидемии; депрессия оценивалась по тесту А. Бека, реактивная тревожность – по анкете Спилбергера-Ханина.

Оказалось, что нормальные показатели липидного обмена связаны с более выраженными проявлениями ПТСР, депрессии. При 2в типе гиперлипопротеинемии выраженность ПТСР, депрессии и тревожности были наиболее высокими.

Выявленные изменения липидного обмена у ветеранов боевых действий, страдающих ПТСР, представляется возможным объяснить следующим образом (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015).

Под действием эндогенных глюкокортикоидов и катехоламинов при стрессе усиливается липолиз, повышается уровень триглицеридов. Глюкокортикоиды действуют на липидный метаболизм в печени по-иному, чем в периферической жировой ткани. Длительный избыток глюкокортикоидов в печени активирует 1-α-фосфотидатфосфогидролазу. При этом происходит стимуляция этерификации неэтерифицированных жирных кислот и увеличивается синтез, продукция и накопление триглицеридов и ЛПОНП, а увеличение в крови ЛПНП является вторичным (Михайлов В.В., 2001; Пшенникова М.Г., 2001). Поэтому стресс, особенно, длительный и хронический, может приводить к гиперлипопротеидемии. Часто ПТСР неверно связывают с понятием хронический стресс, хотя на самом деле ПТСР является заболеванием, связанным со стрессовым событием экстраординарной важности, и при этом стресс может быть как острым, так и хроническим. Морфологические изменения, наблюдаемые при ПТСР, связаны с дизрегуляцией отделов ЦНС, участвующих в стресс-реакции, и в конечном счете, приводят к нарушениям в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе. Как показано во многих исследованиях, при ПТСР наблюдается пониженное содержание кортизола в крови, изменение его циркадного ритма (Mason J.W., Giller E.L., Kosten T.R., et al., 1988; Yehuda R., Halligan S.L., Grossman R. et al., 2002). Стрессовая реакция характеризуется увеличением выделения кортизола, катехоламинов; при ПТСР эта реакция приобретает более интенсивный характер вследствие изменения функций стресс-лимитирующей системы. Нарушения адаптации организма на повторные стрессы заключаются в длительной гормональной нагрузке и неспособности «выключить» стресс-ответ. Если при непродолжительном стрессовом воздействии кортизол и катехоламины проявляют свои защитные и адаптивные функции, то при хронических стрессах или дизрегуляции гормонального ответа на стресс включается их патогенетическое действие (McEvan B.S., 1998). Являясь результатом недостаточной адаптации на повторные стрессы, у ветеранов, перенесших стрессы мирной жизни, чаще выявлялась гиперлипопротеинемия 2а типа (р=0,037), а также более высокие показатели ЛПНП (р=0,023).

Надо сказать, что несмотря на некоторые статистически недостоверные различия по представленным группам, в целом интенсивность ПТСР в наших наблюдениях не зависела от возраста (табл. 41). Средний возраст лиц с выраженным ПТСР составил 43,1±1,2 лет, умеренным - 42,4±1,4 лет, незначительным - 43,5±1,5 лет; отсутствие признаков ПТСР отмечено у лиц в среднем возрасте 41,2±2,8 лет. В то же время имеются различия в связи с той или иной зоной боевых действий; определяется отчетливое преобладание лиц с выраженным ПТСР среди ветеранов боевых действий на Северном Кавказе (р<0,001), а с умеренно и незначительно выраженным ПТСР, наоборот, среди бывших участников войны в Афганистане. Наиболее высокая доля лиц с выраженным ПТСР была среди участников обоих вооруженных конфликтов, о чем говорилось выше.

Таблица 41. Интенсивность ПТСР в зависимости от возраста

Учитывая разный период времени, прошедший с момента окончания участия в боевых действиях, можно предположить, что степень выраженности ПТСР может постепенно снижаться по мере увеличения продолжительности послевоенного периода - аналогично тому, что было отмечено у бывших участников Великой Отечественной войны (Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2009). При этом запущенный боевым стрессом и следующим за ним ПТСР ускоренный процесс формирования и развития сердечно-сосудистой патологии, в том числе на основе атеросклероза, и связанной с ним гиперлипидемии переходит в новую, возрастзависимую стадию и становится неразрывно связанным уже более с процессом старения организма в целом, чем с воздействием ПТСР.

При сравнительном анализе некоторых биохимических показателей и показателей уровня липидов определена корреляционная связь значений сахара крови с уровнем триглицеридов (r=0,26; р=0,008), ЛПОНП (r=0,25; р=0,005), ЛПНП (r=0,18; р=0,046) и индексом атерогенности (r=0,2; р=0,027). Показатели уровня мочевой кислоты коррелировали с показателями триглицеридов (r=0,79; р=0,000) и ЛПОНП (r=0,78; р=0,000), что согласуется с данными некоторых исследований о патогенетической роли мочевой кислоты в развитии сердечно-сосудистых заболеваний (Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В., 2011). Показатели тимоловой пробы коррелировали со значениями триглицеридов (r=0,45; р=0,000), ЛПОНП (r=0,38; р=0,005) и индексом атерогенности (r=0,34; р=0,009), и это может указывать на то, что изменение метаболизма жира в гепатоцитах является следствием нарушения обмена свободных жирных кислот, а это сопровождается снижением синтеза и секреции ЛПОНП, что приводит к стеатозу (Буеверов А.О., Драпкина О.М., Ивашкин В.Т., 2008). Количество факторов, участвующих в формировании стеатогепатита обширно, но основная роль (около 75%) в этом процессе принадлежит алкоголю. Усиление синтеза триглицеридов обусловлено повышением глицеро-3-фосфата в результате окисления этанола в печени и снижением β-окисления свободных жирных кислот в митохондриях гепатоцитов (Буеверов А.О., Драпкина О.М., Ивашкин В.Т., 2008; Вовк Е.И., 2011). Вероятно поэтому показатели триглицеридов (r=0,2; p=0,023) и ЛПОНП (r=0,29; p=0,001) были отчетливо повышены у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Важным фактором в развитии стеатоза печени являются инфекционные заболевания, которые, как известно, были широко распространены среди военнослужащих на территории Афганистана (Мякотных В.С., 2009; Альтман Д.Ш., Давыдова Е.В., Кочеткова Н.Г., Светлакова В.А., 2012). Последствия вирусного гепатита А, брюшного тифа и других инфекционных заболеваний на фоне нередкого злоупотребления алкоголем приводили к изменениям метаболизма свободных жирных кислот. Отсюда более высокие показатели общего холестерина (р=0,006), ЛПНП (р=0,02) именно у ветеранов Афганистана, в том числе и при патологии печени, выявленной методами УЗИ.

Результаты исследования (табл. 42) убедительно показывают, что жировые изменения печени, особенно сопровождающиеся гепатомегалией, изменяют липидный обмен. Стеатоз печени приводит к так называемому «липидному квартету», характерному для гиперлипопротеинемии 2в, а именно к повышению уровней общего холестерина, триглицеридов, ЛПОНП и ЛПНП и, как следствие, к увеличению коэффициента атерогенности (Вовк Е.И., 2011). Среди наблюдавшихся нами бывших участников боевых действий данный тип дислипидемии диагностирован чаще у ветеранов войны в Афганистане.

Таблица 42. Показатели липидного спектра и патология печени (M±m)

Примечание: статистическая достоверность рассчитывалась по критерию Стьюдента с нормальными показателями

При подведении итогов представленных исследований возникает четкое ощущение того факта, что ПТСР, хронические болевые синдромы и целый ряд соматических патологических процессов являются звеньями одной цепи, которая и создает ситуацию формирования и развития так называемой стресс-индуцированной патологии в целом. В наибольшей степени при этом, конечно же, страдают нервная и сердечно-сосудистая системы. Но если в диагностике патологических процессов в нервной системе, в частности травматической болезни головного мозга, значительную, если не первостепенную роль играет доказанный факт получения физической травмы, то в диагностике же патологии сердечно-сосудистой системы и построении ее патофизиологической схемы нередко требуется доказательство бывшего стрессового расстройства, в нашем случае боевого, и ПТСР. При этом несомненно доказано, что преобладающим вариантом патологии сердечно-сосудистой системы у ветеранов боевых действий является артериальная гипертония, и нейроэндокринные изменения, возникшие вследствие перенесенного боевого стресса, явились важным фактором как ее патогенеза, так и в целом сердечно-сосудистой патологии на раннем этапе. В дальнейшем формирование и развитие сердечно-сосудистой патологии у бывших участников боевых действий уже в значительной степени оказывается зависимым от возраста пострадавших и от продолжительности периода, прошедшего после окончания участия в военных кампаниях. Последний фактор является особенно значимым для развития цереброваскулярной патологии. Изменения центральной регуляции нервной системы при ПТСР со временем, при отсутствии адекватной терапии приводят к несомненной трансформации так называемой нейроциркуляторной дистонии в артериальную гипертонию, и с этих позиций указанную нейроциркуляторную дистонию можно с уверенностью рассматривать в качестве ранней стадии артериальной гипертонии. Негативные последствия боевого стресса в дальнейшем могут усиливаться неблагоприятными социальными и финансово-экономическими факторами мирного, послевоенного времени, связанными в основном с трудовой деятельностью. При этом нарастающие процессы дезадаптации формируют уже целый ряд патологических единиц, неразрывно связанных между собой. Это и «палитра» хронических болевых синдромов, и заболевания желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, и наконец, развитие дислипидемий, способствующих формированию атеросклеротических изменений сосудов в достаточно молодом возрасте. В итоге выраженное ПТСР оказывается коморбидно сочетанию артериальной гипертонии с патологией желудка, что убедительно указывает на дезадаптационный характер той и другой патологии, а показатели липидного спектра ветеранов боевых действий отчетливо выше не только рекомендованных значений ВНОК, но и показателей, зарегистрированных среди лиц, не принимавших участия в боевых действиях и не страдавших ПТСР. Более того, в отличие от гражданского населения, у бывших участников боевых действий значительно чаще выявляются гипертриглицеридемия и снижение значений ЛПВП, а также тенденция к обратной зависимости выраженности ПТСР и значений общего холестерина и ЛПНП. Все это определяет высокий индекс атерогенности при всех заболеваниях сердечно-сосудистой системы у ветеранов боевых действий. Но с другой стороны, не только боевой стресс и следующее за ним ПТСР способствуют развитию нарушений липидного обмена. Например, ПТСР, развивающееся уже непосредственно в постстрессовом периоде, не способствует развитию гиперлипидемии, а следовательно, и атеросклероза. Более того, выраженность ПТСР снижается по мере удаления от момента воздействия боевого стресса, а наблюдаемая у ветеранов современных боевых действий гиперлипидемия не находится в прямой зависимости от выраженности ПТСР, а оказывается более связанной с увеличением возраста пациентов. Возможно, именно поэтому нами выявлены различия в характере изменений липидного спектра у ветеранов войны в Афганистане и на Северном Кавказе, хотя определенное влияние на этот процесс, вероятно, привнесли патологические изменения метаболизма печени, связанные с перенесенными тяжелыми инфекциями, а также нередко имевшая место алкогольная зависимость.

Определенное своеобразие имеют хронические болевые синдромы, развивающиеся на фоне последствий боевого стресса и ПТСР, а само ПТСР имеет ряд особенностей именно у лиц, страдающих хроническими болями. В частности, в симптоматике ПТСР у пациентов с хронической болью в груди преобладали симптомы вторжения и гиперактивации. Вероятно, в результате нейроэндокринных изменений при ПТСР и хронической боли происходит интенсификация адренергических влияний и формируется дисбаланс в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой системах. Адренергические влияния на миокард приводят не только к изменениям в проводящей системе, что фиксировалось на ЭКГ, но и к нарушениям в системе перекисного окисления липидов (ПОЛ), к повреждениям мембранного аппарата и к усилению кальциевой альтерации миокарда, к изменению энергозависимых процессов, что в конечном итоге приводит к его гипоксии. Формируется и развивается определенного рода взаимоподдерживающая система гипоксии миокарда при ПТСР, схематично представленная на рис. 12.

Рис. 12. Схема формирования гипоксии миокарда при ПТСР

В целом патология сердечно-сосудистой системы и хронические боли в груди у ветеранов, перенесших боевой стресс, имеют полифакторный характер. Показатели общего холестерина возрастают в прямой зависимости от увеличения возраста, а показатели ЛПОНП, ЛПНП, ЛПВП и тригдицеридов, кроме того, зависят от индекса массы тела. Преобладающим является 2а тип дислипидемий, выявляемый в возрасте старше 55 лет и тесно связанный с развитием атеросклероза коронарных и церебральных артерий, а 4, менее агрессивный тип дислипидемий, оказывается более характерным для молодого возраста. Но через 15-25 лет после окончания участия в боевых действиях выраженность ПТСР, как нами показано, может снижаться, а сердечно-сосудистая патология, связанная с атеросклерозом и нарастающими параллельно снижению интенсивности ПТСР расстройствами обмена липидов, наоборот, приобретать более выраженное клиническое «звучание». Возможно даже, что речь идет о некоей трансформации биохимизма образования липидов и связанного с этим процессом ускоренного развития атеросклероза на фоне часто встречающейся артериальной гипертонии ветеранов боевых действий при уменьшении выраженности ПТСР, что неизбежно происходит через 15-25 лет после выхода из зоны боевых действий. Механизм развития дислипидемии в таких случаях, запущенный ранее при непосредственном участии боевого стресса и ПТСР, приводит к ускоренному развитию атеросклероза и ассоциированной с атеросклерозом сердечно-сосудистой патологии. Затем, при постепенном снижении влияний ПТСР данный атеросклероз развивается уже по своим законам - происходит трансформация атеросклеротических бляшек по известным стадиям, усиливается тромбогенная и эмбологенная составляющая развитого атеросклеротического процесса. Другими словами, развитие атеросклероза становится в значительной степени более зависимым не столько от ПТСР, сколько от процесса старения, который, как известно, формируется у ветеранов боевых действий ускоренными темпами.

В отличие от сердечно-сосудистой, патология желудочно-кишечного тракта у ветеранов боевых действий достаточно редко, только в 6,2%, сопровождается хронической болью. С другой стороны, заболевания желудочно-кишечного тракта, проявляя себя не столько хронической болью, сколько иными вариантами симптоматики, в значительной степени являются следствием нарушения процессов адаптации на боевой стресс, т.к. нарушение интегративного контроля ЦНС приводит к формированию нейросоматической патологии. В результате складывается патологическая система с первичным звеном в ЦНС и периферическим - в органах желудочно-кишечного тракта (Гусев Е.И., Крыжановский Г.Н., 2009; Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015).

Несомненно, что важная роль в развитии патологической системы, как результата боевого стресса, принадлежит дизрегуляционным изменениям в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой системах, иммунной системе и последующим нейропластическим и нейротрансмиттерным нарушениям в ЦНС. Хроническая боль и ПТСР в данной патогенетической цепи могут являться так называемым взаимоподдерживающим состоянием (системой), в котором хроническая боль возвращает ветерана к травмирующим боевым событиям, а ПТСР приводит к усилению центральной сенситизации боли. Весь этот цикл можно представить в виде схемы (рис. 13).

Рис. 13. Взаимоподдерживающая патологическая система

Примечание: ГГНС – гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система; САС – симпатоадреналовая система

Первичными, центральными звеньями представленной на схеме патологической системы являются боевой стресс и следующее за ним ПТСР, которые определяют дизрегуляцию в ЦНС, нейроэндокринной системе, нарушения адаптации и гомеостаза в целом. Соматическая патология по существу является вторичным, периферическим звеном патологической системы, а хронические болевые синдромы – следствием. Но при этом, с одной стороны, дизрегуляция ЦНС является фактором хронизации боли, с другой стороны, соматическая патология, в особенности на начальном этапе своего формирования - источником ноцицептивного потока в ЦНС, и чем он интенсивней, тем труднее его сдерживать «антисистемам», и быстрее формируется хроническая боль. Патологическое состояние отчетливо принимает форму «порочного круга».

Нашими исследованиями убедительно показан полиорганный характер стресс-индуцированных заболеваний (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015), а широкое распространение хронических болевых синдромов у лиц, перенесших неоднократное воздействие тяжелых стресс-факторов, связано, прежде всего, с дизрегуляцией в ЦНС. Комплексные патогенетические связи развития стресс-индуцированных заболеваний на фоне ПТСР (Торгашов М.Н., Мякотных В.С., 2016) представлены на рис. 14.

Рис. 14. Патогенетические связи развития стресс-индуцированных заболеваний на фоне ПТСР.

Примечание: ГГНС - гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система, ССС -сердечнососудистая система, ЖКТ – желудочно-кишечный тракт, ХБ – хроническая боль

Хотелось бы также сказать о том, что в процессе развития ПТСР сначала имеют место «первичные» клинические проблемы, включающие отрицательные психологические, социальные и иные проявления и зависящие от воздействия стресс-факторов. Постепенно они утрачивают своё значение, но появляются новые, «вторичные» проблемы, так или иначе связанные уже не столько со стресс-факторами, сколько с клиническими проявлениями самого ПТСР. Это физические, психологические, эмоциональные страдания, агрессивность, аддиктивное поведение, алкогольная и наркотическая зависимости. И только потом, в качестве третьей ступени клинико-патогенетического комплекса в полной мере формируется клинически развернутая стресс-индуцированная патология соматического круга – АГ, ранние атеросклеротические поражения различной локализации, патологические процессы в желудочно-кишечном тракте, хронические боли. Именно эти проблемы, т.е. уже отчетливо клинически обозначившие себя соматические страдания, можно рассматривать в качестве «третичных» по отношению к имевшему место стрессу. Описанная последовательность, разумеется, создает сложности диагностики ПТСР, а именно выявления его начальных проявлений в латентной стадии. Часто в этот период пациенты не обращают или не акцентируют своё внимание на своём же психопатологическом состоянии, и все жалобы концентрируются вокруг соматических проявлений - болевом синдроме при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, повышенном АД, патологических проявлениях со стороны желудочно-кишечного тракта, головных болях, снижении памяти (51,6%), нарушениях сна (53,4%), раздражительности.

Таким образом, основным пусковым механизмом многих заболеваний являются последствия тяжелого, в нашем случае боевого стресса в виде ПТСР, которые в последующем, с возрастом ослабевают, и в патогенезе патологических процессов более значимую роль начинают играть возрастные изменения организма. Это согласуется с тем, что после 60 лет распространенность ПТСР составляет всего 0,9% (Charles E., Gafand L., Ducrocq F., Clement J.P., 2005). Частые злоупотребления алкоголем, курение усиливают морфологические органные изменения. Неудовлетворительные социальные и материальные условия являются дополнительным дестабилизирующим фактором. В целом можно сказать, что стресс-индуцированные заболевания у лиц с ПТСР формируются в двух основных направлениях. Первое - это заболевания, развивающиеся в результате дизрегуляции ЦНС с образованием многоуровневой патологической системы с первичным звеном в ЦНС и вторичным - в органах-мишенях. Именно при этом варианте развития формируются хронические болевые синдромы. Второе направление – развитие патологии, которая связанна с возрастными изменениями организма, но проявляется в более раннем возрасте, чем это описано для популяционных стандартов (Мякотных В. С., 2009; Fulco С., Liverman C.T., Sox H.C. et al., 2008). Сюда относятся дегенеративные изменения ОДА с хронической болью, патология сердечно-сосудистой системы, нарушения липидного обмена, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хеликобактерная инфекция, а также заболевания и так называемые вредные привычки, которые связанны в том числе и с образом жизни, нарушением иммунитета, аддиктивными наклонностями. Эти факторы наряду с другими также, в свою очередь, провоцируют патологию желудочно-кишечного тракта, артериальную гипертонию и иные варианты патологии. Выявленные особенности патогенеза, формирования и развития множественной стресс-индуцированной патологии, конечно же, необходимо учитывать при разработке конкретных схем патогенетического лечения.