Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.
7.2. Ситуационные задачи
Задача 1.
Пациент Р. 1976 г. рождения. Проходил срочную военную службу в
Чеченской республике. В 1995 г. находился в зоне боевых действий в течение 7
месяцев, неоднократно принимал участие в боях. Через 5 лет стали беспокоить боли
в нижней части спины. В этом же году диагностирована язвенная болезнь желудка.
Спустя 9 лет - эпизодические подъемы АД до 140-150/80 мм рт. ст. Постепенно боли
в нижней части спины приняли хронический характер.
Объективно: индекс массы тела 30,1; АД = 130/80, частота сердечных
сокращений (ЧСС) 60 в 1 мин., тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание
везикулярное. Язык у корня обложен белым налётом. Живот мягкий, при пальпации
безболезненный. Неврологически: ослаблена конвергенция, опущен правый угол рта;
парезов, параличей, чувствительных расстройств нет; сухожильные и периостальные
рефлексы равномерно оживлены, брюшные живые; координаторных нарушений нет.
Эмоционально немногословен, замкнут, ипохондричен. Интенсивность боли по ВАШ –
42 балла. Боль характеризует как ноющую, доставляющую тревожность и «чувство
помехи». На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника: поясничный лордоз
сглажен, spina
bifida S1,
деформирующий спондилоартроз в межпозвонковых парах с
L2 до L5
с обеих сторон и L5-S1
слева, снижена высота дисков в сегментах с L2
до S1, замыкательные пластинки
тел позвонков уплотнены. Заключение рентгенолога: межпозвонковый остеохондроз,
деформирующий спондилоартроз, spina
bifida
S1. Проведено психологическое
обследование. У пациента диагностировано хроническое ПТСР (66,8 баллов), личная
и реактивная тревожность.
Ваш диагноз, план обследования, лечебные мероприятия.
Задача 2.
Пациент В. 1971 г. рождения. Кадровый офицер, участник боевых
действий на Северном Кавказе в 1999 г. При увольнении из армии в 2005 г.
диагностированы хронический гастрит, гастро-эзофагально-рефлюксная болезнь,
остеохондроз поясничного отдела позвоночника. На спондилограмме поясничного
отдела выявлены склерозированные замыкательные пластины тел позвонков, снижение
высоты межпозвонковых дисков, спондилоартроз. В 2014 г. при неловком поднятии
тяжести появилась резкая боль в пояснице, через 2 дня постепенно стали
беспокоить тянущие боли в левой нижней конечности, особенно в области икроножной
мышцы. Амбулаторное лечение улучшило состояние через 2 недели, но, тем не менее,
сохранились непостоянные тянущие боли в пояснице, левой ягодичной области.
Интенсивность боли до 2-3 баллов по ВАШ, преимущественно в утренние часы. После
непродолжительной ходьбы или физических упражнений боли стихают. Данное
состояние длится в течение года.
Ваш вероятный диагноз, план обследования, лечебные мероприятия.
Задача 3.
Пациент Л. 49 лет. Участник войны в Афганистане. Неоднократно
принимал участие в боевых операциях. Перенёс ушиб головного мозга средней
степени тяжести в 1985 г. Через 3 года стали беспокоить эпизодические головные
боли (по ВАШ до 5-7 баллов), ноющие, возникающие в любое время суток. В течение
5 лет головные боли стали практически постоянными, локализуются в основном в
лобно-теменной области, 2-3 раза в месяц их интенсивность усиливается. Пациент
связывает головные боли с изменением метеоусловий или отрицательными эмоциями.
Через 10 лет после манифестации головных болей к ним присоединился «звон» в
голове, ухудшилась память на текущие события. Усиление головных болей при этом
стало возникать чаще, 2-3 раза в неделю. Отмечает раздражительность.
Объективно: АД = 130/80 мм рт. ст., ЧСС 60 в мин., тоны сердца
ясные, ритмичные; дыхание везикулярное; язык у корня обложен белым налётом;
живот мягкий, при пальпации без болезненный. Неврологически: ослаблена
конвергенция, опущен правый угол рта; парезов, параличей, чувствительных
расстройств нет; сухожильные и периостальные рефлексы оживлены больше справа,
мышечный тонус справа повышен, брюшные рефлексы живые; координаторных нарушений
нет. Эмоционально немногословен. Интенсивность головной боли по ВАШ – 40 баллов.
Боль характеризовал как приступообразную, тупую, сдавливающую, вызывает чувство
«раздражения».
На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 76 уд в мин., локальные нарушения
внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости. Выраженные диффузные
метаболические изменения миокарда.
Глазное дно: диски зрительного нерва бледно-розовые, границы
четкие, артерии сужены, вены расширены, полнокровны, сетчатка без особенностей.
Заключение окулиста: ангиодистония сетчатки обоих глаз.
МРТ головного мозга: открытая и закрытая гидроцефалия, единичные
очаги глиоза размером до 2 мм в левой лобной области.
У пациента диагностировано хроническое ПТСР незначительной
интенсивности (56,8 баллов) с преобладанием симптомов избегания.
Ваш диагноз, план обследования, лечебные мероприятия и возможный
прогноз развития патологии.
Задача 4.
Больной А., 46 лет, участник боевых действий в Афганистане, перенёс
ушиб головного мозга лёгкой степени тяжести. Обратился с жалобами на боли в
шейном отделе позвоночника, ноющие головные боли, ночные просыпания в связи с
ночными кошмарами, связанными с войной, ухудшение памяти на текущие события,
подъёмы АД до 150/100 мм рт. ст. Боли беспокоят в течение полугода. Амбулаторное
лечение с использованием НПВС особого результата не дало, боли сохранялись,
только несколько уменьшились по интенсивности.
Укажите наиболее вероятный диагноз:
А. Дорсопатия шейного отдела позвоночника;
Б. Стресс-индуцированная боль;
В. Артериальная гипертония;
Г. Хроническое ПТСР;
Д. Всё выше перечисленное.
Задача 5.
Больной С., 53 лет, участвовал в боевых действиях в Афганистане,
перенёс боевую черепно-мозговую травму, не лечился. Продолжительное время
злоупотреблял алкоголем, много курит. Остро, на фоне повышенного АД появились
потеря памяти, нарушение ориентации в знакомой обстановке, нарушилось узнавание
родственников. Диагностирована деменция.
Укажите наиболее верный предполагаемый диагноз:
А. Церебральный атеросклероз;
Б. Лакунарный инсульт;
В. Болезнь Альцгеймера;
Г. Травматическая энцефалопатия
Представьте план дальнейшего обследования и лечения.
Задача 6.
Пациент С. 49 лет. В анамнезе 10 лет тому назад - тяжёлая боевая
черепно-мозговая травма, после которой стали возникать эпизодические головные
боли различной интенсивности. Вечером перед приступом головной боли принимал
крепкий алкоголь. Поступил в неврологическое отделение стационара с жалобами на
сильную головную боль, сопровождающуюся рвотой, которая на короткий период
приносила облегчение. Приступ головной боли возникал в утренние часы и
сопровождался светобоязнью, общей слабостью. Приём анальгетиков на короткий
период (в течение 1 часа) уменьшали интенсивность боли. На момент осмотра:
Температура 36,6оС, кожные покровы бледные, АД = 130/80 мм рт. ст.,
ЧСС 80 в мин., тоны сердца приглушены, ритмичные; дыхание везикулярное; язык
обложен белым налётом; живот мягкий, при пальпации без болезненный.
Неврологически: ослаблена конвергенция, лицо симметрично, лёгкая девиация языка
влево; парезов, параличей, чувствительных расстройств нет; сухожильные и
периостальные рефлексы оживлены, мышечный тонус справа повышен, брюшные рефлексы
живые. Координаторных нарушений нет. Отмечена небольшая ригидность затылочных
мышц, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны.
Ваш вероятный диагноз, план обследования, лечебные мероприятия.
Задача 7.
Больной С. 51 г. Участник боевых действий на Северном Кавказе в
1999 г. Кадровый офицер, уволился по выслуге лет, освидетельствования в
военно-врачебной комиссии не проходил. На протяжении 12 лет после увольнения из
Вооруженных сил считал себя здоровым. В течение последних 2-х лет стало
повышаться АД, появились головные боли в затылочной области. Постепенно появился
шум «в голове», стал замечать ухудшение памяти на текущие события. Появилась
раздражительность, иногда переходящая в агрессию. Изменился круг общения, стал
немногословен. Неврологически: ослаблена конвергенция, опущен левый угол рта,
лёгкая девиация языка влево; парезов, параличей, чувствительных расстройств нет;
сухожильные и периостальные рефлексы оживлены, брюшные живые; в позе Ромберга
покачивается, но устойчивость в целом сохраняет. Координаторных нарушений нет.
Менингеальных симптомов нет.
МРТ головного мозга: единичные очаги глиоза до 2-3 мм,
преимущественно в лобных и теменных долях, расширение борозд коры головного
мозга и субарахноидального конвекситального пространства.
Укажите наиболее вероятный диагноз:
А. Церебральный атеросклероз
Б. Объёмное образование головного мозга
В. Психовегетативный синдром
Г. Острое нарушение мозгового кровообращения
Д. Хроническая ишемия головного мозга
Задача 8.
Больной У. 48 лет. Проходил срочную военную службу в Афганистане,
участвовал в боевых действиях. Травм и ранений нет. После службы долгое время
снился один и тот же кошмарный сон, связанный с войной. Воспоминания о боевых
действиях приводили к длительным злоупотреблениям алкоголем. Изредка беспокоили
головные боли, боли в нижней части спины. 5 лет тому назад перенёс стресс,
связанный с утратой близкого человека, после чего стал замкнутым, старался не
вспоминать боевое прошлое. В течение последнего года стал замечать ухудшение
памяти, зафиксированы редкие подъёмы АД до 150/100 мм рт. ст., появились
учащённое сердцебиение, пошатывание при ходьбе, усиливающееся в темное время,
тревожность.
Ваш вероятный диагноз, план обследования, лечебные мероприятия.
Задача 9.
Больной У. 35 лет. Участвовал в боевых действиях на Северном
Кавказе. Травм и ранений нет. Изредка беспокоят головные боли, боли в нижней
части спины. В 2010 г. стали беспокоить подъёмы АД до 150/100 мм рт. ст.,
сопровождающиеся учащенным сердцебиеним с ЧСС до 100 в минуту, чувством страха и
тревожности. Обратился за медицинской помощью впервые.
Ваш вероятный диагноз, план обследования и лечебно-профилактических
мероприятий.