Главная    Med Top 50    Реклама  

  MedLinks.ru - Вся медицина в Интернет

Логин    Пароль   
Поиск   
  
     
 

Основные разделы
· Разделы медицины
· Библиотека
· Книги и руководства
· Словари
· Рефераты
· Доски объявлений
· Психологические тесты
· Мнение МедРунета
· Биржа труда
· Почтовые рассылки
· Популярное · Медицинские сайты
· Зарубежная медицина
· Реестр специалистов
· Медучреждения · Тендеры
· Исследования
· Новости медицины
· Новости сервера
· Пресс-релизы
· Медицинские события · Быстрый поиск
· Расширенный поиск
· Вопросы доктору
· Гостевая книга
· Чат
· Рекламные услуги
· Публикации
· Экспорт информации
· Для медицинских сайтов

Рекламa
 

Статистика



 Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства"

 7.2. Комбинированное лечение посттравматического стрессового расстройства и хронических болевых синдромов

Медицинская библиотека / Раздел "Книги и руководства" / Стресс и возраст / 7.2. Комбинированное лечение посттравматического стрессового расстройства и хронических болевых синдромов
Закладки Оставить комментарий получить код Версия для печати Отправить ссылку другу Оценить материал
Коды ссылок на публикацию

Постоянная ссылка:


BB код для форумов:


HTML код:

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Cлов в этом тексте - 3017; прочтений - 123
Размер шрифта: 12px | 16px | 20px



7.2. Комбинированное лечение посттравматического стрессового расстройства и хронических болевых синдромов

Установлено, что сочетание ПТСР с различными болевыми синдромами приводит, особенно на фоне последствий черепно-мозговых травм, к хронизации боли. Вместе с тем наличие латентного течения ПТСР при отсутствии его своевременной диагностики осложняет выбор тактики лечения боли, часто приводит к неадекватной терапии болевого синдрома и стресс-индуцированного соматического заболевания. Успешность одновременного лечения ПТСР, хронической боли и соматических заболеваний зависит от имеющихся возможностей воздействии на все звенья патогенеза, которые, как правило, взаимосвязаны друг с другом. При том, что симптоматика ПТСР складывается из сочетания групп симптомов, а именно гиперактивации, вторжения и избегания, в основе которых лежат определенные нейроэндокринные нарушения, наше исследование показало, что хроническая боль связана не только с выраженностью ПТСР в целом, но более с симптомами «вторжения» и «гиперактивации» (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., 2015). С учетом же разнообразия механизмов возникновения боли, лечение каждого пациента должно быть индивидуализировано в зависимости от заболевания, явившегося причиной боли, а также от клинических особенностей самого болевого синдрома. Другими словами, лечение боли заключается в воздействии на основные общие её патогенетические механизмы (Кукушкин М.Л., 2007, 2008).

С другой стороны, как правило, болевые синдромы у лиц, страдающих ПТСР, являются гетерогенными, и их нельзя отнести только к ноцицептивной, невропатической или психогенной боли; речь скорее идет о патогенетической сочетанности боли, инициированной в том числе тяжелым стрессом и его последствиями. Интересными представляются факты множественной локализации хронической боли в 93% наблюдений. При этом, с одной стороны, локализация болевого синдрома соответствовала топографии заболеваний, ответственных за его первичное возникновение, с другой, в результате вторичных зон гипералгезии данная локализация боли не была тесно связана с диагностированными патологическими изменениями. Как следствие, лечение хронической боли у лиц с ПТСР отличалось своими особенностями. Их основа - интегративный подход в лечении хронической боли и ПТСР, заключающийся в адекватном комплексном воздействии на антиноцицептивную и стресс-лимитирующую системы.

Одна из характерных жалоб пациентов с ПТСР - головная боль. При этом часто в наших наблюдениях головная боль также имела смешанный патогенез, т.е. могла относиться одновременно к первичной и вторичной, являлась симптомом сопутствующих заболеваний, следствием перенесенных черепно-мозговых травм, ПТСР и коморбидных заболеваний. Тем не менее, выбор лечения в значительной степени зависит от типа головной боли, психопатологических состояний и посттравматических расстройств.

Боли в различных отделах опорно-двигательного аппарата - также наиболее частая жалоба пострадавших от тяжелого, боевого стресса. Важным моментом, который необходимо учитывать при лечении данного типа болей и вызывающих их заболеваний у лиц, страдающих ПТСР, является профилактика хронизации данного болевого синдрома. Поэтому наряду с общими принципами лечения болевого синдрома при даже незначительных проявлениях ПТСР мы рекомендуем использование лекарственных препаратов, ингибирующих процесс центральной сенситизации боли. Именно в связи с этим в алгоритм лечения наших пациентов, страдающих болевыми синдромами, в зависимости от преобладающего синдрома ПТСР были включены антиконвульсанты, антидепрессанты, анксиолитики, бензодиазепины. Их возможные сочетания представлены в табл. 61. При отсутствии же клинических признаков ПТСР, а также при уверенности в отсутствии его латентного течения лечение боли проводится по общепринятым, стандартным методикам.

Таблица 61. Принципы терапии боли в сочетании с ПТСР фармацевтическими препаратами в зависимости от варианта симптоматики ПТСР

Варианты лекарственной терапии и препараты

Симптомы ПТСР и рекомендуемые средства лечения

Гиперактивации

Вторжения

Избегания

Препараты первого выбора

антидепрессант

антидепрессант

антидепрессант

Возможное сочетание или монотерапия

антиконвульсант

антиконвульсант

нейролептик

Препараты, усиливающие эффекты предыдущих

анксиолитик

нейролептик

производные ГАМК

производные ГАМК

бензодиазепин

 

адреноблокатор

   

В добавление к предыдущим средствам

бензодиазепин

   

Лечение хронического болевого синдрома на фоне ПТСР – трудная задача, и оно должно проводиться комплексно, с учетом клинико-патогенетических особенностей той и другой патологии. При умеренных и выраженных проявлениях ПТСР с учетом выраженности дегенеративных и клинических изменений, интенсивности болевого синдрома нами применялись нестероидные противовоспалительные средства, медикаментозные блокады с кортикостероидами и местными анестетиками, вазоактивные препараты, миорелаксанты. Широко использовались физиотерапевтические методики. При костно-мышечных болевых синдромах физиотерапевтическое лечение было направлено как на стимулирование антиноцицептивной системы и усиление адаптивных возможностей организма, так и на ограничение поступления ноцицептивных сигналов в ЦНС, подавление синтеза медиаторов воспаления тканями и нормализацию психологического состояния пациента (Улащик В.С., Морозова И.Л., Золотухина Е.И., 2010; Rosen A.C., Ramkumar M., Nguyen T., Hoeft F., 2009). Применение физиотерапии с учетом множественности патологии позволяло в определенной степени избежать полипрогмазии в назначении фармацевтических препаратов. В нашем исследовании пациентам назначалось от 1 до 5 (в среднем 2,8±0,08) разнообразных физиотерапевтических процедур.

Весьма перспективным нам кажется использование иппотерапии, а точнее лечебной верховой езды, в восстановительном лечении пациентов, страдающих заболеваниями опорно-двигательного аппарата, хроническими болевыми синдромами и ПТСР (Мякотных В.С., Торгашов М.Н., Перфилова Л.А. и др., 2016). Мы располагаем данными о результативности данного вида лечения у 128 таких пациентов в возрасте от 28 до 52 лет (m=41,2±2,6 лет). У всех без исключения пациентов в процессе проведения курса ЛВЕ, состоящего из 9 занятий, были отмечены позитивные изменения в состоянии здоровья при использовании динамических показателей функционирования верхних и нижних конечностей (балл Константа – Мерли и тест Сальвати и Вильсона), ВАШ интенсивности боли, оценки выраженности ПТСР по ОТС И.О. Котенёва (1996), теста САН («самочувствие – активность – настроение»). Отчетливо позитивными в результате проведения курса иппотерапии оказались данные динамического исследования качества жизни по шкале SF-36 (рис. 44).

Рис. 44. Средние показатели анкеты качества жизни SF-36 (баллы) в динамике

Рис. 44. Средние показатели анкеты качества жизни SF-36 (баллы) в динамике

Примечание: GH- общее состояние здоровья, PF- физическое функционирование, RP- ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, RE- ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, SF- социальное функционирование, BP- интенсивность боли, VT- жизненная активность, MH- психическое здоровье, PH- физический компонент здоровья, MHa - психический компонент здоровья.

Важным направлением в лечении является психотерапевтическое воздействие, которое использовано у 69 (42,9%) пациентов. Из них у 52 (75,4%) диагностировано умеренное и выраженное ПТСР, а 46 (66,7%) пациентов - ветеранов боевых действий испытывали хронические боли. Психотерапия заключалась в использовании прогрессивной мышечной релаксация по Джекобсону и суггестивных методик с рациональной психотерапией при незначительной выраженности ПТСР. При выраженных симптомах ПТСР применялась дестабилизация движениями глаз, нейролингвистическое программирование, «аналитическая песочница», групповые виды психотерапии.

Динамика выраженности болевого синдрома оценивалась по ВАШ, и если при поступлении средняя интенсивность боли в целом у наших пациентов составляла 46,6±1,83 баллов, то при завершении лечения 10,5±1,18 баллов (р<0,01); интенсивность хронических болей - соответственно 53,3±2,36 и 12,4±1,67 баллов (р<0,01). С улучшением в отношении динамики болевого синдрома и психологического состояния было выписано из стационара 129 (80,1%) пациентов. Незначительное улучшение в виде уменьшения симптоматики ПТСР, интенсивности боли, улучшения сна, снятия раздражительности отметили 27 (16,8%) ветеранов боевых действий. Не наступило отчетливой динамики в состоянии здоровья только у 5 (3,1%) человек.

В табл. 62 и 63 приведены результаты лечения болевого синдрома. Очевидно, что использование только нестероидных противовоспалительных средств при лечении болей у лиц, перенесших воздействие боевого стресса, не всегда приводит к уменьшению болевого синдрома, и прежде всего это касается болей со стороны опорно-двигательного аппарата. Так, при использование только нестероидных противовоспалительных препаратов были выписаны без изменений в структуре болевого синдрома 2 (1,2%) пациента, у которых интенсивность боли при поступлении соответствовала 49,0±4,0 баллам, а выраженность ПТСР была наименьшей. Пациенты, у которых наряду с нестероидными противовоспалительными средствами применялись антидепрессанты или антиконвульсанты, выписывались с значительным улучшением своего состояния. Наилучшими же оказались результаты лечения боли при использовании сочетаний антидепрессантов с антиконвульсантами и нестероидными противовоспалительными средствами. Если применение антидепрессантов в лечении боли было более эффективно (p<0,02) чем антиконвульсантов, то при включении в алгоритм лечения нестероидных противовоспалительных средств степень уменьшения выраженности болевого синдрома была еще более высокой.

Таблица 62. Динамика состояния пациентов в целом и динамика интенсивности боли по ВАШ (M±m) в зависимости от вариантов лечения

Фармакологические препараты и их сочетание

Общая динамика состояния

интенсивность боли

по ВАШ (баллы) при поступлении

динамика по ВАШ # (баллы)

улучшение (n=129)

незначительное улучшение (n=27)

без улучшения (n=5)

абс.-%

(баллы)

абс.-%

(баллы)

абс.-%

(баллы)

антиконвульсанты

3 – 2,3% (35,0±8,7)

-

-

35,0±8,7

21,7±7,3

антидепрессанты

6 – 4,7% (64,2±10,3)

-

-

64,2±10,3

59,2±10,9

НПВС

61-47,3% (42,2±2,9)

13-48,2% (55,4±5,4)

2- 40,0% (49,0±4,0)

44,6±2,6

39,8±2,4

НПВС и

антидепрессанты

14-10,1% (56,1±4,7)

5-14,8% (40,0±12,9)

-

51,8±4,9

44,5±4,5

НПВС и антиконвульсанты

6-4,7% (56,7±8,6)

3-11,1% (46,0±17,8)

-

53,1±7,8

37,6±7,3

НПВС, антидепрессанты и антиконвульсанты

5-3,9% (64,0±11,4)

-

-

64,0±11,4

38,0±8,9

Антидепрессанты и антиконвульсанты

2-1,6% (45,5±9,5)

2-7,4%

(82,5±17,5)

-

64,0±13,4

46,5±4,97

Примечание: НПВС – нестероидные противовоспалительные средства; # динамика интенсивности боли оценивалась по ВАШ разностью баллов при поступлении и выписке

Таблица 63. Результаты лечения болевого синдрома и интенсивность ПТСР (M±m)

Группы препаратов и их сочетания

Исходная интенсивность ПТСР (баллы)

Динамика ВАШ (баллы)

Антиконвульсанты

71,3±7,3

21,7±7,3

Антидепрессанты

77,1±4,5

59,2±10,9*

НПВС

61,3±1,1

39,8±2,4

НПВС и антидепрессанты

69,3±2,5

44,5±4,5

НПВС и антиконвульсанты

72,3±5,7

37,6±7,3

НПВС, антидепрессанты и антиконвульсанты

70,2±7,1

38,0±8,9

Антидепрессанты и антиконвульсанты

73,1±3,9

46,5±4,97

Примечание: НПВС – нестероидные противовоспалительные средства; *- р<0,02 (достоверность различий рассчитана по критерию Стьюдента в сравнении с группой, где в лечении использовались только антиконвульсанты

Необходимо отметить, что большая распространённость кислотозависимой патологии желудочно-кишечного тракта у пациентов с ПТСР диктует профилактическое назначение ингибиторов протонной помпы или же иных средств для профилактики гастродуоденитов, зависимых от использования нестероидных противовоспалительных средств. При этом также необходимо помнить о наибольшей безопасности в этом плане нестероидных противовоспалительных препаратов, относящихся, например, к группе селективных ингибиторов циклооксигеназы 2 (ацеклофинак, нимесулид, мелоксикам) или же к специфическим ингибиторам циклооксигеназы 2 (целекоксиб, эторикоксиб). Возможно использование препарата амтолметин гуацил (найзилат), который позиционируется в качестве нестероидного противовоспалительного средства, высвобождающего оксид азота или же способствующего стимуляции его синтеза в желудочно-кишечном тракте. Отсюда – безопасность данного лекарственного препарата.

Таким образом, полученные нами результаты лечения показывают, что воздействие на все возможные звенья патогенеза, особенно на так называемые антисистемы нервной системы, приводит к лучшему результату лечения боли, в том числе хронической, у лиц, переживших наиболее тяжелый, боевой стресс и страдающих ПТСР.




[ Оглавление книги | Главная страница раздела ]

 Поиск по медицинской библиотеке

Поиск
  

Искать в: Публикациях Комментариях Книгах и руководствах



Реклама

Мнение МедРунета
Ваше отношение к совмещению работы с учебой студентами медицинского ВУЗа дневного отделения

Совмещение неприемлемо, работа мешает учебе
Совмещение возможно, если работа связана с медициной
Совмещение возможно, если требуют материальные обстоятельства
Совмещение желательно, т.к. работа способствует профессиональному становлению



Результаты | Все опросы

Рассылки Medlinks.ru

Новости сервера
Мнение МедРунета


Социальные сети

Реклама


Правила использования и правовая информация | Рекламные услуги | Ваша страница | Обратная связь |





MedLinks.Ru - Медицина в Рунете версия 4.7.18. © Медицинский сайт MedLinks.ru 2000-2017. Все права защищены.
При использовании любых материалов сайта, включая фотографии и тексты, активная ссылка на www.medlinks.ru обязательна.