6.4. Финальное состояние мозгового кровообращения у лиц, страдающих стресс-индуцированной сердечно-сосудистой патологией

Поводом для проведения описанного исследования послужила возможность провести клинико-инструментальные сопоставления при сочетанных сосудистых, атеросклеротических поражениях у лиц пожилого и старческого возраста на финальной стадии патологического процесса, за 2-4 суток до наступления летального исхода вследствие фатальных сердечно-сосудистых катастроф и прочих патологических состояний, в частности, инкурабельной онкологической патологии.

Нам удалось проанализировать данные ультразвукового допплеросонографического (УЗДГ) исследования пре- и церебральных сосудов, проведенного у 62 (17,08%) больных в период их последней госпитализации, закончившейся летальным исходом. Премортальный период времени от 2 до 4 суток позволил расценить результаты исследования в качестве объективного свидетельства участия функционального состояния мозгового кровообращения в танатогенезе. При этом появилась возможность проведения сопоставлений результатов данного УЗДГ исследования не только с нозологическими вариантами патологии каждого больного и её клиническими характеристиками, но и с результатами морфологических и морфометрических исследований сосудов головного мозга и сердца, полученных при аутопсии. Это позволило представить определенные функционально-морфологические характеристики цереброваскулярного звена кровообращения, причем не только как отдельно взятого в качестве «автономной системы», но и в зависимости от различной патологии, послужившей непосредственной причиной смерти.

Все пациенты, включенные в исследование, относились к разным сравниваемым группам наблюдений, выделенным по непосредственной причине смерти. При этом определились 4 группы сравнения: 1-я – больные, погибшие в результате преимущественно коронарной патологии, от острого инфаркта миокарда (n=26; 17,93%); 2-я – погибшие в результате цереброваскулярных заболеваний, от ишемического инсульта (n=8; 17,78%); 4-я – погибшие вследствие онкологической патологии (n=17; 22,97%); 5-я – погибшие в результате болезней органов дыхания (n=11; 15,94%). Наблюдения 3-й группы, включавшей пациентов, причиной смерти которых оказался облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, не рассматривались вследствие их малого количества.

При проведении УЗДГ исследования оценивался кровоток во всех сосудах вилизиева круга и базилярных артериях, причем регистрировались конкретные изменения в каждой конкретной артерии как справа, так и слева. Для анализа УЗДГ картины использовались параметры, имеющие наибольшее диагностическое значение (Гайдар Б.В., Дуданов И.П., Парфенов В.Е., Свистов Д.В., 1994). Исследовалась средняя линейная скорость кровотока (ЛСК) – среднее значение показателя в центральном канале сосуда за сердечный цикл. При незначительной разнице показателей ЛСК справа и слева данные приводились к общему среднему, что, как уже было показано ранее, не снижает их диагностической ценности (Нестерова М.В., 2002). Среди тестов-воздействий наиболее употребляемыми вследствие простоты и легкости воспроизведения являлись произвольные гипо- (КР СО₂+) и гипервентиляция (КР СО₂-), по результатам которых рассчитывались коэффициенты реактивности сосудов (Maeda H., Matsumoto M., Handa N., 1993). Анализировались, в первую очередь, индекс вазомоторной реактивности (ИВМР), показывающий выраженность адаптивных реакций и степень компенсаторных возможностей сосудов головного мозга, а также пульсационный индекс Гослинга (ПИ) - показатель скорости мозгового кровотока вне зависимости от стадии сердечного цикла, отражающий упругоэластические свойства артерий и периферического сосудистого сопротивления (Гайдар Б.В., Дуданов И.П., Парфенов В.Е., Свистов Д.В., 1994; Никитин Ю.М., Труханов А.И., 1998, 2004; Нестерова М.В., 2002).

Известно, что при старении происходит снижение скорости кровотока во всех магистральных артериях головного мозга. С возрастом отмечается также снижение интенсивности реакции на острое изменение перфузионного давления, т.е. уменьшается ауторегуляционный резерв системы мозгового кровообращения (Нестерова М.В., 2002; Kirkhem F.J., Padayachea T.S., Parsons S., 1986). Поэтому все показатели сравнивались с условной нормой, рассчитанной в зависимости от возраста больных (Гайдар Б.В., Дуданов И.П., Парфенов В.Е., Свистов Д.В., 1994).

Полученные результаты УЗДГ исследований по группам наблюдения представлены в табл. 59.

Таблица 59. Показатели УЗДГ по группам наблюдения

Примечание: * - достоверное (р<0,05) отклонение от нормальных возрастных показателей.

Как следует из представленных данных, у больных 1-й группы, погибших вследствие инфаркта миокарда, в сравнении с нормальными величинами значительно и достоверно (р<0,05) повышены ЛСК и ПИ. Это указывает на наличие церебрального вазоспазма и затрудненную перфузию, свидетельствует о затруднении кровотока, обусловленного поздними стадиями атеросклеротического процесса и артериальной гипертонией, т.е. о наличии стеноокклюзирующих поражений церебральных сосудов. Тем не менее, данные показатели не могут являться специфичными именно для данной конкретной группы наблюдений, так как в предыдущих наших исследованиях (Боровкова Т.А., 1999; Казаков Я.Е., Андреев А.Н., Мякотных В.С., 1999; Казаков Я.Е., 2000) показано, что именно такая УЗДГ картина может быть присуща в целом лицам пожилого и старческого возраста, страдающим сочетанной цереброваскулярной и коронарной патологией.

Одновременное значительное достоверное (р<0,05) снижение ИВМР указывает на выраженный функциональный дефицит регуляторных нейрогуморальных механизмов кровообращения, снижение компенсаторных возможностей цереброваскулярного резерва. Возможно, именно это является в определенной степени реакцией компенсации на стенотический атеросклеротический процесс. Действительно, описано незначительное снижение цереброваскулярной реактивности, ИВМР при высоких ЛСК и ПИ у лиц пожилого и старческого возраста, как реакция компенсации на имеющийся стенотический процесс; другими словами, реактивность сосудов снижается преимущественно за счет сужения вазодилататорного резерва при сохраненных возможностях к вазоконстрикции (Гайдар Б.В., Дуданов И.П., Парфенов В.Е., Свистов Д.В., 1994). В первую очередь это возможно при условии стабилизации клинических стадий заболевания. В случаях же дестабилизации отмечается достоверное ухудшение всех показателей мозгового кровотока, причем значительно снижается и цереброваскулярная реактивность, ИВМР за счет истощения компенсаторных возможностей. Это в нашем случае, в комплексе, может служить неким предиктором ухудшения состоянии больного в финальных стадиях атеросклеротического процесса при наличии клинического ухудшения течения как ишемической болезни мозга, так и ИБС. Весь комплекс изменений указывает на прогрессирование хронически протекающей недостаточности церебрального кровообращения.

Результаты УЗДГ исследований у пациентов 2-й группы, погибших в результате ишемических инсультов, практически полностью совпали с результатами, полученными у больных 1-й группы. Это подтверждает не только морфологическую, но и функциональную общность механизмов атеросклеротического поражения сосудов сердца и головного мозга.

У больных 5-й группы, где летальный исход произошел вследствие прогрессирования заболеваний органов дыхания, скоростные показатели и индексы реактивности, несмотря на сходные тенденции, не имели той выраженности отклонений от возрастной нормы, как в 1-й и 2-й группах. Для данной группы пациентов характерны затрудненная перфузия и признаки снижения резерва вазодилатации, что указывает на рассогласованность адаптационных механизмов, возможно, не только вследствие комплекса патологии, но и за счет интоксикационного синдрома.

Напротив, в 4-й группе, у больных, погибших вследствие инкурабельной онкологической патологии, наблюдалась совершенно иная допплерографическая картина. Несколько снижены, но не выходят за пределы нижней границы нормы ЛСК, ПИ, что может косвенно подтверждаться отсутствием в этой группе грубых атеросклеротических изменений сосудов, незначительным количеством стенотических поражений, что и было подтверждено впоследствии при морфологических морфометрических исследованиях. При пробе с произвольной гиповентиляцией (КР СО₂+) = 0,87 (р<0,001 от условной возрастной нормы), на основании которой строилась оценка цереброваскулярного резерва (ИВМР), реакция сосудистой стенки практически отсутствовала. Это может свидетельствовать о вторичной ареактивности сосудистой стенки, характерной для терминального состояния больных данной группы.

Для уточнения механизмов, участвующих в танатогенезе при различной патологических состояниях, данные УЗДГ сравнивались с данными морфометрических исследований. Состояние сосудов оценивалось как по стадии, так и по степени выраженности атеросклеротического процесса. Дополнительно указывались наличие стенозов сонных артерий, подтвержденных как УЗДГ, так и морфологически, а также перенесенных в анамнезе сосудистых катастроф в коронарном и церебральном бассейнах. Результаты сопоставления полученных данных по выделенным группам наблюдения представлены в табл. 60.

Таблица 60. Результаты сравнительного анализа морфологических изменений

Как следует из представленных данных, в 1-й группе наблюдений, несмотря на незначительное число перенесенных в прошлом ишемических инсультов, достоверно (р<0,05) превалировали изменения белого вещества головного мозга, что можно объяснить как большим количеством гемодинамически значимых стенозов сонных артерий, так и значительным числом перенесенных в прошлом инфарктов миокарда, длительным течением артериальной гипертонии с развитием лакунарных инфарктов мозга. При этом морфометрические изменения сосудов виллизиева круга не были столь выраженными, как во 2-й группе, где морфометрические изменения сосудов виллизиева круга достоверно превалировали как по стадии, так и по степени выраженности в сравнении с прочими группами наблюдений (р<0,05). В 4-й и 5-й группах обращает на себя внимание большое число гемодинамически незначимых стенозов сонных артерий при полном отсутствии стенозов более 90%, что косвенно свидетельствует об относительной сохранности мозгового кровотока и подтверждается незначительным числом лакунарных инфарктов мозга (соответственно 11,76% и 18,18%).

Для сопоставления результатов УЗДГ и морфометрических изменений сосудов виллизиева круга сравнивались усредненные показатели ЛСК СМА, ИВМР, как наиболее показательные, и стадии и степени атеросклеротического поражения сосудов. Результаты представлены на рис. 39.

Рис. 39. Сопоставление ЛСК СМА, ИВМР и морфометрически определяемых стадии и степени атеросклеротического поражения сосудов виллизиева круга.

Как следует из представленных данных, в 1-й, 2-й и 5-й группах наблюдений при наличии достоверно высокой ЛСК отмечаются и весьма выраженные стадия и степень атеросклеротического поражения сосудов виллизиева круга, что свидетельствует об их значительном атеросклеротическом поражении. Снижение при этом ИВМР указывает на истощение компенсаторных возможностей сосудов головного мозга. Особенно значимыми распространенность и развитие атеросклеротического процесса отмечены у представителей 2-й группы, т.е. у лиц, погибших от ишемических инсультов, произошедших в ближайшие после обследования дни. Следовательно, комплекс УЗДГ и морфометрических данных подтверждает не только наличие атеросклеротического поражения сосудов виллизиева круга, но и свидетельствует о выраженных функциональных нарушениях в данной системе. В 4-й группе на фоне незначительно выраженных по данным морфометрии атеросклеротических изменений отмечается ареактивность сосудистой стенки, что может являться неблагоприятным прогностическим фактором, свидетельствующим о полном истощении механизмов компенсации и регуляции мозговой гемодинамики.

Дополнительно были проведены сопоставления показателей УЗДГ и морфометрических данных, полученных при аутопсии коронарных артерий, аорты и подвздошных артерий в 1-й и 2-й группах наблюдений.

Мы сравнили, в первую очередь, выраженность стадий атеросклеротического поражения коронарных артерий - как правой, так и левой, так как крайние формы кровоснабжения сердца, когда наблюдается значительное преобладание территорий кровоснабжения за счет какой-либо артерии, встречаются крайне редко; поэтому тип кровоснабжения сердца рассматривают как равномерный рассыпной (Михайлов С.С., 1987). Именно морфометрически определяемая стадия атеросклероза отражает наличие стенотического процесса в сосуде (Автандилов Г.Г., 1990). Результаты сопоставления представлены на рис. 40.

Рис. 40. Сопоставление стадий атеросклеротического поражения коронарных артерий, ЛСК СМА и ИВМР.

Примечание: ПКА – правая коронарная артерия; ЛКА – левая коронарная артерия.

При практически одинаковой, как указывалось выше, УЗДГ картине, стадия атеросклеротического поражения левой коронарной артерии достоверно (р<0,05) превалирует над правой в 1-й группе наблюдений, т.е. среди лиц, погибших от острой коронарной патологии. Возможно, объяснение кроется в наличии у больных этой группы в анамнезе перенесенных в прошлом инфарктов миокарда задней стенки левого желудочка. Установлено, что, несмотря на то, что задняя стенка левого желудочка сердца кровоснабжается от обеих венечных артерий в 88,5% случаев, все же наибольшее значение в развитии инфаркта миокарда задней стенки имеет все же поражение левой коронарной артерии (Михайлов С.С., 1987).

Кроме того, именно в 1-й группе не только степень, но и стадия атеросклеротического поражения как левой, так и правой коронарных артерий имели достаточно четкую тенденцию к увеличению в сравнении с прочими группами наблюдений. В то же время, обращает на себя внимание похожая тенденция, хотя и несколько меньшая (р>0,05) во 2-й группе наблюдений, у больных, погибших в результате ишемического инсульта и имевших достоверно (р<0,05) более тяжелое, по данным морфометрии, атеросклеротическое поражение сосудов виллизиева круга. Но вот стадия поражения обеих коронарных артерий в 1-й и 2-й группах наблюдений одинакова. Следовательно, общность регуляторных механизмов церебрального и коронарного кровообращения играет важную роль не только в клинической картине заболеваний, но и в механизмах танатогенеза.

Известно, что система регуляции мозгового кровообращения представляет сложный многокомпонентный процесс, целью которого является обеспечение химического и физического гомеостаза головного мозга, особенно при выполнении им различных регулирующих и координирующих функций. Этот гомеостаз может поддерживаться только при участии физиологических механизмов, среди которых существенное значение имеют ауторегуляция и функциональная гиперемия (Мчедлишвили Г.И., Митагвария Н.П., Ормоцадзе Л.Г., 1972). При этом кровоснабжение мозга включает миогенный, метаболический и нейрогенный контуры (Paulson B., Strandgaard S., Edvinsson L., 1990).

Миогенный контур, или эффект Бейлиса, определяет непосредственные сокращения гладких мышц мозговых сосудов в ответ на разную степень их растяжения внутрисосудистым давлением, осуществляя тем самым феномен ауторегуляции (Хилько В.А., Москаленко Ю.Е., Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., 1989). Метаболический контур определяет химическую регуляцию мозгового кровообращения при изменении газового состава крови и мозговой ткани (Азин А.Л., Климин В.Г., Митагвария Н.П., Бараташвили И.К., 1995), а также при перераспределении и/или локальном изменении кровотока при функциональных нагрузках (Шахнович А.Р., Шахнович В.А., 1996). Иначе, метаболический контур определяет феномен функциональной гиперемии, обеспечивающий адекватное кровоснабжение мозговой ткани изменениях её функциональной активности. Именно при этом имеет значение не только содержание кислорода и СО₂, но и концентрация нейрометаболитов, участвующих в синаптической передаче (Вейн А.М., 1998; Abe J., Berk B.C., 1998). Нейрогенный контроль за кровоснабжением мозга осуществляется преимущественно через симпатические влияния вегетативной нервной системы (Вейн А.М., 1998).

Создается впечатление о том, что у представителей рассматриваемых групп наблюдений страдали все три названных контура ауторегуляции мозгового кровообращения. Это связано как с прогрессированием атеросклеротического процесса и прочей сопутствующей патологии, так и с наличием последствий перенесенных ишемических инсультов, в том числе лакунарных инфарктов мозга, инфарктов миокарда, а также со стенотическими и оклюзирующими поражениями пре- и церебральных сосудов.

Исследованиями, проводимыми в нашей клинике в течение последних лет, установлено, что ИБС также привносит значительные изменения в параметры гемодинамики, регуляции системного и мозгового кровообращения у больных, страдающих хронической цереброваскулярной недостаточностью, и наоборот, цереброваскулярная патология негативно отражается на состоянии коронарного кровотока. Это дезинтегрирует деятельность системного кровообращения в целом (Нестерова М.В., 2002; Исупов А.Б., 2005; Мякотных В.С., Боровкова Т.А., 2009; Мякотных В.С., Матвейчук Н.В., Боровкова Т.А., 2011; Мякотных В.С., Торгашов М.П., 2015). При рассогласовании механизмов контроля гемодинамики повышается порог системной регуляции АД. В то же время снижается реактивность гуморально-метаболической регуляции и не только симпатического, но и парасимпатического звена вегетативной нервной системы, что проявляется выраженной ригидностью сердечного ритма при фактически любой нагрузке. Гемодинамика пациентов с поздними клиническими стадиями хронической цереброваскулярной недостаточности в сочетании с различными клиническими формами ИБС имеет значительные регуляторные сдвиги, так, на фоне изменений центральной пульсации значительно снижаются ударный объем и минутный объем крови, что не может не сказаться не только на коронарном, но и на церебральном кровотоке. При этом изменения в системе регуляции гемодинамики носят тотальный характер, что свидетельствует о грубых нарушениях в регулирующих системах, в частности, в системе регуляции церебрального кровообращения. А это проявляется выраженной лабильностью показателей гемодинамики при любых «нагрузочных» пробах и ареактивностью сосудистой стенки. Указанные моменты позволили нам выдвинуть предположение о том, что прогрессирование хронических цереброваскулярных расстройств связано с угнетением системы регуляции инотропной функции сердца, а ИБС, в свою очередь, вызывает количественные изменения сократимости миокарда, сопровождающиеся снижением амплитуд пульсации аорты и периферической пульсации. Именно это подтверждается данными УЗДГ, в первую очередь, повышением ПИ на фоне критического снижения показателей цереброваскулярной реактивности.

Следовательно, негативная динамика мозгового кровообращения прямо зависит не только от возраста больных и не только от выраженности церебрального атеросклероза, но и от выраженности атеросклеротического поражения сосудов сердца, от клинических вариантов ИБС, её стабильного или нестабильного течения. С возрастом, по мере клинического развития и прогрессирования «запущенной» стрессом сочетанной сосудистой кардиоцеребральной патологии происходит не только нарастание стенозирования артерий, но параллельное этому усиление функциональных сосудистых расстройств и их переход в органические. Нарастание симптомов хронической цереброваскулярной недостаточности, развитие острой цереброваскулярной патологии происходит не только за счет органического поражения сосудов головного мозга и прогрессирования функциональных расстройств мозгового кровообращения и дезорганизации мозговой гемодинамики, но и за счет изменений регулирующих влияний со стороны сердца. В свою очередь, дезадаптация мозгового кровообращения способствует прогрессированию ИБС через расстройства надсегментарных вегетативных регуляторных механизмов.

Данные рассуждения правомочны для представителей всех наблюдавшихся групп пациентов. Отдельно хотелось бы указать на существенные отличия, выявленные у представителей 4-й группы, т.е. у лиц, умерших от инкурабельных онкологических заболеваний. Именно у них результаты УЗДГ исследования подтверждают ранее высказанное нами предположение о более благоприятном течении атеросклеротического процесса и сердечно-сосудистой патологии в целом, включая цереброваскулярную, у больных пожилого и старческого возраста с онкологическими процессами различной локализации (Боровкова Т.А., Мякотных В.С., Берзин С.А., 2008). Вместе с тем, у пациентов этой группы данные, свидетельствующие об ареактивности сосудистой стенки, полном рассогласовании адаптационных механизмов всех контуров регуляции церебральной гемодинамики могут определять не только танатогенез, но и являться дополнительным подтверждением общности кардиоцеребральных связей.

В процессе проведения представленных исследований возникла необходимость сравнения полученных параметров УЗДГ у лиц, страдавших сердечно-сосудистой патологией и погибших через очень короткое время после проведения исследований, с параметрами УЗДГ, полученными у аналогичных же больных, но выживших при проведении им аналогичных же курсов лечения. Это в очередной раз могло бы подтвердить прогностическую ценность определенных в процессе исследования параметров УЗДГ и указать на возможность успешного лечебного вмешательства. Для решения данного вопроса были привлечены результаты исследования представителей группы сравнения, состоявшей из 124 пациентов - ветеранов Великой Отечественной войны и ряда последовавших за ней военных конфликтов в среднем возрасте 74,4±0,36 лет на момент последнего обследования. На период окончания представленного сравнительного исследования 14 (11,29%) представителей указанной группы сравнения умерли от инфаркта миокарда. Оставшиеся в живых (n=110) страдали аналогичной больным 1-й и 2-й основных групп наблюдений сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологией и продолжали регулярно лечиться.

Параметры УЗДГ сравнивались следующим образом. Показатели умерших больных из группы сравнения (n=14) сравнивались с соответствующими показателями выживших пациентов из этой же группы сравнения (n=110), полученными в динамике - до и после окончания очередного курса лечения в условиях стационара, а также с показателями УЗДГ представителей 1-й основной группы наблюдений в премортальном периоде. При подобном варианте сравнения обращает на себя внимание не столько изменение ЛСК, как известно, возрастающей с возрастом вследствие атеросклеротического поражения сосудистой стенки и формирования стенозов, но, в первую очередь, изменение реактивности сосудистой стенки в ответ на внешние стимулы - ИВМР. Данные представлены на рис. 41.

Рис. 41. Изменение ИВМР в сравниваемых группах.

Примечание: границы возрастной нормы выделены серым цветом.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что именно у выживших пациентов группы сравнения (n=110), в отличие от прочих, в процессе лечения отмечена достоверная положительная динамика ИВМР и его возвращение к нормальным величинам, что указывает на сохранение реакции церебральной и общей гемодинамики организма. У больных же, умерших вскоре после первого исследования (n=14), а также у пациентов 1-й основной группы наблюдений ИВМР не только не изменялся, но и оставался критически сниженным, что указывает на ареактивность сосудистой стенки, истощение компенсаторных возможностей церебральной и общей гемодинамики и негативный прогноз. Полученные данные коррелировали с параметрами ПОЛ/АОЗ, и это позволило нам высказать предположение о том, что именно критическое снижение показателей ИВМР в сочетании с негативными сдвигами в состоянии свободнорадикального окисления может оказаться прогностически достаточно специфичным для финальных стадий сердечно-сосудистой патологии (Боровкова Т.А., 2009).