4.2. Зависимость стресс-индуцированной патологии от длительности постстрессового периода и возраста пострадавших

Основу интегративной функции мозга составляют три системы – вегетативная, нейроэндокринная и иммунная (Lane R.D., Waldstein S.R., Critchley H.D. et al., 2009). Взаимосвязь этих систем определяет адаптивные возможности организма, содержание его гомеостатических реакций при различных стрессовых факторах. Изучение соматической патологии у ветеранов боевых действий, страдающих ПТСР, выявило определенную этапность ее развития, связанную в основном с тремя моментами: а) возрастом; б) периодом времени, прошедшим после окончания боевых действий; в) процессами ускоренного старения. В табл. 43 представлены данные о клинических вариантах манифестации ряда заболеваний в зависимости от периода, прошедшего после окончания боевых действий.

Таблица 43. Варианты клинической манифестации заболеваний в разные периоды после окончания участия в боевых действиях (n-%)

Раннее развитие патологии опорно-двигательного аппарата является, по нашему мнению, следствием чрезмерной физической нагрузки в период боевых действий. Именно в период боевых действий у 44 (30,3%) ветеранов произошла клиническая манифестация заболеваний опорно-двигательного аппарата. При рентгенологическом обследовании позвоночника у всех 100% пациентов определялась патология в виде врожденных, посттравматических и дегенеративных изменений, у 27,8% ветеранов сформировались хронические боли в нижней части спины. Вероятно, немаловажным фактором, который приводит к хроническим болям в нижней части спины, является лечение данной группы пациентов без учета последствий боевого стресса. Наше исследование убедительно показало, что данный вид хронических болей был связан с ПТСР (р=0,003) и его выраженностью (р=0,038). Изменения в ЦНС при ПТСР приводят к снижению антиноцицептивного контроля и, как следствие, к усилению центральной сенситизации боли и нейрогенному воспалению. Формирование хронической боли в мышцах часто связано с двигательной дисфункцией и патологией опорно-двигательного аппарата, хроническим стрессом и связанным с ним изменением интегративного контроля ЦНС. Таким образом, хроническая боль в нижней части спины у пациентов с ПТСР является результатом как дезадаптивных нейропластических процессов в ЦНС (Niddam D.M., Hsieh J.-C., 2009), так и дегенеративных изменений опорно-двигательного аппарата, которые формируются не только в период нахождения в зоне боевых действий, но и часто выступают в качестве врожденной патологии (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015).

Клиническая манифестация заболеваний сердечно-сосудистой системы в основном происходила в первые 10 лет после участия в боевых действиях, и чаще всего диагностировалась артериальная гипертония. Возрастной фактор имел важное значение в развитии цереброваскулярной патологии, но клиническая манифестация цереброваскулярных болезней происходила чаще в первые 5 послевоенных лет, что подтверждает роль боевого стресса и его последствий в развитии более ранних атеросклеротических изменений сосудов. В этот период возраст ветеранов боевых действий был также значительно моложе (р=0,006).

Гиперфункция симпатоадреналовой системы способствует развитию сердечно-сосудистой патологии посредством действия катехоламинов на сердце, сосуды и функции тромбоцита. Наше исследование показало этапность развития сердечно-сосудистой патологии у пациентов с ПТСР. Формирование ее происходит очень постепенно, в течение 15-25 лет. Вначале основную роль здесь играют изменения, связанные с последствиями тяжелого стресса, но в дальнейшем патология развивается в соответствии с возрастными закономерностями. Имеются данные о том, что изменения функциональной активности префронтальной коры при хроническом стрессе могут быть связаны с контролем уровня АД, а повышение активности миндалин приводит к развитию атеросклероза (McEvan B., 2009; Roy M., Shohamy D., Wager T.D., 2012). Степень выраженности ПТСР может постепенно снижаться по мере увеличения послевоенного периода аналогично тому, что было отмечено у бывших участников Великой Отечественной войны (Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2009). При этом запущенный боевым стрессом и следующим за ним ПТСР ускоренный процесс формирования и развития сердечно-сосудистой патологии, в том числе на основе атеросклероза и связанной с ним гиперлипидемии, переходит в новую, возрастзависимую стадию и становится неразрывно связанным уже более с процессом старения организма в целом, чем с воздействием ПТСР.

Нарушения липидного обмена могут проявляться под воздействием стресс-факторов без формирования ПТСР. А вот само ПТСР, как показано в наших наблюдениях (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015), уже не способствует ускоренному развитию гиперлипидемии, а следовательно, и атеросклероза. Выявляемая у ветеранов современных боевых действий гиперлипидемия не находится также в прямой зависимости от выраженности ПТСР, а связана более с увеличением возраста. С увеличением периода времени, прошедшего после участия в боевых действиях, и при параллельном снижении выраженности ПТСР сердечно-сосудистая патология, связанная с атеросклерозом и нарастающими расстройствами обмена липидов, наоборот, становится клинически более выраженной. Таким образом, с годами развитие атеросклероза становится в значительной степени более зависимым не столько от ПТСР, сколько от процесса старения, который формируется у ветеранов боевых действий ускоренными темпами (Мякотных В.С., 2009). Кроме того, в сложную палитру биохимических процессов человеческого организма включен холестерол, участвующий в синтезе кортизола в надпочечниках. Возможно, это не столь большая составляющая холестеринового обмена в целом, но у лиц, страдающих ПТСР, на фоне частого пристрастия к алкоголю и последствий перенесенных инфекционных заболеваний она играет немаловажную роль, в особенности на начальном этапе развития сердечно-сосудистой патологии (Торгашов М.Н., Мякотных В.С., 2016). Таким образом, последствия боевого стресса в сочетании с особыми условиями ведения боевых действий (территориальными, эпидемическими, психологическими и т.д.), рассматриваемыми в нашей стране в качестве афгано-чеченского синдрома или синдрома современных локальных войн, могут приводить к ПТСР и, как следствие, к дизрегуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, нарушениям липидного обмена и в принципе к отчетливым нарушениям гомеостаза. Об этом свидетельствует полиорганный характер заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых. Происходит замыкание патогенетической цепи в кольцо, в так называемый патогенетический порочный круг. Именно данный порочный круг на начальных этапах формирования и развития сердечно-сосудистых заболеваний, до 40-45-летнего возраста, и является сложным, многозвенным триггером, «запускающим» все новые и новые очаги-мишени сердечно-сосудистой патологии. Затем, на фоне старения, пусть и в ускоренном патологическом режиме, дальнейшее развитие сердечно-сосудистой патологии подчиняется более законам именно данного процесса старения согласно популяционным закономерностям. Воздействие целого ряда социальных, экономических, материальных и других факторов мирного времени становится более значимым, чем ПТСР, но, тем не менее, ПТСР и запущенные им звенья описанного порочного круга не утрачивают полностью своей роли в дальнейшем патогенезе сердечно-сосудистой патологии.

Изучение патологии желудочно-кишечного тракта участников современных боевых действий, перенесших боевой стресс, также выявило ряд особенностей, имеющих важное значение в патогенезе некоторых заболеваний. Например, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки диагностировалась в первые 10 лет после участия в боевых действиях. Пациенты в этот период реадаптировались к мирной жизни, и этот процесс реадаптации нередко сопровождался стрессами этой мирной жизни, которые, конечно же, отягощали последствия боевого стресса. Нарушение адаптации и острые стрессовые реакции этого уже мирного периода являлись, пожалуй, основным патогенетическим моментом формирования и развития патологии желудочно-кишечного тракта. Кислотозависимая патология желудка и 12-перстной кишки оказалась характерной именно для более позднего периода по отношению к срокам окончания боевых действий, а диагностированные гастриты относились к В и С типу. Но особенно часто у пациентов выявлялась гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

Уровень патогенности воздействия хеликобактера (Hp) на слизистую желудка и 12-перстной кишки зависел, как правило, от психопатологического состояния пациента. У ветеранов боевых действий Hp чаще сочетался с выраженными ПТСР (F=7,5; р=0,016): при положительных пробах на Нр выраженность ПТСР среди пациентов, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта, была 66,2±2,2 баллов, при отрицательных пробах – на уровне 53,7±4,47 баллов (р=0,04).

Обсемененность Нр оказалась отчетливо связанной с длительностью периода, прошедшего после участия в боевых действиях. В период первых 15 послевоенных лет обсемененность Нр встречалась у 80% обследованных, в период же от 20 до 30 лет – у 57,1% (p<0,001). Полученные данные подтверждаются результатами исследований других авторов, свидетельствующих о том, что постстрессовые нейроэндокринные нарушения приводят к нарушениям не только моторной функции желудочно-кишечного тракта, но и к изменению иммунного ответа организма. При этом изменение иммунитета у лиц с ПТСР имеет свои закономерности и определяется как вторичное иммунодефицитное состояние нейрогенной природы (Mayer E.A., 2000). Стресс в сочетании с наследственной предрасположенностью обусловливает дезинтеграцию неспецифических систем мозга, расстройства адаптации в форме эмоциональных, эндокринных и иммунных сдвигов (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2002; Торгашов М.Н., Мякотных В.С., 2016; Mayer E.A., 2000), и в конечном итоге ослабленный иммунитет способствует обсемененности Нр.

Возрастные характеристики имеют важное значение в вопросах формирования и развития стресс-индуцированной патологии. В возрасте до 20 лет системой-мишенью воздействия стресс-факторов в первую очередь является опорно-двигательный аппарат. Физиологически в этот период завершается его рост и формирование, а выраженные физические нагрузки на фоне боевого стресса и сопутствующие травмы приводят к развитию заболеваний позвоночника и суставов. Патология сердечно-сосудистой системы, в частности связанная с атеросклерозом, чаще развивается у ветеранов, принимавших участие в боевых действиях в возрасте старше 30 лет (р=0,0064). Возрастной зависимости патологии желудочно-кишечного тракта не выявлено. Развитие данной патологии, особенно язвенной болезни, имело многофакторный характер. Таким образом, боевой стресс и ПТСР в разном возрасте «выбирают» разные органы-мишени и системы-мишени (табл. 44).

Таблица 44. Выявленная соматическая патология и возраст, а котором происходило воздействие стресс-факторов (период боевых действий)

Отчетливая связь хронического болевого синдрома с ПТСР может свидетельствовать об общей сущности патологического процесса, заключающегося в изменении прежде всего лимитирующих антисистем. Большая распространенность ПТСР в структуре хронических болей (свыше 90%) показывает, что изменения происходят не только в ноцицептивной системе ЦНС, но и затрагивают центры, включающиеся в ограничение и контроль стрессовой реакции. Среди хронических болей в нашем исследовании преобладали хронические головные боли и хронические боли в нижней части спины, хотя хронические головные боли имели связь не только с ПТСР, но и с перенесенными черепно-мозговыми травмами, особенно повторными. В качестве причинных факторов развития хронических головных болей пациенты чаще всего отмечали стрессы, отрицательные эмоции. Формирование хронической боли в нижней части спины, как уже отмечено, также было связано не только с ПТСР, но и с дегенеративными изменениями в опорно-двигательном аппарате. Обращает на себя внимание двунаправленность хронических болей. С одной стороны, формирование изменений в ЦНС у лиц, страдающих ПТСР, формирует основу развития хронической боли, с другой, патологические изменения внутренних органов, проявляющиеся болевым синдромом, являются источником ноцицепции; происходит усиление афферентной периферической импульсации, приводящей к центральной сенситизации. Подобным образом при нарушенных лимитирующих системах формируется хроническая боль.