4.5. Клинико-патогенетические аспекты ускоренного старения как стресс-индуцированного состояния

Известный феномен ускоренного старения ветеранов современных боевых действий и представителей иных групп риска связывается с полученными тяжелыми стрессами, ПТСР, последствиями боевых черепно-мозговых травм, патологическими сдвигами показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиокислительной защиты (АОЗ) системы крови и некоторыми другими факторами (Мякотных В.С., Ямпольская В.В., Самойлова В.Н. и др., 2007; Мякотных В.С., 2009; Пучкова Е.И., Алишев Н.В., Драбкин Б.А., Шубик В.М., 2011; Захарова Н.О., Тренева Е.В., 2013; Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015). В связи с этим нам показалось интересным провести более глубокий, детальный анализ взаимоотношений феномена ускоренного старения, изменений в системе ПОЛ и АОЗ при разного рода состояниях, запущенных боевым стрессом, в особенности при ПТСР и хроническом болевом синдроме. Более того, одной из задач исследования было оформление гипотезы формирования указанных взаимоотношений с выделением ведущих факторов, способствующих ускоренному старению лиц, переживших тяжелое стрессовое воздействие.

В течение ряда лет наблюдались 156 участников боевых действий на территории Афганистана и Северного Кавказа в возрасте от 24 до 69 лет (m=44,3±6,5 лет). Все они перенесли воздействие разного рода боевых стресс-факторов: вооруженные столкновения (n=128; 82,1%), гибель сослуживцев (n=139; 89,1%), ранения сослуживцев (n=111; 71,2%), собственные ранения и травмы (n=55; 35,3%), пленение (n=14; 9,0%). В 145 (92,9%) наблюдениях диагностировано ПТСР различной интенсивности. В структуре ПТСР определялись изменения памяти и внимания (n=64; 41,0%), нарушения сна (n=78; 50,0%), алкогольная зависимость и токсикомании (n=76; 48,7%), тревожность (n=68; 43,6%), депрессия (n=87; 55,8%), агрессивность (n=107; 68,6%). У 152 (97,4%) ветеранов отмечались болевые синдромы. Преобладали боли со стороны опорно-двигательного аппарата (n=144; 94,7%), чаще - боли в нижней части спины (n=133; 92,4%). Боли в области шеи отмечали 107 (74,3%) пациентов, головные боли - 114 (79,5%). Боли других локализаций (со стороны отдельных суставов, в грудной клетке и в области сердца, абдоминальные и т.д.) встречались реже. Только абдоминальные боли с увеличением возраста встречались чаще (F=2,9; р=0,015). Хронические болевые синдромы присутствовали у 95 (60,9%) ветеранов, но их причинная связь с определенной нозологией представлялась весьма неубедительной. Это было связано с тем, что высокая распространенность заболеваний опорно-двигательного аппарата (n=95; 100%) определяла превалирование хронических суставных болей, болей в нижней части спины и болей в области шеи. У 92 (59,0%) наблюдавшихся лиц были диагностированы оба патологических состояния - хронический болевой синдром и ПТСР. В спектре соматической патологии превалировали заболевания опорно-двигательного аппарата (n=141; 90,4%); далее следовали заболевания желудочно-кишечного тракта (n=79; 50,6%), сердечно-сосудистой системы (n=75; 48,1%), последствия закрытых травм головного мозга (n=38; 24,4%). У большей части обследуемых (n=104; 66,7%) были выявлены два и более заболеваний, поражавших различные органы и системы.

В процессе диагностики выраженности боевого стресса использовалась авторская 5-балльная шкала (Мякотных В.С., Торгашов М.Н.,2015), а для определения степени интенсивности ПТСР - опросник травматического стресса (ОТС) (Котенёв И.О., 1996). Незначительные проявления ПТСР или отдельные симптомы (51-60 баллов) присутствовали у 42 (28,0%) обследованных лиц, умеренные (61-70 баллов) - у 45 (31,0%), выраженные (свыше 70 баллов) - у 58 (40,0%). Средний балл ПТСР по ОТС составил 65,5±0,95. Все симптомы ПТСР коррелировали с его интенсивностью, но наибольшее значение имели симптомы гиперактивации - раздражительность, нарушения сна, аддиктивное поведение пациентов. Для определения степени тревожности, наличия и выраженности депрессии применялись шкалы личной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина и анкеты депрессии Бека (Ханин Ю.Л., 1976; Тарабрина Н.В., 2001). При этом результаты диагностики депрессии по ОТС коррелировали с данными, полученными при использовании анкеты депрессии Бека (p=0,0001), а тревожности по ОТС - с результатами, полученными при использовании шкалы личной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина (p=0,0001). Для определения степени выраженности болевых синдромов использовались визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ) и опросник McGill (Ханин Ю.Л., 1976; Тарабрина Н.В., 2001; Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002).

Состояние ПОЛ оценивали по нескольким методам, отражающим различные стадии этого процесса. Исследовались показатели суммарной хемилюминесценции (ХЛ), диеновой конъюгации (ДК) высших ненасыщенных жирных кислот с одновременным определением общих липидов (ОЛ) сыворотки крови, содержания общего белка (ОБ) и среднемолекулярных пептидов (СМП). Определялись также показатели перекисной резистентности эритроцитов (ПРЭ), а также осмотической резистентности эритроцитов (ОРЭ).

Биологический возраст определялся с помощью авторской методики (Ястребов А.П., Мещанинов В.Н., 2005) с использованием программы для ЭВМ (Гаврилов И. В., Мещанинов В. Н., Леонтьев С. Л и др., 2012).

Средние значения должного биологического возраста (ДБВ) по отношению к календарному возрасту (КВ) рассчитывались по формуле ДБВ=0,863хКВ+6,85.

Результаты исследования состояния ПОЛ, АОЗ и биологического возраста сопоставлялись с вариантами стрессового воздействия, клиническими проявлениями ПТСР и разнообразными хроническими болевыми синдромами, которые могут быть результатом боевого стресса и ПТСР, а также с некоторыми стресс-индуцированными заболеваниями, в частности сердечно-сосудистыми.

Согласно полученным данным наибольшее воздействие на психологическое состояние военнослужащего оказывали гибель (4,1 балла; ДИ±95% 3,9-4,2) и ранения (3,7 балла; ДИ±95% 3,4-3,9) сослуживцев, вооруженные столкновения (3,6 балла; ДИ±95% 3,4-3,8), меньшее - собственные боевые травмы (3,4 балла; ДИ±95% 2,9-4,2) и пребывание в плену (3,3 балла; ДИ±95% 2,5-4,0). Имели значение продолжительность времени, прошедшего с момента воздействия стресс-фактора, и возраст ветерана, в котором он нами обследовался. Такие события, как собственные травмы, гибель и ранения сослуживцев тяжелее переживались в сроки 26-30 лет после окончания участия в боевых действиях, нежели через 2-5 и даже 10 лет. Интенсивность боевого стресса, связанного с участием в вооруженных столкновениях, повышалась за 20-30 лет с 2,2±0,7 до 3,9±0,2 балов, а связанного с собственными ранениями – с 2,0±1,0 до 3,8±0,6 баллов (р<0,01). У лиц, достигших 61 года (n=6) воспоминания о большинстве давних боевых стресс-факторах оказались наиболее интенсивными, хотя, с другой стороны, в возрасте до 30 лет (n=22) воспоминания о гибели сослуживцев воспринимались психологически тяжелей, чем в 51-60 лет (n=19); р=0,03. Но в целом с течением времени оценка пострадавшими психологического воздействия боевых стресс-факторов оказывалась выше, а интенсивность ПТСР, наоборот, уменьшалась. Наиболее выраженное ПТСР диагностировалось в период 10-15 лет после боевых действий, соответствуя интенсивности перенесенного боевого стресса, особенно в результате воздействия таких стресс-факторов, как участие в вооруженных столкновениях (r=0,43; р=0,000), гибель (r=0,33; р=0,000) и ранения (r=0,3; р=0,001) сослуживцев. В первые же 5 лет число пациентов без ПТСР или с незначительно выраженной его симптоматикой было больше, чем в дальнейшем, что указывает на постепенность формирования ПТСР.

Провоцирующими факторами депрессии и нарушений сна пациенты чаще называли вооруженные столкновения (p<0,001), гибель и ранения сослуживцев (p<0,01), также в этих случаях присутствовало несколько боевых стресс-факторов (p<0,001). Состоянию тревожности способствовали количество боевых стресс-факторов (p<0,001) и гибель сослуживцев (р<0,01). У лиц, злоупотребляющих алкоголем, были значимы только вооруженные столкновения (p<0,05). К склонности к агрессивному поведению приводили количество пережитых боевых стресс-факторов (р<0,05), из которых участие в вооруженных столкновениях, пребывание в плену (p<0,05) и собственные ранения (р<0,001) являлись наиболее значимыми. Последствия боевой черепно-мозговой травмы усиливали симптоматику ПТСР.

Интенсивность болевого ощущения по ВАШ оказалась наиболее высокой при болях в области грудной клетки - 51,3±2,6 баллов; наиболее низкой – при болях в нижней части спины – 47,3±1,9 баллов (р>0,05). При исследовании по опроснику McGill интенсивность боли (m=2,3±0,06 баллов) пациенты чаще оценивали как умеренную (n=85; 55,9%) и сильную (n=50; 32,9%), а в оценке болевого синдрома преобладал сенсорный компонент по отношению к аффективному.

Среди 95 пациентов, страдавших хроническими болями, у 66 (69,5%) имела место сердечно-сосудистая патология, основой которой была артериальная гипертония, определявшая в некоторой степени частоту головных болей, но не исключавшая при этом болей, связанных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. То же самое можно утверждать по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта, диагностированных у 66 (69,5%) пациентов, страдающих хроническими болями. При этом заболевания желудочно-кишечного тракта сопровождались не только хроническими абдоминальными болями, но и хроническими головными болями (n=37; 56,1%), болями в нижней части спины и в области шеи (n=38; 57,6%), болями в суставах (n=35; 53,0%) и груди (n=34; 51,5%). При заболеваниях сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата часто присутствовали хронические головные боли – в 34 (51,5%) и 85 (89,5%) наблюдениях соответственно. С другой стороны, среди 24 лиц с хроническими болями в груди у 13 (54,2%) присутствовали заболевания сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, а у 6 (25,0%) – последствия боевой черепно-мозговой травмы. Но только распространенность хронических головных болей уменьшалась с увеличением возраста пациентов с 25-30 лет до 61 года и старше с 52,2% до 28,6% (p=0,045).

У 92 (59,0%) из 156 наблюдавшихся ветеранов были диагностированы оба патологических состояния – хронические болевые синдромы и ПТСР. При сопоставлении симптомов ПТСР и хронических болевых синдромов оказалось, что такие проявления ПТСР, как симптомы гиперактивации и нарушения адаптивной реакции на дистресс, имели наибольшую корреляционную связь с хроническими болями - соответственно 0,27 и 0,28 (р=0,0001). Сами стресс-факторы далеко не столь ярко проявляли свою связь с дальнейшим формированием хронических болевых синдромов – 0,16 (р=0,036). Можно предположить, что симптомы возбуждения при ПТСР поддерживают повышенную возбудимость ЦНС, способствуя тем самым формированию хронических болевых синдромов. Сочетание ПТСР и хронических болей приводит к усилению как интенсивности боли, так и проявлений ПТСР. У лиц с незначительными проявлениями ПТСР распространенность хронических болевых синдромов оказалась наименьшей. Выраженная же симптоматика ПТСР в 42 (72,4%) из 58 случаев (р=0,0009) сопровождалась хроническими болевыми синдромами. С другой стороны, у пациентов с хроническими болевыми синдромами выраженная симптоматика ПТСР диагностировалась в 42 (44,2%) случаях из 95 (р=0,019). Таким образом, именно интенсивность ПТСР определяет распространенность хронических болевых синдромов в структуре данного психопатологического расстройства, а не наоборот.

Наиболее тесную связь с выраженностью ПТСР (р=0,001) имели хронические головные боли, в меньшей степени - хронические боли в нижней части спины и в области шеи (р=0,038), суставные (р=0,057). При хронических абдоминальных болях диагностированы только умеренные и выраженные ПТСР.

Все психопатологические состояния, характерные для ПТСР, кроме агрессивности, имели достоверную связь с хроническими головными болями (р=0,0001). Интенсивность ПТСР (р=0,024) и тревожности (р=0,028) были связаны с хроническими суставными болями. При хронических болях в нижней части спины и в области шеи только нарушения сна не имели статистической зависимости. Интенсивность депрессии в структуре ПТСР была наиболее выражена при хронических абдоминальных болях (р=0,01). У пациентов с хроническими болями в груди и хроническими абдоминальными болями в клинике ПТСР преобладали симптомы «вторжения» и «гиперактивации». Симптомы «избегания» и нарушения в социальной, профессиональной сферах оказались более характерными для пациентов с хроническими суставными болями.

Клинические проявления ПТСР в значительной степени могут зависеть от спектра соматической патологии (Мякотных В.С., 2009; Торгашов М.Н., Мякотных В.С., Пальцев А.И., 2013). Но в наших наблюдениях только у лиц, страдавших сердечно-сосудистыми заболеваниями и одновременно хроническими болями и ПТСР, показатели интенсивности последнего были несколько выше, чем при иных соматических страданиях. Вероятно, нейроэндокринные изменения вследствие перенесенного БС являлись важным фактором патогенеза сердечно-сосудистой патологии на раннем этапе, хотя в дальнейшем значительная роль в ее формировании отводилась возрасту и связанному с ним развитию атеросклероза (Торгашов М.Н., Мякотных В.С., Пальцев А.И., 2013; Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015). Можно предположить поэтому, что процессы ускоренного старения ветеранов боевых действий связаны с последствиями боевого стресса не напрямую, а через нарастающие нарушения вегетативной, нейрогуморальной регуляции деятельности различных систем организма, в первую очередь сердечно–сосудистой, с развитием раннего атеросклероза, АГ, недостаточности мозгового кровообращения (Шутов А.А., Шерман М.А., 2003; Мякотных В.С., 2009; Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2009; Альтман Д.Ш., Давыдова Е.В., Кочеткова Н.Г., Зурочка А.В., 2012; Альтман Д.Ш., Давыдова Е.В., Кочеткова Н.Г., Светлакова В.А., 2012). В этом несомненно принимают участие изменения, происходящие в системах ПОЛ и АОЗ, давно признанные ответственными за процессы старения (Ястребов А.П., Мещанинов В.Н., 2005).

В табл. 47 представлена зависимость значений показателей ПОЛ и АОЗ у лиц с ПТСР, но без хронических болевых синдромов (n=50) и при сочетании ПТСР и хронических болевых синдромов (n=92). Так как среди 11 пациентов без признаков ПТСР у 3 (27,3%) имели место хронические боли, то определяемые средние показатели ПОЛ и АОЗ рассчитывались только среди 8 лиц, перенесших боевые стрессы, но не имевших признаков как ПТСР, так и хронических болевых синдромов.

Таблица 47. Сравнительные биохимические показатели сыворотки крови при разных вариантах стресс-индуцированных расстройств

Примечание: * – Р<0,05; ** – Р<0,01.

При разной выраженности ПТСР среди лиц с отсутствием хронических болевых синдромов не выявлено отчетливых колебаний показателей ПОЛ и АОЗ. А вот среди лиц с сочетанием ПТСР и хронических болевых синдромов изменения данных показателей представлялись более значительными у 22 (23,9%) пациентов с наиболее выраженными болевыми синдромами по ВАШ (53,4±4,6 баллов) по сравнению с 24 (26,1%) пациентами с наименьшей выраженностью ХБС по ВАШ (46,8±1,9). Наиболее отчетливо (р<0,05) на интенсивность хронической боли реагировали средние значения ДК и пероксидазы (рис. 18, 19), причем наибольшая интенсивность хронической боли практически полностью совпадала с такими сенсорными и аффективными определениями боли, как «ноющая» и «изматывающая».

Рис. 18. Средние значения ДК при различной выраженности хронических болей по ВАШ.

Рис. 19. Средние значения пероксидазы при различной выраженности хронических болей по ВАШ.

Преобладание в структуре ПТСР тех или иных симптомов (гиперактивации, вторжения, избегания) не оказывало заметного влияния на динамику показателей ПОЛ и АОЗ. Это, вероятно, связано с тем, что симптомы гиперактивации, такие как раздражительность, нарушения сна, аддиктивное поведение, отчетливо преобладали в структуре ПТСР, и именно они в основном определяли его интенсивность у большинства пациентов. Исключением были лица, продолжительность мирной жизни которых составляла менее 5 лет (n=13; 8,7%), у которых в структуре ПТСР преобладали симптомы вторжения, сочетавшиеся в то же время с проявлениями гиперактивации. Некоторое значение (р>0,05) в плане изменения показателей ПОЛ и АОЗ в патологическую сторону имели тревожность, депрессия и алкогольная зависимость (Мякотных В.С., 2009; Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015).

Преимущественную локализацию хронических болей трудно было связать с характером и выраженностью изменений в состоянии системы ПОЛ и АОЗ в связи с тем, что основой хронических болевых синдромов были боли со стороны опорно-двигательного аппарата, которые присутствовали у всех ветеранов с хроническими болевыми синдромами и являлись наиболее беспокоящими по отношению к любым другим локализациям болевых синдромов.

Определенный вклад в ситуацию с изменениями показателей ПОЛ и АОЗ вносили те заболевания, которыми страдали наблюдавшиеся лица. Наиболее значительными, как и ожидалось, сдвиги значений ПОЛ и АОЗ оказались среди пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (n=74), основу которых составляла артериальная гипертония (n=62; 83,8%). Средние значения светосуммы ХЛ, ДК и содержания каталазы у лиц, страдавших ПТСР, хроническими болевыми синдромами и артериальной гипертонией (n=33) оказались равными 10054,32±721,27 отн. ед., 2,884±0,39 отн. ед. и 3,12±0,36 мкКат/г/Hb. В то же время у лиц, не страдавших артериальной гипертонией (n=59) указанные значения оказались соответственно 9184,56±671,32 отн. ед., 2,667±0,34 отн. ед. и 2,86±0,32 мкКат/г/Hb (р<0,05).